肝脏移植麻醉的思路与经验讲课ppt课件

肝脏移植麻醉的思路与经验肝脏移植麻醉的思路与经验1（优选）肝脏移植麻醉的思路与经验（优选）肝脏移植麻醉的思路与经验（优选）肝脏移植麻醉的思路与经验2Mark S,Robert et al,liver Transplantation 2004；886-897Carbone m et al,Liver Regenaration2012；178-188Mark S,Robert et al,liver T31977-19831977-1983我国肝我国肝脏移植的第一浪潮期移植的第一浪潮期间，全国共施，全国共施行行5757例肝移植，最例肝移植，最长存活存活时间不足不足300300天天1984-19931984-1993我国肝我国肝脏移植移植发展几乎完全停滞展几乎完全停滞19941994我国肝我国肝脏移植的第二浪潮开始移植的第二浪潮开始目目前前为止止，我我国国已已完完成成肝肝移移植植20000余余例例，一一年生存率年生存率80.5%，五年生存率，五年生存率65.9%1977-1983我国肝脏移植的第一浪潮期间，全国共施行574黄黄洁夫教授夫教授成功成功实施我国第一例静脉施我国第一例静脉转流下的肝移植流下的肝移植黄黄洁夫教授夫教授和和郑克立教授克立教授施行施行亚洲首例成功的肝洲首例成功的肝肾联合移植合移植器官簇移植器官簇移植儿童肝移植儿童肝移植肝段移植肝段移植劈离式肝移植劈离式肝移植双供肝移植双供肝移植。本中心200320131594例这些工作推些工作推动我国肝我国肝脏移植的第二浪潮移植的第二浪潮黄洁夫教授成功实施我国第一例静脉转流下的肝移植本中心20035病病 例例 患者，男，患者，男，5555岁，因，因“乙型肝炎肝硬化（失代乙型肝炎肝硬化（失代偿期）期）”，拟于全于全麻下行原位肝麻下行原位肝脏移植移植术。既往无特殊病史。体格。既往无特殊病史。体格检查：体重：体重70Kg70Kg，身高身高172cm172cm，神志清楚，消瘦乏力，全身皮肤及，神志清楚，消瘦乏力，全身皮肤及睑睫膜黄疸，双上睫膜黄疸，双上肢皮肤有散在瘀斑；双肺呼吸音粗，未肢皮肤有散在瘀斑；双肺呼吸音粗，未闻及干湿及干湿罗音，呼吸音，呼吸1818次次/min/min，SpOSpO2 2 88%88%，心率，心率105105次次/分，律分，律齐，未，未闻及及杂音，袖音，袖带血血压116/80mmHg116/80mmHg；腹膨隆腹；腹膨隆腹围97cm97cm，移，移动性性浊音（音（+）；尿黄、色深，）；尿黄、色深，每日尿量每日尿量约1800mL1800mL。辅助助检查：血：血红蛋白蛋白103g/L103g/L，血小板，血小板751075109 9，血型，血型O O型，型，NaNa+138mmol/L138mmol/L，K K+3.8mmol/L3.8mmol/L，CaCa2+2+2.3mmol/L 2.3mmol/L，总胆胆红素素471.5mol/L471.5mol/L，血清肌，血清肌酐138 mol/L138 mol/L，血清白蛋白，血清白蛋白30.5g/L30.5g/L，凝血凝血酶原原时间30.830.8秒，国秒，国际标准化比准化比值2.522.52，部分凝血活，部分凝血活酶活化活化时间51.451.4秒，凝血秒，凝血酶时间35.535.5秒，秒，纤维蛋白原蛋白原1.16g/L1.16g/L；腹部；腹部B B超示：超示：脾大，下腔静脉、肝静脉和脾大，下腔静脉、肝静脉和门静脉血流通静脉血流通畅；心；心脏彩超彩超:EF55%:EF55%，左，左室收室收缩及舒及舒张功能正常；呼吸功能：通气功能功能正常；呼吸功能：通气功能显著下降。著下降。病 例 患者，男，55岁，因“乙型肝炎肝硬化（失代偿6病病 例例 特特 点点ASA ASA 级、Child-Pugh Child-Pugh分分级 C C级、MELD 34MELD 34低氧血症低氧血症贫血血凝血功能紊乱凝血功能紊乱黄疸黄疸肾功能异常功能异常腹水腹水无上腹手无上腹手术史史肺部感染？肺部感染？肝肺肝肺综合症？合症？凝血因子缺乏、凝血因子缺乏、血小板功能异常血小板功能异常肝肝肾综合症？合症？病 例 特 点ASA 级、Child-Pugh分级 C7肝脏移植麻醉的思路与经验讲课ppt课件8静脉快速静脉快速诱导静脉快速诱导9麻醉维持10Q1.Q1.肝肝脏功能衰竭的患者功能衰竭的患者术前常前常见哪些病理生理改哪些病理生理改变？l l肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病l l肝硬化性心肌病肝硬化性心肌病肝硬化性心肌病肝硬化性心肌病l l肝肺综合症（肝肺综合症（肝肺综合症（肝肺综合症（HPSHPSHPSHPS）l l门静脉门静脉门静脉门静脉-肺动脉高压症肺动脉高压症肺动脉高压症肺动脉高压症（PPHPPHPPHPPH）l l肝肾综合症（肝肾综合症（肝肾综合症（肝肾综合症（HRS)HRS)HRS)HRS)l l循环系统高排低阻循环系统高排低阻循环系统高排低阻循环系统高排低阻。l l水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱l l营养代谢障碍营养代谢障碍营养代谢障碍营养代谢障碍l l凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍Q1.肝脏功能衰竭的患者术前常见哪些病理生理改变？肝性脑病11Q2Q2.肝肝脏功能衰竭的病人肝移植功能衰竭的病人肝移植围术期的凝血功能期的凝血功能变化有哪些特点？化有哪些特点？Clevenger B et al.Transfusion management in liver transplantation,2014Q2.肝脏功能衰竭的病人肝移植围术期的凝血功能变化有哪些特点12Ozier,Y.Et al.International Anesthesiology Clinics 2004;42(3):147-162 病肝分离切除（）-7%-25%纤溶亢进 无肝期 （）新肝期 （）-20%纤溶亢进(二次纤溶亢进爆发）手术期间纤溶亢进的发生率手术期间纤溶亢进的发生率 82%82%组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA)移植肝再灌注不久t-PA的活性达到顶峰。二次纤溶亢进爆发是移植肝重建血管的内皮细胞释放t-PA所至。1型纤维蛋白溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）的活性水平变化在阶段是减低而阶段逐渐升高。Ozier,Y.Et al.International13Q3.Q3.麻醉的关注点是什么？麻醉的关注点是什么？Q3.麻醉的关注点是什么？14 15黄文起 围术期凝血功能调控和量化处理策略Transplantation Proceedings,44,15231525(2012)血红细胞减少86%当体温7 signal/m in 时不必输入FFP保持体温正常可以麻醉管理思路麻醉管理思路策策 略略以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉管理以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉管理黄文起 围术期凝血功能调控和量化处理策略麻醉管理思路16Q4.Q4.如何如何调节凝血功能凝血功能Q4.如何调节凝血功能17u凝血功能的监测凝血功能的监测u凝血物质的使用凝血物质的使用u凝血药物的选择凝血药物的选择u其他辅助措施其他辅助措施凝血功能的监测18 常规凝血功能检查：常规凝血功能检查：PTPT、APTTAPTT、INRINR、纤维蛋白原含、纤维蛋白原含量量 纤溶项目：纤溶项目：D-Dimer(D-D-Dimer(D-二聚体二聚体)及及FDP(FDP(纤维蛋白降解纤维蛋白降解产物产物 激活凝血时间激活凝血时间(ACT)(ACT)红细胞压积和血小板计数红细胞压积和血小板计数 常规凝血功能检查：PT、APTT、INR、纤维蛋白原含量19血栓弹力图仪血栓弹力图仪(TEG)(TEG)TEGTEG能能即即时及及动态监测血血液液凝凝固固全全过程程，因因此此TEGTEG被被定定为肝肝移植移植围术期凝血功能期凝血功能监测最有意最有意义的指的指标陈秉学、黄文起、刘克玄等，中华麻醉学杂志 2001，5血栓弹力图仪(TEG)TEG能即时及动态监测血液凝固全过程，20SonoclotSonoclot凝血及血小板功能监测仪凝血及血小板功能监测仪(SCA)(SCA)Sonoclot凝血及血小板功能凝血及血小板功能监测仪(SCA)是将是将ACT及及TEG结合用于合用于监测凝血凝血过程的程的仪器。器。SCA检测速度速度较TEG快，不但可以快，不但可以监测凝血凝血的全的全过程，程，还能同能同时监测肝素的影响和血小板功能，肝素的影响和血小板功能，对帮助或指帮助或指导各种各种围术期的成分期的成分输血和止血血和止血疗法起着重要的作用法起着重要的作用国外医学麻醉学与复苏分册 2001,22(3),168-170Clot Rate 7 signal/m in 时不必输入FFPSC A 测定的血小板功能(Pl t Function)1 就可以不输血小板杜洪印.肝脏移植麻醉指南Sonoclot凝血及血小板功能监测仪(SCA)21u凝血功能的监测凝血功能的监测u凝血物质的使用凝血物质的使用u凝血药物的选择凝血药物的选择u其他辅助措施其他辅助措施凝血功能的监测22 冷沉淀血小板血小板血浆内源性外源性补充有凝血成分的血制品补充有凝血成分的血制品1.新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆2.冷沉淀冷沉淀3.浓缩血小板浓缩血小板 冷沉淀血小板内源性外源性补充有凝血成分的血制品1.2323肝脏移植麻醉的思路与经验讲课ppt课件24病人病人70kg70kgAnesth Analg.2008 ;106:3244病人70kgAnesth Analg.2008 ;1025Q5.Q5.肝移植病人的肝移植病人的输血血时机和机和剂量？量？INR1.6 或或 纤维蛋白原蛋白原1.5g/L？Transplantation Proceedings,44,28572860(2012)Transplantation Proceedings,44,15231525(2012)Anesth Analg.1985 ;64(9):888896.Q5.肝移植病人的输血时机和剂量？INR1.6 或 纤26外源性外源性内源性内源性木桶效应木桶效应凝血瀑布凝血瀑布外源性内源性木桶效应凝血瀑布27 若存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可若存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可输入输入1 1单元复合凝血物质，包括单元复合凝血物质，包括FFP1000mLFFP1000mL、冷沉淀、冷沉淀1010单位和单位和1 1袋袋PLTPLT。时机：手术开始前或病肝分离期的早期时机：手术开始前或病肝分离期的早期黄文起黄文起 围术期凝血功能调控和量化处理策略围术期凝血功能调控和量化处理策略本例患者本例患者手手术开始前：血开始前：血浆1000ml、冷沉淀冷沉淀10u、血小板、血小板1u无肝期：冷沉淀无肝期：冷沉淀10u黄文起 围术期凝血功能调控和量化处理策略本例患者28Anesth Analg.1977-1983我国肝脏移植的第一浪潮期间，全国共施行57例肝移植，最长存活时间不足300天促凝立芷血去氨加压素诺其血栓弹力图仪(TEG)保持体温正常可以促凝立芷血去氨加压素诺其高剂量组：麻醉诱导后经静脉给予1g负荷量氨甲环酸，继以20mg/kg/h持续泵入至新肝期120min。对照组：麻醉诱导后经静脉给予10ml生理盐水，继以20ml/h持续泵入至新肝期120min。组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA)移植肝再灌注不久t-PA的活性达到顶峰。SCA检测速度较TEG快，不但可以监测凝血的全过程，还能同时监测肝素的影响和血小板功能，对帮助或指导各种围术期的成分输血和止血疗法起着重要的作用Remifentanil:4ng/ml(Minto)肝脏功能衰竭的病人肝移植围术期的凝血功能变化有哪些特点？保持体温正常可以目前为止，我国已完成肝移植20000余例，一年生存率80.肝移植病人的输血时机和剂量？当体温7 signal/m in 时不必输入FFP4秒，凝血酶时间35.5mol/L，血清肌酐138 mol/L，血清白蛋白30.术中 fentanyl 10ug/kgu凝血功能的监测凝血功能的监测u凝血物质的使用凝血物质的使用u凝血药物的选择凝血药物的选择u其他辅助措施其他辅助措施Anesth Analg.凝血功能的监测29 诺其纤维蛋白原 立芷血 醋酸去氨加压素 抗纤溶药物 Tranexamic Acid 钙剂内源性外源性人凝血酶原复合物组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA)诺其纤维蛋白原 立芷血 醋酸去氨加压素 抗纤溶药物 钙3030促凝促凝立芷血立芷血去氨加压素去氨加压素诺其诺其OR抗纤溶抗纤溶氨甲环酸氨甲环酸促凝立芷血去氨加压素诺其OR抗纤溶31肝脏移植麻醉的思路与经验讲课ppt课件32一项多中心的研究：一项多中心的研究：不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性和输血量的影响和输血量的影响不同剂量氨甲环酸对原位肝移植不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性术中纤溶活性和输血量的影响和输血量的影响1.1.对照组：对照组：麻醉诱导后经静脉给予麻醉诱导后经静脉给予10ml10ml生理盐水，继以生理盐水，继以20ml/h20ml/h持续泵入至新肝期持续泵入至新肝期120min120min。2.2.低剂量组：低剂量组：麻醉诱导后经静脉给予麻醉诱导后经静脉给予1g1g负荷量氨甲环酸负荷量氨甲环酸,继以继以10mg/kg/h10mg/kg/h持续泵入至新肝期持续泵入至新肝期120min120min。3.3.高剂量组：高剂量组：麻醉诱导后经静脉给予麻醉诱导后经静脉给予1g1g负荷量氨甲环酸，继以负荷量氨甲环酸，继以20mg/kg/h20mg/kg/h持续泵入至新肝期持续泵入至新肝期120min120min。一项多中心的研究：不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性33u凝血功能的监测凝血功能的监测u凝血物质的使用凝血物质的使用u凝血药物的选择凝血药物的选择u其他辅助措施其他辅助措施凝血功能的监测34 保持体温正常可以保持体温正常可以 减少使用血液制品减少使用血液制品 血红细胞减少血红细胞减少86%血浆减少血浆减少 79%血小板减少血小板减少 78%输血的可能性减少输血的可能性减少 40%保保 温温Sessler D.et alN Engl J Med 1997;336:17301737当体温当体温 34oC，明显影响，明显影响-血小板功能血小板功能 -延长凝血酶激活延长凝血酶激活 Ozier Y.ESA 2001 Refresher Course Lectures,195-198 保持体温正常可以保 35内环境调节内环境调节内环境调节368秒，国际标准化比值2.ASA 级、Child-Pugh分级 C级、MELD 34ESA 2001 Refresher Course Lectures,195-1988秒，国际标准化比值2.黄洁夫教授和郑克立教授施行亚洲首例成功的肝肾联合移植二次纤溶亢进爆发是移植肝重建血管的内皮细胞释放t-PA所至。Cisatracuriume1.Transplantation Proceedings,44,15231525(2012)Clevenger B et al.Remifentanil:1ng/ml肝脏功能衰竭的患者术前常见哪些病理生理改变？肝移植病人的输血时机和剂量？5mol/L，血清肌酐138 mol/L，血清白蛋白30.5mol/L，血清肌酐138 mol/L，血清白蛋白30.腹膨隆腹围97cm，移动性浊音（+）；血浆减少 79%TEG能即时及动态监测血液凝固全过程，因此TEG被定为肝移植围术期凝血功能监测最有意义的指标Q6.Q6.这样的的输血方式会增加血制品的使用量血方式会增加血制品的使用量吗？8秒，国际标准化比值2.Q6.这样的输血方式会增加血制品的使37