颅脑外伤护理体检及异常体征课件

L/O/G/O颅脑外伤的护理体检和异常体征颅脑外伤的护理体检和异常体征 颅脑外伤的护理体检和异常体征 12354主要内容主要内容一、意识的判断一、意识的判断二、格拉斯哥昏迷评分二、格拉斯哥昏迷评分(GCS)三、瞳孔的观察三、瞳孔的观察四、肌力的评定四、肌力的评定五、感觉五、感觉6六、反射六、反射12354主要内容一、意识的判断二、格拉斯哥昏迷评分(GCS一、意识一、意识1.清醒状态清醒状态(clear-headed state)被检查者对自身及被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，应包括正确的时间定向、地周围环境的认识能力良好，应包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。2.嗜睡状态嗜睡状态(somnolence state)意识清晰度降低为主的意意识清晰度降低为主的意识障碍的一种形式。指病人意识清醒程度降低较轻微，呼识障碍的一种形式。指病人意识清醒程度降低较轻微，呼叫或推动病人肢体，病人可立即清醒，并能进行一些简短叫或推动病人肢体，病人可立即清醒，并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作，但刺激一消失又入睡。而正确的交谈或做一些简单的动作，但刺激一消失又入睡。此时，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。此时，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。一、意识1.清醒状态(clear-headed 3.意识模糊意识模糊(confusion)指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识外界刺激不能清晰地认识;空间和时间定向力障碍空间和时间定向力障碍;理解力、判理解力、判断力迟钝，或发生错误断力迟钝，或发生错误;记忆模糊、近记忆力更差记忆模糊、近记忆力更差;对现实环境对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人有时间和地点定向障碍时，即称为意识模糊。说，病人有时间和地点定向障碍时，即称为意识模糊。4.昏睡状态昏睡状态(stupor state)意识清晰度降低较意识模糊状态为意识清晰度降低较意识模糊状态为深。呼喊或推动肢体不能引起反应。用手指压迫病人眶上缘内深。呼喊或推动肢体不能引起反应。用手指压迫病人眶上缘内侧时，病人面部肌肉侧时，病人面部肌肉(或针刺病人手足或针刺病人手足)可引起防御反射。此时，可引起防御反射。此时，深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射仍存在。对光反射仍存在。3.意识模糊(confusion)指病人意识障碍的程度较嗜5.浅昏迷浅昏迷(superficial coma)指病人随意运动丧失，呼之指病人随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应，对强疼痛刺激如压眶、压甲不应，对一般刺激全无反应，对强疼痛刺激如压眶、压甲根等有反应，浅反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、根等有反应，浅反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，呼吸、脉搏无明显变化。见于瞳孔对光反射存在，呼吸、脉搏无明显变化。见于 重症脑重症脑血管病、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤血管病、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤、中毒、休克早期、肝性、中毒、休克早期、肝性脑病等。脑病等。6.深昏迷深昏迷(deep coma)指病人对各种刺激均无反应，完全指病人对各种刺激均无反应，完全处于不动的姿势，角膜反射和瞳孔对光反射均消失，大小处于不动的姿势，角膜反射和瞳孔对光反射均消失，大小便失禁，呼吸不规则，血压下降，此时可有去大脑强直现便失禁，呼吸不规则，血压下降，此时可有去大脑强直现象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，濒临死亡。象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，濒临死亡。见于肝性脑病，肺性脑病，脑血管病，脑肿瘤，脑外伤，见于肝性脑病，肺性脑病，脑血管病，脑肿瘤，脑外伤，严重中毒，休克晚期等。严重中毒，休克晚期等。5.浅昏迷(superficial coma)指病人随意运7.谵妄谵妄(delirium)一种急性意识障碍，表现为定向障碍、错一种急性意识障碍，表现为定向障碍、错觉幻觉、情绪不稳、行为紊乱等，有时可有片断的妄想。觉幻觉、情绪不稳、行为紊乱等，有时可有片断的妄想。症状常表现日轻夜重的波动。患者有时白天嗜睡、夜间吵症状常表现日轻夜重的波动。患者有时白天嗜睡、夜间吵闹。由于受到错觉或幻觉的影响，患者可产生自伤或伤人闹。由于受到错觉或幻觉的影响，患者可产生自伤或伤人的行为。可由多种原因引起，常见的有中毒、感染、外伤的行为。可由多种原因引起，常见的有中毒、感染、外伤、严重代谢或营养障碍等。严重代谢或营养障碍等。7.谵妄(delirium)一种急性意识障碍，表现为定向障二、格拉斯哥昏迷评分二、格拉斯哥昏迷评分(GCS)二、格拉斯哥昏迷评分(GCS)三、瞳孔三、瞳孔(一一)瞳孔的检查方法瞳孔的检查方法1.外形：观察瞳孔位置、大小、形状，边缘是否外形：观察瞳孔位置、大小、形状，边缘是否整齐。两侧是否相等。正常瞳孔为圆形，两侧等整齐。两侧是否相等。正常瞳孔为圆形，两侧等大，自然光线下直径大，自然光线下直径2-5mm.2、对光反射：直接对光反射通常用手电筒直接照、对光反射：直接对光反射通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人当眼受到光线射瞳孔并观察其动态反应。正常人当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复合。刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复合。检查间接对光反射时，应以一手档住光线以免对检查间接对光反射时，应以一手档住光线以免对检查眼有照射而形成直接对光反射。正常人当光检查眼有照射而形成直接对光反射。正常人当光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷瞳孔扩大。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。病人。三、瞳孔(一)瞳孔的检查方法三、瞳孔三、瞳孔3、集合反射：嘱患者注视、集合反射：嘱患者注视1米以外的目标米以外的目标（手指），然后将目标逐渐移近眼球（距（手指），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约眼球约10cm处），正常人此时可见双眼内处），正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射。动眼神经聚，瞳孔缩小，称为集合反射。动眼神经功能损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹时集功能损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹时集合反射消失。合反射消失。三、瞳孔3、集合反射：嘱患者注视1米以外的目标（手指），然后三、瞳孔三、瞳孔（二）异常瞳孔（二）异常瞳孔1、动眼神经麻痹动眼神经功能损害、睫状、动眼神经麻痹动眼神经功能损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹时集合反射消失。肌和双眼内直肌麻痹时集合反射消失。2、同向运动麻痹、同向运动麻痹 见于动眼神经核以上的同见于动眼神经核以上的同向运动中枢及其通路的病变，表现为双眼向运动中枢及其通路的病变，表现为双眼不能同时侧视，或不能同时上视或（和）不能同时侧视，或不能同时上视或（和）下视。刺激症状则出现双眼同向偏斜或双下视。刺激症状则出现双眼同向偏斜或双眼上视痉挛。眼上视痉挛。三、瞳孔（二）异常瞳孔三、瞳孔三、瞳孔3、伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫、伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球光反射固瞳孔散大、对光反射消失、眼球光反射固定伴有深昏迷或去皮质强直，多为原发性定伴有深昏迷或去皮质强直，多为原发性脑干或临终表现；双侧瞳孔大小形状多变、脑干或临终表现；双侧瞳孔大小形状多变、对光反射消失，伴眼球分离或异位，多为对光反射消失，伴眼球分离或异位，多为中脑损伤；有无间接对光反射可以鉴别视中脑损伤；有无间接对光反射可以鉴别视神经损伤与动眼神经损伤。神经损伤与动眼神经损伤。三、瞳孔3、伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，四、肌力四、肌力（一）肌力检查方法（一）肌力检查方法先观察自主活动时肢体活动度，再作对抗先观察自主活动时肢体活动度，再作对抗动作的方式测试上、下肢伸肌和屈肌的肌动作的方式测试上、下肢伸肌和屈肌的肌力，双手的握力和分指力等。需排除因疼力，双手的握力和分指力等。需排除因疼痛、关节强直或肌张力高所致的活动受限。痛、关节强直或肌张力高所致的活动受限。四、肌力（一）肌力检查方法肌力分级标准肌力分级标准0级级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力【完全瘫痪，完全瘫痪，不能作任何自由运动不能作任何自由运动】1级（级（级）级）肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩可见肌肉轻微收缩】2级（级（级）级）可以带动关节水平活动，但不能对抗地心可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力引力【肢体能在床上平行移动肢体能在床上平行移动】3级（级（级）级）能对抗地心引力做主动关节活动，但不能能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力对抗阻力【肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面】4级（级（级）级）能对抗较大的阻力，但比正常者弱能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体肢体能做对抗外界阻力的运动能做对抗外界阻力的运动】5级（级（级）级）正常肌力正常肌力【肌力正常，运动自如肌力正常，运动自如】肌力分级标准0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力【五、感觉五、感觉检查方法：感觉检查要求患者清醒、合作，检查方法：感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客观。先让患者了解检查方法和要并力求客观。先让患者了解检查方法和要求，然后闭目，嘱其受到感觉刺激后立即求，然后闭目，嘱其受到感觉刺激后立即回答。可按与神经路径垂直的方向（四肢回答。可按与神经路径垂直的方向（四肢环形，躯干纵形）自内向外或自上向下依环形，躯干纵形）自内向外或自上向下依次检查；各关节上下和四肢内外侧面及远、次检查；各关节上下和四肢内外侧面及远、近端均要查到，并两侧对比。近端均要查到，并两侧对比。五、感觉检查方法：感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客观。先五、感觉五、感觉浅感觉浅感觉痛觉：用大头针轻刺皮肤，嘱答痛觉：用大头针轻刺皮肤，嘱答“痛痛”或或“不痛不痛”，“痛轻痛轻”或或“痛重痛重”。触觉：用棉签轻划皮肤，嘱答触觉：用棉签轻划皮肤，嘱答“有有”、“无无”，也可以说，也可以说“1、2、3”数字表示。数字表示。深感觉深感觉关节运动觉：轻握足趾或手指加以活动，关节运动觉：轻握足趾或手指加以活动，嘱其说出运动方。检查活动幅度应由小到嘱其说出运动方。检查活动幅度应由小到大，以了解减退程度。大，以了解减退程度。五、感觉浅感觉六、反射六、反射（一）腱反射（一）腱反射腱反射是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反应，腱反射是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反应，因反射弧通过深感觉感受器，又称深反射或本体因反射弧通过深感觉感受器，又称深反射或本体反射。反射。检查方法：检查方法：肱二头肌腱反射：前臂半曲，叩击置于肱二头肌肱二头肌腱反射：前臂半曲，叩击置于肱二头肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同时感到肱二头肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同时感到肱二头肌腱收缩。腱收缩。肱三头肌腱反射：前臂屈并旋前，托住肘部，叩肱三头肌腱反射：前臂屈并旋前，托住肘部，叩击鹰嘴咀突上方肱三头肌腱上的拇指，引起前臂击鹰嘴咀突上方肱三头肌腱上的拇指，引起前臂伸展。伸展。六、反射（一）腱反射六、反射六、反射桡骨膜反射：前臂半屈，叩击桡骨茎突，桡骨膜反射：前臂半屈，叩击桡骨茎突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。膝腱反射：坐位，两小腿自然悬垂或足着膝腱反射：坐位，两小腿自然悬垂或足着地或仰卧，膝稍曲，以手托腘窝，叩击髌地或仰卧，膝稍曲，以手托腘窝，叩击髌骨下缘股四头肌肌腱，引起小腿伸直。骨下缘股四头肌肌腱，引起小腿伸直。跟腱反射：仰卧，膝半屈，两腿分开，以跟腱反射：仰卧，膝半屈，两腿分开，以手轻扳其足，使其稍背屈，叩击跟腱，引手轻扳其足，使其稍背屈，叩击跟腱，引起足跖曲。起足跖曲。六、反射桡骨膜反射：前臂半屈，叩击桡骨茎突，引起前臂屈曲、旋六、反射六、反射（二）浅反射（二）浅反射为刺激皮肤、粘膜引起的肌肉收缩反应。为刺激皮肤、粘膜引起的肌肉收缩反应。检查方法检查方法腹壁反射：仰卧，以棉签或叩击锤自外向腹壁反射：仰卧，以棉签或叩击锤自外向内轻划上、中、下腹壁皮肤，引起同侧腹内轻划上、中、下腹壁皮肤，引起同侧腹壁肌肉收缩。壁肌肉收缩。提睾反射：以叩击锤柄由上向下轻划股上提睾反射：以叩击锤柄由上向下轻划股上部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提。部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提。六、反射（二）浅反射六、反射六、反射 深反射临床意义：深反射临床意义：减退、消失：提示反射弧受损或中断，颅减退、消失：提示反射弧受损或中断，颅脑损伤常见颅压增高。脑损伤常见颅压增高。亢进：多见于椎体束病变。亢进：多见于椎体束病变。浅反射临床意义：浅反射临床意义：减退、消失：提示反射弧受损或中断。减退、消失：提示反射弧受损或中断。亢进：多见于震颤麻痹综合征或其他椎体束病。亢进：多见于震颤麻痹综合征或其他椎体束病。六、反射六、反射六、反射（三）病理反射（三）病理反射 当上运动神经元受损后，被锥体束抑制的屈曲性当上运动神经元受损后，被锥体束抑制的屈曲性防御反射变得易化或被释放，称为病理反射。防御反射变得易化或被释放，称为病理反射。Babinski征征 用叩击锤柄等物由后向前划足底外用叩击锤柄等物由后向前划足底外缘直到踇趾基部，阳性踇趾背曲，其余各趾呈缘直到踇趾基部，阳性踇趾背曲，其余各趾呈伞形分开，膝、髋关节屈曲。伞形分开，膝、髋关节屈曲。Hoffmann征征 为上肢的病理反射。检查时左手握为上肢的病理反射。检查时左手握患者手腕，右手示、中指夹住患者中指，将腕患者手腕，右手示、中指夹住患者中指，将腕关节稍背曲，各指半曲放松，以拇指急速轻弹关节稍背曲，各指半曲放松，以拇指急速轻弹其中指指甲，引起患者拇指及其余各指屈曲者其中指指甲，引起患者拇指及其余各指屈曲者为阳性。为阳性。六、反射（三）病理反射六、反射六、反射（四）、脑膜刺激征（四）、脑膜刺激征为脑脊膜和神经根受刺激性损害时，因有关为脑脊膜和神经根受刺激性损害时，因有关肌群反射性痉挛而产生的体征。肌群反射性痉挛而产生的体征。脑膜刺激征常见颈强直：颈前屈时有抵抗，脑膜刺激征常见颈强直：颈前屈时有抵抗，头仍可后仰或旋转。头仍可后仰或旋转。脑膜刺激征主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出脑膜刺激征主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。血、颅内压增高等。六、反射（四）、脑膜刺激征谢谢 谢谢 聆聆 听听!谢 谢 聆 听!