老年静脉血栓栓塞性疾病综合干预课件

老年静脉血栓栓塞性疾病综合干预 四川大学华西医院 老年医学中心 葛宁老年静脉血栓栓塞性疾病综合干预 四川大学华西医院 老年医学中1干预目的及时识别高危人群，尽早给予血运重建及预防血栓的形成，减少临床心脑血管事件发生和致残率、致死率，缩短住院时间。干预目的及时识别高危人群，尽早给予血运重建及预防血栓的形成，2评估对内科（包括中风）患者预防血栓治疗之前应该评估栓塞和出血的风险。强烈推荐，中等质量证据年美国内科医生学院住院患者静脉血栓预防指南评估对内科（包括中风）患者预防血栓治疗之前应该评估栓塞和出血3目前评估工具的局限性：缺乏有效的验证工具；临床上决定是否对一个患者进行血栓预防通常建立在有关和出血风险的基础上。目前评估工具的局限性：4血栓的危险因素血栓的危险因素遗传性因素遗传性因素 突变凝血酶原基因突变凝血酶原基因突变蛋白或缺乏症蛋白或缺乏症抗凝血酶缺乏症抗凝血酶缺乏症获得性因素获得性因素外科手术外科手术癌症癌症制动制动外伤外伤中心静脉置管中心静脉置管怀孕怀孕药物（口服避孕药，激素替代治疗，或者他莫昔芬）药物（口服避孕药，激素替代治疗，或者他莫昔芬）充血性心力衰竭充血性心力衰竭慢性肾病慢性肾病抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征肥胖，吸烟，高龄肥胖，吸烟，高龄有血栓历史有血栓历史血栓的危险因素遗传性因素 突变凝血酶原基因突变蛋白或缺乏症抗5老年静脉血栓栓塞性疾病综合干预课件6抗凝治疗引起出血的危险因素抗凝治疗引起出血的危险因素非药物因素：非药物因素：药物因素：药物因素：高龄高龄阿司匹林阿司匹林女性性别女性性别抗血小板药物抗血小板药物糖尿病糖尿病非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药高血压高血压他汀类药物他汀类药物癌症癌症贝特类药物贝特类药物急慢性酒精中毒急慢性酒精中毒抗生素抗生素肝病肝病类固醇激素类固醇激素严重慢性肾病严重慢性肾病治疗依从性差治疗依从性差消化道溃疡消化道溃疡贫血贫血中风或脑出血后中风或脑出血后存在出血病变存在出血病变出血性疾病出血性疾病抗凝治疗引起出血的危险因素非药物因素：药物因素：高龄阿司匹林7大的出血事件包括：大的出血事件包括：血色素下降；输血量；或者是危及生命的出血；大的出血事件包括：血色素下降；8出血风险量表积分分提示出血高危年房颤危险度评分和出血风险评估标准年房颤危险度评分和出血风险评估标准出血风险量表积分分提示出血高危年房颤危险度评分和出血风险9预防措施药物干预肝素类；维生素拮抗剂；物理干预预防措施药物干预10肝素类内科住院患者应该使用肝素或相关的药物预防血栓,除非出血的风险超过了预防的获益。级别：强烈推荐中等质量的证据年美国内科医生学院住院患者静脉血栓预防指南肝素类内科住院患者应该使用肝素或相关的药物预防血栓,除非出血11几乎所有的研究都是评价住院患者的肝素治疗；肝素与低分子肝素临床利弊方面并没有显著的统计学差异；磺达肝素没有跟肝素比较过；几乎所有的研究都是评价住院患者的肝素治疗；12预防性抗凝治疗临床证据内科住院患者急性中风患者发生率 总死亡率中风复发率 全身所有出血事件大的出血事件权衡使用肝素预防发生的好处超过了出血风险增加带来的害处还没有足够的证据来得出内科住院患者与卒中患者中静脉血栓预防的利弊不同的结论预防性抗凝治疗临床证据内科住院患者急性中风患者发生率 13内科静脉肝素预防血栓方案普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠开始时间没有禁忌症即可开始没有禁忌症即可开始没有禁忌症即可开始用法：中危 每天两次皮下注射每天一次皮下注射每日皮下注射 高危 每天三次 皮下注射天每天一次皮下注射监测无需监测无需监测无需监测疗程周周花费美元 日美元日美元日年美国内科医生学院住院患者静脉血栓预防指南年美国内科医生学院住院患者静脉血栓预防指南内科静脉肝素预防血栓方案普通肝素低分子肝素磺达肝癸钠开始时间14阿司匹林阿司匹林不建议单独使用阿斯匹林预防；理由：支持抗血小板药物的临床研究规模小，设计有缺陷，结果不一致。阿司匹林不建议单独使用阿斯匹林预防；15维生素拮抗剂（）是有效的预防措施之一；由于是长期治疗的主要药物而起效慢，因此在急性期往往与肝素合用。华法林的剂量：目标值；范围维生素拮抗剂（）是有效的预防措施之一；16物理预防逐步加逐步加压弹力袜的机械力袜的机械预防防理由：并不能有效理由：并不能有效预防静脉血栓的防静脉血栓的发生和减生和减少死亡率，反而少死亡率，反而导致致远端皮肤的端皮肤的损伤；间歇充气加歇充气加压外科病人有益外科病人有益内科患者尚缺乏内科患者尚缺乏证据据物理预防逐步加压弹力袜的机械预防17启示录临床医生在决定是否使用预防性治疗之前必须评估其风险和获益；一些患者没有进行预防性治疗可能是正确的，因为估计其风险和获益很小或者不清楚；以所有患者作为目标的急进性措施是不恰当的；启示录临床医生在决定是否使用预防性治疗之前必须评估其风险和获18抗栓治疗抗栓治疗19下肢急性早期抗凝治疗急性者，推荐早期与、或 联用，优于延迟使用()应用，或 至少天，直到并持续小时以上()下肢急性早期抗凝治疗急性者，推荐早期与、或 联用，优于延迟20疗程继发于一过性（可逆性）危险因素的患者，推荐 个月疗程治疗优于短程的抗凝治疗()疗程继发于一过性（可逆性）危险因素的患者，推荐 个月疗程治21特发性的患者，推荐治疗至少持续个月()，个月后，评估长期抗凝治疗的利弊。对于首发即为近端血栓的、无出血危险因素、抗凝监测条件具备，推荐长期抗凝()。对于再次发作的特发性血栓患者，推荐长期抗凝治疗()。首发的孤立远端血栓的特发，推荐个月抗凝优于无限期抗凝()。特发性的患者，推荐治疗至少持续个月()，个月后，评估长期22癌症患者，推荐长期抗凝的头月使用()，随后无限期用或抗凝或直至癌症治愈()癌症患者，推荐长期抗凝的头月使用 ()，随后无限期用或23接受长期抗凝的患者，应定期对进一步抗凝治疗行风险获益评估()。意外发现的无症状，推荐按有症状的早期及长期抗凝治疗()。接受长期抗凝的患者，应定期对进一步抗凝治疗行风险获益 评估(24急性肺动脉栓塞（）的初期治疗急性病人应常规评估是否溶栓治疗临床高度疑似的患者，在等待明确诊断阶段,推荐抗凝治疗()急性肺动脉栓塞（）的初期治疗急性病人应常规评估是否溶栓治疗25方案急性，推荐从第一天起，与或 或联用，优于延迟应用()，到，并维持至少小时后停用上述药物方案急性，推荐从第一天起，与或 或联用，优于延迟应用()26急性的长期治疗继发于可逆性危险因素的，推荐个月的 治疗优于短程的()特发性的，推荐至少个月的治疗()，个月后，所有特发性的患者应予重新评价长期抗凝的利弊()急性的长期治疗继发于可逆性危险因素的，推荐个月的 治疗优27经过第一个疗 程（月）治疗后，若出血的危险不存在，有监测条件，推荐长期抗凝()。对无诱因的再发（静脉血栓栓塞性疾病），推荐长期抗凝()经过第一个疗 程（月）治疗后，若出血的危险不存在，有监测条件28癌症患者合并，推荐长期抗凝中的头个月应用低分子肝素()，以后推荐选择或(终生)或直至癌症治愈（）接受长期抗凝治疗者，应进行阶段性继续抗凝治疗的利弊评估()癌症患者合并，推荐长期抗凝中的头个月应用低分子肝素()，29老年静脉血栓栓塞性疾病综合干预课件30