颅内动脉瘤CTA诊断课件

1 引言引言人们常说的颅内人们常说的颅内“不定时炸弹不定时炸弹”指的是什么？指的是什么？颅内动脉瘤颅内动脉瘤引言人引言人们们常常说说的的颅颅内内“不定不定时时炸炸弹弹”指的是什么？指的是什么？颅颅内内动动脉瘤脉瘤 2 颅内动脉瘤是颅内动脉壁的异常颅内动脉瘤是颅内动脉壁的异常膨出，多因动脉壁局部结构薄弱膨出，多因动脉壁局部结构薄弱和血流冲击而成。和血流冲击而成。什么是颅内动脉瘤？什么是颅内动脉瘤？定定义颅颅内内动动脉瘤是脉瘤是颅颅内内动动脉壁的异常膨出，多因脉壁的异常膨出，多因动动脉壁局部脉壁局部结结构薄弱和血构薄弱和血 3 好发于颅底动脉分叉处。好发于颅底动脉分叉处。按部位划分：按部位划分：Willis环环70%颈内动脉虹吸部颈内动脉虹吸部20%其余部位其余部位10%Willis环动脉瘤：环动脉瘤：环前半部环前半部95%环后半部环后半部5%。好好发部位部位好好发发于于颅颅底底动动脉分叉脉分叉处处。好。好发发部位部位 4 好好发部位部位前交通动脉前交通动脉30%后交通动脉后交通动脉25%大脑中动脉大脑中动脉20%颈内动脉分叉部颈内动脉分叉部7.5%基底动脉顶端基底动脉顶端7%胼周动脉胼周动脉4%小脑后下动脉小脑后下动脉3%其他其他3.5%好好发发部位前交通部位前交通动动脉脉 30%5 病因和病因和发病机制病机制1.先天性动脉瘤先天性动脉瘤最为多见，占最为多见，占80%-90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的分叉处，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。2.后天性动脉瘤后天性动脉瘤占占10%18%，动脉粥样硬化和高血压破坏动脉内弹力板，动脉壁逐渐膨，动脉粥样硬化和高血压破坏动脉内弹力板，动脉壁逐渐膨出形成囊内动脉瘤。出形成囊内动脉瘤。.感染性动脉瘤感染性动脉瘤占占0.5%2.0%，又称霉菌性或细菌性动脉瘤，体内感染灶脱落的栓子侵，又称霉菌性或细菌性动脉瘤，体内感染灶脱落的栓子侵蚀脑动脉壁形成。蚀脑动脉壁形成。.外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤占占0.5%左右，又称假性动脉瘤，颅脑损伤、手术创伤、由于异物、机械、左右，又称假性动脉瘤，颅脑损伤、手术创伤、由于异物、机械、骨片等伤及动脉壁或者牵拉血管造成管壁薄弱，形成动脉瘤。骨片等伤及动脉壁或者牵拉血管造成管壁薄弱，形成动脉瘤。病因和病因和发发病机制病机制1.先天性先天性动动脉瘤脉瘤 最最为为多多见见，占，占80%-90 6 分分类目前尚无统一分类标准，可依据病因学、形态学、病理学等进行分类。目前尚无统一分类标准，可依据病因学、形态学、病理学等进行分类。病因学分类：先天性、动脉粥样硬化性、感染性、外伤性病因学分类：先天性、动脉粥样硬化性、感染性、外伤性病理学分类：真性、假性、夹层病理学分类：真性、假性、夹层形态学分类：囊状、梭形、圆柱状、舟状、蜿蜒状动脉瘤形态学分类：囊状、梭形、圆柱状、舟状、蜿蜒状动脉瘤按大小分类：巨大动脉瘤、大动脉瘤、中动脉瘤、小动脉瘤及微小动脉瘤按大小分类：巨大动脉瘤、大动脉瘤、中动脉瘤、小动脉瘤及微小动脉瘤分分类类目前尚无目前尚无统统一分一分类标类标准，可依据病因学、形准，可依据病因学、形态态学、病理学等学、病理学等进进行行 7 分分类形态学分类（最常用）：形态学分类（最常用）：囊状动脉瘤囊状动脉瘤梭形动脉瘤梭形动脉瘤圆柱状动脉瘤圆柱状动脉瘤舟状动脉瘤舟状动脉瘤蜿蜒状动脉瘤蜿蜒状动脉瘤分分类类形形态态学分学分类类（最常用）：（最常用）：8 常规CT表现：分为直接征象与间接征象3、若需要进一步检查，你有什么好的建议？好发于颅底动脉分叉处。囊状动脉瘤 最常见，病变血管段或分叉部管壁呈球囊状扩张。CTA评估颅内动脉瘤的作用：1、方法简便，快速，无侵袭。CTA评估颅内动脉瘤的作用：6、可显示血管痉挛及其并发症，如脑水肿、脑梗死、脑出血等。形态学分类（最常用）：2、结果可靠，对直径约3mm的动脉瘤阳性率可达到95%100%。中动脉瘤 5 10mm1、方法简便，快速，无侵袭。常规CT表现：分为直接征象与间接征象颅内动脉瘤是颅内动脉壁的异常膨出，多因动脉壁局部结构薄弱和血流冲击而成。4、CTA可作为术前常规筛查手段。清楚显示动脉瘤部位、大小、形状，并可从不同方位、不同角度分析动脉瘤的方向，动脉瘤蒂的大小及动脉瘤与临近血管的关系。扫描方案为：采用高压注射器以45 ml/s的流率经肘正中静脉分别注入优维显370造影剂20 ml及6080 ml，于C34椎体水平选择一横断面作为预监测扫描，利用造影剂自动跟踪技术，测量不同患者的时间密度曲线，进行峰值时间测定。颈内动脉虹吸部 20%DSA：是诊断动脉瘤的金标准。脑血管容积CT数字减影血管造影临床应用图谱M.分分类囊状动脉瘤囊状动脉瘤最常见，病变血管段或分叉最常见，病变血管段或分叉部管壁呈球囊状扩张。部管壁呈球囊状扩张。常常规规CT表表现现：分：分为为直接征象与直接征象与间间接征象分接征象分类类囊状囊状动动脉瘤脉瘤 最最 9 分分类梭形动脉瘤梭形动脉瘤血管壁呈均匀扩张，而又朝血管壁呈均匀扩张，而又朝一端逐渐均匀缩小，直至达到原来的血管一端逐渐均匀缩小，直至达到原来的血管直径，呈梭形状。直径，呈梭形状。分分类类梭形梭形动动脉瘤脉瘤 血管壁呈均匀血管壁呈均匀扩张扩张，而又朝一端逐，而又朝一端逐渐渐均匀均匀缩缩 10 分分类圆柱状动脉瘤圆柱状动脉瘤开始血管突然呈滚筒状扩开始血管突然呈滚筒状扩张，同样又突然过渡于正常血管。张，同样又突然过渡于正常血管。分分类圆类圆柱状柱状动动脉瘤脉瘤 开始血管突然呈开始血管突然呈滚滚筒状筒状扩张扩张，同，同样样又突然又突然 11 分分类舟状动脉瘤舟状动脉瘤血管壁呈一侧性扩张，而对血管壁呈一侧性扩张，而对侧血管壁则无变化，常见于夹层动脉瘤。侧血管壁则无变化，常见于夹层动脉瘤。分分类类舟状舟状动动脉瘤脉瘤 血管壁呈一血管壁呈一侧侧性性扩张扩张，而，而对侧对侧血管壁血管壁则则无无变变 12 分分类蜿蜒状动脉瘤蜿蜒状动脉瘤相近的血管段相继呈不对相近的血管段相继呈不对称性扩张，病变段血管呈蜿蜒状膨大。称性扩张，病变段血管呈蜿蜒状膨大。分分类类蜿蜒状蜿蜒状动动脉瘤脉瘤 相近的血管段相相近的血管段相继继呈不呈不对对称性称性扩张扩张，病，病变变 13 分分类按动脉瘤大小分类：按动脉瘤大小分类：巨大动脉瘤巨大动脉瘤25mm大动脉瘤大动脉瘤1025mm中动脉瘤中动脉瘤510mm小动脉瘤小动脉瘤35mm微小动脉瘤微小动脉瘤3mm分分类类按按动动脉瘤大小分脉瘤大小分类类：14 临床特征床特征颅内动脉瘤并非少见颅内动脉瘤并非少见其发生率各家报道不一，一般认为发生率为其发生率各家报道不一，一般认为发生率为2%5%，女性略高于男性（，女性略高于男性（1.34：1），最常见于），最常见于中老年人（中老年人（4060岁），青少年较少。岁），青少年较少。在脑血管意外中，其发病率仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。在脑血管意外中，其发病率仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。颅内动脉瘤最主要的并发症是破裂出血，是自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因。颅内动脉瘤最主要的并发症是破裂出血，是自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因。一但破裂，一但破裂，10%-15%不及就医直接猝死不及就医直接猝死首次出血病死率首次出血病死率35%再次出血病死率再次出血病死率60%-80%24h内再出血发生率内再出血发生率4%-13.6%早期做出正确诊断并及时给予治疗对降低患者的病死率和改善患者的预后具有非常重要的临床意义。早期做出正确诊断并及时给予治疗对降低患者的病死率和改善患者的预后具有非常重要的临床意义。临临床特征床特征颅颅内内动动脉瘤并非少脉瘤并非少见见 15 临床表床表现小的未破裂动脉瘤通常不导致任何症状。小的未破裂动脉瘤通常不导致任何症状。动脉瘤增大时对脑组织或临近的神经产生足够大的压力，可发生视野障动脉瘤增大时对脑组织或临近的神经产生足够大的压力，可发生视野障碍、上臂或腿部麻木、无力、记忆障碍、言语障碍或癫痫发作。碍、上臂或腿部麻木、无力、记忆障碍、言语障碍或癫痫发作。一旦发生破裂一旦发生破裂,通常突发剧烈的头痛通常突发剧烈的头痛,这种头痛是犹如晴天劈裂样的剧烈这种头痛是犹如晴天劈裂样的剧烈疼痛，出现不同程度的意识障碍：轻者短暂神志模糊，重者昏迷逐渐加疼痛，出现不同程度的意识障碍：轻者短暂神志模糊，重者昏迷逐渐加深，严重时可脑疝而丧命。深，严重时可脑疝而丧命。临临床表床表现现小的未破裂小的未破裂动动脉瘤通常不脉瘤通常不导导致任何症状。致任何症状。16 辅助助检查DSA：是诊断动脉瘤的金标准。：是诊断动脉瘤的金标准。3D-DSA能更加详细的描述动脉瘤形态及毗邻血管能更加详细的描述动脉瘤形态及毗邻血管的关系。首次造影阴性的蛛网膜下腔出血患者的关系。首次造影阴性的蛛网膜下腔出血患者24周后复查（周后复查（14%的患者存在动脉的患者存在动脉瘤）。瘤）。CTA：由于容积效应可能导致动脉瘤颈扩大。可能由分辨率等引起结论误差。对显：由于容积效应可能导致动脉瘤颈扩大。可能由分辨率等引起结论误差。对显示示3mm以下动脉瘤不可靠。以下动脉瘤不可靠。MRA：操作时间长，不适合蛛网膜下腔出血患者的诊断。：操作时间长，不适合蛛网膜下腔出血患者的诊断。辅辅助助检查检查DSA：是：是诊诊断断动动脉瘤的金脉瘤的金标标准。准。3D-DSA能更加能更加详细详细 17 CTACTA检查方法方法使用美国使用美国GE公司公司lightspeedVCT64排螺旋排螺旋CT机，采用连续容积扫描模式。扫描主机，采用连续容积扫描模式。扫描主要参数为：管电压要参数为：管电压120kV，管电流，管电流300mA，扫描层厚，扫描层厚0.625mm，扫描层间隔，扫描层间隔0.625mm，螺距，螺距0.516:1，机架旋转速度为，机架旋转速度为0.4s/转。扫描范围为：主动脉弓中部至转。扫描范围为：主动脉弓中部至颅顶。扫描方案为：采用高压注射器以颅顶。扫描方案为：采用高压注射器以45ml/s的流率经肘正中静脉分别注入优维的流率经肘正中静脉分别注入优维显显370造影剂造影剂20ml及及6080ml，于，于C34椎体水平选择一横断面作为预监测扫描，椎体水平选择一横断面作为预监测扫描，利用造影剂自动跟踪技术，测量不同患者的时间密度曲线，进行峰值时间测定。根利用造影剂自动跟踪技术，测量不同患者的时间密度曲线，进行峰值时间测定。根据计算时间设定增强扫描序列，扫描后将所得原始图像传送至据计算时间设定增强扫描序列，扫描后将所得原始图像传送至AW4.4图像工作站进行图像工作站进行处理。处理。CTA检查检查方法使用美国方法使用美国GE公司公司light speed VCT 18 CTACTA图像后像后处理技理技术容积再现（容积再现（VR）：全体素成像，应用于血管成像时，不仅能够显示血管走行的全貌）：全体素成像，应用于血管成像时，不仅能够显示血管走行的全貌和空间分布，而且对细小血管的显示比较清晰和丰富，但和空间分布，而且对细小血管的显示比较清晰和丰富，但VR对密度较淡的小血管，对密度较淡的小血管，对颅内动脉的终末分支血管显示仍然存在不足。对颅内动脉的终末分支血管显示仍然存在不足。最大密度投影（最大密度投影（MIP）：部分体素的成像，对于高密度造影剂的显示比较清晰，能）：部分体素的成像，对于高密度造影剂的显示比较清晰，能够清楚地显示造影血管和周围组织的界限，特别是对于较小的血管显示比较清晰，够清楚地显示造影血管和周围组织的界限，特别是对于较小的血管显示比较清晰，是血管后处理成像技术不可缺少的部分。是血管后处理成像技术不可缺少的部分。多平面重组（多平面重组（MPR）：）：MPR往往和往往和MIP结合使用，可以发现更小的动脉瘤，并能进结合使用，可以发现更小的动脉瘤，并能进行准确的测量瘤体、瘤颈大小，为外科手术及介入治疗制订方案提供更准确的信息。行准确的测量瘤体、瘤颈大小，为外科手术及介入治疗制订方案提供更准确的信息。CTA图图像后像后处处理技理技术术容容积积再再现现（VR）：全体素成像，）：全体素成像，应应用于血管用于血管 19 3D-DSA能更加详细的描述动脉瘤形态及毗邻血管的关系。DSA：是诊断动脉瘤的金标准。囊状动脉瘤 最常见，病变血管段或分叉部管壁呈球囊状扩张。3D-DSA能更加详细的描述动脉瘤形态及毗邻血管的关系。2、结果可靠，对直径约3mm的动脉瘤阳性率可达到95%100%。在脑血管意外中，其发病率仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。再次出血病死率60%-80%病理学分类：真性、假性、夹层硬膜下血肿扫描方案为：采用高压注射器以45 ml/s的流率经肘正中静脉分别注入优维显370造影剂20 ml及6080 ml，于C34椎体水平选择一横断面作为预监测扫描，利用造影剂自动跟踪技术，测量不同患者的时间密度曲线，进行峰值时间测定。一旦发生破裂,通常突发剧烈的头痛,这种头痛是犹如晴天劈裂样的剧烈疼痛，出现不同程度的意识障碍：轻者短暂神志模糊，重者昏迷逐渐加深，严重时可脑疝而丧命。形态学分类（最常用）：环前半部 95%再次出血病死率60%-80%其他 3.圆柱状动脉瘤扫描方案为：采用高压注射器以45 ml/s的流率经肘正中静脉分别注入优维显370造影剂20 ml及6080 ml，于C34椎体水平选择一横断面作为预监测扫描，利用造影剂自动跟踪技术，测量不同患者的时间密度曲线，进行峰值时间测定。5、可显示夹层动脉瘤。2、间接征象：蛛网膜下腔出血好发于颅底动脉分叉处。4、对直径3mm动脉瘤的显示优于MRA和DSA。CTACTA表表现常规常规CT表现：分为直接征象与间接征象表现：分为直接征象与间接征象1、直接征象：颅底较小动脉瘤由于伪影及部分容积效应干扰往往难、直接征象：颅底较小动脉瘤由于伪影及部分容积效应干扰往往难以显示；较大动脉瘤平扫呈等或略高密度，圆形，边缘清楚，增强扫描以显示；较大动脉瘤平扫呈等或略高密度，圆形，边缘清楚，增强扫描均匀强化，血栓部位无强化。均匀强化，血栓部位无强化。2、间接征象：蛛网膜下腔出血、间接征象：蛛网膜下腔出血血管痉挛（相应供血区脑水肿、脑梗死、脑出血）血管痉挛（相应供血区脑水肿、脑梗死、脑出血）脑积水脑积水硬膜下血肿硬膜下血肿3D-DSA能更加能更加详细详细的描述的描述动动脉瘤形脉瘤形态态及毗及毗邻邻血管的关系。血管的关系。CT 20 CTACTA表表现CTA评估颅内动脉瘤的作用：评估颅内动脉瘤的作用：1、方法简便，快速，无侵袭。、方法简便，快速，无侵袭。2、结果可靠，对直径约、结果可靠，对直径约3mm的动脉瘤阳性率可达到的动脉瘤阳性率可达到95%100%。清楚显示动脉瘤部位、。清楚显示动脉瘤部位、大小、形状，并可从不同方位、不同角度分析动脉瘤的方向，动脉瘤蒂的大小及动脉瘤与临近血大小、形状，并可从不同方位、不同角度分析动脉瘤的方向，动脉瘤蒂的大小及动脉瘤与临近血管的关系。管的关系。3、可显示动脉壁有无钙化，瘤腔内有无血栓、粥样斑块等。、可显示动脉壁有无钙化，瘤腔内有无血栓、粥样斑块等。4、对直径、对直径3mm动脉瘤的显示优于动脉瘤的显示优于MRA和和DSA。5、可显示夹层动脉瘤。、可显示夹层动脉瘤。6、可显示血管痉挛及其并发症，如脑水肿、脑梗死、脑出血等。、可显示血管痉挛及其并发症，如脑水肿、脑梗死、脑出血等。CTA表表现现CTA评评估估颅颅内内动动脉瘤的作用：脉瘤的作用：21 CTACTA表表现病例一：右侧后交通动脉起始部动脉瘤病例一：右侧后交通动脉起始部动脉瘤CTA表表现现病例一：右病例一：右侧侧后交通后交通动动脉起始部脉起始部动动脉瘤脉瘤 22 CTACTA表表现病例二：前交通动脉瘤病例二：前交通动脉瘤CTA表表现现病例二：前交通病例二：前交通动动脉瘤脉瘤 23 CTACTA表表现病例三：大脑中动脉分叉处动脉瘤病例三：大脑中动脉分叉处动脉瘤CTA表表现现病例三：大病例三：大脑脑中中动动脉分叉脉分叉处动处动脉瘤脉瘤 24 CTACTA表表现病例四：大脑前动脉瘤病例四：大脑前动脉瘤CTA表表现现病例四：大病例四：大脑脑前前动动脉瘤脉瘤 25 CTACTA表表现病例五：多发动脉瘤病例五：多发动脉瘤CTA表表现现病例五：多病例五：多发动发动脉瘤脉瘤 26 CTACTA表表现病例六：大脑前动脉瘤病例六：大脑前动脉瘤CTA表表现现病例六：大病例六：大脑脑前前动动脉瘤脉瘤 27 小小结1、颅内动脉瘤并非少见。、颅内动脉瘤并非少见。2、颅内动脉瘤是颅内、颅内动脉瘤是颅内“不定时炸弹不定时炸弹”，一旦破裂往往具有较高的致死率，早，一旦破裂往往具有较高的致死率，早期做出正确诊断并及时给予治疗对降低患者的病死率和改善患者的预后具期做出正确诊断并及时给予治疗对降低患者的病死率和改善患者的预后具有重要意义。有重要意义。3、DSA是诊断动脉瘤的金标准。是诊断动脉瘤的金标准。4、CTA可作为术前常规筛查手段。可作为术前常规筛查手段。小小结结1、颅颅内内动动脉瘤并非少脉瘤并非少见见。28 参考文献参考文献1、吕发金，谢鹏、吕发金，谢鹏.脑血管容积脑血管容积CT数字减影血管造影数字减影血管造影临床应用图谱临床应用图谱M.北京：人北京：人民军医出版社，民军医出版社，2010.5。2、李松年，唐光健、李松年，唐光健.现代全身现代全身CT诊断学诊断学M.北京：中国医药科技出版社，北京：中国医药科技出版社，2007.9。参考文献参考文献1、吕发吕发金，金，谢鹏谢鹏.脑脑血管容血管容积积CT数字减影血管造影数字减影血管造影临临 29 多发生在脑底动脉环的分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。基底动脉顶端 7%2、结果可靠，对直径约3mm的动脉瘤阳性率可达到95%100%。环前半部 95%颈内动脉分叉部 7.较大动脉瘤平扫呈等或略高密度，圆形，边缘清楚，增强扫描均匀强化，血栓部位无强化。4图像工作站进行处理。脑血管容积CT数字减影血管造影临床应用图谱M.清楚显示动脉瘤部位、大小、形状，并可从不同方位、不同角度分析动脉瘤的方向，动脉瘤蒂的大小及动脉瘤与临近血管的关系。颈内动脉虹吸部 20%1、直接征象：颅底较小动脉瘤由于伪影及部分容积效应干扰往往难以显示；环前半部 95%使用美国GE公司light speed VCT64排螺旋CT机，采用连续容积扫描模式。Willis环动脉瘤：形态学分类：囊状、梭形、圆柱状、舟状、蜿蜒状动脉瘤CTA评估颅内动脉瘤的作用：其他 3.常规CT表现：分为直接征象与间接征象扫描方案为：采用高压注射器以45 ml/s的流率经肘正中静脉分别注入优维显370造影剂20 ml及6080 ml，于C34椎体水平选择一横断面作为预监测扫描，利用造影剂自动跟踪技术，测量不同患者的时间密度曲线，进行峰值时间测定。后天性动脉瘤 占10%18%，动脉粥样硬化和高血压破坏动脉内弹力板，动脉壁逐渐膨出形成囊内动脉瘤。其发生率各家报道不一，一般认为发生率为2%5%，女性略高于男性（1.常规CT表现：分为直接征象与间接征象环前半部 95%3D-DSA能更加详细的描述动脉瘤形态及毗邻血管的关系。3D-DSA能更加详细的描述动脉瘤形态及毗邻血管的关系。颅内动脉瘤是颅内动脉壁的异常膨出，多因动脉壁局部结构薄弱和血流冲击而成。颈内动脉虹吸部 20%0%，又称霉菌性或细菌性动脉瘤，体内感染灶脱落的栓子侵蚀脑动脉壁形成。625mm，扫描层间隔0.4、对直径3mm动脉瘤的显示优于MRA和DSA。4图像工作站进行处理。颈内动脉分叉部 7.血管痉挛（相应供血区脑水肿、脑梗死、脑出血）扫描范围为：主动脉弓中部至颅顶。其余部位 10%使用美国GE公司light speed VCT64排螺旋CT机，采用连续容积扫描模式。舟状动脉瘤梭形动脉瘤 血管壁呈均匀扩张，而又朝一端逐渐均匀缩小，直至达到原来的血管直径，呈梭形状。病因学分类：先天性、动脉粥样硬化性、感染性、外伤性3D-DSA能更加详细的描述动脉瘤形态及毗邻血管的关系。环前半部 95%北京：人民军医出版社，2010.课后后练习病例病例患者，男，患者，男，51岁，因头晕头痛、四肢麻木后神志不清岁，因头晕头痛、四肢麻木后神志不清6小时来诊，行头颅小时来诊，行头颅CT平扫如下：平扫如下：1、你考虑什么？、你考虑什么？2、你倾向于考虑什么原因引起？、你倾向于考虑什么原因引起？3、若需要进一步检查，你有什么好的建议？、若需要进一步检查，你有什么好的建议？多多发发生在生在脑脑底底动动脉脉环环的分叉的分叉处处，此，此处处与与动动脉中脉中层层最薄弱而又承受血流最薄弱而又承受血流 30 谢谢 谢谢