老年胸腰椎骨折疼痛治疗策略培训课件

老年胸腰老年胸腰椎骨折疼椎骨折疼痛治疗策痛治疗策略略老年胸腰椎骨折疼痛治疗策略1概念概念老年胸腰椎骨折老年胸腰椎骨折临床常床常见，多，多为低能量低能量或或非暴力非暴力骨折，亦称骨折，亦称“脆性骨折脆性骨折”，多由，多由骨骨质疏松引起疏松引起。中华医学杂志，2018，3.概念 老年胸腰椎骨折临床常见，多为低能量或非暴力骨折，亦2构成骨的物构成骨的物质减少减少骨量减少骨量减少骨骨组织微微结构破坏构破坏骨脆性增加骨脆性增加骨骨强度下降度下降易致骨折易致骨折骨骨质疏松症疏松症构成骨的物质减少骨量减少骨组织微结构破坏骨脆性增加骨强度下降3l国人骨国人骨质疏松症占疏松症占12.5-14.8%l60岁以上人群中以上人群中1/3患骨患骨质疏松症疏松症l9%-10%的的骨骨质疏松症患者疏松症患者发生生椎体椎体压缩性骨折（性骨折（OVCF)，以以T11、12和和L1、2最最为多多见l5年年内患者内患者死亡率死亡率高达高达23%-34%流行病学流行病学华锦明.中国骨质疏松杂志，2013，9.国人骨质疏松症占12.5-14.8%流行病学华锦明.中国骨质41.无无创伤或或轻微外微外伤后腰后腰背部疼痛背部疼痛2.高度高度下降下降，身高，身高缩短短3.脊柱畸形，脊柱畸形，驼背背4.呼吸功能下降呼吸功能下降，胸，胸闷，气短，呼吸困气短，呼吸困难最主要症状最主要症状OVCF临床表床表现疼痛疼痛1.无创伤或轻微外伤后腰背部疼痛最主要症状OVCF临床表现疼5OVCF临床分型床分型Genant分型分型临床最常用，床最常用，过于于简单OVCF临床分型Genant分型临床最常用，过于简单6Magerl/AO分型分型细致全面，略致全面，略显复复杂Magerl/AO分型细致全面，略显复杂7l卧床休息卧床休息l口服止痛口服止痛药物物l规范范抗骨抗骨质疏疏松治松治疗l佩戴支具佩戴支具保守治保守治疗卧床休息保守治疗8保守治保守治疗并并发症多：肺炎，褥症多：肺炎，褥疮,泌泌尿系感染，深静脉血栓，尿系感染，深静脉血栓，消化不良消化不良保守治疗并发症多：肺炎，褥疮,泌尿系感染，深静脉血栓，消化不9开放手开放手术创伤大，大，风险高，骨高，骨质疏松疏松导致内固定易失效致内固定易失效内固定切出内固定切出开放手术创伤大，风险高，骨质疏松导致内固定易失效内固定切出10椎体成形椎体成形术1.经皮穿刺椎体成形皮穿刺椎体成形术（PVP）1987年法国年法国Galibert首先采用首先采用PVP治治疗一例一例报C2椎体血管瘤椎体血管瘤2.经皮穿刺椎体后凸成形皮穿刺椎体后凸成形术（PKP）1994Wong和和Reiley设计球囊球囊扩张后凸成形后凸成形术，用以恢复椎体高度，减，用以恢复椎体高度，减轻后凸后凸1.Galibert P.Neurochirurgie,1987.2.Coumans JV.J Neurosurg,2003.椎体成形术1.经皮穿刺椎体成形术（PVP）1.Galiber11PVP操作流程操作流程不需球囊不需球囊扩张，直接注入骨水泥直接注入骨水泥优点：操作点：操作简单，手，手术时间短短缺点：缺点：渗漏率高渗漏率高，椎体高度恢复一般，椎体高度恢复一般PVP操作流程不需球囊扩张，优点：操作简单，手术时间短12PKP操作流程操作流程先行先行球囊球囊扩张，然后注入骨水泥然后注入骨水泥优点：点：渗漏率低渗漏率低，椎体高度恢复，椎体高度恢复满意意缺点：缺点：手手术时间增加增加PKP操作流程先行球囊扩张，优点：渗漏率低，椎体高度恢复满意13l患椎患椎强化后化后刚度和度和强度恢复度恢复，消除了，消除了骨折微骨折微动l调配的灌注配的灌注剂中未聚合的中未聚合的单体有体有细胞毒性胞毒性，对周周围神神经末梢有作用末梢有作用l骨水泥聚合骨水泥聚合过程中程中产生的生的热对神神经末梢末梢有有破坏破坏作用作用l椎体椎体内内压下降下降也是止痛的原因也是止痛的原因止痛机制止痛机制患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动止痛机制14椎体成形椎体成形术优势椎体成形术优势15PVPvsPKPPVPvsPKP16l疼痛疼痛的骨的骨质疏松性疏松性椎体椎体压缩骨骨折折，药物治物治疗无效无效l椎体椎体良良恶性性肿瘤瘤（如血管瘤，（如血管瘤，骨髓瘤和骨髓瘤和转移瘤）移瘤）l多多发性的骨性的骨质疏松性椎体疏松性椎体压缩骨折骨折导致后凸畸形并引起肺功致后凸畸形并引起肺功能，胃能，胃肠道功能受影响道功能受影响l陈旧性旧性椎体椎体压缩骨折不愈合骨折不愈合椎体成形椎体成形术适适应症症T12椎体血管瘤椎体血管瘤疼痛的骨质疏松性椎体压缩骨折，药物治疗无效椎体成形术适应症T17l椎体重度椎体重度压缩性骨折，性骨折，塌陷塌陷超超过原来椎体高度原来椎体高度的的75%l椎体椎体椎板、椎弓根椎板、椎弓根发生生破坏破坏l骨折骨折线越越过椎体后椎体后缘，或或椎体后椎体后缘皮皮质破坏破坏l严重的心肺功能障碍，重的心肺功能障碍，凝血功能障碍凝血功能障碍l成骨性成骨性转移性移性肿瘤瘤椎体成形椎体成形术禁忌症禁忌症椎体后椎体后缘皮皮质破坏破坏椎体重度压缩性骨折，塌陷超过原来椎体高度的75%椎体成形术禁18l骨水泥渗漏骨水泥渗漏 -椎旁椎旁组织，椎，椎间盘，椎，椎间孔，孔，椎管椎管内内 椎体成形椎体成形术并并发症症骨水泥避免太稀，掌握灌注骨水泥避免太稀，掌握灌注时机机骨水泥渗漏椎体成形术并发症骨水泥避免太稀，掌握灌注时机19l临近椎体再近椎体再骨折骨折新新发椎体骨椎体骨折折30-60%在在临近近节段段，主要与主要与骨骨质疏松有关疏松有关规范抗骨范抗骨质疏松治疏松治疗L1T12T12PVP术后后L1再骨折再骨折规范抗骨质疏松治疗L1T12T12PVP术后L1再骨折20l肺栓塞肺栓塞骨水泥骨水泥注入注入过多或渗漏多或渗漏至椎旁至椎旁静脉静脉呼吸内科呼吸内科协助助处理，理，药物物治治疗和和抗凝抗凝治治疗肺栓塞呼吸内科协助处理，药物治疗和抗凝治疗21l术前完善影像前完善影像检查，X光、光、CT、MR缺一不可缺一不可l仔仔细询问病史，有无明确外病史，有无明确外伤史或史或轻微外力致微外力致伤l完善完善骨密度骨密度检查l常常规俯卧位局麻手俯卧位局麻手术，必要必要时全麻全麻（病人无法（病人无法耐受或患有其他疾病如耐受或患有其他疾病如帕金森帕金森等）等）l单侧穿刺，根据影像学穿刺，根据影像学检查选择塌陷塌陷严重重侧穿穿刺刺l根据根据具体情况具体情况，选择PVP或或PKP我我们的的经验术前完善影像检查，X光、CT、MR缺一不可我们的经验22手手术操作操作铁丝围成的成的1平方厘米小方格平方厘米小方格粗粗铜线用以区分用以区分铁丝自制体表定位器自制体表定位器定位方法定位方法手术操作铁丝围成的1平方厘米小方格粗铜线用以区分铁丝自制体表23正位正位透透视用网格定位用网格定位寻找骨折椎体双找骨折椎体双侧椎弓根，椎弓根，即即“猫眼猫眼”，并在体表并在体表标记出来出来普通普通克氏克氏针折弯折弯，侧位位透透视再次确定再次确定骨折椎体及骨折椎体及椎弓根位置椎弓根位置正位透视用网格定位寻找骨折椎体双侧椎弓根，即“猫眼”，并在体24正位正位透透视确定双确定双侧“猫眼猫眼”，并在体表，并在体表标记侧位位透透视再次确定椎体，并确定再次确定椎体，并确定椎弓根高度椎弓根高度正位透视确定双侧“猫眼”，并在体表标记25进针点点左左侧10点点右右侧14点点进针点左侧10点26l李李X 女女 87yl摔摔伤致背部疼痛，活致背部疼痛，活动受限受限1周周l既往有既往有帕金森病史帕金森病史20余年余年典型病例典型病例1李X 女 87y典型病例127X光光T7椎体骨折，椎体骨折，脊柱脊柱侧弯弯X光T7椎体骨折，脊柱侧弯28MRMR检查提示提示T7椎体新椎体新鲜骨折骨折MRMR检查提示T7椎体新鲜骨折29CT、骨密度、骨密度CT见T7椎体后壁完整椎体后壁完整MR提示提示T7椎体新椎体新鲜骨折骨折骨密度骨密度T值为-2.35，提示骨量减少，提示骨量减少诊断：断：1.T7椎体骨椎体骨质疏松性疏松性压缩骨折（新骨折（新鲜）2.帕金森病帕金森病CT、骨密度CT见T7椎体后壁完整30考考虑患者年高体弱，既往有患者年高体弱，既往有帕金森病帕金森病20年，无法年，无法长时间俯俯卧位，且患者卧位，且患者不自主抖不自主抖动影响手影响手术操作操作，拟在在全麻下行全麻下行T7PKP 考虑患者年高体弱，既往有帕金森病20年，无法长时间俯卧31老年胸腰椎骨折疼痛治疗策略培训课件32术后复后复查术后疼痛明后疼痛明显缓解，第三天下地活解，第三天下地活动术前前VAS 8分分术后后VAS 3分分术后复查术后疼痛明显缓解，第三天下地活动术前VAS 8分33l李李xx 女女 71yl摔摔伤致腰背部疼痛，活致腰背部疼痛，活动受限受限1周周l既往体健既往体健典型病例典型病例2李xx 女 71y典型病例234T11T12L1骨密度骨密度T=-3.5 X光提示光提示T11、T12，L1多多发椎椎体体压缩骨折。骨折。L1X光光T11T12L1骨密度T=-3.5 X光提示T11、T1235T12L1T11MR检查提示提示T12椎体新椎体新鲜压缩性骨性骨折折MRT12L1T11MR检查提示T12椎体新鲜压缩性骨折MR36CTL1T12CT提示提示L1椎体内椎体内“裂隙征裂隙征”诊断：断：T12椎体椎体压缩性骨折（新性骨折（新鲜）L1椎体椎体陈旧性骨折不愈合旧性骨折不愈合（Kummell，s病）病）CTL1T12CT提示L1椎体内“裂隙征”诊断：T12椎体压37考考虑L1椎体骨折椎体骨折为陈旧性旧性，且椎，且椎体体上上终板完整板完整，故故仅行行T12右右侧穿穿刺刺PVP术考虑L1椎体骨折为陈旧性，且椎体上终板完整，故仅行T12右侧38术前前VAS 7分分术后后VAS 2分分术后复后复查术前VAS 7分术后复查39 谢谢！谢谢！40