颅内动脉狭窄血压干预ppt课件

徐安定徐安定 附属第一医院附属第一医院 神神经内科内科 -血血血血压压控制部分解控制部分解控制部分解控制部分解读读 颅内动脉狭窄血压干预1徐安定徐安定 附属第一医院附属第一医院 神经内科神经内科-血压控制部分解读血压控制部分解读 颅颅Hyperlipidaemia27%Smoking27%Obesity18%Inactivity27%Carotid stenosis4%Hypertension35%Relative riskPercentages indicate prevalence2%Atrial fibrillationAlberts.Curr Med Res Opin 2003;19:4384411 前言：前言：高血压是最重要的卒中危险因素高血压是最重要的卒中危险因素 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Framingham Study:Framingham Study:DBP DBP 5mmHg 5mmHg Stroke Risk Stroke Risk 4 46%6%颅内动脉狭窄血压干预2Hyperlipidaemia27%Smoking27%ObStroke and usual BP among 2435 individuals with a history of TIA or minor stroke.Rodgers A,MacMahon S,et al.BMJ.1996:313:1474.002.001.000.500.257580859095Usual Diastolic BP(mmHg)RR ofsecondarystroke4.002.001.000.500.25Usual Systolic BP(mmHg)120130140150160170RR ofsecondarystrokeThere is a Continuous Epidemiological Relationship Between Blood Pressure Levels and Recurrent Stroke Risk颅内动脉狭窄血压干预3Stroke and usual BP among 2435BMJ 2009;338:b1665BMJ 2009;338:b1665Anti-Hypertension reduce the stroke recurrence 颅内动脉狭窄血压干预4BMJ 2009;338:b1665Anti-Hypert1、前、前 言言 中国：中国：sICAS存在于存在于-33%-50%缺血性卒中患者缺血性卒中患者-50%TIA患者患者 其他亚洲国家：泰国、其他亚洲国家：泰国、韩国、韩国、新加坡新加坡-47%28-60%48%美国：美国：10%，但在其非洲裔、亚裔、西班牙裔依然高发。，但在其非洲裔、亚裔、西班牙裔依然高发。前述二级预防研究中包含有相当部分的前述二级预防研究中包含有相当部分的sICAS患者，所以患者，所以sICAS患者的血压管理服从大局！患者的血压管理服从大局！颅内动脉狭窄血压干预51、前、前 言言 中国：中国：sICAS存在于颅内动脉狭窄血压干预存在于颅内动脉狭窄血压干预52 sICAS血压目标值血压目标值 卒中二级预防中血压卒中二级预防中血压 目标值？目标值？Guideline type Organization Pub year Goal Bp JNC7(USA)20031)140/90mmHg Hypertension ESH(EU)20072)130/80mmHg CHL(China)20093)130/80mmHg CHINA 2010*140/90mmHg ASA(USA)20064)uncertain,individual Stroke ESO(EU)20085)uncertain,individual Guideline China 20106)Generally 140/90 ideal 130/80 mmHg ASA-IS 20117)uncertain,individual 1)Hypertension 2003;42:120612521)Hypertension 2003;42:120612522)J Hypertension.2007,25:1105-11872)J Hypertension.2007,25:1105-11873)Chin Hypertension Guideline,20093)Chin Hypertension Guideline,20097)Stroke,online 2011,Jan 7)Stroke,online 2011,Jan 4)Stroke 2006;37;577-617 4)Stroke 2006;37;577-617 5)Cerebrovasc Dis 2008;25:4575075)Cerebrovasc Dis 2008;25:4575076)Chin Neurol J,2010,43:1-7,6)Chin Neurol J,2010,43:1-7,*中国高血压指南中国高血压指南2010 2010？颅内动脉狭窄血压干预62 sICAS血血压压目目标值标值Guideline type PROGRESS后分析后分析 未显示以往认为的未显示以往认为的血压水平和卒中之血压水平和卒中之间的间的“J”型关系，型关系，给积极降压提供有给积极降压提供有力证据。力证据。ESH 2007 卒中降压目标卒中降压目标130/80mmHg的的主要依据主要依据 J Hypertens 2006，24:12011208颅内动脉狭窄血压干预7PROGRESS后分析后分析 未未显显示以往示以往认为认为的血的血压压水平和卒中之水平和卒中之间间的的J Hypertension 2009,27:21212158J Hypertension 2009,27:21212158二级预防研究太少！二级预防研究太少！颅内动脉狭窄血压干预8J Hypertension 2009,27:2121Rothwell PM,et al.Stroke,2003 Nov;34(11),2583-2590.Rothwell PM,et al.Stroke,2003 Nov;34(11),2583-2590.双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄 70%SBP 160mmHg 62人人相对风险相对风险RR0.681.051.25双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄 70%160 mmHg62人人0.50 脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平Total:8328 cases from 3 trials 颅内动脉狭窄血压干预9Rothwell PM,et al.Stroke,20心血管事件心血管事件(%)0102030405060110 110-120120-130130-140140-150150-160INVEST(冠心病冠心病 患者患者)心脏事件心脏事件(%)治疗治疗 SBP(mmHg)0102030120-130130-140140-150150-160170-180 180VALUE(高危患者高危患者)治疗治疗 SBP(mmHg)160ONTAGET0102030112 121 126 130 133149160(高危患者高危患者 主要伴冠心病主要伴冠心病)321心血管事件心血管事件(%)调整后调整后 HR136140 1440102030心血管事件心血管事件(%)35治疗治疗 DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100100(冠心病患者冠心病患者)321调整后调整后HR81-904560治疗治疗 SBP(mmHg)0高血压治疗的高血压治疗的J-形曲线问题形曲线问题颅内动脉狭窄血压干预10心血管事件心血管事件(%)01020304050601101101ESH2009 Reappraisal J Hypertension 2009,27:21212158 针对冠心病和卒中的高血压目标值调整针对冠心病和卒中的高血压目标值调整J型现象一般不太容易发生，但是在严重动脉粥样硬化型现象一般不太容易发生，但是在严重动脉粥样硬化疾病的患者可能存在疾病的患者可能存在对所有高血压患者，谨慎推荐达标值在对所有高血压患者，谨慎推荐达标值在130-139/80-85mmHg，而且可能靠近其低值，而且可能靠近其低值 一次相对完美的回归真实世界一次相对完美的回归真实世界 颅内动脉狭窄血压干预11ESH2009 Reappraisal J Hyperten How about the blood pressure goal in patients with How about the blood pressure goal in patients with sICAS?140/90 mmHg?sICAS?140/90 mmHg?ASA/AHA 2011:ASA/AHA 2011:大前提：绝对目标血压水平和降低程度大前提：绝对目标血压水平和降低程度大前提：绝对目标血压水平和降低程度大前提：绝对目标血压水平和降低程度 不确定不确定不确定不确定，应，应，应，应个体化个体化个体化个体化(a B)a B)小背景：对颅内大动脉狭窄小背景：对颅内大动脉狭窄小背景：对颅内大动脉狭窄小背景：对颅内大动脉狭窄50%-99%50%-99%50%-99%50%-99%导致的卒中或导致的卒中或导致的卒中或导致的卒中或TIATIATIATIA患者，长期患者，长期患者，长期患者，长期维持维持维持维持BPBP140/90 mmHg may be reasonable 140/90 mmHg may be reasonable(b B)b B)。（新建议）。（新建议）。（新建议）。（新建议）？颅内动脉狭窄血压干预12 How about the blood pressure Circulation 2007;115;2969-2975;originally published online May 21,2007WASID Bp post-hoc Analysis 2007：lower Bp,lower incidence of evens颅内动脉狭窄血压干预13Circulation 2007;115;2969-2975 Trial S Stenting and tenting and A Aggressive ggressive MMedical edical MManagement for anagement for P Preventing reventing R Recurrent stroke in ecurrent stroke in I Intracranial ntracranial S Stenosistenosis颅内动脉狭窄血压干预14 Trial StSAMMPRIS研究设计研究设计Patients with 70-99%stenosis and TIA or stroke within 30 days prior to enrollment积极药物治疗积极药物治疗积极药物治疗积极药物治疗+支架置入术支架置入术R两组的药物治疗相同，包括：两组的药物治疗相同，包括：Aspirin 325 mg/day for entire follow-upClopidogrel 75mg per day for 90 daysAggressive,protocol driven risk factor management primarily targeting blood pressure 140/90 mm Hg(130/80 diabetics)and low density cholesterol 70%狭窄的第狭窄的第1年卒中年卒中22%SAMMPRIS：强化药物干预组：强化药物干预组12%Kasner SE,et al.Circulation 2006;113:555-563对WASID研究研究进行分析，在校正了年行分析，在校正了年龄性性别和种族后，和种族后，颅内内动脉狭窄脉狭窄严重程度是狭重程度是狭窄窄动脉区域复脉区域复发缺血性卒中的独立缺血性卒中的独立预测因素。因素。70%vs 70%：HR=2.08 P=0.0019颅内动脉狭窄血压干预18WASID研究中研究中70%狭窄的第狭窄的第1年卒中年卒中22%SAMMPR2 sICAS 血压血压 目标值？目标值？Anding Xu,Controlling Hypertension and Stroke Prevention:From Guideline to Clinical Practice.Asia-Pacific Cardiology,March,2011,in press l卒中二级预防人群的大型卒中二级预防人群的大型RCT少，从中得到的少，从中得到的血压目标值不十分明确血压目标值不十分明确l对对sICAS人群尚缺乏前瞻性研究证据，现有的证人群尚缺乏前瞻性研究证据，现有的证据支持一般应据支持一般应140/90mmHg。但证据不强。但证据不强。l建议：积极降压，同时保证其安全性建议：积极降压，同时保证其安全性-低血流动力学梗死：不宜过强降压低血流动力学梗死：不宜过强降压-其他脑梗死：其他脑梗死：CCB(nitrendipine)卒中二级预防降压研究：缺乏针对卒中二级预防降压研究：缺乏针对sICAS的研究的研究颅内动脉狭窄血压干预394 降降压药压药物？物？Positive evidence Vs pTHZ Vs othersTHZ Vs othersBB Vs othersBB Vs othersACEI Vs othersACEI Vs othersARB Vs othersARB Vs othersCCB Vs othersCCB Vs others不同降不同降压药额外的卒中外的卒中预防效果？防效果？BMJ 2009;338:b1665doi:10.1136/bmj.b1665颅内动脉狭窄血压干预40THZ Vs others不同降不同降压药额压药额外的卒中外的卒中预预防效果？防效果？BMStroke.2012;43:00-00.2012年最新荟萃分析，纳入8项随机对照研究29 667例卒中二级预防患者不同降不同降压药额外的卒中外的卒中预防效果？防效果？颅内动脉狭窄血压干预41Stroke.2012;43:00-00.2012年最新年最新荟荟LIEF研究的亚组研究中证实ARB可延缓内颈动脉中膜增厚ARB治疗组与阿替洛尔相比，在第3年的治疗中2组的血压降低是一致的，氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦较阿替洛尔显著较阿替洛尔显著较阿替洛尔显著较阿替洛尔显著延缓颈动脉内中延缓颈动脉内中延缓颈动脉内中延缓颈动脉内中膜横断面积的进膜横断面积的进膜横断面积的进膜横断面积的进展展展展；氯沙坦 n=23，阿替洛尔n=22-7.9%-1.7%Blood Pressure.2005;14:177183颅内动脉狭窄血压干预42LIEF研究的研究的亚组亚组研究中研究中证实证实ARB可延可延缓缓内内颈动颈动脉中膜增厚脉中膜增厚AR-100 -50 0 50 100 试验名称试验名称n基线基线 IMT(m)变化值变化值/y(m)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17All trails142:145Heterogeneity:x2=4.5,P=0.34CCBs更优更优ACEIs更优更优-23(-42 to-4)P=0.02CCBs Vs ACEIs：颈动脉颈动脉 IMT变化变化Stroke 2006;37;1933-1940颅内动脉狭窄血压干预43-100 -50 0 AHA/ASA 2011 关于血压干预的推荐推荐意见推荐意见推荐推荐/证证据级别据级别 能获得推荐的最佳降压药物配方尚不确定，因为能获得推荐的最佳降压药物配方尚不确定，因为能获得推荐的最佳降压药物配方尚不确定，因为能获得推荐的最佳降压药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较有限。现有数据提示利尿剂以及利药物间的直接比较有限。现有数据提示利尿剂以及利药物间的直接比较有限。现有数据提示利尿剂以及利药物间的直接比较有限。现有数据提示利尿剂以及利尿剂与尿剂与尿剂与尿剂与ACEIACEI合用是有用的。合用是有用的。合用是有用的。合用是有用的。PATSPATS研究，研究，研究，研究，PROGRESSPROGRESS，MetaMeta分析分析分析分析 应基于降压药物特性、作用机制及患者的病情需应基于降压药物特性、作用机制及患者的病情需应基于降压药物特性、作用机制及患者的病情需应基于降压药物特性、作用机制及患者的病情需要，来选择合理的降压药物和降压目标值（如颅外脑要，来选择合理的降压药物和降压目标值（如颅外脑要，来选择合理的降压药物和降压目标值（如颅外脑要，来选择合理的降压药物和降压目标值（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）。血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）。血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）。血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）。并无额外的新证据，更多基于一级预防研究，强调整体观念！并无额外的新证据，更多基于一级预防研究，强调整体观念！并无额外的新证据，更多基于一级预防研究，强调整体观念！并无额外的新证据，更多基于一级预防研究，强调整体观念！I，AIIa,B新推荐！颅内动脉狭窄血压干预44AHA/ASA 2011 关于血关于血压压干干预预的推荐推荐意的推荐推荐意见见推荐推荐/证证卒中二级预防降压药选择原则所有降压药均能选择，但不是随意选择！所有降压药均能选择，但不是随意选择！没有最好的降压药，只有最合适的降压药！没有最好的降压药，只有最合适的降压药！单独从单独从sICAS的角度，长效的角度，长效CCB，ARB更为合适更为合适充分考虑全身靶器官，选择用药，如充分考虑全身靶器官，选择用药，如中风中风+冠心病、心绞痛，或心率快：冠心病、心绞痛，或心率快：BB更为合适更为合适中风中风+AF，DM，蛋白尿：，蛋白尿：RAS抑制剂更为合适抑制剂更为合适重视小剂量的联合用药方案：协同，减少副作用重视小剂量的联合用药方案：协同，减少副作用颅内动脉狭窄血压干预45卒中二卒中二级预级预防降防降压药选择压药选择原原则则所有降所有降压药压药均能均能选择选择，但不是随意，但不是随意选择选择颅内动脉狭窄血压干预46颅颅内内动动脉狭窄血脉狭窄血压压干干预预46敬请批评指正！Pls contact：颅内动脉狭窄血压干预47敬敬请请批批评评指正！指正！Pls contact：颅颅内内动动脉狭窄血脉狭窄血压压