静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗课件

静脉血栓与肺栓塞的静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗诊断和治疗重医附属第一医院潼南医院ICU黎泽伟静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗重医附属第一医院潼南医院ICU1第一节深静脉血栓形成（DVT）第一节深静脉血栓形成（DVT）2一、DVT的危险因素任何可以导致静脉血液瘀、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括原发性和继发性。原发性：遗传因素，以反复血栓栓塞为主要临床表现。继发性：包括骨折、创伤、恶性肿瘤、手术口服避孕药、肥胖、制动或长期卧床、肾病综合征、中心静脉插管、高龄等。一、DVT的危险因素任何可以导致静脉血液瘀、静脉系统内皮损伤3一、DVT的危险因素强易患因素（OR10）下肢骨折3个月内因心衰、房颤、房扑入院髋关节或膝关节置换术严重创伤3月内发生过心肌梗死既往VTE脊髓损伤注：OR-相对危险度一、DVT的危险因素强易患因素（OR10）注：OR-相对危4一、DVT的危险因素中等易患因素（OR29）膝关节镜手术自身免疫疾病中心静脉置管慢性心力衰竭或呼吸衰竭激素替代治疗感染（尤其呼吸、泌尿或HIV感染）卒中瘫痪静脉曲张注：OR-相对危险度一、DVT的危险因素中等易患因素（OR29）注：OR-相5一、DVT的危险因素弱易患因素（OR2）卧床3天糖尿病高血压久坐不动年龄增长腹腔镜手术肥胖注：OR-相对危险度一、DVT的危险因素弱易患因素（OR2）注：OR-相对危险6二、DVT的临床表现和诊断1、临床表现下肢DVT：疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、发热、患肢轻度发绀、束状物。上肢DVT：疼痛、患肢肿胀、患肢轻度发绀。二、DVT的临床表现和诊断1、临床表现7二、DVT的临床表现和诊断2、诊断多普勒超声检查放射性核素显像CT造影MR静脉造影X线静脉造影金金标准准二、DVT的临床表现和诊断2、诊断多普勒超声检查放射性核素显8三、DVT的治疗和预防1、治疗一般治疗：卧床休息和抬高患肢。抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素、华法林。溶栓治疗：链激酶、尿激酶（4400U/kg，30min）。介入治疗：导管溶栓、放置静脉支架。手术治疗：未超过48h、广泛髂静脉血栓、存在溶栓禁忌及其他治疗无效时。三、DVT的治疗和预防1、治疗9第二节肺栓塞（PE）第二节肺栓塞（PE）10一、概念PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。一、概念PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临11二、病因静脉血栓形成：栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉。心脏病：见于各类心脏病，合并房颤、心衰和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高，以右心腔血栓最多见。肿瘤：以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。妊娠和分娩。其他：脂肪栓塞、空气栓塞、异物栓塞等。二、病因静脉血栓形成：栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉。12下肢静脉血栓形成为主要原因下肢静脉血栓形成为主要原因13三、病理生理急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。三、病理生理急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起14四、症状呼吸困难（50%）胸膜性胸痛（39%）咳嗽（23%）胸骨后胸痛（15%）发热（10%）咯血（8%）晕厥（6%）单侧肢体疼痛（6%）单侧肢体肿胀（24%）四、症状呼吸困难（50%）15五、实验室检查动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，多达40的患者动脉血氧饱和度正常。血浆D二聚体：血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。心电图：急性PE的心电图表现无特异性。超声心动图：直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现。胸部X线平片：缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。五、实验室检查动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，16五、实验室检查CT肺动脉造影：敏感性为83%，特异性为78%100%。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。放射性核素肺通气灌注扫描：其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。磁共振肺动脉造影(MRPA)：其敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除PE。肺动脉造影：是诊断PE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%。下肢深静脉检查：PE和DVT为VTE的不同临床表现形式，90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。五、实验室检查CT肺动脉造影：敏感性为83%，特异性为78%17六、诊断PE不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院尚不具备检查条件。目前推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。六、诊断PE不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气18六、诊断（临床可能性评估临床可能性评估-Wells-Wells评分评分）Wells原始版简化版既往PE或DVT病史1.51心率100bpm1.51过去4周内有手术或制动史1.51咯血11肿瘤活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于PE31临床概率三分类法（简化版不推荐三分类法）低0-1中2-6高7两分类法PE可能性小0-40-1PE可能52六、诊断（临床可能性评估-Wells评分）Wells原始版19六、诊断（初始危险分层）只要存在休克（排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症）即为高危PE。如无则为非高危PE。六、诊断（初始危险分层）只要存在休克（排除新发心律失常、血容20六、诊断（诊断流程图）六、诊断（诊断流程图）21六、诊断（诊断流程图）六、诊断（诊断流程图）22