预防及纠正低钠血症课件

预防及纠正低钠血症预防及纠正低钠血症在治疗重症在治疗重症心力衰竭中的应用心力衰竭中的应用 阜外医院急症抢救科阜外医院急症抢救科贺丽霞、朱贺丽霞、朱 俊、袁贤奇、谭慧琼、郝云霞等俊、袁贤奇、谭慧琼、郝云霞等 预防及纠正低钠血症1内容提要内容提要 心力衰竭合并低钠血症特别是稀心力衰竭合并低钠血症特别是稀释性低钠血症，是心力衰竭治疗的释性低钠血症，是心力衰竭治疗的一个难点。此时补钠在过去是被视一个难点。此时补钠在过去是被视为禁忌的。近数年来，我们在重症为禁忌的。近数年来，我们在重症心力衰竭的治疗中突破了传统观念，心力衰竭的治疗中突破了传统观念，强调了预防和及时纠正低钠血症，强调了预防和及时纠正低钠血症，取得了良好疗效。取得了良好疗效。内容提要 心力衰竭合并低钠血症特别是稀释性低钠血症，是2 1.1.低钠血症的预防：低钠血症的预防：1 1）对使用一般剂量襻利尿剂的心衰病人，）对使用一般剂量襻利尿剂的心衰病人，应在控制入量的基础上，进普通饮食。应在控制入量的基础上，进普通饮食。2 2）对使用静脉利尿剂或口服速尿）对使用静脉利尿剂或口服速尿40mg/40mg/天以上剂量的病人，应在控制入量的天以上剂量的病人，应在控制入量的 基础上基础上,适量进食咸菜适量进食咸菜,如每日早餐进如每日早餐进 食一次。食一次。1.低钠血症的预防：1）对使用一般剂量襻利尿剂的心衰病3 2.2.纠正低钠血症的方法：纠正低钠血症的方法：在控制液体入量基础上，采用以下方法：在控制液体入量基础上，采用以下方法：1 1）合合 并并 轻轻 度度 低低 钠钠 血血 症症（血血 清清 钠钠 130-130-134mmol/L134mmol/L）时时，饮饮食食调调节节，如如上上述述适适量量进进食咸菜，或口服氯化钠胶囊食咸菜，或口服氯化钠胶囊1.0 Tid1.0 Tid；2 2）对对合合并并中中、重重度度低低钠钠血血症症患患者者（中中度度低低钠钠血血症症：血血清清钠钠125-129mmol/L125-129mmol/L，重重度度低低钠钠血血症症：血血清清钠钠125 125 mmol/Lmmol/L）。在在饮饮食食调调节节或或口口服服氯氯化化钠钠胶胶囊囊的的基基础础上上，静静脉脉补补充充高高渗渗盐盐，方方法法：3%3%氯氯化化钠钠 10ml/10ml/小小时时持持续续静静脉脉泵泵入入，补充血清钠至正常低限；补充血清钠至正常低限；2.纠正低钠血症的方法：在控制液体入量基础上，采用4 2.2.纠正低钠血症的方法：纠正低钠血症的方法：3 3）随随治治疗疗进进展展，如如心心功功能能改改善善，应应减减少少襻襻利利尿尿剂剂剂剂量量或或改改用用噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂，控控制制2424小小时时出出入入量量平平衡衡即即可可。这这样样即即可可避避免免低低钠钠血血症症，又又避避免免了了过过渡渡利利尿尿引引起起的的血血容容量量减减少少导致的低血容量性低血压。导致的低血容量性低血压。4 4）静静脉脉补补充充高高渗渗盐盐的的过过程程中中，调调整整襻襻利利尿尿剂剂的的给给药药时时间间，大大多多数数合合并并低低钠钠血血症症的的重重症症心心衰衰病病人人可可边边纠纠正正低低钠钠血血症症，边边接接受受襻襻利利尿剂治疗。尿剂治疗。2.纠正低钠血症的方法：3）随治疗进展，如心功能改善，53.3.临床病例观察临床病例观察 2001-20022001-2002年年，ICUICU重重症症监监护护病病房房以以上上述述方方法法系系统统观观察察了了4949例例合合并并低低钠钠血血症症的重症心力衰竭患者的治疗过程：的重症心力衰竭患者的治疗过程：其其中中：男男2929例例，女女2020例例，年年龄龄14-8614-86岁，平均岁，平均53.617.053.617.0岁；岁；3.临床病例观察63.3.临床病例观察临床病例观察 扩扩张张型型心心肌肌病病7 7例例，瓣瓣膜膜性性心心脏脏病病2828例例，缺缺血血性性心心肌肌病病9 9例例，高高血血压压病病5 5例例，共共4949例。例。其其中中：合合并并中中或或重重度度低低钠钠血血症症2828例例，住院期间死亡住院期间死亡8 8例，死亡率例，死亡率16.3%16.3%；3.临床病例观察 74.4.临床监控指标临床监控指标 在在静静脉脉补补钠钠期期间间，要要密密切切注注意意心心衰衰症症状状和和体体征征，观观察察尿尿量量，定定期期取取血血清清电电解质和其他相关指标。解质和其他相关指标。4.临床监控指标85.5.治疗结果治疗结果 成成功功纠纠正正低低钠钠血血症症并并改改善善心心功功能能4141例例，治疗成功率治疗成功率83.7%83.7%。5.治疗结果95.5.治疗结果：治疗结果：从重度左心衰患者治疗观察总结：从重度左心衰患者治疗观察总结：3%3%氯氯化化钠钠12ml/12ml/小小时时泵泵入入为为静静脉脉补补充充高高渗渗盐的安全界限。盐的安全界限。为为保保证证良良好好的的安安全全性性，推推荐荐以以3%3%氯氯化化钠钠10ml/10ml/小时静脉泵入为适当速度。小时静脉泵入为适当速度。数数年年来来，在在大大量量合合并并低低钠钠血血症症重重症症心心力力衰衰竭竭病病人人的的应应用用治治疗疗中中，无无一一例例心心衰衰患患者者以以此速度补充此速度补充3%3%氯化钠导致心衰加重。氯化钠导致心衰加重。5.治疗结果：从重度左心衰患者治疗观察总结：106.6.临床治疗方法的先进性和意义临床治疗方法的先进性和意义 1 1）观观念念更更新新：目目前前国国内内外外对对心心力力衰衰竭竭病病人人整整体体上上强强调调低低盐盐饮饮食食。传传统统治治疗疗观观念念认认为为：重重症症心心力力衰衰竭竭病病人人即即使使出出现现低低钠钠血血症症，也也不不应应补补充充氯氯化化钠钠，理理由由是是这这些些病病人人水水潴潴留留多多于于钠钠潴潴留留，属属稀稀释释性性低低钠钠血血症症，越越补补钠钠越越糟糟糕糕。因因此此，对对这这部部分分病病人人不不分分病病因因被被统统称称为为终末性心力衰竭。终末性心力衰竭。6.临床治疗方法的先进性和意义 1）观念更新：目前国内外对心116.6.临床治疗方法先进性和意义临床治疗方法先进性和意义 本本项项目目基基于于襻襻利利尿尿剂剂的的作作用用机机制制是是通通过过抑抑制制髓髓襻襻升升支支对对NaNa+和和ClCl -的的转转运运，降降低低髓髓质质高高渗渗而而发发挥挥强强大大的的利利尿尿效效应应，保保持持其其疗疗效效的的前前提提是是不不发发生生严严重重的的低低钠钠血血症症这这一一考考虑虑，进进行行大大胆胆补补钠，是治疗实践对传统观念的突破。钠，是治疗实践对传统观念的突破。6.临床治疗方法先进性和意义 本项目基于襻利尿剂的作用126.6.临床治疗方法先进性和意义临床治疗方法先进性和意义 2 2）由由于于对对重重症症心心力力衰衰竭竭合合并并低低钠钠血血症症患患者者治治疗疗观观念念和和方方法法的的上上述述改改进进，改改善善了了这这部部分分病病人人的的近近期期预预后后，从从而而为为这这部部分分患患者者争争取取到到进进一一步步治治疗疗，改改善善其远期预后的机会。其远期预后的机会。3 3）本本项项目目经经过过数数年年的的临临床床考考验验，方方法法已基本成熟。已基本成熟。6.临床治疗方法先进性和意义 2）由于对重症心力衰竭合并低钠136.6.临床治疗方法先进性和意义临床治疗方法先进性和意义 4 4）推推广广应应用用：近近几几年年，通通过过急急诊诊、内内科科ICUICU病病房房的的富富有有成成效效的的治治疗疗效效果果，上上述述观观念念及及方方法法已已在在院院内内的的重重症症心心力力衰衰竭竭病病人人中中广广泛泛应应用用，成成为为常常规规治治疗疗方方法法。并并传传授授给给了了大大批批的的进进修修医医师师，向全国推广。向全国推广。6.临床治疗方法先进性和意义 4）推广应用：近几年，通过急14 7.7.当前国内外同类技术概况：当前国内外同类技术概况：重重症症心心力力衰衰竭竭合合并并的的稀稀释释性性低低钠钠血血症症的的治治疗，国内、外一致认同的是限制液体入量。疗，国内、外一致认同的是限制液体入量。自自九九十十年年代代转转换换酶酶抑抑制制剂剂广广泛泛应应用用于于心心衰衰治治疗疗以以来来，国国内内外外均均有有报报道道，用用转转换换酶酶抑抑制制剂剂合合并并利利尿尿剂剂治治疗疗合合并并低低钠钠血血症症的的重重症症心心力力衰衰竭竭患患者者获获较较好好疗疗效效，但但疗疗程程较较长长，疗疗效效缓缓慢慢，难难以以适适用用于于急急症症抢抢救救科科所所治治疗疗的的重重症症心心衰衰患患者者，国国内内曾曾有有报报道道高高钠钠超超滤滤治治疗疗顽顽固固心心衰衰伴伴严严重重低低钠钠血血症症的的个个案案，但但此方法显然不适用于大范围应用。此方法显然不适用于大范围应用。7.当前国内外同类技术概况：重症心力衰竭合并的稀释性低钠157.7.当前国内外同类技术概况当前国内外同类技术概况国国内内、外外文文献献或或教教科科书书都都没没有有明明确确提提出出对对使使用用袢袢利利尿尿剂剂的的患患者者不不再再强强调调低低盐盐饮饮食食，必必要要时时补补盐盐的的观观点点。近近2020年年文文献献中中也也没没有有对这部分患者静脉补充高渗盐的报道。对这部分患者静脉补充高渗盐的报道。国国外外报报道道合合并并中中、重重度度低低钠钠血血症症重重症症心心衰衰患者的死亡率为患者的死亡率为69%69%。20002000年年起起，ICUICU重重症症监监护护病病房房在在系系统统观观察察基基础础上上总总结结出出安安全全、有有效效的的方方法法，明明确确提提出出在在重重症症心心力力衰衰竭竭治治疗疗过过程程中中要要注注意意预预防防和和纠纠正正低低钠钠血血症症的的观观点点。本本项项目目观观察察期期死死亡率为亡率为16.3%16.3%。7.当前国内外同类技术概况国内、外文献或教科书都没有明确提出16谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！17