老年人健康与慢性病管理课件

老年人健康与慢性病管理老年人健康与慢性病管理1老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理概念概念定义定义老年人老年人WHO：65岁以上岁以上老年人口系数老年人口系数老年人口数老年人口数/人口总数人口总数100人口系数老龄化人口系数老龄化65岁以上老年人口系数岁以上老年人口系数9%概念定义老年人WHO：65岁以上老年人口系数老年人口数/人口老年人特点老年人特点p生理功能衰退，各脏器的逐渐衰老，各器官功能和免疫功能下降p心理学特点感知觉、认知功能下降，性格与情绪异常p患病时的特点患病率高、程度严重、对疾病反应低、症状不典型老年人特点生理功能衰退，各脏器的逐渐衰老，各器官功能和免疫功记忆力减退定向力障碍注意力判断力老年性痴呆行为异常老年人生理特点老年人生理特点慢性疾病及其并发症多系统记忆力减退定向力障碍注意力判断力老年性痴呆行为异常老年人生理丰富经历固定看法心理精神特征心理精神特征偏见猜疑固执暴躁自卑丰富经历固定看法心理精神特征偏见猜疑固执暴躁自卑主诉特征主诉特征老年人疾病特征老年人疾病特征(1)(1)隐瞒症状隐瞒症状记忆不确切记忆不确切表达不准确表达不准确反应迟钝反应迟钝主诉多主诉多或主诉少或主诉少主诉特征老年人疾病特征(1)隐瞒症状记忆不确切反应迟钝主诉多个体差别大不易获得完整病史发病自觉症状体征不典型复杂社会心理因素合并症复杂多种疾病同时存在患病特点患病特点老年人疾病特征老年人疾病特征(2)(2)个体差别大不易获得发病自觉症状复杂社会合并症复杂多种疾病患病老年疾病老化过程不易恢复继发症并发症恶化倾向老年人疾病特征老年人疾病特征(3)(3)老年疾病老化过程不易恢复继发症并发症恶化倾向老年人疾病特征(健康管理目的健康管理目的p提高老年人生活质量，健康长寿p预防和控制老年病，减轻社会与家庭经济与人力负担健康管理目的提高老年人生活质量，健康长寿摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。（每题1分，共2分）测量员立于被测者正前方；老年人中医药健康管理服务您住在什么区(县)?区(县)记录答每次的差数是7计1分，若前次错了，但下一个答案是对的，计1分。尤其是有早发心血管病的其他危险，如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。1mmol/l(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.低血糖指数食物有利于血糖控制。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。经过双测量点标记处，勿压入软组织；努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。以腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点的水平位置为测量点，在双侧测量点做标记；糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。老年人健康管理服务规一、服务对象n辖区内65岁及以上常住居民一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民二、服务内容n每年为老年人提供1次健康管理服务，包括n生活方式和健康状况评估n体检检查n辅助检查n健康指导二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括三、服务流程三、服务流程四、服务要求n乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需要的基本设备和条件n加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。n每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。对已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。n积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。四、服务要求乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需五、工作指标n老年人健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区65岁及以上常住居民数*100%p健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的已完成的65岁及以上老年人的健康体检表数*100%五、工作指标老年人健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区651mmol/l(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.有高血压（成人血压140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者。糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。典型的糖尿病有以下临床症状告诉被检查者“我将要说三件物品名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。DBP90mmHg以腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点的水平位置为测量点，在双侧测量点做标记；乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。每个正确的动作记1分。老年人中医药健康管理服务工作指标简易精神状态检查表(MinimumMentalStateExamination,MMSE)控制危险因素，防止高血压发病血糖升高较快时可引起眼屈光改变而致视力模糊。典型的糖尿病有以下临床症状饮食治疗（基础）食物交换份尊重死亡是一个自然的过程，不加速也不延迟死亡需进一步行“老年抑郁量表”检查。老年人中医药健康管理率=接受中医药管理服务65岁及以上居民数/年内辖区65岁及以上常住居民*100%体检技术规范及其他单项体检结体检技术规范及其他单项体检结果评估、处理方法果评估、处理方法171mmol/l(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FPG）老年人健康与慢性病管理课件老年人健康与慢性病管理课件体质指数体质指数体质指数身高的测量测量身高的测量身高的仪器仪器p仪器仪器p身高计或将皮尺固定在墙壁测量身高计或将皮尺固定在墙壁测量p单位厘米单位厘米p精确度精确度0.1厘米厘米测量身高五步骤测量身高五步骤p准备脱去鞋、帽子、外衣（女性要准备脱去鞋、帽子、外衣（女性要解开发辫）解开发辫）p站姿站在踏板上，取立正姿势，挺站姿站在踏板上，取立正姿势，挺胸收腹，两臂自然下垂胸收腹，两臂自然下垂 p脚与双膝脚跟靠拢，脚尖分开约脚与双膝脚跟靠拢，脚尖分开约60。，双膝并拢挺直，双膝并拢挺直p头部两眼平视正前方，眼眶下缘与头部两眼平视正前方，眼眶下缘与耳廓上缘保持在同一水平耳廓上缘保持在同一水平p“三点三点”脚跟、臀部和两肩胛骨间脚跟、臀部和两肩胛骨间三个点同时接触立柱三个点同时接触立柱 身高的测量测量身高的仪器仪器测量身高五步骤准备脱去鞋、帽子、体重测量仪器电子体重计等单位千克（公斤）精确度0.1千克（公斤）体重测量仪器电子体重计等腰围测量p仪器腰围尺p单位厘米（公分）p精确度0.1厘米（毫米）腰围测量仪器腰围尺腰围测量对受检者的要求清晨空腹身体直立，腹部放松，双臂自然下垂于身体两侧双脚合并（两腿均匀负重）露出腹部皮肤，测量时平缓呼吸，不要收腹或屏气腰围测量对受检者的要求清晨空腹1mmol/l(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.记下此叙述句子的全文评分：五边形要有5个边和5个清楚的角。心率160次/分或9%运动：填写每周几次，每次多少分钟。这儿是什么地方?地址(名称)老年人健康与慢性病管理腰围测量步骤测量员立于被测者正前方；以腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点的水平位置为测量点，在双侧测量点做标记；皮尺刻度缘经过两个标记点，测量腰围；测量员目光与皮尺刻度在同一水平面上，记录读数，具体数值精确到0.1厘米；重复测两遍，确保两次测量误差小于2厘米后，记录第二次测量值。1mmol/l(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FPG）将测量尺轻轻贴住皮肤，前后应在同一高度；经过双测量点标记处，勿压入软组织；应在被测对象平静呼气时读数；调查对象在被测量时身体应尽量保持静止状态，特别是双臂不能将衣服撩起或去下意识地提裤子，而是应该自然下垂，位于身体两侧，掌心朝向大腿。腰围测量注意事项将测量尺轻轻贴住皮肤，前后应在同一高度；经过双测量点标记处，老年人认知功能粗筛查方法告诉被检查者“我将要说三件物品名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟以后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性。需进一步行“简易智力状态检查量表”检查p确认被调查者明白你的意思p要向被检查者本人直接询问，不要让其他人（如家属）干扰检查；老年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励。老年人认知功能粗筛查方法告诉被检查者“我将要说三件物品名称（简易精神状态检查表(MinimumMentalStateExamination,MMSE)p注意向被试者直接询问，不要让其他人干扰检查，老人易灰心或放弃，应注意鼓励。p我现在要问您一些问题，来检查您的注意力和记忆力，大多数问题很容易。简易精神状态检查表(MinimumMentalSt1、定向力p今年的年份？p现在是什么季节？p现在是几月？p今天是几号？（1）p今天是星期几？p您能告诉我现在我们在哪里？例如哪个省市？p您住在什么区（县）？p您住在什么街道（乡）？p这儿是什么地方？p我们现在是在第几楼？n每题1分，共10分1、定向力今年的年份？您能告诉我现在我们在哪里？例如哪个省2、即刻回忆n说出三样东西的名字，每样东西一秒钟“皮球”、“国旗”、“树木”要求病人重复一遍。只允许主试讲一遍，不要求被试按物品次序回答，第一遍有错误先记分，纠正错误直至正确，但最多只能学习5次n现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，您重复说一遍。请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。皮球皮球 国旗国旗 树木树木2、即刻回忆说出三样东西的名字，每样东西一秒钟“皮球”、“国3、计算力和注意力n记录答每次的差数是7计1分，若前次错了，但下一个答案是对的，计1分。同时检测被试注意力，不要重复被试答案，不能用笔算n现在请您用100连续减7，一直计算下去，每减一次请将答案（得数）告诉我，现在可以开始93867972653、计算力和注意力记录答每次的差数是7计1分，若前次错了，但4、延迟回忆n每回答正确一个记1分n现在告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？皮球国旗树木4、延迟回忆每回答正确一个记1分现在告诉我，刚才我要您记住的5、命名n拿出铅笔，问这叫什么？n拿出手表，问这叫什么？手表铅笔5、命名拿出铅笔，问这叫什么？拿出手表，问这叫什么？手表铅笔6、复述n错误0正确1要求病人跟着你重复一句话。只许说一遍，所以要求咬字清楚。n现在我要说一句话，请您跟着我清楚地重复一遍。四十四只石狮子6、复述错误0正确1要求病人跟着你重复一句话。只7、语言理解n出示卡片错误=0正确=1n请您读出来再照着所写的去做闭上您的眼睛7、语言理解出示卡片错误=0正确=1请8、语言、失用n不要重复说明或示范。当按正确的顺序做时，每个动作才算正确。每个正确的动作记1分。n现在给您一张纸。请您用右手拿这张纸.再将纸对折.然后将纸放在您的腿上用右手拿纸将纸对折放在腿上8、语言、失用不要重复说明或示范。当按正确的顺序做时，每个动9、语言表达n记下此叙述句子的全文。n请你写一句完整的句子。n句子必须有主语、动词、有意义。9、语言表达记下此叙述句子的全文。请你写一句完整的句子。10、结构模仿视空间觉n记下此叙述句子的全文评分评分：五边形要有：五边形要有5个边和个边和5个清楚的角。个清楚的角。两个五边形交叉处形成菱形。两个五边形交叉处形成菱形。错误错误=0 正确正确=1n这是一张图，（出示卡片）请您在空格中照样把它准确的画出来。10、结构模仿视空间觉记下此叙述句子的全文评分：五边形要有简易精神状态检查表(MinimumMentalStateExamination,MMSE)n调查前要做好解释工作n要注意收集被调查者的受教育程度，可疑痴呆判断标准n文盲（未受教育）17分；n小学程度（受教育年限6年）20分；n中学（包括中专）程度22分；n大学（包括大专）程度23分。简易精神状态检查表(MinimumMentalSt简易精神状态检查表(MinimumMentalStateExamination,MMSE)简易精神状态检查表(MinimumMentalSt定向力：1.今年的年份?年 2.现在是什么季节?季节 3.现在是几月?月 4.今天是几号?日 5.今天是星期几?6.现在我们在哪个省、市?7.您住在什么区(县)?区(县)8.住在什么街道?街道(乡)9.我们现在是第几层楼?楼层10.这儿是什么地方?地址(名称)（每题1分，共10分）即刻回忆：11.现在我要说三样东西的名称,在我讲完之后,请您重复说一遍,并记住这三样东西,因为等一下要再问您：“皮球、国旗、树木”。(以第一次答案记分)。皮球 国旗 树木 （每词1分，共3分）计算和注意力：12.现在请您从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误）9386797265 （每题1分，共5分）延迟回忆：13.现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?皮球国旗树木 （每题1分，共3分）命名：14.(测试人员拿出手表)请问这是什么?手表(拿出铅笔)请问这是什么?铅笔 （每题1分，共2分）定向力：即刻回忆：计算和注意力：延迟回忆：命名：复述：15.现在我要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是:“四十四只石狮子”(只说一遍,只有正确、咬字清楚的才记1分)（每题1分，共1分）阅读：16.（测试人员把写有“闭上您的眼睛”大字的卡片交给受试者）请阅读这张卡片所写的句子并照着去做。（如果他闭上眼睛，记1分）（每题1分，共1分）理解：17.(测试人员说下面一段话，并给他一张空白纸，不要重复说明，也不要示范)用右手拿这张纸再用双手把纸对折将纸放在大腿上 （每题1分，共3分）书写：18请您写一句完整的、有意义的句子（句子必须有主语、动词）记下句子 （每题1分，共1分）视空间觉：19请您按样子画图。（每题1分，共1分）复述：15.现在我要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是老年人情感状态粗筛查方法p询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样你的情绪怎么样”p如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性p需进一步行“老年抑郁量表”检查。老年人情感状态粗筛查方法询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗可疑抑郁状态患者处理流程可疑抑郁状态患者处理流程您住在什么区(县)?区(县)“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，调查者嘱被调查者按如下指令完成动作糖尿病的病因学分类（1997，ADA建议）老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下；调查者嘱被调查者按如下指令完成动作用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间反映一段时间血糖控制情况的指标。（每题1分，共1分）尊重死亡是一个自然的过程，不加速也不延迟死亡尤其是有早发心血管病的其他危险，如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。错误=0正确=1（每题1分，共2分）老年人中医药健康管理服务工作指标尊重死亡是一个自然的过程，不加速也不延迟死亡记下此叙述句子的全文。皮球国旗树木老年人健康体检记录核查表这是一张图，（出示卡片）请您在空格中照样把它准确的画出来。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。您住在什么区(县)?区(县)调查者嘱被调查者按如下指令完成动作两手触后脑部；捡起这支笔；从椅子上站起来，行走几步，转身，走回原位，坐下记录居民完成动作情况。神经科46调查者嘱被调查者按如下指令完成动作神经科46查体查体老年人健康与慢性病管理课件查体查体查体查体查体查体查体足背动脉搏动消失内分泌科或糖尿病专科查体足背动脉搏动消失内分泌科或糖尿病专科查体查体辅助检查辅助检查中医体质辨识n老年人中医药健康管理服务中医体质辨识老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务工作指标p老年人中医药健康管理率老年人中医药健康管理率=接受中医药管理服务65岁及以上居民数/年内辖区65岁及以上常住居民*100%p老年人中医药健康管理记录表完整率老年人中医药健康管理记录表完整率=抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查的中医药健康管理服务记录表*100%老年人中医药健康管理服务工作指标老年人中医药健康管理率=接受调查者嘱被调查者按如下指令完成动作妊娠糖尿病（GDM）有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。1mmol/l(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.错误0正确1要求病人跟着你重复一句话。许多患者无任何症状，仅于健康检查或因各种疾病就诊化验时发现高血糖。高血压患者健康管理考核评分和/或腰围男85厘米，女80厘米）；原发性高血压占高血压患者9095%，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素（或环境因素）使血压的正常调节机制失代偿所致年龄40岁，特别是45岁伴超重或肥胖，以往有空腹或餐后血糖异常者。尊重死亡是一个自然的过程，不加速也不延迟死亡患病时的特点患病率高、程度严重、对疾病反应低、症状不典型测量员立于被测者正前方；每年为老年人提供1次健康管理服务，包括老年人健康管理服务考核评分65岁以上老年人口系数9%糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。现在请您用100连续减7，一直计算下去，每减一次请将答案（得数）告诉我，现在可以开始“三点”脚跟、臀部和两肩胛骨间三个点同时接触立柱空腹指814小时内无任何热量摄入；控制危险因素，防止高血压发病现存在主要健康问题n曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病调查者嘱被调查者按如下指令完成动作现存在主要健康问题曾经出现住院治疗情况n指最近一年住院情况住院治疗情况指最近一年住院情况主要用药情况n对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况西药填写化学名（通用）而非商品名西药填写化学名（通用）而非商品名中药填写药品名称或中药汤剂用法、用量按医生医嘱填写n用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间n服药依从性是指对此药的依从情况“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。主要用药情况对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药非免疫规划预防接种史n最近1年内接种的疫苗名称非免疫规划预防接种史最近1年内接种的疫苗名称健康评价健康评价健康指导n需急诊转诊的情况需急诊转诊的情况心率160次/分或40次/分；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；空腹血糖16.7或2.8mmol/L；症状及心电图怀疑急性冠脉综合征；其他无法处理的急症健康饮食指导戒酒指导戒烟指导肥胖指导心理健康指导心血管疾病高危人群指导骨质疏松指导自救指导跌倒预防指导健康咨询与指导健康指导需急诊转诊的情况健康饮食指导健康咨询与指导临终关怀n尊重生命 n关注护理而非治疗 n注重生命质量 n尊重死亡是一个自然的过程，不加速也不延迟死亡 n协助病人安静地、有尊严地死去；去者能善终，留者能善留临终关怀尊重生命老年人健康管理服务考核老年人健康管理服务考核老年人健康管理服务考核老年人健康体检记录核查表老年人健康体检记录核查表老年人健康管理服务考核评分老年人健康管理服务考核评分慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。II级高血压（“中度”）将测量尺轻轻贴住皮肤，前后应在同一高度；现在我要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是:“四十四只石狮子”老年人中医药健康管理率=接受中医药管理服务65岁及以上居民数/年内辖区65岁及以上常住居民*100%我现在要问您一些问题，来检查您的注意力和记忆力，大多数问题很容易。大学（包括大专）程度23分。空腹指814小时内无任何热量摄入；收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg；加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”患病时的特点患病率高、程度严重、对疾病反应低、症状不典型您住在什么街道（乡）？许多患者无任何症状，仅于健康检查或因各种疾病就诊化验时发现高血糖。调查者嘱被调查者按如下指令完成动作年龄40岁，特别是45岁伴超重或肥胖，以往有空腹或餐后血糖异常者。最近1年内接种的疫苗名称将测量尺轻轻贴住皮肤，前后应在同一高度；一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。管理内容管理内容随访评估：至少4次/年分类干预患者健康检查：1次/年 患者筛查诊断横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。管理内高血压定义高血压定义 高血压定义为体循环动脉收缩压和（或）舒张高血压定义为体循环动脉收缩压和（或）舒张高血压定义为体循环动脉收缩压和（或）舒张高血压定义为体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续升高。非同日三次测量。压的持续升高。非同日三次测量。压的持续升高。非同日三次测量。压的持续升高。非同日三次测量。我国目前采用我国目前采用我国目前采用我国目前采用2010201020102010年中国高血压指南统年中国高血压指南统年中国高血压指南统年中国高血压指南统一标准一标准一标准一标准 SBP 140mmHg SBP 140mmHg SBP 140mmHg SBP 140mmHg和（或）和（或）和（或）和（或）DBP 90mmHg DBP 90mmHg DBP 90mmHg DBP 90mmHg高血压定义高血压分类高血压分类原发性高血压占高血压患者9095%，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素（或环境因素）使血压的正常调节机制失代偿所致继发性高血压占510%。血压升高是某些疾病的症状之一或药物的副作用高血压分类高血压筛查流程图高血压筛查流程图高血压筛查流程图高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医成人原发性高血压血压水平分级成人原发性高血压血压水平分级(18(18岁）岁）分分 类类正常血压正常血压正常高值正常高值高血压高血压 I级高血压（级高血压（“轻度轻度”）II级高血压（级高血压（“中度中度”）III级高血压（级高血压（“重度重度”）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 收缩压收缩压120120 139 140140 159160 179 180 140舒缩压舒缩压8080 89 9090 99100 109 11090和或或或或和(mmHg)(mmHg)成人原发性高血压血压水平分级(18岁）分类收p高血压的危害高血压的危害血压血压血压血压升高升高升高升高高血压的危害血压升高一二级预防一二级预防三级预防三级预防对象对象公众，易患人群公众，易患人群公众，易患人群公众，易患人群高血压患者高血压患者高血压患者高血压患者内容内容针对高血压危险因素，开针对高血压危险因素，开针对高血压危险因素，开针对高血压危险因素，开展健康教育、创造支持性展健康教育、创造支持性展健康教育、创造支持性展健康教育、创造支持性环境、改变不良行为和生环境、改变不良行为和生环境、改变不良行为和生环境、改变不良行为和生活习惯活习惯活习惯活习惯积极治疗高血压，药物治疗积极治疗高血压，药物治疗积极治疗高血压，药物治疗积极治疗高血压，药物治疗与非药物治疗并举与非药物治疗并举与非药物治疗并举与非药物治疗并举目的目的控制危险因素，防止高血控制危险因素，防止高血控制危险因素，防止高血控制危险因素，防止高血压发病压发病压发病压发病努力使血压达标，减缓靶器努力使血压达标，减缓靶器努力使血压达标，减缓靶器努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症官损害，预防心脑肾并发症官损害，预防心脑肾并发症官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡的发生，降低致残率及死亡的发生，降低致残率及死亡的发生，降低致残率及死亡率。率。率。率。p高血压的预防高血压的预防一二级预防三级预防对象公众，易患人群高血压患者内容针对高血压p高血压治疗目标高血压治疗目标 n高高血血压压治治疗疗主主要要目目标标是是血血压压达达标标，以以便便最最大大限限度度地地降降低低心心脑血管病发病率及死亡率；脑血管病发病率及死亡率；n目标血压目标血压n普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；n老年收缩期高血压患者的收缩压降至老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg150 mmHg以下；以下；n年年轻轻人人或或糖糖尿尿病病及及肾肾病病，冠冠心心病病，脑脑卒卒中中后后患患者者降降至至130/80 mmHg130/80 mmHg以下；以下；n如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。n在在治治疗疗高高血血压压的的同同时时，干干预预患患者者检检查查出出来来的的所所有有危危险险因因素素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。并适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地p非药物治疗的意义非药物治疗的意义n一定程度上降低血压一定程度上降低血压n减少抗高血压药物的使用量减少抗高血压药物的使用量n最大程度地发挥抗高血压效果最大程度地发挥抗高血压效果 n降低其它心血管危险因素降低其它心血管危险因素非药物治疗的意义一定程度上降低血压p非药物治疗的适用范围非药物治疗的适用范围n所有的高血压病人。所有的高血压病人。n尤尤其其是是有有早早发发心心血血管管病病的的其其他他危危险险，如如脂脂肪肪代代谢谢紊乱或糖尿病时就更要重视。紊乱或糖尿病时就更要重视。n高血压病的辅助治疗措施。高血压病的辅助治疗措施。非药物治疗的适用范围所有的高血压病人。干预手段干预手段干预手段干预手段SBPSBPSBPSBP下降范围下降范围下降范围下降范围减重减重520520 mmHg/10 kgmmHg/10 kg合理膳食合理膳食814 mmHg814 mmHg膳食限盐膳食限盐28 mmHg28 mmHg增加体力活动增加体力活动49 mmHg49 mmHg限酒限酒24 mmHg24 mmHgp非药物治疗的作用非药物治疗的作用干预手段SBP下降范围减重520mmHg/10kg合理p高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则n小剂量开始小剂量开始n终身治疗、避免频繁换药终身治疗、避免频繁换药n合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症n2424小时平稳降压小时平稳降压n个体化治疗个体化治疗高血压药物治疗的原则小剂量开始p降压药物的种类降压药物的种类n利尿剂利尿剂(使用时注意补钾使用时注意补钾)n受体阻滞剂受体阻滞剂n血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）n钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）n血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）n受体阻滞剂受体阻滞剂降压药物的种类利尿剂(使用时注意补钾)高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表老年人健康与慢性病管理课件高血压患者健康管理考核评分高血压患者健康管理考核评分糖尿病概念糖尿病概念p糖尿病（diabetes mellitus,DM）是一种慢性非传染性的终生性疾病，是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。p引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷所引起的代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，严重时常导致酸碱平衡失常。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食及视物模糊。严重者可发生糖尿病酮症酸中毒、高血糖高血糖高渗状态等，且易合并多种感染。长期血糖升高可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、血管及心脏等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭。本病可使患者生活质量降低，寿命缩短，病死率增高，应积极防治。糖尿病概念糖尿病（diabetesmellitus,DM糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准n糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT试验中，2小时PG水平11.1mmol/l(200ng/dl)国际上新的研究认为应该做糖化血红蛋白n糖尿病症状糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻。n糖尿病诊断糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。空腹指814小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75g无水葡萄糖（或100克标准面粉制作的馒头）为负荷量，溶于水内口服（如为含1分子水的葡萄糖则为82.5g）。糖尿病的诊断标准糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1糖尿病自然病程糖尿病自然病程n一般可分为3个阶段 血糖调节正常、血糖调节受损（IGR）和糖尿病。n糖尿病前期糖调节受损 n血糖升高但尚未达到或超过诊断分割点的时期。n此阶段的患者存在导致糖尿病的遗传缺陷，而赋予患者发生糖尿病的遗传易感性，致使2型糖尿病患者早期即有胰岛素分泌和胰岛素的作用缺陷，1型糖尿病患者早期即有自身免疫性异常。糖尿病自然病程一般可分为3个阶段糖尿病的病因学分类（糖尿病的病因学分类（19971997，ADA ADA 建议）建议）n1 型糖尿病（B细胞破坏，常引起胰岛素绝对不足）n2 型糖尿病 （胰岛素分泌不足伴有胰岛素抵抗或胰岛素抵抗伴有胰岛素分泌不足）n其他（特殊类型）特殊类型糖尿病n妊娠糖尿病 （GDM）糖尿病的病因学分类（1997，ADA建议）1型糖尿病（糖尿病的主要症状糖尿病的主要症状p许多患者无任何症状，仅于健康检查或因各种疾病就诊化验时发现高血糖。p典型的糖尿病有以下临床症状p多尿p多饮p多食p消瘦p疲乏p其他，可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒；血糖升高较快时可引起眼屈光改变而致视力模糊。糖尿病的主要症状许多患者无任何症状，仅于健康检查或因各种疾病糖尿病高危人群糖尿病高危人群 n年龄40岁，特别是45岁伴超重或肥胖，以往有空腹或餐后血糖异常者。n有糖尿病家族史者。n有高密度脂蛋白胆固醇降低(35mg/dl即0.91mmol/L)和（或）高甘油三酯血症(250mg/dl，即2.75mmol/L)者。n有高血压（成人血压140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者。n年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生体重4kg）者；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。n常年不参加体力活动者。n使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。糖尿病高危人群年龄40岁，特别是45岁伴超重或肥胖，以老年人健康与慢性病管理课件糖尿病服务流程糖尿病服务流程糖尿病服务流程超重或肥胖每次随访测体重，正常体重每年测一次体质体质指数指数(BMI)=体重体重(kg)/身高身高(m)正常值为正常值为18.5-23.9检查是否演变为糖尿病足并发症的方法，正常可触及碳水化合物是血糖控制的碳水化合物是血糖控制的关键环节。低血糖指数食关键环节。低血糖指数食物有利于血糖控制。物有利于血糖控制。超重或肥胖每次随访测体重，正常体重每年测一次体质指数(BMI反映一段时间血糖控制情况的指标。7.0%以下为理想值。空腹血糖空腹血糖7.07.0为控制不满意为控制不满意反映一段时间血糖控制情况的指标。7.0%以下为理想值。空腹糖尿病的综合治疗观（五驾马车）糖尿病的综合治疗观（五驾马车）n饮食治疗（基础）食物交换份n运动治疗（适当）n药物治疗（口服降糖药和胰岛素，以及调脂、降压）讲究疗效，治必达标n糖尿病教育和心理治疗n糖尿病病情监测糖尿病的综合治疗观（五驾马车）饮食治疗（基础）食物交换份糖尿病并发症糖尿病并发症p糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症p糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒p高血糖高渗状态高血糖高渗状态p电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱p感染性并发症疖、痈、糖尿病足感染性并发症疖、痈、糖尿病足p慢性并发症慢性并发症 p大血管病变动脉硬化引起的心、脑、肾病变；大血管病变动脉硬化引起的心、脑、肾病变；p微血管病变糖尿病肾病、视网膜病变；微血管病变糖尿病肾病、视网膜病变；p神经系统病变神经系统病变糖尿病并发症糖尿病急性并发症高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表老年人健康与慢性病管理课件高血压患者健康管理考核评分高血压患者健康管理考核评分高血压糖尿病服务要求高血压糖尿病服务要求高血压糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊(4次)、电话追踪和家庭访视等方式。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。可参考中国糖尿病防治指南对糖尿病患者进行健康管理。每年1次体检。发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压糖尿病患者健康管理服务。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。高血压糖尿病服务要求高血压糖尿病患者的健康管理由医生负责，应