肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别课件

肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别1（优选）肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别（优选）肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别2肝脏占位病变的分类肝肝脏占位占位 原原发性肝癌：肝性肝癌：肝细胞癌胞癌、胆管胆管细胞癌胞癌、混合性肝癌混合性肝癌、肝母肝母细胞瘤胞瘤 继发性肝癌：胃性肝癌：胃肠道、肺、乳腺道、肺、乳腺肝肉瘤肝肉瘤：血管肉瘤、横血管肉瘤、横纹肌肉瘤肌肉瘤良性病良性病变：FNH、炎性假瘤炎性假瘤、硬化硬化结节 良性良性肿瘤：血管瘤瘤：血管瘤、肝腺瘤肝腺瘤、肝脂肪瘤肝脂肪瘤、错构瘤构瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤肝血管平滑肌脂肪瘤 囊性：囊性：囊囊肿、脓肿、包虫病、囊腺瘤（癌）、包虫病、囊腺瘤（癌）实性实性良性良性恶性恶性肝脏占位病变的分类肝脏占位 原发性肝癌：肝细胞癌、胆管细胞3手手术术切除肝切除肝实质实质占位病占位病变统计变统计97.4%97.4%2.6%2.6%手术切除肝实质占位病变统计97.4%2.6%4一、原一、原发性肝癌性肝癌世界世界肿瘤瘤发病第病第5、死因第、死因第3年年发病病56.4万、死亡万、死亡54.9万万中国第中国第2肿瘤死因瘤死因（占世界（占世界54）恶性度高，性度高，预后差后差（5年率年率 5%）根治根治术后后5年率年率40-50%早期早期发现、早、早诊、早治、早治肝肝细胞肝癌占胞肝癌占80-90%The Lancet Oncology 2001一、原发性肝癌世界肿瘤发病第5、死因第3The Lancet5（一）（一）临床表床表现1.1.病史病史(1)(1)(1)(1)肝炎、肝硬化史肝炎、肝硬化史肝炎、肝硬化史肝炎、肝硬化史:58%:58%:58%:58%(2)HBV(+)90%(2)HBV(+)90%(2)HBV(+)90%(2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30%HCV(+)10-30%HCV(+)10-30%HCV(+)10-30%(3)3)3)3)肝癌家族史肝癌家族史肝癌家族史肝癌家族史:12%:12%:12%:12%（一）临床表现1.病史62.症状症状早期无，中晚期出早期无，中晚期出现，乏特异性，乏特异性肝区疼痛：首肝区疼痛：首发症状，症状，间歇歇/持持续，放射痛，放射痛消化道症状：消化道症状：纳差、差、恶心、腹心、腹胀、腹泻、腹泻 全身症状：乏力、全身症状：乏力、发热、出血、出血倾向、向、转移灶症状：肺、骨、移灶症状：肺、骨、脑等等2.症状早期无，中晚期出现，乏特异性7早期无，中晚期表早期无，中晚期表现肝区肝区肿块黄疸：胆管受黄疸：胆管受压、肝功障碍、肝功障碍腹水：肝功障碍，腹水：肝功障碍，门V V主干、肝主干、肝V V、下腔下腔V V癌栓癌栓癌癌旁旁综合合症症：自自发性性低低血血糖糖、红细胞胞增增多多症症、高高钙血症、男性乳房血症、男性乳房发育等育等其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张3.体征体征早期无，中晚期表现3.体征8（二）（二）实验室室检查AFP(甲胎蛋白甲胎蛋白)：特异指：特异指标60-70%肝癌肝癌AFP阳性（阳性（20ng/ml）除外肝病活除外肝病活动、妊娠、生殖腺、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道瘤、消化道肿瘤瘤HBV：90%阳性阳性 ALT、r-GT升高升高（二）实验室检查AFP(甲胎蛋白)：特异指标9（三）影像学（三）影像学检查B型超声型超声彩色超声彩色超声X线计算机断算机断层扫描（描（CT）磁共振磁共振显像（像（MRI）同位素同位素扫描描血管造影血管造影（三）影像学检查B型超声10核素扫描（硫胶）正常/增多摄取 不摄取不摄取CT 动脉相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀早期强化、不均匀特征表现：中央星状疤痕，动脉相显著、均匀填充、表现：T1加权低信号，T2高，A相早期填充2、CT：平扫低密度、无硬化敏感性约60(3cm显示)99mTCPMT显像：强阳性（强于HCC）多静脉血流，少动脉血流、RI低正常/增多摄取99mTc-硫胶腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓彩超 中央动脉 多见 无无特征表现：中央星状疤痕，动脉相显著、均匀填充、MRI：T1低、T2高，动态增强快进快出临床、影像学特点与肝腺瘤、肝癌重叠口服避孕药()中央星状疤痕 可见 无无1.B1.B型超声型超声实质不均不均质光光团、晕圈圈小肝癌低回声、大肝癌高或混合回声小肝癌低回声、大肝癌高或混合回声伴管道癌栓（伴管道癌栓（门脉、静脉、胆管）脉、静脉、胆管）肝硬肝硬变、腹水、腹水核素扫描（硫胶）正常/增多摄取 不摄取不摄取1.11肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别课件122.2.彩色多普勒超声彩色多普勒超声丰富的丰富的丰富的丰富的动动脉血流（脉血流（脉血流（脉血流（95959595）动动脉脉脉脉频谱频谱流速快、阻力系数高（流速快、阻力系数高（流速快、阻力系数高（流速快、阻力系数高（RI0.6RI0.6RI0.6RI0.6）诊诊断价断价断价断价值值高：高：高：高：鉴别鉴别良良良良恶恶性病性病性病性病变变2.彩色多普勒超声丰富的动脉血流（95）13肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别课件143.X线线计算机断层扫描（计算机断层扫描（CT）平平扫：低密度：低密度增增强：A相早期填充相早期填充(不均匀不均匀)，V相低密度相低密度 （快（快进快出）快出）伴肝硬化征象伴肝硬化征象（肝裂增（肝裂增宽、表面不平、脾、表面不平、脾肿大）大）准确直准确直观：肿瘤与管道及周瘤与管道及周围的关系的关系 具特殊地位：切除率、安全性、具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保底性的保证 (外科医外科医师的慧眼、的慧眼、术前必前必备）3.X线计算机断层扫描（CT）平扫：低密度15平平扫静脉相静脉相动脉相脉相平扫静脉相动脉相16表现：T1加权低信号，T2高，A相早期填充CT：低密度、界清、瘤内出血口服避孕药()年龄：青壮年（30岁50岁）囊性：囊肿、脓肿、包虫病、囊腺瘤（癌）继发性肝癌 肝细胞癌胆管细胞癌中央星状疤痕、辐射状纤维间隔，缺乏正常肝小叶结构疑肝癌、常规检查不能明确丰富的动脉血流（95）恶性度高，预后差（5年率5%）MRI:T1W低、T2W极高信号“灯泡征”昂贵、不如CT清晰直观。病因不明，肝内胆管、淋巴管发育障碍表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位正常/增多摄取99mTc-硫胶其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张恶性度高，预后差（5年率5%）女性、长期口服避孕药史平平扫动脉相脉相静脉相静脉相延延迟相相表现：T1加权低信号，T2高，A相早期填充平扫动脉相静脉相延17平平扫静脉相静脉相动脉相脉相微小肝癌的微小肝癌的检出出平扫静脉相动脉相微小肝癌的检出18平平扫静脉相静脉相动脉相脉相播散灶播散灶微小肝癌的微小肝癌的检出出平扫静脉相动脉相播散灶微小肝癌的检出19门静脉静脉门静脉静脉下腔静脉下腔静脉静脉癌栓静脉癌栓门静脉门静脉下腔静脉静脉癌栓204.磁共振磁共振（MRI）表表现：T1T1加加权低信号，低信号，T2T2高，高，A A相早期填充相早期填充横断面、冠状面、矢状面三横断面、冠状面、矢状面三维成像成像显示管道示管道优于于CTCT：肝肝门区肝癌区肝癌微小肝癌、血管瘤微小肝癌、血管瘤诊断断优于于CTCT无无辐射，无碘造影射，无碘造影剂昂昂贵、不如、不如CTCT清晰直清晰直观。4.磁共振（MRI）表现：T1加权低信号，T2高，A相早期21T1WT2W动脉相脉相静脉相静脉相T1WT2W动脉相静脉相22T1W动脉相脉相静脉相静脉相T1W动脉相静脉相23T1WT2W动脉相脉相静脉相静脉相T1WT2W动脉相静脉相24癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房发育等手术切除肝实质占位病变统计表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位CT 动脉相 周边强化“牛眼征”早期明显强化少强化，伴胆管扩张其它：大于5cm、有症状、强烈要求手术(1)肝炎、肝硬化史:58%2、CT：平扫低密度、无硬化增强扫描：快进快出CT 动脉相 周边强化“牛眼征”早期明显强化少强化，伴胆管扩张MR:T1W低（出血高）、T2W高信号、包膜征最常见良性实质肿瘤（2/3以上）核素扫描（硫胶）正常/增多摄取 不摄取不摄取口服避孕药()增强扫描：快进快出CT 动脉相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀早期强化、不均匀无肝炎肝硬化病史，HBsAg阴性表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位口服避孕药()CT 动脉相 周边强化“牛眼征”早期明显强化少强化，伴胆管扩张正常/增多摄取99mTc-硫胶世界肿瘤发病第5、死因第3MRI血管成像，下腔静脉癌栓血管成像，下腔静脉癌栓癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房发255.同位素同位素检查99mTCPMT显像显像(吡哆醛吡哆醛5甲基色氨酸甲基色氨酸)为阳性阳性显像像肝癌肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系取，排出慢（缺乏胆道系统）特异性高达特异性高达9090以上以上主要用于肝主要用于肝细胞肝癌胞肝癌诊断断敏感性敏感性约6060(3(3cmcm显示示)5.同位素检查99mTCPMT显像(吡哆醛5甲基色氨26肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别课件276.血管造影血管造影表表现：肿瘤血管、瘤血管、肿瘤染色、造影瘤染色、造影剂湖、湖、动脉扭曲移位脉扭曲移位分辨率最高：分辨率最高：13cm显示)女性多见，伴右上腹不适CT 动脉相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀早期强化、不均匀CT 动脉相 周边强化“牛眼征”早期明显强化少强化，伴胆管扩张混合性肝癌、肝母细胞瘤年龄：青壮年（30岁50岁）平平扫相相动脉相脉相静脉相静脉相延延迟相相病因不明，可能为血管发育异常平扫相动脉相静脉相延迟相45平平扫相相动脉相脉相静脉相静脉相平扫相动脉相静脉相46平平扫相相动脉相脉相静脉相静脉相平扫相动脉相静脉相47平平扫相相动脉相脉相静脉相静脉相平扫相动脉相静脉相48T1WT2W动脉相脉相静脉相静脉相T1WT2W动脉相静脉相49四、肝四、肝脏局灶性局灶性结节性增生性增生(Focal nodular hyperplasia,FNH)良性、良性、实质性、占位病性、占位病变（非（非肿瘤）瘤）发病率：病率：2.7%，良性，良性实质性第二位，性第二位，仅次血管瘤次血管瘤病理改病理改变：增生的肝：增生的肝细胞、胞、kupffer细胞、血管、胆管、胞、血管、胆管、中央星状疤痕、中央星状疤痕、辐射状射状纤维间隔，缺乏正常肝小叶隔，缺乏正常肝小叶结构构不会不会恶变，不会破裂，不会破裂临床、影像学特点与肝腺瘤、肝癌重叠床、影像学特点与肝腺瘤、肝癌重叠四、肝脏局灶性结节性增生(Focal nodular hy50年龄：青壮年（年龄：青壮年（30岁岁50岁）岁）性别：性别：男男/女性无差异女性无差异病因：避孕药病因：避孕药?局部血管异常局部血管异常无肝炎、肝硬化基础无肝炎、肝硬化基础无症状偶然发现无症状偶然发现（一）、（一）、临床特点床特点年龄：青壮年（30岁50岁）（一）、临床特点51（二）、影像学特点（二）、影像学特点1、常常规超声：无特异性超声：无特异性(高、低、等回声）、肝无硬化高、低、等回声）、肝无硬化 彩超：中央粗大彩超：中央粗大动脉、四周放射，脉、四周放射，动脉血流、高速低阻脉血流、高速低阻2、CT：平平扫低密度、无硬化低密度、无硬化 特征表特征表现：中央星状疤痕，：中央星状疤痕，动脉相脉相显著、均匀填充、著、均匀填充、静脉及延静脉及延迟相等密度相等密度3、MRI：T1WI 低或等信号，低或等信号，T2WI 等或高信号等或高信号 特征表特征表现：信号均一，：信号均一，动脉相脉相显著、均匀著、均匀强化，化，中央疤痕（中央疤痕（T2WI 高信号）高信号）（二）、影像学特点1、常规超声：无特异性(高、低、等回声）524、核素核素扫描描：FNH含含Kupffer细胞，胞，正常正常/增多增多摄取取99mTc-硫胶硫胶5、血管造影：特征表、血管造影：特征表现 轮辐征由中央征由中央动脉向周脉向周边离心性、放射性充盈离心性、放射性充盈 新近新近CO2微泡超声造影：敏感性微泡超声造影：敏感性100%4、核素扫描：FNH含Kupffer细胞，53肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别课件54平平扫相相动脉相脉相静脉相静脉相平扫相动脉相静脉相55平平扫相相动脉相脉相静脉相静脉相平扫相动脉相静脉相56T1WT2W动脉相脉相静脉相静脉相T1WT2W动脉相静脉相57影像学表现：病灶散在、多发MRI 增强相 周边强化早期明显强化少强化大肠癌肝转移术后5年率20-40%多囊肝满肝弥漫、融合成串4、核素扫描：FNH含Kupffer细胞，影像学表现：病灶散在、多发静脉及延迟相等密度疑肝癌、常规检查不能明确中央星状疤痕 可见 无无女性、长期口服避孕药史动脉血流 高速低阻 高速高阻静脉血流无肝炎肝硬化病史，HBsAg阴性腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓年龄：青壮年（30岁50岁）显示管道优于CT：肝门区肝癌99mTCPMT显像(吡哆醛5甲基色氨酸)彩超 中央动脉 多见 无无分辨率最高：1cm（2cm病灶90%）中央星状疤痕 可见 无出血、坏死区年龄：青壮年（30岁50岁）CT 动脉相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀早期强化、不均匀平平扫相相动脉相脉相静脉相静脉相延延迟相相影像学表现：病灶散在、多发平扫相动脉相静脉相延迟相58五、肝细胞腺瘤肝细胞来源良性肿瘤发病率低（本所8/6000例）女性多见，伴右上腹不适病因不明，口服避孕药有关破裂出血、癌变可能应予切除五、肝细胞腺瘤肝细胞来源良性肿瘤59肝腺瘤诊断要点女性、女性、长期口服避孕期口服避孕药史史彩超：低回声、彩超：低回声、实质、均匀、包膜、均匀、包膜 多静脉血流，少多静脉血流，少动脉血流、脉血流、RI低低CT：低密度、界清、瘤内出血低密度、界清、瘤内出血 增增强扫描：快描：快进快出快出MR:T1W低（出血高）、低（出血高）、T2W高信号、包膜征高信号、包膜征 增增强扫描：快描：快进快出快出99mTc-硫胶硫胶扫描：缺描：缺损区（不含区（不含Kupffer细胞）胞）99mTCPMT显像：像：强阳性（阳性（强于于HCC）肝腺瘤诊断要点女性、长期口服避孕药史60常常见肝肝脏恶性性肿瘤的瘤的鉴别要点要点继发性肝癌继发性肝癌 肝细胞癌肝细胞癌胆管细胞癌胆管细胞癌肝外原发癌肝外原发癌()肝炎、肝硬化肝炎、肝硬化 ()()(甲胎蛋白甲胎蛋白AFP ()()(CEA/CA19-9 ()彩超彩超 动脉血流动脉血流 静脉血流静脉血流高速高阻高速高阻少许少许晕圈晕圈 “牛眼征牛眼征”常见常见边界不清边界不清CT 动脉相动脉相 周边强化周边强化“牛眼征牛眼征”早期明显强化早期明显强化少强化，伴胆管扩张少强化，伴胆管扩张静脉相静脉相 低密度低密度 低密度低密度有强化有强化MRI 增强相增强相 周边强化周边强化早期明显强化早期明显强化少强化少强化PMT显像显像()()(常见肝脏恶性肿瘤的鉴别要点继发性肝癌 61肝肝细胞肝癌胞肝癌胆管胆管细胞癌胞癌继发性肝癌性肝癌肝细胞肝癌胆管细胞癌继发性肝癌62富含富含动脉血供病脉血供病变的的鉴别要点要点FNH 肝癌肝癌肝腺瘤肝腺瘤口服避孕药口服避孕药()肝炎、肝硬化肝炎、肝硬化 ()()(AFP、HBsAg ()()(彩超彩超 中央动脉中央动脉 多见多见 无无无无动脉血流动脉血流 高速低阻高速低阻 高速高阻高速高阻静脉血流静脉血流晕圈晕圈 少见少见 常见常见常见常见CT 动脉相动脉相 早期明显强化、均匀早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀早期强化、不均匀早期强化、不均匀早期强化、不均匀静脉相静脉相 等密度等密度 低密度低密度低密度低密度中央星状疤痕中央星状疤痕 可见可见 无无出血、坏死区出血、坏死区MRI 增强相增强相 早期明显强化、均匀早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀早期强化、不均匀早期强化、不均匀早期强化、不均匀中央星状疤痕中央星状疤痕 可见可见 无无无无核素扫描（硫胶）核素扫描（硫胶）正常正常/增多摄取增多摄取 不摄取不摄取不摄取不摄取PMT显像显像+富含动脉血供病变的鉴别要点FNH 肝癌肝腺瘤63平平扫相相动脉相脉相静脉相静脉相局灶性增生局灶性增生FNH肝细胞癌肝细胞癌平扫相动脉相静脉相局灶性增生FNH肝细胞癌64诊断断鉴别要点要点掌握各种掌握各种肿瘤（病瘤（病变）特征）特征多种多种检查联合合应用用病史血清指病史血清指标影像影像90以上可明确以上可明确诊断断诊断鉴别要点掌握各种肿瘤（病变）特征65治治疗原原则恶性性肿瘤：瘤：积极治极治疗（手（手术等）等）不能除外不能除外恶性：性：积极治极治疗（手（手术等）等）良性良性肿瘤（病瘤（病变）：）：1.肝腺瘤：手肝腺瘤：手术2.其它：大于其它：大于5cm、有症状、有症状、强烈要求手烈要求手术 小于小于5cm、无症状、无症状暂不治不治疗、定期复、定期复查治疗原则恶性肿瘤：积极治疗（手术等）66肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别课件67肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别课件68继发性肝癌 肝细胞癌胆管细胞癌2、CT：平扫低密度、无硬化MRI血管成像，下腔静脉癌栓恶性度高，预后差（5年率5%）特征表现：中央星状疤痕，动脉相显著、均匀填充、不能除外恶性：积极治疗（手术等）世界肿瘤发病第5、死因第3手术切除肝实质占位病变统计彩超 中央动脉 多见 无无全身症状：乏力、发热、出血倾向、富含动脉血供病变的鉴别要点口服避孕药()CT：周边少许强化、“牛眼征”分辨率最高：1cm（2cm病灶90%）肝炎、肝硬化 ()()(继发性肝癌：胃肠道、肺、乳腺核素扫描（硫胶）正常/增多摄取 不摄取不摄取CT：慢进慢出（动态增强）、周边 中心中央星状疤痕 可见 无无附：肝囊肿最常见囊性占位两种类型：孤立性肝囊肿囊肿孤立 多囊肝满肝弥漫、融合成串病因不明，肝内胆管、淋巴管发育障碍多囊肝常伴多囊肾、家族性多无症状，大者上腹不适，伴感染者发热继发性肝癌 肝细胞癌胆管细胞癌附：69