肝性脑病教学查房培训课程课件

肝性脑病教学查房肝性脑病教学查房1（优选）肝性脑病教学查房（优选）肝性脑病教学查房2可能的诊断？l1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代偿期l2.肝性脑病l3.门脉高压症可能的诊断？1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代偿期3肝肝 性性 脑脑 病病(hepatic encephalopathy)肝 性 脑 病(hepatic encephalopath4 继发于严重肝病的神经精神综继发于严重肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病。合征，称为肝性脑病。一、概念一、概念 继发于严重肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病5内源性肝性脑病内源性肝性脑病 外源性肝性脑病外源性肝性脑病病因病因 重症肝炎重症肝炎 肝硬化门肝硬化门-体分流体分流代谢代谢毒物毒物入肝入肝不能被有效清除不能被有效清除 绕过肝脏绕过肝脏分流入体循环分流入体循环诱因诱因 常无常无(血氨常血氨常N)常有常有(血氨常血氨常)病程病程 起病急起病急,病程短病程短慢性慢性 复发性复发性 预后预后 极差极差较好较好二、病因及分类二、病因及分类内源性肝性脑病外源性肝性脑病病因重症肝炎 肝硬化门-体分流代6三、发病机制三、发病机制?毒毒物物肝功能衰竭、门肝功能衰竭、门-体分流体分流大量毒物入血大量毒物入血NS功能代谢障碍功能代谢障碍 什么毒物什么毒物(what)？严重肝病时为什么增多严重肝病时为什么增多(why)？如何引起如何引起NS功能代谢障碍功能代谢障碍(how)？三、发病机制?毒肝功能衰竭、门-体分流7部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑pH6 pH6A Anesthesia 麻醉药抑制脑内Na+-K+-ATP 酶活性暴发性肝炎患者血氨水平与临床pH6 pH6包括轻微肝性脑病、级和级肝性脑病4 FNT取代NNT的部位暴发性肝炎患者血氨水平与临床纠正BCAA/AAA，部分患者中枢神经功能得大量毒物入血NS功能代谢障碍抑制脑内Na+-K+-ATP 酶活性3 酪氨酸代谢产物-酚FNT增多竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺，但效能弱网状结构上行激动系统功能障碍大脑功能抑制昏睡乃至昏迷4 受体拮抗剂：氟马西尼（falumazenil)(三)血浆氨基酸失衡学说(三)血浆氨基酸失衡学说肝功能衰竭、门-体分流1 禁食蛋白质及粗糙食物(一一)氨中毒学说氨中毒学说【学说论点学说论点】严重肝病时尿素合成障碍，致使血氨严重肝病时尿素合成障碍，致使血氨升高并通过血脑屏障，引起脑功能障碍。升高并通过血脑屏障，引起脑功能障碍。【学说依据学说依据】部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑(一)氨中毒学说【81.1.氨的形成和代谢氨的形成和代谢 肠肠 肾肾 骨骼肌骨骼肌 心肌心肌 尿素尿素 谷氨酰胺谷氨酰胺 运动运动 NHNH3 3 pH pH6 pH6 pH6 6 NH NH3 3入血入血 NHNH4 4从血液转至肠腔从血液转至肠腔/肾小管腔肾小管腔 肝肝 肺肺 脑肝肾脑肝肾 粪粪/尿排泄尿排泄 尿素尿素 谷氨酸和谷氨酰胺谷氨酸和谷氨酰胺 肾肾 尿尿1.1.氨的形成和代谢氨的形成和代谢 肠肠 肾肾 骨骼肌骨骼肌 心肌心肌 尿素尿素 谷氨酰胺谷氨酰胺 运动运动 NHNH3 3 pH pH6 pH6 pH6 6 NH NH3 3入血入血 NHNH4 4从血液转至肠腔从血液转至肠腔/肾小管腔肾小管腔 肝肝 肺肺 脑肝肾脑肝肾 粪粪/尿排泄尿排泄 尿素尿素 谷氨酸和谷氨酰胺谷氨酸和谷氨酰胺 肾肾 尿尿肝性脑病教学查房培训课程课件92.氨对脑的毒性作用(1)干干扰脑细胞能量代胞能量代谢ATP生成生成,消耗消耗(2)使使脑内神内神经递质发生改生改变兴奋性性递质(谷氨酸谷氨酸,乙乙酰胆碱胆碱)抑制性抑制性递质(谷氨谷氨酰胺胺,-氨基丁酸氨基丁酸)(3)抑制神抑制神经细胞膜胞膜干干扰钠泵，影响，影响细胞膜离子胞膜离子转运运 NH3与与K+在神在神经细胞膜上有胞膜上有竞争作用争作用 2.氨对脑的毒性作用121 禁食蛋白质及粗糙食物2 灌肠或导泻清除肠内积食、积血3 抑制肠菌生长，口服新霉素4 口服乳果糖5 静点谷氨酸钠合用精氨酸以降低血氨治疗方案：降血氨1 禁食蛋白质及粗糙食物治疗方案：降血氨14【氨中毒学说的挑战】1.20%肝昏迷患者血氨正常2.部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性4.用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志 迅速恢复【氨中毒学说的挑战】1.20%肝昏迷患者血氨正常15【学说依据学说依据】左旋多巴左旋多巴(L-DOPA)可可使肝性昏迷患者的神志迅使肝性昏迷患者的神志迅速恢复。速恢复。假性神经递质学说【学说依据】假性神经递质学说16(二二)假性神经递质假性神经递质学说学说1.假性神经递质假性神经递质的的概念概念与正常神经递质结构相似，但生理效能极与正常神经递质结构相似，但生理效能极弱的一类物质，称为假性神经递质弱的一类物质，称为假性神经递质(FNT)。(二)假性神经递质学说1.假性神经递质的概念与正常神经递质结17苯丙苯丙AAAA酪酪AAAA苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺单胺氧化酶单胺氧化酶(MAO)分解分解苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺苯乙醇胺苯乙醇胺-羟酪胺羟酪胺2.FNT的的产生产生脱羧酶脱羧酶-羟化酶羟化酶 苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺单胺氧化酶(MAO)苯乙胺酪胺苯乙183.FNT的致病机制的致病机制FNT增多增多竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺，竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺，但效能弱但效能弱网状结构上行激动系统功能障碍网状结构上行激动系统功能障碍大脑功能抑制大脑功能抑制昏睡乃至昏迷昏睡乃至昏迷3.FNT的致病机制FNT增多竞争性取代去甲肾上腺素和多巴194 FNT取代NNT的部位网状结构上行激动系统昏迷纹状体扑翼样震颤4 FNT取代NNT的部位网状结构上行激动系统昏迷纹状体扑20使肾排氨及尿素5 治疗方案：应用左旋多巴（L-DOPA）机理：1 使正常神经递质生成L-DOPA 脑 脱羧和羟化 NE+DA2 改善肾功能使肾排氨及尿素5 治疗方案：应用左旋多巴（L-DOPA）21【假性神经递质学说的挑战】1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒2.大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷3.肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著4.纠正BCAA/AAA，部分患者中枢神经功能得 到改善【假性神经递质学说的挑战】1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少22(三三)血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说33.5正常时正常时0.61.2肝性脑病时肝性脑病时BCAAAAA(三)血浆氨基酸失衡学说33.50.61.2BCAAAA23BCAA1.血浆氨基酸失衡的原因血浆氨基酸失衡的原因AAA胰岛素胰岛素胰高血糖素胰高血糖素脂肪脂肪/肌肉肌肉分解分解BCAA分解分解AAA能力能力组织分解组织分解AAA入血入血肝功能障碍肝功能障碍2.氨基酸失衡与肝性脑病的关系氨基酸失衡与肝性脑病的关系BCAA1.血浆氨基酸失衡的原因AAA胰岛素胰高血糖素24 酪胺酪胺酪胺25【血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展】与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。【血浆氨基酸失衡学说是 与假性神经递质学说相比26口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液2 治疗方案口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液2 治疗方案27【氨基酸失衡学说的挑战】1.肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低2.部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑 病未见改善3.实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高4.肝性脑病患者脑内GABA受体增加【氨基酸失衡学说的挑战】1.肝病（无脑病）患者BCAA/A28 严重肝病时：1.肠源性 GABA大量入脑。2.GABA/BZ复合受体增多：它不仅能与GABA结合，也能与巴比妥类和苯二氮卓类(BZs)药物结合Cl内流内流超极化阻滞超极化阻滞神神经传导抑制抑制(四四)GABA(-氨基丁酸氨基丁酸)学说学说 严重肝病时：(四)GABA(-氨基丁酸)学说293 血脑屏障通透性增高保持大便通畅和肠道微生态平衡什么毒物(what)？3 血脑屏障通透性增高脑卒中、镇静剂过量、脑部感染D Diuretic 大量排钾利尿GABA/BZ复合受体增多：它不仅能与GABA结合，也能与巴比妥类和苯二氮卓类(BZs)药物结合4 受体拮抗剂：氟马西尼（falumazenil)尿素 谷氨酰胺 运动暴发性肝炎患者血氨水平与临床(三)血浆氨基酸失衡学说积极纠正水电和酸碱失衡3 血脑屏障通透性增高Digit symbol test【氨基酸失衡学说的挑战】肠 肾 骨骼肌 心肌大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷1 神经细胞内：谷氨酸脱羧产生2 血中：肠细菌丛作用于肠内容物产生肝正常时正常时GABAGABA来源及代谢：来源及代谢：3 血脑屏障通透性增高1 神经细胞内：谷氨酸脱羧产生肝正常301 肝分解GABA减少2 上消化道出血，GABA生成增多3 血脑屏障通透性增高严重肝病时脑内GABA增高原因：1 肝分解GABA减少严重肝病时脑内GABA增高原因：31GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。突触后抑制GABA的毒性作用：GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。突触后抑制GAB321 抑菌2 防止上消化道出血3 慎用止痛、镇静、麻醉药，防止诱发肝性脑病（因血脑屏障通透性增高）4 受体拮抗剂：氟马西尼（falumazenil)治疗方案：1 抑菌治疗方案：331 蛋氨酸代谢产物-含硫化合物-硫醇-呼吸道排出2 脂肪代谢产物-短链脂肪酸3 酪氨酸代谢产物-酚4 色氨酸代谢产物-吲哚、甲基吲哚肝臭抑制尿素合成抑制线粒体呼吸抑制脑内Na+-K+-ATP 酶活性抑制脑神经细胞Na+-K+-ATP 酶活性，干扰膜离子转运，影响神经冲动(五五)神经毒素及其作用神经毒素及其作用1 蛋氨酸代谢产物-含硫化合物-硫醇-呼吸道排出34肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性 脑病，特别是高血氨的致病性非常重要（六）（六）当前观点当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确（六）当前观点35四、肝性脑病的常见诱因四、肝性脑病的常见诱因（BADPASSICU）BBleeding上消化道出血AAscities放腹水DDiuretic大量排钾利尿PProtein高蛋白饮食AAnesthesia麻醉药SSleepingpill安眠镇静药SSurgicaloperation外科手术IInfection感染CConstipation便秘UUremia尿毒四、肝性脑病的常见诱因（BAD PASS ICU）36分期分期精神症状精神症状神神经症状症状一期一期(前前驱期期)轻微性格轻微性格行为改变行为改变 可有可有扑翼扑翼样震震颤二期二期(昏迷前期昏迷前期)精神精神错乱乱行行为失常失常嗜睡嗜睡扑扑翼翼样震颤样震颤肌张力增强肌张力增强三期三期(昏睡期昏睡期)明明显精神精神错乱乱昏睡昏睡(可可唤醒醒)四期四期(昏迷期昏迷期)昏迷昏迷(不能不能唤醒醒)(hepatic coma)扑翼扑翼样震震颤(-)五、临床症状与分期五、临床症状与分期分期精神症状神经症状一期轻微性格可有二期精神错乱三期明显精神3839I Infection 感染pH6 pH6假性神经递质学说的补充和发展】继发于严重肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病。4 色氨酸代谢产物-吲哚、甲基吲哚4 FNT取代NNT的部位尿素 谷氨酸和谷氨酰胺暴发性肝炎患者血氨水平与临床GABA的毒性作用：肠 肾 骨骼肌 心肌3 酪氨酸代谢产物-酚肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低诱发电位：VEP、AEP、SEP肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确尿素 谷氨酰胺 运动什么毒物(what)？尿素 谷氨酰胺 运动(三)血浆氨基酸失衡学说l明显黄疸明显黄疸l出血倾向出血倾向l肝臭肝臭l感染感染lHRSHRSl脑水肿脑水肿伴随征象伴随征象I Infection 感染明显黄疸伴随征象40检测方法l心理智能测验：语言测试，数字连接试验、签名试验等行为测验l血氨检测：动脉血比静脉血检测准确l诱发电位：VEP、AEP、SEPl脑电图：有诊断价值，并可判断预后检测方法心理智能测验：语言测试，数字连接试验、签名试验等行为41数字连接试验Number connection test(NCT)NCT A NCT B数字连接试验Number connection test 42Digit symbol test Digit symbol testDigit symbol test Dig43 神经生理测定l视觉诱发电位 Visual evoked potentials(VEPs)l脑干听觉诱发电位 Brainstem auditory-evoked potentials(BAEPs)l躯 体 感 觉 诱 发 电 位 Somatosensory-evoked potentials(SSEPs)较心理智能心理智能检测更客更客观 不受年不受年龄和教育的影响和教育的影响 需要复需要复杂仪器器 神经生理测定视觉诱发电位 Visual evoke44GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。暴发性肝炎患者血氨水平与临床4 FNT取代NNT的部位【假性神经递质学说的挑战】尿素 谷氨酰胺 运动2 上消化道出血，GABA生成增多大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷pH6 pH6(三)血浆氨基酸失衡学说什么毒物(what)？严重肝病和/或广泛门体分流严重肝病时脑内GABA增高原因：NH3入血 NH4从血液转至肠腔/肾小管腔B Bleeding 上消化道出血与正常神经递质结构相似，但生理效能极弱的一类物质，称为假性神经递质(FNT)。粪/尿排泄部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑(四)GABA(-氨基丁酸)学说20%肝昏迷患者血氨正常【氨基酸失衡学说的挑战】2 灌肠或导泻清除肠内积食、积血假性神经递质学说的补充和发展】肝性脑病严重程度的判定l高级别的肝性脑病 意识水平低，不能合作意识水平低，不能合作 需要住院治疗需要住院治疗 相当于相当于级和级和级的肝性脑病级的肝性脑病l低级别的肝性脑病 包括轻微肝性脑病、包括轻微肝性脑病、级和级和级肝性脑病级肝性脑病 不需住院治疗不需住院治疗 进一步分类是通过客观的指标，如诱发电位和临界闪烁频率进一步分类是通过客观的指标，如诱发电位和临界闪烁频率 GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。肝性脑病严重程度的45六、诊断六、诊断l严重肝病和/或广泛门体分流l智能下降或意识改变、行为失常l相关诱因的存在l明显肝损或血氨增高l肝震颤和/或典型的EEG改变六、诊断严重肝病和/或广泛门体分流46七、鉴别诊断七、鉴别诊断l精神症状为主者：器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性l嗜睡、昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、脑卒中、镇静剂过量、脑部感染七、鉴别诊断精神症状为主者：47八、治疗八、治疗 治疗原则：l治疗原发疾病l消除诱因l减少肠内毒物的生成和吸收l降低血氨l纠正氨基酸失衡l拮抗GABA/BZ复合受体l对症支持，防治相关并发症l肝移植八、治疗治疗原则：48消除诱因：l慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定l防治消化道出血，促进肠道积血排出l保持大便通畅和肠道微生态平衡l合理利尿和放腹水l积极纠正水电和酸碱失衡l积极防治感染消除诱因：慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及49口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液B Bleeding 上消化道出血（优选）肝性脑病教学查房部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑继发于严重肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病。肝 肺 脑肝肾大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒B Bleeding 上消化道出血1 使正常神经递质生成暴发性肝炎患者血氨水平与临床(三)血浆氨基酸失衡学说诱发电位：VEP、AEP、SEP抑制脑内Na+-K+-ATP 酶活性B Bleeding 上消化道出血D Diuretic 大量排钾利尿3 血脑屏障通透性增高抑制脑神经细胞Na+-K+-ATP 酶活性，干扰膜离子转运，影响神经冲动与正常神经递质结构相似，但生理效能极弱的一类物质，称为假性神经递质(FNT)。C Constipation 便秘3 血脑屏障通透性增高严重肝病时脑内GABA增高原因：5 静点谷氨酸钠合用精氨酸以降低血氨GABA的毒性作用：【氨基酸失衡学说的挑战】(三)血浆氨基酸失衡学说基本倾向于上述四个致病机制对症支持，防治相关并发症pH6 pH6暴发性肝炎患者血氨水平与临床大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷20%肝昏迷患者血氨正常A Anesthesia 麻醉药L-DOPA 脑 脱羧和羟化 NE+DA【氨基酸失衡学说的挑战】GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。脑卒中、镇静剂过量、脑部感染（优选）肝性脑病教学查房3 血脑屏障通透性增高D Diuretic 大量排钾利尿大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷与正常神经递质结构相似，但生理效能极弱的一类物质，称为假性神经递质(FNT)。口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液1 使正常神经递质生成B Bleeding 上消化道出血3 血脑屏障通透性增高B Bleeding 上消化道出血减少肠内毒物的生成和吸收肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低抑制脑内Na+-K+-ATP 酶活性4 受体拮抗剂：氟马西尼（falumazenil)FNT增多竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺，但效能弱网状结构上行激动系统功能障碍大脑功能抑制昏睡乃至昏迷GABA的毒性作用：肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低5 静点谷氨酸钠合用精氨酸以降低血氨NCT A NCT B大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷尿素 谷氨酸和谷氨酰胺3 慎用止痛、镇静、麻醉药，防止诱发肝性脑病P Protein 高蛋白饮食继发于严重肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病。D Diuretic 大量排钾利尿假性神经递质学说的补充和发展】脑卒中、镇静剂过量、脑部感染应用左旋多巴（L-DOPA）FNT增多竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺，但效能弱网状结构上行激动系统功能障碍大脑功能抑制昏睡乃至昏迷GABA的毒性作用：保持大便通畅和肠道微生态平衡与正常神经递质结构相似，但生理效能极弱的一类物质，称为假性神经递质(FNT)。脑干听觉诱发电位 Brainstem auditory-evoked potentials(BAEPs)大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷S Sleeping pill 安眠镇静药严重肝病和/或广泛门体分流严重肝病时脑内GABA增高原因：抑制脑内Na+-K+-ATP 酶活性脑卒中、镇静剂过量、脑部感染(2)使脑内神经递质发生改变B Bleeding 上消化道出血继发于严重肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病。以往每天少于40克的蛋白质摄入的措施易导致负氮平衡，继发增加的内源性蛋白质的分解。尿素 谷氨酸和谷氨酰胺肝 肺 脑肝肾（因血脑屏障通透性增高）pH6 pH6pH6 pH6对症支持，防治相关并发症3 血脑屏障通透性增高保持大便通畅和肠道微生态平衡1 使正常神经递质生成(三)血浆氨基酸失衡学说3 血脑屏障通透性增高脑干听觉诱发电位 Brainstem auditory-evoked potentials(BAEPs)严重肝病时尿素合成障碍，致使血氨升高并通过血脑屏障，引起脑功能障碍。3 抑制肠菌生长，口服新霉素(三)血浆氨基酸失衡学说各个致病学说相互关联、促进或加重肝性3 血脑屏障通透性增高（优选）肝性脑病教学查房左旋多巴(L-DOPA)可使肝性昏迷患者的神志迅速恢复。严重肝病时脑内GABA增高原因：大量毒物入血NS功能代谢障碍B Bleeding 上消化道出血3 血脑屏障通透性增高2 灌肠或导泻清除肠内积食、积血(hepatic encephalopathy)纠正BCAA/AAA，部分患者中枢神经功能得NH3Digit symbol test严重肝病时脑内GABA增高原因：3 血脑屏障通透性增高【氨基酸失衡学说的挑战】3 血脑屏障通透性增高包括轻微肝性脑病、级和级肝性脑病（优选）肝性脑病教学查房继发于严重肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病。各个致病学说相互关联、促进或加重肝性肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低FNT增多竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺，但效能弱网状结构上行激动系统功能障碍大脑功能抑制昏睡乃至昏迷尿素 谷氨酸和谷氨酰胺pH6 pH6B Bleeding 上消化道出血pH6 pH6部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑NCT A NCT B积极纠正水电和酸碱失衡如何引起NS功能代谢障碍(how)？蛋白质的摄入l以往每天少于40克的蛋白质摄入的措施易导致负氮平衡，继发增加的内源性蛋白质的分解。l内源性蛋白质的分解与限制蛋白摄入相比更易引起失代偿肝硬化患者的氨基酸失衡，加重肝性脑病。l对肝性脑病患者的营养处理的重点不应放在蛋白的限制上。l应进一步寻找最耐受的蛋白质来源来预防营养不良。l补充BCAA？口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液GABA的毒性作用50