肝硬化治疗进展课件

肝硬化治疗进展哈尔滨肝病医院肝硬化治肝硬化治疗进疗进展哈展哈尔尔滨滨肝病医院肝硬化治肝病医院肝硬化治疗进疗进展哈展哈尔尔滨滨肝病医院肝硬肝病医院肝硬正常肝脏正常肝脏肝硬化肝硬化PTCVFibrosisRegenerating Nodule绪 言2020/11/32正常肝脏肝硬化正常肝脏肝硬化PTCVFibrosis绪绪言言2020/11/绪言临床上主要临床上主要表现为肝功表现为肝功能损害和门能损害和门脉高压症及脉高压症及其所导致的其所导致的门腔静脉门腔静脉分流。分流。2020/11/33绪言临床上主要表现为肝功能损害和门脉高压症及其所导致的门腔绪言临床上主要表现为肝功能损害和门脉高压症及其所导致的门腔肝硬化的病因学肝硬化的病因学n已确定的肝硬化病因已确定的肝硬化病因 n未证实的病因未证实的病因 n病因不明或暂时未能明确病因不明或暂时未能明确2020/11/34肝硬化的病因学已确定的肝硬化病因肝硬化的病因学已确定的肝硬化病因2020/11/34已确定的肝硬化病因n感染性因素感染性因素 病毒感染：病毒感染：乙型肝炎、丙型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎，丁型肝炎，巨细胞病毒巨细胞病毒 血吸虫病血吸虫病 弓形体病弓形体病 棘球绦虫病棘球绦虫病 梅毒梅毒n酒精酒精 n自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎n代谢障碍与代谢性疾病、遗传性疾病代谢障碍与代谢性疾病、遗传性疾病病因学2020/11/35已确定的肝硬化病因感染性因素病因学已确定的肝硬化病因感染性因素病因学2020/11/35n糖原累积病糖原累积病n胆道疾病胆道疾病n非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝n药物和毒物药物和毒物n静脉流出道阻塞静脉流出道阻塞n肉瘤样病肉瘤样病n空回肠短路空回肠短路 病因学2020/11/36糖原累积病病因学糖原累积病病因学2020/11/36未证实的病因未证实的病因n真菌毒素真菌毒素n营养不良营养不良n肥胖肥胖n糖尿病糖尿病n移植物抗宿主病移植物抗宿主病 病因学2020/11/37未证实的病因病因学未证实的病因病因学2020/11/37病因不明或暂时未能明确病因不明或暂时未能明确n主要为隐原性肝硬化和印度儿童肝硬化；主要为隐原性肝硬化和印度儿童肝硬化；n约占约占1010-25-25；n在在我我国国，隐隐原原性性肝肝硬硬化化主主要要由由HBVHBV所所导导致致的的，但但由由于于免免疫疫低低下下或或病病毒毒变变异异而而使使临临床床常常用用的的检检测测指指标标阴阴性性，应应该该进进行行HBVDNAHBVDNA的的检检测测或或者者肝肝组组织织中中HBVHBV基因或特异性抗原的检测；基因或特异性抗原的检测；n西方国家隐原性肝硬化常常由酒精所引起；西方国家隐原性肝硬化常常由酒精所引起；病因学2020/11/38病因不明或暂时未能明确主要为隐原性肝硬化和印度儿童肝硬化；病病因不明或暂时未能明确主要为隐原性肝硬化和印度儿童肝硬化；病肝硬化的自然史慢性乙型肝炎的自然病程慢性乙型肝炎的自然病程HBeAg阳性的阳性的 CHB肝硬化肝硬化失代偿性肝病失代偿性肝病死亡死亡肝细胞肝癌肝细胞肝癌(HCC)HBeAg阴性的阴性的 CHB2020/11/39肝硬化的自然史慢性乙型肝炎的自然病程肝硬化的自然史慢性乙型肝炎的自然病程HBeAg阳性的阳性的CHBn肝硬化的发生肝硬化的发生n肝癌的发生肝癌的发生n肝硬化的预后肝硬化的预后自然史2020/11/310肝硬化的发生自然史肝硬化的发生自然史2020/11/310n慢慢性性HBVHBV感感染染进进展展到到肝肝硬硬化化的的情情况况因因种种族族、血血清免疫学特征以及临床表现不同而不同。清免疫学特征以及临床表现不同而不同。n对对未未治治疗疗慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎病病人人的的长长期期研研究究表表明明，肝硬化的发生率为肝硬化的发生率为2 25/1005/100人年。人年。n由由慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎进进展展到到肝肝硬硬化化的的5 5年年累累计计发发生生率为率为8 82020间。间。nHBeAgHBeAg阳阳性性慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎患患者者的的肝肝硬硬化化发发生生率率高高于于HBeAgHBeAg阴阴性性的的慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎患患者者，发发生生率率为为8 810/10010/100人年。人年。自然史肝硬化的发生肝硬化的发生2020/11/311慢性慢性HBV感染进展到肝硬化的情况因种族、血清免疫学特征以及临感染进展到肝硬化的情况因种族、血清免疫学特征以及临n临床发现肝硬化患者的平均年龄为临床发现肝硬化患者的平均年龄为4141 5252岁。岁。n男性显著高于女性，男女之比为男性显著高于女性，男女之比为2.22.2 1818。n代代偿偿性性肝肝硬硬化化进进展展隐隐匿匿，大大约约仅仅有有2424的的病病人人临床表现显著。临床表现显著。自然史2020/11/312临床发现肝硬化患者的平均年龄为临床发现肝硬化患者的平均年龄为4152岁。自然史岁。自然史2020/各种病因肝硬化病人的临床表现和生活质量各种病因肝硬化病人的临床表现和生活质量症状和生活质量症状和生活质量 发生频率发生频率乏力、工作效率减退乏力、工作效率减退 6080消化不良，腹胀消化不良，腹胀 5070脾脏肿大脾脏肿大 5075疲惫。睡眠障碍，激动疲惫。睡眠障碍，激动 50性欲减退、丧失性欲减退、丧失 2570食欲减退，消瘦食欲减退，消瘦 3040出血倾向出血倾向 1020黄疸，瘙痒，腹水，水肿黄疸，瘙痒，腹水，水肿晚期表现晚期表现自然史2020/11/313各种病因肝硬化病人的临床表现和生活质量症状和生活质量各种病因肝硬化病人的临床表现和生活质量症状和生活质量发生频发生频亚洲和欧洲的亚洲和欧洲的HBVHBV感染者肝硬化感染者肝硬化失代偿发生率失代偿发生率失代偿发生率失代偿发生率5年累计失代偿发生率年累计失代偿发生率亚洲亚洲4/100人年人年 20 欧洲欧洲3.3/100人年人年 16 自然史2020/11/314亚洲和欧洲的亚洲和欧洲的HBV感染者肝硬化失代偿发生率失代偿发生率感染者肝硬化失代偿发生率失代偿发生率5年累年累肝硬化肝硬化失代偿初期阶段失代偿初期阶段表现表现 失代偿表现失代偿表现失代偿表现失代偿表现 发生率发生率发生率发生率 腹水腹水腹水腹水 4949食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血9 9黄疸黄疸黄疸黄疸 1212自然史2020/11/315肝硬化失代偿初期阶段表现肝硬化失代偿初期阶段表现失代偿表现失代偿表现发生率发生率腹水腹水49食食肝癌肝癌的的发生发生n宿主因素宿主因素 男性感染者发生率高于女性的男性感染者发生率高于女性的3 3到到6 6倍倍n病毒因素病毒因素n一些其它环境因素一些其它环境因素 酒精、合并酒精、合并HCVHCV或丁型肝炎病毒（或丁型肝炎病毒（HDVHDV）感染增）感染增加了肝癌发生的危险性加了肝癌发生的危险性 自然史2020/11/316肝癌的发生宿主因素自然史肝癌的发生宿主因素自然史2020/11/316病毒复制状态不同人群肝癌发生率自然史5 5年累计肝癌发生率年累计肝癌发生率 HBeAgHBeAg阳性阳性9 9HBeAgHBeAg阴性阴性/HBVDNA/HBVDNA阳性阳性1414HBeAgHBeAg阴性阴性/HBVDNA/HBVDNA阴性阴性8 8病毒因素病毒因素2020/11/317病毒复制状态不同人群肝癌发生率自然史病毒复制状态不同人群肝癌发生率自然史5年累计肝癌发生率年累计肝癌发生率HB肝癌发生率肝癌发生率肝癌发生率肝癌发生率 慢性慢性HBsAgHBsAg携带者携带者0.1/1000.1/100人年人年无肝硬化、未经治疗无肝硬化、未经治疗的慢性乙型肝炎的慢性乙型肝炎1/1001/100人年人年亚洲代偿性未治疗亚洲代偿性未治疗乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 3 38/1008/100人年人年 自然史2020/11/318肝癌发生率肝癌发生率肝癌发生率肝癌发生率慢性慢性HBsAg携带者携带者0.1/100人年人年肝硬化肝硬化的预后的预后5 5 5 5年存活率年存活率年存活率年存活率 代偿性乙型肝炎肝硬化代偿性乙型肝炎肝硬化代偿性乙型肝炎肝硬化代偿性乙型肝炎肝硬化8080808086868686 失代偿乙型肝炎肝硬化失代偿乙型肝炎肝硬化失代偿乙型肝炎肝硬化失代偿乙型肝炎肝硬化1414141428282828 腹水腹水腹水腹水38383838 1 1 1 1个以上的并发症个以上的并发症个以上的并发症个以上的并发症 23232323 自然史2020/11/319肝硬化的预后肝硬化的预后5年存活率年存活率代偿性乙型肝炎肝硬化代偿性乙型肝炎肝硬化8086失失肝硬化肝硬化死亡原因死亡原因死亡率（）死亡率（）死亡率（）死亡率（）肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭27.227.227.227.2胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血19.219.219.219.2肝癌肝癌肝癌肝癌14.514.514.514.5感染感染感染感染7.37.37.37.3脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病5.55.55.55.5其他疾病其他疾病其他疾病其他疾病9.19.19.19.1原因不明原因不明原因不明原因不明17.317.317.317.3自然史2020/11/320肝硬化死亡原因死亡率（）肝硬化死亡原因死亡率（）肝功能衰竭肝功能衰竭27.2胃肠道出血胃肠道出血19肝硬化及其并发症的治疗n早期明确诊断有助于针对病因治疗，加强支持治早期明确诊断有助于针对病因治疗，加强支持治疗和一般治疗，阻断肝纤维化的进展，促进病情疗和一般治疗，阻断肝纤维化的进展，促进病情缓解，延长代偿期；缓解，延长代偿期；n失代偿患者的治疗主要是对症治疗，抢救并发症；失代偿患者的治疗主要是对症治疗，抢救并发症；n有门静脉高压症和晚期患者慎重选择适应症和时有门静脉高压症和晚期患者慎重选择适应症和时机进行手术治疗。机进行手术治疗。2020/11/321肝硬化及其并发症的治疗早期明确诊断有助于针对病因治疗，加强支肝硬化及其并发症的治疗早期明确诊断有助于针对病因治疗，加强支n一般监测和处理一般监测和处理n抗病毒治疗抗病毒治疗n腹水腹水 n上消化道出血上消化道出血n继发感染继发感染 n肝性脑病肝性脑病 n肝肾综合征肝肾综合征 n原发性肝癌原发性肝癌 治疗2020/11/322一般监测和处理治疗一般监测和处理治疗2020/11/322一般监测和处理n避免肝功能的进一步损伤避免肝功能的进一步损伤 n疾病监测疾病监测 治疗2020/11/323一般监测和处理避免肝功能的进一步损伤一般监测和处理避免肝功能的进一步损伤治疗治疗2020/11/3避免肝功能的进一步损伤避免肝功能的进一步损伤n禁酒禁酒n避免过度劳累避免过度劳累n避免潜在的肝毒性药物避免潜在的肝毒性药物n避免应用阿司匹林和非类固醇抗炎药避免应用阿司匹林和非类固醇抗炎药n避免重叠感染避免重叠感染n育龄期女性发生肝硬化应避免妊娠育龄期女性发生肝硬化应避免妊娠 治疗2020/11/324避免肝功能的进一步损伤禁酒治疗避免肝功能的进一步损伤禁酒治疗2020/11/324疾病监测疾病监测每每3 36 6个月根据实验室和临床指标监测疾病的严个月根据实验室和临床指标监测疾病的严重。重。所有肝硬化患者都应该每所有肝硬化患者都应该每2 2年年1 1次采用内镜监测食次采用内镜监测食道和胃底静脉曲张道和胃底静脉曲张 对于由对于由HBVHBV所导致的肝硬化，在抗病毒治疗时应所导致的肝硬化，在抗病毒治疗时应每每3-63-6个月监测个月监测HBV DNAHBV DNA和和HBeAgHBeAg；对于代偿性的丙型肝炎肝硬化，应用聚乙二醇干对于代偿性的丙型肝炎肝硬化，应用聚乙二醇干扰素治疗前应该检测病毒的基因型，在治疗期间，扰素治疗前应该检测病毒的基因型，在治疗期间，特别是最初特别是最初1212周监测周监测HCVRNAHCVRNA的水平和动态变化。的水平和动态变化。对肝癌发生的监测对肝癌发生的监测 每每6 6个月检测血清个月检测血清AFPAFP水平和水平和肝脏超声。肝脏超声。治疗2020/11/325疾病监测每疾病监测每36个月根据实验室和临床指标监测疾病的严重。治疗个月根据实验室和临床指标监测疾病的严重。治疗抗病毒治疗抗病毒治疗 对对于于乙乙型型肝肝炎炎和和丙丙型型肝肝炎炎肝肝硬硬化化可可以以采采用用相相应应的的抗抗病病毒毒治治疗疗，有有助助于于延延长长代代偿偿期期；发发生生失失代代偿偿后后，拉拉米米夫夫定定治治疗疗失失代代偿偿性性乙乙型肝炎肝硬化可以显著改善生活质量。型肝炎肝硬化可以显著改善生活质量。治疗2020/11/326抗病毒治疗抗病毒治疗对于乙型肝炎和丙型肝炎肝硬化可以采用相应的抗病对于乙型肝炎和丙型肝炎肝硬化可以采用相应的抗病n干扰素干扰素 n拉米夫定拉米夫定 n阿德福韦阿德福韦 抗病毒治疗抗病毒治疗是关键！是关键！治疗2020/11/327干扰素干扰素抗病毒治疗治疗抗病毒治疗治疗2020/11/327干扰素n在慢性乙型肝炎中，干扰素对于包括代偿性在慢性乙型肝炎中，干扰素对于包括代偿性肝硬化在内的部分患者有效而且安全。肝硬化在内的部分患者有效而且安全。n长期随访研究表明干扰素持续反应者可以获得显长期随访研究表明干扰素持续反应者可以获得显著的组织学改善，降低失代偿的危险性。著的组织学改善，降低失代偿的危险性。n与未治疗者或无反应者相比，肝癌的发生率降低与未治疗者或无反应者相比，肝癌的发生率降低并且存活率增加。并且存活率增加。n总的反应率仍较低，仅仅总的反应率仍较低，仅仅20203030。n即使低剂量的干扰素也可能诱发肝硬化患者即使低剂量的干扰素也可能诱发肝硬化患者致命性的肝炎活动和感染并发症。致命性的肝炎活动和感染并发症。n干扰素在临床明确肝硬化患者是禁忌使用的。干扰素在临床明确肝硬化患者是禁忌使用的。治疗2020/11/328干扰素在慢性乙型肝炎中，干扰素对于包括代偿性肝硬化在内的部分干扰素在慢性乙型肝炎中，干扰素对于包括代偿性肝硬化在内的部分慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎IFNIFN治疗的远期疗效治疗的远期疗效IFNIFN(n(n6767）安慰剂安慰剂（n=34)n=34)血清转换血清转换42422424发生发生HCCHCC1.51.51212存活率（存活率（1010年）年）98985757治疗2020/11/329慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎IFN治疗的远期疗效治疗的远期疗效IFN安慰剂血清转换安慰剂血清转换422 聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素-2a-2a对于丙型肝炎肝硬化对于丙型肝炎肝硬化不仅可以获得较高的病毒和生物化学应答，不仅可以获得较高的病毒和生物化学应答，而且，可以获得显著的组织学改善。而且，可以获得显著的组织学改善。在慢性丙型肝炎中干扰素的疗效在慢性丙型肝炎中干扰素的疗效干扰素尤其是聚乙二醇干干扰素尤其是聚乙二醇干扰素对于代偿性肝硬化的扰素对于代偿性肝硬化的效果是确切的效果是确切的 治疗2020/11/330聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素-2a对于丙型肝炎肝硬化不仅可以获得较高对于丙型肝炎肝硬化不仅可以获得较高2020/11/3312020/11/331拉米夫定拉米夫定n拉米夫定可以有效抑制拉米夫定可以有效抑制HBVHBV复制，使复制，使9090的治的治疗者血清疗者血清HBV DNAHBV DNA水平降至杂交检测水平以下。水平降至杂交检测水平以下。n能获得显著的血清学反应和组织学改善。能获得显著的血清学反应和组织学改善。n除了发生耐药性突变者，很少出现肝炎的波动。除了发生耐药性突变者，很少出现肝炎的波动。治疗 与干扰素相比，拉米夫定更适合乙型肝炎肝硬化的治疗2020/11/332拉米夫定拉米夫定可以有效抑制拉米夫定拉米夫定可以有效抑制HBV复制，使复制，使90的治疗者血清的治疗者血清n可以显著降低可以显著降低Child-PughChild-Pugh评分评分n血血ALTALT水平和胆红素水平水平和胆红素水平n升高白蛋白水平升高白蛋白水平n显著降低住院率和并发症的发生率显著降低住院率和并发症的发生率n有些等待肝移植的患者因为肝功能的显著改善有些等待肝移植的患者因为肝功能的显著改善而退出肝移植的等待。而退出肝移植的等待。n耐药突变为耐药突变为7 72121n患者的存活率为患者的存活率为8383100100。治疗接受拉米夫定治疗的乙型肝炎失代接受拉米夫定治疗的乙型肝炎失代偿性肝硬化患者偿性肝硬化患者 2020/11/333可以显著降低可以显著降低Child-Pugh评分治疗接受拉米夫定治疗的评分治疗接受拉米夫定治疗的失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果研究方法和来源研究方法和来源研究方法和来源研究方法和来源非对照，开放非对照，开放非对照，开放非对照，开放 美国美国美国美国 印度印度印度印度 加拿大加拿大加拿大加拿大 北美北美北美北美 对照，开放对照，开放对照，开放对照，开放 美国美国美国美国 北美北美北美北美 随访随访随访随访(月月月月)15151515181818181919191926 26 26 26 1313131310 10 10 10 例数例数例数例数13131313181818183535353577 77 77 77 23232323162 162 162 162 ChildChildChildChildB/C(%)B/C(%)B/C(%)B/C(%)0/1000/1000/1000/10078/2278/2278/2278/2228/7228/7228/7228/72NA NA NA NA 0/1000/1000/1000/100NA NA NA NA YMDDYMDDYMDDYMDD变异变异变异变异()7 7 7 7171717171313131321 21 21 21 1010101011 11 11 11 存活存活存活存活()1001001001001001001001007070707096 96 96 96 10010010010083 83 83 83 移植移植移植移植()151515150 0 0 02020202061 61 61 61 3535353556 56 56 56 2020/11/334失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果研究方法和来源随失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果研究方法和来源随代偿性乙型肝炎肝硬化（代偿性乙型肝炎肝硬化（代偿性乙型肝炎肝硬化（代偿性乙型肝炎肝硬化（NN7777）拉米夫定治疗（拉米夫定治疗（拉米夫定治疗（拉米夫定治疗（NN2727）失代偿性乙型肝炎肝硬化（失代偿性乙型肝炎肝硬化（失代偿性乙型肝炎肝硬化（失代偿性乙型肝炎肝硬化（NN2121）生存率（）生存率（）生存率（）生存率（）100100808060604040202000001122334455年年年年2020/11/335代偿性乙型肝炎肝硬化（代偿性乙型肝炎肝硬化（N77）拉米夫定治疗（）拉米夫定治疗（N27）失代）失代 治疗前的血清胆红素水平，血清肌酐水平治疗前的血清胆红素水平，血清肌酐水平以及高水平以及高水平HBVDNAHBVDNAn与拉米夫定治疗与拉米夫定治疗6 6个月内的死亡率有关个月内的死亡率有关 n对对于于那那些些无无法法进进行行肝肝移移植植的的患患者者，还还可可以以预预测测哪哪些些患患者者可可应应用用拉拉米米夫夫定定，从从而而改改善善生生活活质量，延长生存期，降低住院率。质量，延长生存期，降低住院率。治疗2020/11/336治疗前的血清胆红素水平，血清肌酐水平以及高水平治疗前的血清胆红素水平，血清肌酐水平以及高水平HBVDN 为有效抑制病毒复制，防止病毒反跳为有效抑制病毒复制，防止病毒反跳n大多数学者认为一旦开始应用，即使临床出大多数学者认为一旦开始应用，即使临床出现显著改善或者进行肝移植，拉米夫定也应现显著改善或者进行肝移植，拉米夫定也应该继续使用下去。该继续使用下去。n而对于等待肝移植的患者，除非已经获得持而对于等待肝移植的患者，除非已经获得持续的改善并且制定了可行详细的监测方案，续的改善并且制定了可行详细的监测方案，否则仍应进行肝移植。否则仍应进行肝移植。治疗2020/11/337为有效抑制病毒复制，防止病毒反跳治疗为有效抑制病毒复制，防止病毒反跳治疗2020/11/33失代偿性肝硬化的拉米夫定治疗失代偿性肝硬化的拉米夫定治疗失代偿性肝硬化属肝病晚期，预后差失代偿性肝硬化属肝病晚期，预后差如果有活动性病毒复制，伴有明显肝细胞如果有活动性病毒复制，伴有明显肝细胞坏死和炎症，应用核苷类抗病毒药抑制病坏死和炎症，应用核苷类抗病毒药抑制病毒复制，是一种较为有效的治疗措施毒复制，是一种较为有效的治疗措施使用拉米夫定前应告知患者该治疗的长期使用拉米夫定前应告知患者该治疗的长期在治疗过程中加强定期监测在治疗过程中加强定期监测2020/11/338失代偿性肝硬化的拉米夫定治疗失代偿性肝硬化属肝病晚期，预后差失代偿性肝硬化的拉米夫定治疗失代偿性肝硬化属肝病晚期，预后差阿德福韦阿德福韦n拉米夫定抵抗和失代偿性乙型肝炎肝硬化患者研拉米夫定抵抗和失代偿性乙型肝炎肝硬化患者研究显示究显示n大多数患者的大多数患者的HBV DNAHBV DNA降低降低3-43-4个指数单位，肝功能稳个指数单位，肝功能稳定或显著改善。定或显著改善。n但但2828的失代偿性肝硬化患者在的失代偿性肝硬化患者在4848周治疗后出血清肌周治疗后出血清肌酐水平上升至酐水平上升至0.5mg/dL0.5mg/dL以上，以上，n因为缺乏对照组，还不能明确肌酐水平的升高是与阿因为缺乏对照组，还不能明确肌酐水平的升高是与阿德福韦使用有关还是与肝脏本身的疾病有关。德福韦使用有关还是与肝脏本身的疾病有关。n在该变化的机制明确之前，阿德福韦不适合作为在该变化的机制明确之前，阿德福韦不适合作为失代偿性肝硬化的一线药物。失代偿性肝硬化的一线药物。治疗2020/11/339阿德福韦拉米夫定抵抗和失代偿性乙型肝炎肝硬化患者研究显示治疗阿德福韦拉米夫定抵抗和失代偿性乙型肝炎肝硬化患者研究显示治疗腹水腹水治疗腹腹水水的的形形成成及及持持续续时时间间的的长长短短与与肝肝功功能能损损害害的的程程度度密密切切相相关关，所所以以，针针对对腹腹水水的的各各种种治治疗疗方方法法都都应应该该建建立立在在改改善善肝肝功功能能的的基基础础上上，特特别别是是对对肝肝炎炎肝肝硬化患者。硬化患者。2020/11/340腹水治疗腹水的形成及持续时间的长短与肝功能损害的程度密切相关腹水治疗腹水的形成及持续时间的长短与肝功能损害的程度密切相关n腹水的分析腹水的分析 n对利尿剂敏感的腹水治疗对利尿剂敏感的腹水治疗 n顽固性腹水的治疗顽固性腹水的治疗 治疗2020/11/341腹水的分析腹水的分析治疗治疗2020/11/341腹水的分析腹水的分析n应常规检查腹水的白细胞计数和分类应常规检查腹水的白细胞计数和分类n测定其总蛋白和白蛋白浓度，测定采集腹水同时的测定其总蛋白和白蛋白浓度，测定采集腹水同时的血清白蛋白水平。血清白蛋白水平。n因为腹水中多形核白细胞因为腹水中多形核白细胞250/mm250/mm3 3时，时，8080细菌培细菌培养阳性，所以，对该部分患者应进行腹水培养。养阳性，所以，对该部分患者应进行腹水培养。n计算血清计算血清-腹水白蛋白梯度可以判断门静脉高压腹水白蛋白梯度可以判断门静脉高压的存在情况（准确性的存在情况（准确性9797）n当血清白蛋白腹水白蛋白当血清白蛋白腹水白蛋白1.1g/dL1.1g/dL，表示有门静脉高压存在。表示有门静脉高压存在。n结果结果1.1g/dL1.1g/dL，则门静脉高压可能不存在。则门静脉高压可能不存在。治疗2020/11/342腹水的分析应常规检查腹水的白细胞计数和分类治疗腹水的分析应常规检查腹水的白细胞计数和分类治疗2020/11对利尿剂敏感的腹水治疗对利尿剂敏感的腹水治疗n非利尿剂治疗非利尿剂治疗 n利尿剂治疗利尿剂治疗 n大剂量穿刺放液大剂量穿刺放液 n肝移植肝移植 治疗2020/11/343对利尿剂敏感的腹水治疗非利尿剂治疗对利尿剂敏感的腹水治疗非利尿剂治疗治疗治疗2020/11/34非利尿剂治疗非利尿剂治疗n患者并不需要严格的卧床休息和限制水的摄入。患者并不需要严格的卧床休息和限制水的摄入。n当当血血清清钠钠低低于于120mmol/L120mmol/L时时表表示示肾肾脏脏游游离离水水清清除除率率降降低低，这这时时应应该该将将饮饮食食中中的的钠钠摄摄入入量量限限制制在在88mmol/88mmol/日日，并并测测量量尿尿钠钠排排泄泄量量，直直至至尿尿钠钠排排泄泄量量增增加加到到78mmol/78mmol/日日以以上上（即即应应该该大大于于摄摄入入的的88mmol/88mmol/日非尿丧失的日非尿丧失的10mmol/10mmol/日）。日）。治疗2020/11/344非利尿剂治疗患者并不需要严格的卧床休息和限制水的摄入。治疗非利尿剂治疗患者并不需要严格的卧床休息和限制水的摄入。治疗2利尿剂治疗利尿剂治疗治疗螺内脂螺内脂200mg200mg或螺内脂和速尿或螺内脂和速尿5 5：2 2增加增加螺内脂螺内脂100mg100mg或螺内脂或螺内脂100mg+100mg+速尿速尿40mg40mg。反应好反应好调整剂量调整剂量反应差反应差增加剂量增加剂量反应好反应好调整剂量调整剂量反应差反应差顽固性腹水顽固性腹水2020/11/345利尿剂治疗治疗螺内脂利尿剂治疗治疗螺内脂200mg螺内脂螺内脂100mg 反应好反应好n如果水储留较轻，可能单用螺内脂治疗即可取得良如果水储留较轻，可能单用螺内脂治疗即可取得良 好的效果，比单用速尿有效。好的效果，比单用速尿有效。缺点：缺点：n可能并发高血钾和男子乳腺发育可能并发高血钾和男子乳腺发育n起效慢起效慢n有实质性肾脏疾病时，对螺内脂的耐受性可能减低。有实质性肾脏疾病时，对螺内脂的耐受性可能减低。n患者有水肿时，对于每日体重的减轻没有限制。患者有水肿时，对于每日体重的减轻没有限制。n在水肿消退后，每日体重减轻的最大值应在在水肿消退后，每日体重减轻的最大值应在0.5kg0.5kg左左 右，以免有效血容量降低而引起肾脏灌注不足，引右，以免有效血容量降低而引起肾脏灌注不足，引 起氮脂血症。起氮脂血症。治疗2020/11/346如果水储留较轻，可能单用螺内脂治疗即可取得良如果水储留较轻，可能单用螺内脂治疗即可取得良治疗治疗2020/顽固性腹水顽固性腹水 在利尿剂使用的情况下，体重不减轻在利尿剂使用的情况下，体重不减轻或体重减轻不明显，尿钠排泄量不足或体重减轻不明显，尿钠排泄量不足（小于（小于78mmol/78mmol/天），考虑为顽固性腹水。天），考虑为顽固性腹水。肝硬化腹水患者中，大约肝硬化腹水患者中，大约10%10%发生顽固性腹水。发生顽固性腹水。2020/11/347顽固性腹水顽固性腹水2020/11/347治疗治疗性放腹水治疗性放腹水4 46L6L顽固性腹水顽固性腹水限盐利尿剂限盐利尿剂白蛋白静滴（白蛋白静滴（6 68g/L)8g/L)6L6L 6 6L L腹膜腹膜-静脉静脉分流术分流术肝移植术肝移植术 6L6L经颈静脉肝经颈静脉肝内门体分流术内门体分流术顽固性腹水的治疗顽固性腹水的治疗无反应无反应2020/11/348治疗治疗性放腹水顽固性腹水限盐利尿剂治疗治疗性放腹水顽固性腹水限盐利尿剂 白蛋白静滴（白蛋白静滴（6补充白蛋白补充白蛋白(n=52)未补充白蛋白未补充白蛋白(n=53)P肾脏并发症肾脏并发症 060.05低钠血症低钠血症 190.05脑病脑病 63严重感染严重感染 44腹水完全消除腹水完全消除5048再住院再住院 2936补充白蛋白对腹腔穿刺放腹水后并发症发生的影响补充白蛋白对腹腔穿刺放腹水后并发症发生的影响治疗2020/11/349补充白蛋白未补充白蛋白补充白蛋白未补充白蛋白P肾脏并发症肾脏并发症060.05低低上消化道出血上消化道出血补充失血量、止血补充失血量、止血 迅速恢复有效循环血容量迅速恢复有效循环血容量去除病因去除病因治疗原则治疗原则治疗2020/11/350上消化道出血补充失血量、止血上消化道出血补充失血量、止血迅速恢复有效循环血容量去除病因迅速恢复有效循环血容量去除病因n一般治疗一般治疗 n补充血容量补充血容量 n止血止血 n再出血评估再出血评估 治疗2020/11/351一般治疗一般治疗治疗治疗2020/11/351一般治疗一般治疗n卧床休息，观察皮肤温度和神志，准确卧床休息，观察皮肤温度和神志，准确记录血压、脉搏、出血量、尿量记录血压、脉搏、出血量、尿量n大出血需要禁食至出血停止，少量出血大出血需要禁食至出血停止，少量出血可以进食流食。可以进食流食。n大出血可以适当使用镇静剂。大出血可以适当使用镇静剂。治疗2020/11/352一般治疗卧床休息，观察皮肤温度和神志，准确记录血压、脉搏、出一般治疗卧床休息，观察皮肤温度和神志，准确记录血压、脉搏、出补充血容量补充血容量n当血红蛋白低于当血红蛋白低于80g/L80g/L，收缩压低于，收缩压低于12kPa12kPa时时可以输入新鲜血，避免库血诱发肝性脑病。可以输入新鲜血，避免库血诱发肝性脑病。n对于门静脉高压患者，为防止再出血，一般对于门静脉高压患者，为防止再出血，一般输入出血量的输入出血量的2/32/3或或3/43/4。治疗2020/11/353补充血容量当血红蛋白低于补充血容量当血红蛋白低于80g/L，收缩压低于，收缩压低于12kPa时可时可止血止血n胃内降温止血胃内降温止血 n抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 n质子泵阻断剂质子泵阻断剂n生长抑素或类似物生长抑素或类似物n加压素加压素n内镜下止血内镜下止血n三腔管压迫止血三腔管压迫止血n介入止血或外科治疗介入止血或外科治疗治疗2020/11/354止血胃内降温止血止血胃内降温止血治疗治疗2020/11/354治疗急性食管静脉曲张出血的药物治疗急性食管静脉曲张出血的药物药物药物剂量和适用类型剂量和适用类型生长抑素生长抑素250ug/h250ug/h静脉内注射，最多静脉内注射，最多5 5天以上天以上奥曲肽奥曲肽5ug/h5ug/h静脉内注射，最多静脉内注射，最多5 5天天甘氨酸加压素甘氨酸加压素1 12mg2mg一次注射，然后每小时一次注射，然后每小时4 46 6次，次，4848小时以上，再用小时以上，再用10mg10mg硝酸甘油膏药硝酸甘油膏药(24h(24h后使用）后使用）血管加压素血管加压素硝酸盐硝酸盐20E 15min20E 15min以上，以上，然后然后0.4E/min0.4E/min静脉注射，直到出血停静脉注射，直到出血停止，最多止，最多12h 10mg12h 10mg，24h24h后使用硝酸后使用硝酸甘油膏制剂甘油膏制剂治疗2020/11/355治疗急性食管静脉曲张出血的药物药物剂量和适用类型生长抑素治疗急性食管静脉曲张出血的药物药物剂量和适用类型生长抑素25再出血评估再出血评估风险低风险低 高风险高风险 病史病史 出血间隔时间长出血间隔时间长戒酒戒酒早期出血量少，耐受好早期出血量少，耐受好 出血间隔时间短出血间隔时间短嗜酒嗜酒首次大量出血且出血耐受性差首次大量出血且出血耐受性差（肝性脑病、肾功能不全、黄疸）（肝性脑病、肾功能不全、黄疸）肝功能肝功能 ChildA，BChildC静脉曲张形态静脉曲张形态、度静脉曲张度静脉曲张仅食管静脉曲张仅食管静脉曲张无红斑无红斑、度静脉曲张度静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张有红斑有红斑 门脉高压时静脉曲张出血复发性出血的风门脉高压时静脉曲张出血复发性出血的风险和出血致死率的评估险和出血致死率的评估治疗2020/11/356再出血评估风险低再出血评估风险低高风险高风险病史病史出血间隔时间长出血间隔时间短出血间隔时间长出血间隔时间短第一次食管静脉曲张出血后第一次食管静脉曲张出血后2 2年存活率与年存活率与ChildChild分级关系分级关系Child存活率（）存活率（）1个月个月1年年2年年A857665B755239C653523治疗2020/11/357第一次食管静脉曲张出血后第一次食管静脉曲张出血后2年存活率与年存活率与Child分级关系分级关系Chi观察期限观察期限 60 72小时小时 病例数病例数 179观察期间出血观察期间出血 47（27）观察期间死于出血观察期间死于出血 27（57）食管静脉曲张出血的自然病程食管静脉曲张出血的自然病程治疗2020/11/358观察期限观察期限6072小时小时病例数病例数179观察期间出血观察期间出血继发感染继发感染原因：原因：免疫缺陷：免疫缺陷：RES急性期蛋白急性期蛋白粒细胞粒细胞渗透性增加渗透性增加肠粘膜和支气管上皮肠粘膜和支气管上皮 结果：结果：47%的肝硬化病人在入院时已有感染（对的肝硬化病人在入院时已有感染（对照组仅为照组仅为2 11）自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 泌尿道感染泌尿道感染 支气管感染支气管感染 治疗2020/11/359继发感染原因：继发感染原因：免疫缺陷：免疫缺陷：RES急性期蛋白结果：急性期蛋白结果：47%的的自发性腹膜炎的病原菌自发性腹膜炎的病原菌n革兰氏阴性细菌革兰氏阴性细菌n大肠杆菌大肠杆菌n阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌n肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌n革兰氏阳性细菌革兰氏阳性细菌n粪肠球菌粪肠球菌n表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌治疗2020/11/360自发性腹膜炎的病原菌革兰氏阴性细菌治疗自发性腹膜炎的病原菌革兰氏阴性细菌治疗2020/11/360自发性腹膜炎的治疗自发性腹膜炎的治疗多形核细胞数多形核细胞数 0.250.2510109 9/L/L 培养阳性培养阳性腹水中多形核白细胞数腹水中多形核白细胞数 0.250.2510109 9/L/L 5 57 7天后腹水穿刺检查天后腹水穿刺检查症状症状SBFSBF治疗治疗不治疗不治疗腹水穿刺检查腹水穿刺检查 0.250.2510109 9/L/L 0.250.2510109 9/L/L 无症状无症状多形核细胞减少到多形核细胞减少到继续治疗至继续治疗至 0.250.2510109 9/L/L 治疗有效治疗有效改口服抗生素改口服抗生素治疗2020/11/361自发性腹膜炎的治疗多形核细胞数自发性腹膜炎的治疗多形核细胞数 0.25109/L腹水中腹水中继发感染的治疗继发感染的治疗n头孢噻肟单独用药的临床治愈率较高且二重感染的头孢噻肟单独用药的临床治愈率较高且二重感染的发生率明显降低，其它第三代头孢菌素也可获得类发生率明显降低，其它第三代头孢菌素也可获得类似疗效。似疗效。n内酰胺酶抑制剂与青霉素或头孢菌素合用可以增内酰胺酶抑制剂与青霉素或头孢菌素合用可以增加疗效，如氨卞西林加舒巴坦或阿莫西林加克拉维加疗效，如氨卞西林加舒巴坦或阿莫西林加克拉维酸可以获得较好的临床疗效。酸可以获得较好的临床疗效。n喹诺酮类药物抗菌谱广，耐受性好，在治疗喹诺酮类药物抗菌谱广，耐受性好，在治疗SBPSBP中畅中畅作为首选药物。作为首选药物。n若患者对若患者对内酰胺酶类过敏，可以考虑喹诺酮类静脉用药。内酰胺酶类过敏，可以考虑喹诺酮类静脉用药。n但在原用喹诺酮类预防性用药过程中发生但在原用喹诺酮类预防性用药过程中发生SBPSBP者，主张使者，主张使用第三代头孢菌素。用第三代头孢菌素。治疗2020/11/362继发感染的治疗头孢噻肟单独用药的临床治愈率较高且二重感染的发继发感染的治疗头孢噻肟单独用药的临床治愈率较高且二重感染的发除非发生败血症，一般不需要联合用药，初除非发生败血症，一般不需要联合用药，初期治疗也不需要联合抗厌氧菌药物。期治疗也不需要联合抗厌氧菌药物。抗菌治疗的疗程一般为抗菌治疗的疗程一般为3 3周，最短周，最短1 1周。但有周。但有些治疗指南认为些治疗指南认为5 5天疗程与天疗程与1010天疗程同样有效。天疗程同样有效。治疗2020/11/363除非发生败血症，一般不需要联合用药，初期治疗也不需要联合抗厌除非发生败血症，一般不需要联合用药，初期治疗也不需要联合抗厌喹诺酮类药物预防用药的指征喹诺酮类药物预防用药的指征n失失代代偿偿性性肝肝硬硬化化腹腹水水患患者者曾曾有有SBPSBP史史n肝硬化腹水合并静脉曲张出血者肝硬化腹水合并静脉曲张出血者n肝硬化腹水总蛋白低于肝硬化腹水总蛋白低于1 1克克/dL/dLn肝肝硬硬化化腹腹水水患患者者需需要要进进行行口口腔腔科科操作治疗或者内镜检查者。操作治疗或者内镜检查者。治疗2020/11/364喹诺酮类药物预防用药的指征失代偿性肝硬化腹水患者曾有喹诺酮类药物预防用药的指征失代偿性肝硬化腹水患者曾有SBP史史肝性脑病肝性脑病治疗肝肝性性脑脑病病是是严严重重肝肝病病引引起起的的，以以代代谢谢紊紊乱乱为为基基础础的的中中枢枢神神经经系系统统功功能能失失调调的的综综合合病病症症，其其主主要要临临床床表表现现是是意意识识障碍、行为失常和昏迷。障碍、行为失常和昏迷。2020/11/365肝性脑病治疗肝性脑病是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢肝性脑病治疗肝性脑病是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢BRAINLIVERToxic N2 metabolitesFrom IntestinesPortasystemicshunts肝性脑病发病机制肝性脑病发病机制治疗2020/11/366BRAINPortasystemic肝性脑病发病机制治疗肝性脑病发病机制治疗2急性急性HEHE明确和治疗诱发原因明确和治疗诱发原因开始急性开始急性HEHE的经验治疗的经验治疗（限制蛋白质、乳果糖，供给热量）（限制蛋白质、乳果糖，供给热量）乳果糖治疗是否适宜乳果糖治疗是否适宜HEHE持续持续是是否否调整剂量调整剂量（乳果糖）（乳果糖）万古霉素加果糖万古霉素加果糖调整抗生素：甲硝哒唑，巴龙霉素调整抗生素：甲硝哒唑，巴龙霉素HEHE持续持续肝移植术肝移植术？治疗2020/11/367急性急性HE明确和治疗诱发原因开始急性明确和治疗诱发原因开始急性HE的经验治疗乳果糖治疗是的经验治疗乳果糖治疗是用植物蛋白质替代动物蛋白质用植物蛋白质替代动物蛋白质不实用不实用/不耐受（或无效不耐受（或无效)HEHE持续持续无效无效调整剂量调整剂量（乳果糖）（乳果糖）门体分流（大的）可否用门体分流（大的）可否用外科方法（介入）闭合？外科方法（介入）闭合？试用特殊饮食（富支链氨基酸）试用特殊饮食（富支链氨基酸）治疗2020/11/368用植物蛋白质替代动物蛋白质不实用用植物蛋白质替代动物蛋白质不实用/不耐受（或无效不耐受（或无效)HE持续无持续无肝肾综合症肝肾综合症n临床诊断依据临床诊断依据 n实验室检查依据实验室检查依据 n治疗治疗 治疗2020/11/369肝肾综合症临床诊断依据肝肾综合症临床诊断依据治疗治疗2020/11/369临床诊断依据临床诊断依据n有严重的肝脏疾病；有严重的肝脏疾病；n无原发性肾脏疾病史；无原发性肾脏疾病史；n突发少尿、无尿，氮质血症，低钠血症突发少尿、无尿，氮质血症，低钠血症n血压常偏低；血压常偏低；n约约2/32/3病人有感染、放腹水、利尿、出血等诱因；病人有感染、放腹水、利尿、出血等诱因；n扩容治疗不能使肾功能获得持久的改善；扩容治疗不能使肾功能获得持久的改善；n大剂量利尿剂效果差。大剂量利尿剂效果差。治疗2020/11/370临床诊断依据有严重的肝脏疾病；治疗临床诊断依据有严重的肝脏疾病；治疗2020/11/370实验室检查依据实验室检查依据尿尿Cr/Cr/血血CrCr 3030：1 1尿钠排泄率尿钠排泄率/钠滤过率钠滤过率 0.010.01尿钠尿钠 10mmol/L 10mmol/L血钠血钠 125mmol/L 125mmol/L血尿素氮血尿素氮 肾血管造影肾血管造影肾叶间动脉，弓形动脉有肾叶间动脉，弓形动脉有明显串珠状扭曲。明显串珠状扭曲。治疗2020/11/371实验室检查依据尿实验室检查依据尿Cr/血血Cr 30：1尿钠排泄率尿钠排泄率/钠滤过率钠滤过率治治 疗疗n一般治疗一般治疗:寻找诱因，控制水分摄入寻找诱因，控制水分摄入;n针对发病机理治疗针对发病机理治疗;n多多巴巴胺胺或或莨莨菪菪类类扩扩张张肾肾血血管管、抑抑制制肾肾素素分分泌泌、改善肾内血流分流、扩容改善肾内血流分流、扩容;nTIPSTIPS增加尿量，减少肾素分泌，改善肾灌注。增加尿量，减少肾素分泌，改善肾灌注。n针对肾功能障碍的治疗针对肾功能障碍的治疗;n保护肝功能。保护肝功能。治疗2020/11/372治治疗一般治疗疗一般治疗:寻找诱因，控制水分摄入寻找诱因，控制水分摄入;治疗治疗2020/11/谢谢大家！谢谢谢谢大家！大家！