肝脏特异性对比剂对肝脏疾病诊断讲课ppt课件

肝脏特异性对比剂对肝脏疾病诊断肝脏特异性对比剂对肝脏疾病诊断1普美普美显是一种新型肝是一种新型肝细胞特异性磁共振胞特异性磁共振对比比剂，于，于 1992 年起投入年起投入临床床试验研究以来，研究以来，2004 年首先在瑞典年首先在瑞典获得批准上市，于得批准上市，于 2011年在中国正式上市，开始运用于年在中国正式上市，开始运用于临床。床。普美显是一种新型肝细胞特异性磁共振对比剂，于 1992肝脏特异性对比剂对肝脏疾病诊断讲课ppt课件3钆塞酸二塞酸二钠（GdEOBDTPAGdEOBDTPA，PrimovistPrimovist，普美，普美显)是一种是一种新型的肝新型的肝细胞特异性胞特异性对比比剂，是一种，是一种钆与与EOBDTPAEOBDTPA螯合螯合物的二物的二钠盐，在，在GdDTPAGdDTPA分子分子结构上添加了脂溶性的乙氧构上添加了脂溶性的乙氧基苯甲基基苯甲基(EOB)(EOB)而形成。而形成。独特的独特的亲脂性脂性EOBEOB基基团，使得，使得约50%50%的普美的普美显可被正常可被正常肝肝细胞胞摄取取背景资料钆塞酸二钠（GdEOBDTPA，Primovist4OATP:有机阴离子有机阴离子转运多运多肽cMOAT:胆汁小管多种有机阴离胆汁小管多种有机阴离子子转运体运体 OATP尿液尿液血血浆胞外胞外肾脏cMOAT50%50%胆汁胆汁/粪便便肝肝脏/肝肝细胞胞 Gd-EOB-DTPA 可通可通肾脏和肝和肝脏双重途径从体内清除，肝、双重途径从体内清除，肝、肾对于于普美普美显的代的代谢存在存在竞争机制，当其中一种途径排泄受阻争机制，当其中一种途径排泄受阻时可通可通过另一另一种途径得到代种途径得到代偿，这就使得普美就使得普美显在肝功能或在肝功能或肾功能受功能受损的患者中都的患者中都可以安全使用。可以安全使用。肝细胞摄取和排泄机制OATP:有机阴离子转运多肽OATP尿5 注射一段注射一段时间后，普美后，普美显可通可通过肝肝细胞膜表面的有机阴离胞膜表面的有机阴离子子转运多运多肽1（OATP1），从），从细胞外胞外间隙隙转运至肝运至肝细胞内，然胞内，然后后经胆小管多特异性有机阴离子胆小管多特异性有机阴离子转运体（运体（cMOAT）或多）或多药抵抗抵抗相关相关 蛋蛋 白白2（MRP2），排），排 泄泄 至至 胆胆 小小 管管 内。内。普美普美显可在体内滞留数小可在体内滞留数小时至至 24小小时之久，从而之久，从而为磁共振磁共振检查提供了一个相当提供了一个相当长的的扫描描时间窗。窗。注射一段时间后，普美显可通过肝细胞膜表面的有机阴离6动态动态期成像期成像期成像期成像肝特异期成像肝特异期成像肝特异期成像肝特异期成像q提供正常肝提供正常肝细胞功能信息胞功能信息有功能的肝有功能的肝细胞胞摄取普美取普美显，变“白白”无功能肝病灶不无功能肝病灶不摄取普美取普美显，变“黑黑”肝肝实质/病灶病灶对比增比增强+普美普美普美普美显显 -完美完美完美完美结结合合合合动态动态期和肝特异期期和肝特异期期和肝特异期期和肝特异期q提供血供信息提供血供信息正常肝正常肝组织约75%的血供来自肝的血供来自肝门静脉静脉肝肝细胞癌等胞癌等恶性性肿瘤血供主要来自肝瘤血供主要来自肝动脉脉动态期成像肝特异期成像提供正常肝细胞功能信息+普美显-7采用西采用西门子子3.0TVerio3.0TVerio磁共振，体部磁共振，体部1212通道相控通道相控阵线圈。圈。平平扫11、闭气气HasteT2WIHasteT2WI轴位和冠状位位和冠状位扫描，描，22、脂肪抑制、脂肪抑制SPACET2WISPACET2WI轴位位扫描，描，33、3DVIBET1WI3DVIBET1WI正反相位和脂肪抑制正反相位和脂肪抑制轴位位扫描。描。扫描方法采用西门子 3.0T Verio 磁共振，体部12通8增增强扫描描静脉注射静脉注射PrimovistPrimovist（普美（普美显）0.1ml/kg0.1ml/kg（0.025mmol/kg0.025mmol/kg），），2ml/s2ml/s静脉静脉团注，相同流速注，相同流速20ml20ml生生理理盐水冲管。水冲管。常常规增增强三期（三期（动脉脉期、期、门脉期和平衡期）以及延脉期和平衡期）以及延迟1010分分钟、2020分分钟扫描均采用描均采用3DVIBE3DVIBET1WIT1WI脂肪抑制序列，延脂肪抑制序列，延迟扫描均描均增加相同序列冠状位增加相同序列冠状位扫描。描。个个别患者，必要患者，必要时可以可以加加40406060分分钟的的扫描。描。增强扫描9肝脏特异性对比剂对肝脏疾病诊断讲课ppt课件10动脉期、门脉期和平衡期所有病灶均符合应用常规含钆对比剂时的强化表现和特征。延迟20min肝实质期1、肝脏炎性假瘤呈等和稍低信号；2、再生结节、不典型增生、肝细胞肝癌呈等、稍低和明显低信号；3、肝囊肿、胆管细胞癌、肝脏转移性肿瘤、肝细胞腺瘤、肝血管瘤等均呈相对低信号。增增强扫描后的描后的图像像评价价 动脉期、门脉期和平衡期所有病灶均符合应用常规含钆对比剂11肝脏特异性对比剂对肝脏疾病诊断讲课ppt课件12男，55岁，丙肝并肝硬化5年，B超发现肝脏结节DN？RN？HCC?延延迟20min扫描呈明描呈明显低信号改低信号改变，影像学，影像学诊断断HCC病例1男，55岁，丙肝并肝硬化5年，B超发现肝脏结节延迟2013（肝）粗细结节混合性肝硬化合并高分化肝高分化肝细胞癌胞癌（2个癌结节，直径分别2cm、2.2cm）。结合临床符合丙肝后肝硬化活动期（G3-4S4）。癌变肝细胞Gly-3（+）、CD34显示丰富毛细血管，Ki67（+）10%、P53（-）、CEA（-）。胆囊粘膜轻度慢性炎。病理（肝）粗细结节混合性肝硬化合并高分化肝细胞癌（2个癌结节14男，35岁，B超发现胰腺占位1天。常规三期增强发现更多病灶（箭头）病例2男，35岁，B超发现胰腺占位1天。常规三期增强发现更多15男，55岁，丙肝并肝硬化5年，B超发现肝脏结节无功能肝病灶不摄取普美显，变“黑”男，63岁，乙肝10年，体检发现肝脏占位性病变3天延迟20min扫描呈明显低信号改变，影像学诊断HCC2013-4-19 (5个月后)（A）胆总管轻度扩张，胆总管末端近乳头部怀疑有狭窄独特的亲脂性EOB基团，使得约50%的普美显可被正常肝细胞摄取度曲线在动态增强扫描所有时期的强化幅度均高于邻近一般而论，RN主要为门静脉供血。Hepatocyte phase边缘清楚，未见动静脉瘘形成。度曲线在动态增强扫描所有时期的强化幅度均高于邻近普美显增强后呈低信号改变，延迟20min稍低信号，影像学诊断DNGd-EOB-DTPA 可通肾脏和肝脏双重途径从体内清除，肝、肾对于普美显的代谢存在竞争机制，当其中一种途径排泄受阻时可通过另一种途径得到代偿，这就使得普美显在肝功能或肾功能受损的患者中都可以安全使用。男性，体检发现右肝占位性病变2年。男，55岁，丙肝并肝硬化5年，B超发现肝脏结节男，36岁，有乙肝病史多年，无其他特殊症状，要求体检。（肝）粗细结节混合性肝硬化合并高分化肝细胞癌（2个癌结节，直径分别2cm、2.有功能的肝细胞摄取普美显，变“白”Hepatocyte phase常规静脉期延迟20分钟3个月后复查普美显常规MRI增强、延迟扫描以及三个月后CT复查：普美显延迟20分钟后，能显示更多转移灶（红箭头），病灶边界显示更清楚（白箭头）。男，55岁，丙肝并肝硬化5年，B超发现肝脏结节GDEOBDT16男，63岁，乙肝10年，体检发现肝脏占位性病变3天普美显增强后呈低信号改变，延迟20min稍低信号，影像学诊断DN病例3男，63岁，乙肝10年，体检发现肝脏占位性病变3天17送检部分肝组织，4cm3cm2.2cm，切面见一界限清楚之淡黄区，直径0.5cm。镜下见肝细胞轻度或中度水肿变性，局部气球样变性，散在点状坏死及小灶性坏死，可见碎片状坏死，偶见桥接坏死，汇管区中度慢性炎细胞浸润及纤维组织增生，分割肝小叶，致肝小叶结构变形，可见不全结节形成，淡黄区之肝细胞脂肪变性，以大泡性脂滴为主，无包膜，肝细胞无明显异型性，符合慢性乙型肝炎（G3S4）伴局灶性脂肪变。慢性胆囊炎，未见癌。免疫组化染色结果HBsAg（+）、AFP（）、P53（）、Vim（+）、HepPar（+）病理送检部分肝组织，4cm3cm2.2cm，切面见一界限18典型血管瘤表现增强动脉期、静脉期渐进性明显强化，典型血管瘤表现增强动脉期、静脉期渐进性明显强化，延迟延迟20min20min呈明显低信号改变。呈明显低信号改变。病例4典型血管瘤典型血管瘤表现增强动脉期、静脉期渐进性明显强19典型肝血管瘤典型肝血管瘤 女，女，5252岁病例病例 5典型肝血管瘤 女，52岁病例 520女，女，3535岁，有，有宫颈癌病史。癌病史。转移？移？还是不典型肝血管瘤。是不典型肝血管瘤。病例病例 6Hepatocyte phase女，35岁，有宫颈癌病史。转移？还是不典型肝血管瘤。病例 21在鉴别肝血管瘤与转移瘤时，可在增强后120s20min作多期扫描血管瘤在10min内呈逐渐强化，最后肝胆期为低信号；而转移瘤在短时间内强化下降，最后肝胆期亦为低信号。在鉴别肝血管瘤与转移瘤时，可在增强后12022男性，男性，50岁，胆囊切除，胆囊切除术后后（A）胆）胆总管管轻度度扩张，胆，胆总管末端近乳管末端近乳头部部怀疑有狭窄疑有狭窄（B）15min后后扫描描显示造影示造影剂排入十二指排入十二指肠，排除胆，排除胆总管狭窄。管狭窄。AB病例病例 7男性，50岁，胆囊切除术后AB对胆道的显示病例 723 男，36岁，有乙肝病史多年，无其他特殊症状，要求体检。病例病例8 男，36岁，有乙肝病史多年，无其他特殊症242012-11-262012-11-26252012-11-262012-11-26262012-11-26对比剂为普通的钆剂对比剂为普通的钆剂2012-11-26对比剂为普通的钆剂27T1WIT2WI2013-4-19 (5个月后个月后)T1WIT2WI2013-4-19 (5个月后)28男，36岁，有乙肝病史多年，无其他特殊症状，要求体检。普美显-完美结合动态期和肝特异期GDEOBDTPA的价值同一病例无功能肝病灶不摄取普美显，变“黑”镜下见肝细胞轻度或中度水肿变性，局部气球样变性，散在点状坏死及小灶性坏死，可见碎片状坏死，偶见桥接坏死，汇管区中度慢性炎细胞浸润及纤维组织增生，分割肝小叶，致肝小叶结构变形，可见不全结节形成，淡黄区之肝细胞脂肪变性，以大泡性脂滴为主，无包膜，肝细胞无明显异型性，符合慢性乙型肝炎（G3S4）伴局灶性脂肪变。进入病灶内排出较慢所致。末端为盲端，与正常的肝内胆管系统无交通，对比剂普美显是一种新型肝细胞特异性磁共振对比剂，于 1992 年起投入临床试验研究以来，2004 年首先在瑞典获得批准上市，于 2011年在中国正式上市，开始运用于临床。肝脏局灶性结节性增生(FNH)度曲线在动态增强扫描所有时期的强化幅度均高于邻近门脉期纤维间隔常有所增强，大RN、DN周围的纤维间隔足够厚时，他们本身无明显增强而呈现为相对低信号。镜下见肝细胞轻度或中度水肿变性，局部气球样变性，散在点状坏死及小灶性坏死，可见碎片状坏死，偶见桥接坏死，汇管区中度慢性炎细胞浸润及纤维组织增生，分割肝小叶，致肝小叶结构变形，可见不全结节形成，淡黄区之肝细胞脂肪变性，以大泡性脂滴为主，无包膜，肝细胞无明显异型性，符合慢性乙型肝炎（G3S4）伴局灶性脂肪变。Gd-EOB-DTPA 可通肾脏和肝脏双重途径从体内清除，肝、肾对于普美显的代谢存在竞争机制，当其中一种途径排泄受阻时可通过另一种途径得到代偿，这就使得普美显在肝功能或肾功能受损的患者中都可以安全使用。男性，50岁，胆囊切除术后肝细胞局灶性结节性增生。病理于肝固有动脉灌注药物奥沙加所致，病灶于门脉期的强化程度与其内所含门静脉低和明显低信号；信号，尤以T2WI上高信号显著，主要与其内含血管、无功能肝病灶不摄取普美显，变“黑”动脉期动脉期静脉期静脉期肝胆期肝胆期2013-4-19(5个月后个月后)(手术病理为手术病理为低分化腺癌低分化腺癌)对比剂为普美显对比剂为普美显男，36岁，有乙肝病史多年，无其他特殊症状，要求体检。动脉期29肝脏局灶性结节性增生(FNH)是一种是一种继肝血管瘤后第二常肝血管瘤后第二常见的肝的肝脏良良性性肿瘤瘤,主要由正常肝主要由正常肝细胞、血管、胆管及枯胞、血管、胆管及枯否氏否氏细胞胞组成，中央瘢痕成，中央瘢痕为其其较具特征性的成具特征性的成分分。肝脏局灶性结节性增生(FNH)是一种继肝血管瘤后30肝脏局灶性结节性增生(FNH)肝FNH钆塞酸二钠增强表现及病理分析FNH病灶实质较均匀，主要由排列紊乱的增生性肝细胞构成，坏死和出血少见，T1WI呈等或略低，T2WI呈等或略高信号，符合FNH的病理特点。时间信号强度曲线在动态增强扫描所有时期的强化幅度均高于邻近正常肝实质。肝脏局灶性结节性增生(FNH)肝FNH钆塞酸二钠增强31肝脏局灶性结节性增生(FNH)钆塞酸二塞酸二钠增增强扫描描动态期的期的强化特点与化特点与GDGDDTPADTPA相同，在相同，在动脉期病灶脉期病灶实质均表均表现明明显强化，主要化，主要是由于是由于FNHFNH病灶内局部病灶内局部动脉血供随着肝脉血供随着肝细胞增生而增胞增生而增加所致，病灶于加所致，病灶于门脉期的脉期的强化程度与其内所含化程度与其内所含门静脉静脉分支的数量有关。分支的数量有关。肝脏局灶性结节性增生(FNH)钆塞酸二钠增强扫描32进入肝入肝细胞特异期后，所有病灶胞特异期后，所有病灶强化程度等于化程度等于或或略高于正常肝略高于正常肝实质，可能由于，可能由于FNH内的毛内的毛细胆管系胆管系统末端末端为盲端，与正常的肝内胆管系盲端，与正常的肝内胆管系统无交通，无交通，对比比剂进入病灶内排出入病灶内排出较慢所致。慢所致。肝脏局灶性结节性增生(FNH)进入肝细胞特异期后，所有病灶强化程度等于或肝脏33中央瘢痕表中央瘢痕表现为星芒状星芒状T1WI低信号，低信号，T2WI高高信号，尤以信号，尤以T2WI上高信号上高信号显著，主要与其内含血管、著，主要与其内含血管、与相与相邻正常肝内胆管正常肝内胆管间没有交通的毛没有交通的毛细胆管、急性或胆管、急性或慢性炎性慢性炎性细胞及水胞及水肿等等结构有关，中央瘢痕未构有关，中央瘢痕未见明确明确强，其机制尚未，其机制尚未见报道，可能与病灶内道，可能与病灶内发育异常的育异常的毛毛细胆管不能正常代胆管不能正常代谢胆汁有关。胆汁有关。肝脏局灶性结节性增生(FNH)中央瘢痕表现为星芒状T1WI低信号，T2W34病例 病例35女性，女性，21岁,B超超发现右肝占位右肝占位性病性病变。无乙肝病史。无乙肝病史。AFP未未见异常。异常。女性，21岁,B超发现右肝占位性病变。无乙肝病史。AFP未36肝脏特异性对比剂对肝脏疾病诊断讲课ppt课件37病理肝细胞局灶性结节性增生。肝细胞局灶性结节性增生。病理肝细胞局38病例 病例39延迟20min扫描呈明显低信号改变，影像学诊断HCC检查提供了一个相当长的扫描时间窗。延迟20min呈明显低信号改变。转移？还是不典型肝血管瘤。中央瘢痕表现为星芒状T1WI低信号，T2WI高肝细胞局灶性结节性增生。静脉注射Primovist（普美显）0.度曲线在动态增强扫描所有时期的强化幅度均高于邻近男性，体检发现右肝占位性病变4年。病理cMOAT:胆汁小管多种有机阴离子转运体相关 蛋 白2（MRP2），排 泄 至 胆 小 管 内。信号，尤以T2WI上高信号显著，主要与其内含血管、普美显-MRI比MDCT更经常地表现出HCC的典型强化方式Gd-EOB-DTPA 可通肾脏和肝脏双重途径从体内清除，肝、肾对于普美显的代谢存在竞争机制，当其中一种途径排泄受阻时可通过另一种途径得到代偿，这就使得普美显在肝功能或肾功能受损的患者中都可以安全使用。度曲线在动态增强扫描所有时期的强化幅度均高于邻近普美显-MRI比MDCT更经常地表现出HCC的典型强化方式道，少部分 HCC会吸收一定量的普美显，在肝胆特异期呈等、男性，体男性，体检发现右肝占位性病右肝占位性病变4年。年。延迟20min扫描呈明显低信号改变，影像学诊断HCC男性，体403min10min20min30min3min10min20min30min41病理右肝中分化肝细胞肝癌 42病例 病例43男性，体男性，体检发现右肝占位性病右肝占位性病变2年。年。男性，体检发现右肝占位性病变2年。44肝脏特异性对比剂对肝脏疾病诊断讲课ppt课件45病理右肝高分化肝细胞肝癌 46肝硬化背景下肝细胞癌（HCC）肝硬化背景下肝细胞癌（HCC）47肝细胞癌形成过程肝细胞癌形成过程48再生再生结节、异形增生、异形增生结节和肝和肝细胞肝癌的血供胞肝癌的血供一般而论，RN主要为门静脉供血。DN也大多主要为门静脉供血，但DN，特别是HGDN，可有较多的动脉（肝动脉和非配对动脉（Unpaired Arteries）供血。非配对动脉与见于正常门道区内的小动脉不同的、为一种无纤维组织和胆管伴随的动脉，也即一种新生动脉或异常动脉。小于3cm的HCC异常动脉供血增加更多。再生结节、异形增生结节和肝细胞肝癌的血供一般而论，RN主要49肝硬化肝硬化结节逐步形成逐步形成HCC结节内血供内血供变化化源于门道区的肝动脉供血和门静脉供血，在RN与邻近肝实质相仿的，在LGDN则比邻近肝实质减少，而HGDN则减少更多，与此同时新生异常血管供血逐渐增多，变为HCC之后基本上或完全为新生异常血管供血。然而，门静脉供血以及门道区肝动脉和异常动脉的供血对每个个别LGDN，HGDN和早期HCC（2cm者）是颇多变异的，以致对个别结节，例如HGDN可以是动脉供血增多，也可以是静脉供血增多，还可以是二者供血均减少。肝硬化结节逐步形成HCC结节内血供变化源于门道区的肝动脉供血50大大RN、DN动态增增强MRI MRI T1WI动态增强，非铁质沉着RN、DN动脉期纤维间隔多无明显增强，大RN、DN的信号强度与平扫时相仿。门脉期纤维间隔常有所增强，大RN、DN周围的纤维间隔足够厚时，他们本身无明显增强而呈现为相对低信号。少数DN，更少数的大RN T1WI动态增强成像动脉期可增强。大RN、DN动态增强MRI 51男性，乙肝病史男性，乙肝病史10年。年。男性，乙肝病史10年。52肝脏特异性对比剂对肝脏疾病诊断讲课ppt课件53 TACE手术记录常规消毒铺巾以Seldinger技术穿刺右股动脉，插管至腹腔干开口处造影。可见腹腔干动脉各分支均充盈显影清晰，肝内动脉分支细小，实质期右肝可见团块状瘤染色，密度不均，边缘清楚，未见动静脉瘘形成。于肝固有动脉灌注药物奥沙利铂100mg、表柔吡星50mg及碘化油5ml。复查平片示右肝区可见少量碘油沉积。手术全程病人无不良反应。TACE手术记54TACE术：肝癌TACE术：肝癌55由于由于 HCC 中多不具中多不具备有正常功能的肝有正常功能的肝细胞，因此，在肝胞，因此，在肝胆特胆特异期，病灶异期，病灶较周周围肝肝实质而言，呈明而言，呈明显低信号低信号,但是但是经研究研究报道，少部分道，少部分 HCC会吸收一定量的普美会吸收一定量的普美显，在肝胆特异期呈等、，在肝胆特异期呈等、稍高信号，其稍高信号，其证实与与HCC 的病理分的病理分级有关。文献有关。文献报道，道，对于一于一些分化些分化较好的好的HCC，在肝胆特异期病灶可呈相，在肝胆特异期病灶可呈相对等等“稍高信号，稍高信号，其分子机制可能其分子机制可能为病灶中肝病灶中肝细胞膜表面胞膜表面 OATP1B3 的表达。的表达。由于 HCC 中多不具备有正常功能的肝细胞，因此，在56肝脏特异性对比剂对肝脏疾病诊断讲课ppt课件575353岁男性男性 动脉期动脉期 门脉期门脉期3 min病例病例 153岁男性 动脉期 门脉期3 min病例 158普美显普美显MR 3 min20 s平扫平扫1 min20 minGrade II HCC普美普美显-MRI比比MDCT更更经常地表常地表现出出HCC的典型的典型强化方式化方式病例病例 1普美显MR 3 min20 s平扫1 min20 minGr59病例病例2：II级级 HCCT1WIportal3 minarterialportal20min3 min普美普美显马根根维显病例2：II级 HCCT1WIportal3 minarte60 动脉期动脉期 20 min平扫平扫-T1WI平扫平扫-T2WILGDNHGDN病例病例 3 动脉期 20 min平扫-T1WI平扫-T2WILGDNH61病例病例1515：男，：男，7979。B B超超发现肝占位一周，无其它不适肝占位一周，无其它不适病例15：男，79。B超发现肝占位一周，无其它不适62T2WIDWIADCT2WIDWIADC630分分钟3分分钟0分钟3分钟6415分分钟25分分钟15分钟25分钟6532分分钟32分钟66DN?HCC(高分化高分化)？DN?67