缺血性心肌病的代谢治疗与康复课件

缺血性心脏病的代谢治疗与心脏康复缺血性心脏病的代谢治疗与心脏康复1 主主 要要 内内 容容IHDIHD面临的严峻挑战及治疗理念的转变面临的严峻挑战及治疗理念的转变IHDIHD的代谢治疗的理论与实践的代谢治疗的理论与实践IHDIHD与心脏康复与心脏康复主要内容主要内容IHDIHD临床治疗的前景与展望临床治疗的前景与展望 主 要 内 容IHD面临的严峻挑战及治疗理念的转2缺血性心血管病的缺血性心血管病的发病率大幅度增加，并且病率大幅度增加，并且20年内仍然会大幅度增年内仍然会大幅度增长心血管疾病介入治心血管疾病介入治疗及及药物治物治疗与国与国际接接轨危危险因素的因素的预防和治防和治疗已已经成成为心血管心血管临床的常床的常规任任务aspirinACEI-blocker术前术前术后术后缺血性心缺血性心脏病，已病，已经成成为威威胁人人类健康的重大的公共健康的重大的公共卫生生问题缺血性心血管病的发病率大幅度增加，并且20年内仍然会大幅度增3冠状动脉疾病（冠状动脉疾病（CAD）=缺血性心脏病（缺血性心脏病（IHD）？）？动动脉狭窄是最关键问题？脉狭窄是最关键问题？心绞痛患者均一致有冠脉粥样硬化性阻塞表现吗心绞痛患者均一致有冠脉粥样硬化性阻塞表现吗?否否瑞典注册研究：超过瑞典注册研究：超过60%60%的女性胸痛患者和的女性胸痛患者和30%30%的男的男性胸痛患者，冠脉造影显示无狭窄性胸痛患者，冠脉造影显示无狭窄瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系1VD：1支血管病变；2VD：2支或2支以上血管病变冠状动脉疾病（CAD）=缺血性心脏病（IHD）？动脉狭窄是最4冠脉狭窄冠脉狭窄对心肌灌注有可心肌灌注有可预测的影的影响响吗?Park SJ,et al.Circulation.2011;124:951-957.FFR:血流储备分数MLA:minimal lumen area,最小管腔面积狭窄程度并不能狭窄程度并不能预测冠脉血流冠脉血流冠脉狭窄对心肌灌注有可预测的影响吗?Park SJ,et 5对心绞痛治疗，解除狭窄能持续控制症状吗对心绞痛治疗，解除狭窄能持续控制症状吗?COURAGE研究PCI+最佳药物治疗仅最佳药物治疗34%42%治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年心绞痛发作比例N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛Boden WE,et al.N Engl J Med.2007;356:1503-16对心绞痛治疗，解除狭窄能持续控制症状吗?COURAGE研究P6心肌缺血心肌缺血机制的不断更新：具有多种病因机制，且机制的不断更新：具有多种病因机制，且可能多重机制重合可能多重机制重合冠脉微循环心外膜冠状动脉动脉粥样硬化血管痉挛稳定性斑块易损斑块CFR下降斑块破裂血栓缺血心绞痛ACS或梗死局造性/短暂血管痉挛持续性血管痉挛变异性心绞痛心肌梗死有危险因素的患者发生冠脉生理机能受损或心肌血流受损微血管功能障碍心肌缺血严重急性缺血Takotsubo心绞痛三种病因可叠加European Heart Journal(2014)35,11011111心肌缺血机制的不断更新：具有多种病因机制，且可能多重机制重合7缺血性心缺血性心脏病的治病的治疗原原则：心肌代心肌代谢需求与冠脉血供平衡需求与冠脉血供平衡控制危控制危险因素因素稳定冠脉斑定冠脉斑块减少心肌缺血减少心肌缺血改善症状和生活改善症状和生活质量量预防冠脉疾病事件防冠脉疾病事件延延长预期寿命期寿命缺血性心脏病是一种多因素共同作用的综合征。缺血性心脏病是一种多因素共同作用的综合征。新的治疗更新：代谢治疗和运动康复治疗新的治疗更新：代谢治疗和运动康复治疗缺血性心脏病的治疗原则：心肌代谢需求与冠脉血供平衡控制危险8抗心肌缺血治抗心肌缺血治疗措施措施降低氧耗增加氧供钙离子拮抗剂阻滞剂硝酸酯类旁路手术溶栓治疗PCI激光，旋切，旋磨主动脉内气囊反搏仅仅改善血流动力学？仅仅改善血流动力学？抗心肌缺血治疗措施降低氧耗增加氧供钙离子拮抗剂硝酸酯类主动脉9缺血性心缺血性心脏病理念的重要更新病理念的重要更新1.缺血性心缺血性心脏病可能是由多种血病可能是由多种血管或非血管性机制共同参与的管或非血管性机制共同参与的结果。果。2.无无论何种机制何种机制导致的缺血，关致的缺血，关注心肌注心肌细胞的缺血保胞的缺血保护是是临床床治治疗的关的关键所在。所在。3.恢复心肌氧供平衡，改善心肌恢复心肌氧供平衡，改善心肌能量代能量代谢美国心脏病学会美国心脏学会美国内科学会欧洲心脏病学会中华医学会心血管病学分会缺血性心脏病治疗缺血性心脏病治疗策略：代谢治疗策略：代谢治疗缺血性心脏病理念的重要更新1.缺血性心脏病可能是由多种血管或10心肌氧供特点心肌氧供特点器官占体重（%）血流量（ml/min/100g）动静脉氧差 （ml/L）耗氧量（ml/min/100g）脾5.735.041.01.4骨骼肌40.04.060.00.2肾0.5350.017.06.0脑2.055.063.04.0皮肤10.00.510.00.1心脏0.585.0114.09.0其他35.735.022.00.8心肌氧摄率心肌氧摄率NO.1心肌氧供特点器官占体重（%）血流量（ml/min/100g）11心肌氧供特点心肌氧供特点组织需氧增加时组织需氧增加时增加血流量增加血流量增加氧摄取率增加氧摄取率正常情况下的主正常情况下的主要来源，潜力有要来源，潜力有限，调节空间小限，调节空间小需求增加时的主需求增加时的主要来源，调节空要来源，调节空间相对大间相对大心肌氧供特点组织需氧增加时增加血流量增加氧摄取率正常情况下的12血管血管调节机制：冠状机制：冠状动脉脉阻力型小阻力型小动脉：构成脉：构成对血流的阻力，直径：血流的阻力，直径：100-450um 控制控制进入心肌的血流量入心肌的血流量血管调节机制：冠状动脉阻力型小动脉：构成对血流的阻力，直径：13阻力型小阻力型小动脉脉张力力调节机制机制1.压力机制：舒力机制：舒张压（DBP）和心肌）和心肌张力力 70-150mmHg波波动，血流量，血流量变化化约40%2.神神经机制机制：交感：交感：a1，增加，增加Ca-内流，收内流，收缩 2，小，小动脉，脉，扩张 1，大，大动脉，脉，扩张 副交感（胆碱能受体），血管副交感（胆碱能受体），血管扩张阻力型小动脉张力调节机制1.压力机制：舒张压（DBP）和心肌14冠脉血管冠脉血管调节调节重要机制：微循重要机制：微循环环每一根心肌纤维都有一条毛细血管每一根心肌纤维都有一条毛细血管冠脉血管调节重要机制：微循环每一根心肌纤维都有一条毛细血管15冠状微循冠状微循环调节机制机制1.神神经性性调控系控系统：收：收缩/扩张2.血管内皮血管内皮调节系系统：释放一氧化氮放一氧化氮扩张 释放内皮素放内皮素收收缩3.代代谢性血管性血管扩张系系统：心：心脏局部代局部代谢产物（重要）物（重要）作用部位：小作用部位：小动脉平滑肌脉平滑肌 毛毛细血管前括血管前括约肌肌冠状微循环调节机制1.神经性调控系统：收缩/扩张16冠脉微循冠脉微循环调节机制机制冠脉微循环调节机制17腺苷腺苷对冠脉血流的冠脉血流的调节作用作用作用：正常情况下作用：正常情况下对冠脉血流影响小冠脉血流影响小 病理情况下（缺血、缺氧）生成，并病理情况下（缺血、缺氧）生成，并发挥重要作用重要作用来源：来源：ATP降解生成降解生成 摩摩尔比：比：ATP:腺苷腺苷=1:1000靶点：靶点：1.直接作用直接作用 阻力型小阻力型小动脉，直径脉，直径100um，毛，毛细血管前括血管前括约肌肌 2.间接作用接作用 ATP敏感性敏感性钾通道通道腺苷对冠脉血流的调节作用作用：正常情况下对冠脉血流影响小18腺苷腺苷对冠状血流的冠状血流的调节作用作用嘌呤类受体嘌呤类受体P1受体受体对腺苷敏感对腺苷敏感P2受体受体对对ATP敏感敏感A1型型心肌细胞心肌细胞A2型型血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞抑制cAMP形成，作用于抑制性G蛋白，使窦房结细胞超级化，心脏停搏。增加cAMP形成，血管扩张。激活ATP敏感性K通道，血管扩张。ATP病理情况下冠脉血流调节的重要物质病理情况下冠脉血流调节的重要物质腺苷对冠状血流的调节作用嘌呤类受体P1受体P2受体A1型A219正常心肌能量代谢正常心肌能量代谢低效途径：合成单位ATP需6.3分子氧高效途径：合成单位ATP需5.6分子氧葡萄糖氧化葡萄糖氧化脂肪酸氧化脂肪酸氧化约占心肌供约占心肌供能的能的70%约占心肌供约占心肌供能的能的30%FABPpm:细胞质膜脂肪酸结合蛋白；GLUT：葡萄糖转运蛋白；CM：乳糜微粒；PDH：丙酮酸脱氢酶；VLDL：极低密度脂蛋白葡萄糖葡萄糖脂肪酸脂肪酸1分子葡萄糖氧化分子葡萄糖氧化产生产生38分子分子ATP一分子软脂酸可净产一分子软脂酸可净产生生129分子分子ATP正常心肌能量代谢低效途径：合成单位ATP需6.3分子氧高效途20万爽力，代谢调节剂对血流动力学参数无影响Fundamental&Clinical Pharmacology.2003;17:133European Heart Journal.2006;27:942*长链3-酮酰辅酶A硫解酶，简称3-KAT：线粒体内进行脂肪酸氧化的关键酶万万爽爽力力选选择择性性抑抑制制3-KAT酶酶，使使心心肌肌脂脂肪肪酸酸代代谢谢途途径向葡萄糖代谢途径转变径向葡萄糖代谢途径转变每每消消耗耗1个个氧氧分分子子，葡葡萄萄糖糖氧氧化化产产生生6.4分分子子ATP，游游离离脂脂肪肪酸酸氧氧化化产产生生5.6分分子子ATP，也也即即消消耗耗同同等等量量的的氧氧，葡葡萄萄糖糖氧氧化化供供能能比比游游离脂肪酸氧化供能高出离脂肪酸氧化供能高出Fundamental&Clinical Pharmacology.2003;17:133European Heart Journal.2006;27:9421228万爽力，代谢调节剂对血流动力学参数无影响Fundament21缺血条件下，有氧脂肪代缺血条件下，有氧脂肪代谢相相对增增强，无氧，无氧糖酵解增加，有氧糖代糖酵解增加，有氧糖代谢减少减少缺血情况下，血脂肪酸水平在应激状态下显著增加，脂肪酸氧化增加，抑制无氧糖酵解产物丙酮酸进一步发生氧化代谢，无氧糖酵解产物乳酸增加，进而造成细胞酸中毒和钙超载作为应激能源的血脂肪酸水平血脂肪酸水平显著增加H+，Ca2+有氧代谢，柠檬酸循环有氧糖代谢Stanley WC.European Heart Journal Supplements.2001;3,O2O7(2H+O=H2O)缺血条件下，有氧脂肪代谢相对增强，无氧糖酵解增加，有氧糖代谢22曲美他嗪的作用曲美他嗪的作用 利用有限的氧利用有限的氧产生更多生更多ATP,改善心肌能量代改善心肌能量代谢抑抑制脂肪酸氧化，刺激心肌葡萄糖代制脂肪酸氧化，刺激心肌葡萄糖代谢，优化心肌能化心肌能量代量代谢；通通过非血流非血流动力学机制，作用于力学机制，作用于线粒体水平，直接粒体水平，直接细胞保胞保护作用；作用；是抗心肌缺血是抗心肌缺血传统治治疗的重要的重要补充，或充，或联合合应用用 减少心肌缺血发作减少心肌缺血发作-心绞痛心绞痛 增加缺血心肌收缩力增加缺血心肌收缩力-缺血性心肌病缺血性心肌病 减轻缺血导致的心肌细胞凋亡和死亡减轻缺血导致的心肌细胞凋亡和死亡 减轻缺血导致的心肌纤维化减轻缺血导致的心肌纤维化 稳定细胞膜稳定细胞膜-减少缺血性心律失常减少缺血性心律失常减轻左室重构减轻左室重构曲美他嗪的作用 减少心肌缺血发作-心绞痛减轻左室重23万爽力万爽力安全性安全性不良反应发生的比率不良反应发生的比率万爽力 安全性不良反应发生的比率24万爽力：万爽力：联合用合用药-受体阻滞剂受体阻滞剂非二氢吡啶类钙非二氢吡啶类钙离子拮抗剂离子拮抗剂硝酸酯类药物硝酸酯类药物 万爽力万爽力*血脂/血糖代谢紊乱抑郁/情感障碍/梦魇支气管收缩反跳现象假性低血糖性功能障碍四肢发麻低血压血管疲劳水肿/潮红心动过缓胃肠反应万爽力：联合用药-受体阻滞剂非二氢吡啶类钙离子拮抗剂硝酸酯25IHD患者消除症状和恢复活患者消除症状和恢复活动同等重同等重要要J Am Coll Cardiol 2012;60:e44 164.全面或近乎完全的消全面或近乎完全的消除心肌缺血症状除心肌缺血症状保持和恢复物理活动，保持和恢复物理活动，功能状态和生活质量功能状态和生活质量IHD患者消除症状和恢复活动同等重要J Am Coll Ca26另一个误区：心功能决定机体功能？心脏病能运动？心脏病能运动？何时运动？何时运动？怎么运动？怎么运动？安全性？安全性？效果？效果？药物？药物？另一个误区：心功能决定机体功能？心脏病能运动？何时运动？27全身慢性炎症全身慢性炎症全身慢性炎症全身慢性炎症身体成分的改变身体成分的改变身体成分的改变身体成分的改变运动能力下降运动能力下降运动能力下降运动能力下降骨骼肌损害骨骼肌损害骨骼肌损害骨骼肌损害 无力无力无力无力 萎缩萎缩萎缩萎缩心理改变心理改变心理改变心理改变全身效应全身效应全身效应全身效应全身效应：生活质量全面下降全身效应：生活质量全面下降全身效应：生活质量全面下降全身效应：生活质量全面下降对其它器官的损害对其它器官的损害对其它器官的损害对其它器官的损害糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病周围血管病变周围血管病变周围血管病变周围血管病变慢性肾病慢性肾病慢性肾病慢性肾病肺部疾病肺部疾病运动系统神经系统心血管系统呼吸系统内分泌系统免疫系统心血管疾病的全身效应心血管疾病的全身效应全身慢性炎症全身效应全身效应：生活质量全面下降对其它器官的损281.Grigaliuniene A,et al.Hellenic J Cardiol.2013;54:107-1182.Kinnard DR,et al.J Am Coll Cardiol.1988;12(3):791-7963.Giullauria F,et al.Eur J Prev Cardiol.2012;19(6):1410-194.Redfield MM,et al.JAMA.2013;309(12):1268-77研究研究显示：示：IHDIHD患者运患者运动耐量耐量显著下降著下降40-60%40-60%健康人群（20-60岁）1稳定性心绞痛2心梗后3周内3左心功能不全4运动耐量（METs)1.Grigaliuniene A,et al.Hel29运运动动耐量下降与心肌缺血耐量下降与心肌缺血/心心绞绞痛痛发发作相关作相关2220181614121081.00.90.80.70.60.50.4峰值耗氧量(ml/kg/min)血流储备分数(FFR)Tanaka S,et al.Circ J.2009;73:2308-2314N=15，男性稳定性心绞痛患者，通过心肺运动试验测量患者峰值耗氧量，评估心肌缺血严重度(用血流储备分数-FFR衡量)和运动耐量之间的关系y=25.4x-4.3运动耐量下降与心肌缺血/心绞痛发作相关2220181614130肌少症肌少症导导致心衰患者致心衰患者运运动动耐量下降，肌肉力量下降耐量下降，肌肉力量下降运动耐量下降运动耐量下降肌肉力量下降肌肉力量下降Fulster S,et al.European Heart Journal(2013)34,512519横断面研究，评估心衰患者中肌少症的发生率及临床影响。入组了200例稳定性心衰患者，测量患者的肌肉量、力量，峰值耗氧量、六分钟步行距离等指标肌少症导致心衰患者运动耐量下降，肌肉力量下降运动耐量下降肌31握力降低与全因及心血管死亡风险和心血管疾病（CVD）发生风险升高有关握力降低与全因及心血管死亡风险和心血管疾病（CVD）发生风险32运运动动康复是康复是稳稳定性冠心病治定性冠心病治疗疗的的Ia推推荐荐美国美国IHD诊治指南诊治指南(2012)1ESC稳定性冠心病诊治指南稳定性冠心病诊治指南(2013)2中国心脏康复专家共识中国心脏康复专家共识(2013)31.Fihn SD,et al.Circulation.2012 Dec 18;126(25):e354-4712.Eur Heart J.2014 Sep 1;35(33):2260-13.中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275运动康复是稳定性冠心病治疗的Ia推荐美国IHD诊治指南(2033心心脏运运动康复的作用和可能机制康复的作用和可能机制增增强心肌收心肌收缩力力增加冠状增加冠状动脉血流，促冠脉脉血流，促冠脉侧支形支形成，增加成，增加电稳定性定性可可调节血血压和心率，降低血管阻力和心率，降低血管阻力抑制心肌抑制心肌纤维化和病理性重构化和病理性重构抑制或延抑制或延缓动脉硬化的脉硬化的发生和生和进展展减少血小板聚集减少血小板聚集改善内皮功能改善内皮功能抑制炎症反抑制炎症反应34心脏运动康复的作用和可能机制增强心肌收缩力34调节糖、脂代糖、脂代谢，增加胰，增加胰岛素的敏感性素的敏感性减减轻体重或保持理想体重体重或保持理想体重改善神改善神经内分泌和自主神内分泌和自主神经功能功能消除情消除情绪紧张，有助于改善睡眠，有助于改善睡眠提高机体的最大提高机体的最大摄氧量和运氧量和运动耐力耐力提高骨骼肌提高骨骼肌摄氧和利用氧能力氧和利用氧能力改善生活改善生活质量和社会适量和社会适应能力能力冠心病患者规律的运动训练冠心病患者规律的运动训练可降低可降低15-31%的全因死亡和心脏性死亡的全因死亡和心脏性死亡心心脏运运动康复的作用和可能机制康复的作用和可能机制35调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性冠心病患者规律的运动训练心CPET6MWTETStress Echo心心脏康复的运康复的运动评评估方式估方式CPET6MWTETStress Echo心脏康复的运动评估3637制定运制定运动处方方运运动强度度：中低：中低强度有氧运度有氧运动无氧无氧阈或或6080%VO2 max/kg（METs）以最大心率的以最大心率的60%85%为指指标RPE Borg分分级约13-15级 运运动方式方式：步行、自行：步行、自行车、太极拳、太极拳运运动时间和和频率：率：10-60分分钟有有氧氧训训练练37制定运动处方运动强度：中低强度有氧运动有氧训练37 以运动为基础的心脏康复项目中并发症的发生率以运动为基础的心脏康复项目中并发症的发生率 b死亡率死亡率14%；c死亡率死亡率75%；d死亡率死亡率0 Exercise and acute cardiovascular events;placing the risks into perspective.A Scientific Statement from the American Heart Association Council on Nutrition,Physical Activity,and Metabolism and the Council on Clinical Cardiology.Circulation,2007:1643-55.调查者调查者 年数年数患者运动患者运动小时数小时数心脏停搏心脏停搏心肌梗死心肌梗死死亡事件死亡事件心肌梗死和心肌梗死和心脏停搏心脏停搏Van Camp(48)198018942351 9161/111 996b1/292 9901/783 9721/81 101Digenio(10)19821988480 0001/120 000c _1/160 000 1/120 000Vongvanich(49)19861995268 5031/89 501d1/268 503d0/268 5031/67 126Franklin(13)19821998292 2541/146 127d1/97 418d0/292 2541/58 451平均1/116 9061/219 9701/752 3641/81 670 以运动为基础的心脏康复项目中并发症的发生率调查者 38药物治物治疗是提高运是提高运动耐量的重要途耐量的重要途径径1.Ladage D,et al.Cardiovasc Ther.2013，31(2):76-832.Toshima H,et al.Jpn Heart J.1986 Sep;27(5):701-153.Nyberg G,et al.Eur Heart J.1986;7:835-8424.Stroes ES,et al.Eur Heart J.2015;36(17):1012-225.Fragasso G,et al.Eur Heart J.2006;27(8):942-86.Monti LA，et al.Am J Physiol Endocrinol Metab.2006;290:E54E5912345,6药物治疗是提高运动耐量的重要途径1.Ladage D,e39万爽力独特作用机制万爽力独特作用机制优化化“心心”“肌肌”能量代能量代谢5.Fragasso G,et al.Eur Heart J.2006;27(8):942-86.Monti LA，et al.Am J Physiol Endocrinol Metab.2006;290:E54E59万爽力独特作用机制优化“心”“肌”能量代谢5.Fragas40心心脏脏康复五大康复五大处处方方专专家共家共识识冠心病康复二冠心病康复二级预防共防共识心血管科就心血管科就诊患者心理患者心理处方方专家共家共识心血管疾病戒烟心血管疾病戒烟处方方专家共家共识心血管疾病心血管疾病营养养处方方专家共家共识冠心病患者运冠心病患者运动指指导专家共家共识冠心病心冠心病心脏康复康复药物物处方管理方管理专家共家共识中国康复医学会第四届心血管病专业委员会目的是为了规范心脏康复中的药物使用，明确药物对运动耐量和运动风险的影响，药物对心理状态的影响，指导心脏康复的医护人员合理、规范用药。心脏康复五大处方专家共识冠心病康复二级预防共识中国康复医学会41冠状循环冠状循环缺血性心缺血性心脏病的管理病的管理不仅关注冠状动脉，还要关注微血管不仅关注冠状动脉，还要关注微血管不仅关注血管，还要关注心肌（线粒体）不仅关注血管，还要关注心肌（线粒体）不仅要关注心肌，还要关注骨骼肌不仅要关注心肌，还要关注骨骼肌冠状循环缺血性心脏病的管理不仅关注冠状动脉，还要关注微血管42缺血性缺血性心心脏病的管理病的管理即即使使经最最佳佳药物物或或血血运运重重建建治治疗，早早期期心心绞痛痛复复发风险仍仍高高，且且缺缺血血病病变仍在仍在进展展心心肌肌细胞胞是是真真正正发生生缺缺血血的的部部位位，能能量量代代谢异异常常贯穿穿缺缺血血性性心心脏病病的的始始终骨骨骼骼肌肌细胞胞的的有有氧氧代代谢能能力力，是是运运动耐耐量量的的重重要要体体现，与与心心功功能能有有重重要的代要的代偿关系关系及及早早联合合万万爽爽力力，显著著改改善善SCAD患患者者症症状状、提提高高心心功功能能、增增加加运运动耐力并有可能改善耐力并有可能改善长期期预后后缺血性心脏病的管理即使经最佳药物或血运重建治疗，早期心绞痛复43心心脏康复中心康复中心心脏康复中心44心脏运动康复解读心脏运动康复解读王磊王磊王磊王磊-心脏运动康复临床实践培训教材心脏运动康复临床实践培训教材心脏运动康复临床实践培训教材心脏运动康复临床实践培训教材-Clinical Cardiac Rehabilitation Training Textbook-Clinical Cardiac Rehabilitation Training Textbook-Clinical Cardiac Rehabilitation Training Textbook-Clinical Cardiac Rehabilitation Training Textbook心脏运动康复解读4546谢谢电话：Email：46谢谢电话：46万爽力：心万爽力：心脏影响影响-受体阻滞受体阻滞剂剂非二氢吡啶非二氢吡啶类钙离子拮类钙离子拮抗剂抗剂硝酸酯类药硝酸酯类药物物万爽力万爽力*心率心率OO心肌收缩性心肌收缩性OO心脏传导性心脏传导性OO心脏兴奋性心脏兴奋性OOO血压血压O万爽力：心脏影响-受体阻滞剂非二氢吡啶类钙离子拮抗剂硝酸酯47血管平滑肌血管平滑肌 类硝酸酯作用类硝酸酯作用NONO尼可地尔尼可地尔尼可地尔尼可地尔Ca2+Ca2+敏感性敏感性 KATP通道开放作用通道开放作用K+超极化超极化 cGMP 产生产生 Ca2+Ca2+i降低降低血管舒张血管舒张尼可地尔的抗心绞痛双重作用机制尼可地尔的抗心绞痛双重作用机制48激活Ca2+泵，钙离子外流 降低收缩蛋白对Ca2+的敏感性Ca2+通道关闭，Ca2+内流48血管平滑肌 类硝酸酯作用NO尼可地尔Ca2+Ca2+敏感性曲美他嗪显著降低无症状心肌缺血曲美他嗪显著降低无症状心肌缺血发作发作糖尿病合并缺血性心脏病患者（糖尿病合并缺血性心脏病患者（n=30），在标准治疗基础上随机予曲美他），在标准治疗基础上随机予曲美他嗪（嗪（20 mg t.i.d.）或安慰剂治疗）或安慰剂治疗6个月，期间行个月，期间行24小时心电图监测小时心电图监测010-10-20-30-4037%42%曲美他嗪曲美他嗪安慰剂安慰剂无症状心肌缺血无症状心肌缺血发作次数发作次数/24h无症状心肌缺血发作无症状心肌缺血发作总时间总时间min/24hP0.01P0.01Int J Cardiol.2007;120:79与基线相比变化比例（%）曲美他嗪显著降低无症状心肌缺血发作糖尿病合并缺血性心脏病患者49及早及早联合曲美他合曲美他嗪显著增加患者最著增加患者最远步行距离达步行距离达23%23%Vitale C,et al.Pharmacol Res.2001;63(4):278-83N=100，外周动脉疾病且跛行患者，随机接受安慰剂或曲美他嗪治疗3个月，通过平板试验评估患者最远步行距离P0.001最远步行距离(米)86%的患者正在服用他汀的患者正在服用他汀及早联合曲美他嗪显著增加患者最远步行距离达23%Vital50曲美他曲美他嗪快速提高缺血快速提高缺血阈值及运及运动耐量助力患者更早运耐量助力患者更早运动双盲、安慰剂对照、交叉研究，入选10名稳定性心绞痛患者，患者分别单次服用曲美他嗪(单次60mg)或安慰剂，服药后2h测量运动耐量，评估曲美他嗪对运动耐量的影响Sellier,et al.Presse Med.1986;15(35):1771-1774曲美他曲美他嗪服服药2小小时即即显著增加缺血著增加缺血阈值17%P0.020.8METsP0.02曲美他嗪快速提高缺血阈值及运动耐量助力患者更早运动双盲、安慰51曲美他嗪曲美他嗪 曲美他嗪是一种抗心肌缺血的代谢调节剂，对血流动力曲美他嗪是一种抗心肌缺血的代谢调节剂，对血流动力 学无影响学无影响 曲美他嗪曲美他嗪20mg tid与与普萘洛尔普萘洛尔具有相同的抗心绞痛疗效具有相同的抗心绞痛疗效 曲美他嗪曲美他嗪 35mg bid与与受体阻滞剂联合应用，改善劳力受体阻滞剂联合应用，改善劳力 诱发的心肌缺血诱发的心肌缺血 曲美他嗪改善糖尿病患者的糖化血红蛋白和高血糖曲美他嗪改善糖尿病患者的糖化血红蛋白和高血糖 缺乏曲美他嗪对稳定性冠心病预后影响的大规模研究缺乏曲美他嗪对稳定性冠心病预后影响的大规模研究曲美他嗪 曲美他嗪是一种抗心肌缺血的代谢调节剂，对血流动力52ATPCI研究：将揭示曲美他嗪对SCAD患者长期预后的影响研究研究设计：国：国际、多中心、随机、双盲、安慰、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究照研究10300例例PCI术后稳术后稳定心绞痛患者定心绞痛患者(中国入选中国入选900例例)曲美他嗪曲美他嗪35mg，bid，n=3433安慰剂安慰剂n=3433随访随访24-48个月个月随机随机曲美他嗪曲美他嗪70mg，bid，n=3433主要终点：复合终点，包括心源性死亡，因心脏事件入院，因再发主要终点：复合终点，包括心源性死亡，因心脏事件入院，因再发/持持续性心绞痛而加药、换药或药物加量，或进行冠脉血管造影续性心绞痛而加药、换药或药物加量，或进行冠脉血管造影研究进程：于研究进程：于2012年年9月启动，月启动，2013年年3月开始招募患者，预计月开始招募患者，预计2017年年11月，全部研究结束月，全部研究结束研究意义：研究意义：ATPCI是第一个大型临床研究，揭示代谢治疗对是第一个大型临床研究，揭示代谢治疗对PCI术后术后冠心病患者长期硬终点的影响冠心病患者长期硬终点的影响ATPCI研究：将揭示曲美他嗪对SCAD患者长期预后的影响研53Manchanda SC,et al.Heart;1997;78:353-3572000年年欧欧洲洲的的多多中中心心研研究究（EMIP-FR）选选择择了了19725例例急急性性心心肌肌梗梗死死在在24小小时时内内的的患患者者作作随随机机、双双盲盲、安安慰慰剂剂对对照照研研究究，将将患患者者给给与与溶溶栓栓治治疗疗分分层层。患患者在溶栓同时给与曲美他嗪者在溶栓同时给与曲美他嗪40mg静脉注射，然后静脉注射，然后60mg/d持续静脉给与持续静脉给与48小时小时结结果果：曲曲美美他他嗪嗪和和安安慰慰剂剂组组的的短短期期病病死死率率（30/d）差差异异无无统统计计学学意意义义。溶溶栓栓组组曲曲美美他他嗪嗪和和安安慰慰剂剂组组的的短短期期病病死死率率无无差差异异（11.3%vs 10.5%,P=0.98），但但非溶栓组曲美他嗪可降低非溶栓组曲美他嗪可降低30天死亡率（天死亡率（13.3%vs 15.1%,P=0.027）Manchanda SC,et al.Heart;19954曲美他嗪治疗对急性心肌梗死的作用曲美他嗪治疗对急性心肌梗死的作用KAMIR研究研究13733急性心肌梗死患者分为用曲美他嗪和不用曲美他嗪组急性心肌梗死患者分为用曲美他嗪和不用曲美他嗪组2013曲美他嗪治疗对急性心肌梗死的作用13733急性心肌梗死患者分55曲美他嗪显著降低急性心肌梗死患者曲美他嗪显著降低急性心肌梗死患者死亡率和死亡率和MACE事件事件死亡率下降死亡率下降69%MACE事件下降事件下降76%曲美他嗪显著降低急性心肌梗死患者死亡率下降69%MACE事件56代谢调节剂万爽力治疗代谢调节剂万爽力治疗扩张型心肌病具有心脏和心脏外益处扩张型心肌病具有心脏和心脏外益处2008代谢调节剂万爽力治疗200857血液指标血液指标万爽力组：万爽力组：血糖和胰岛素减低，胰岛素抵抗指数减低血糖和胰岛素减低，胰岛素抵抗指数减低HDL显著增高，对照组无显著差异显著增高，对照组无显著差异血液指标万爽力组：血糖和胰岛素减低，胰岛素抵抗指数减低5811项研究，项研究，644例患者例患者11项研究，644例患者59联合万爽力改善扩张型心肌病患者联合万爽力改善扩张型心肌病患者左心室射血分数和左心室射血分数和6分钟最大步行距离分钟最大步行距离联合万爽力改善扩张型心肌病患者60心衰和胰岛素抵抗的恶性循环心衰和胰岛素抵抗的恶性循环打破心衰与胰岛素抵抗的恶性循环打破心衰与胰岛素抵抗的恶性循环是是心衰治疗的新策略和新靶点心衰治疗的新策略和新靶点 心衰和胰岛素抵抗的恶性循环打破心衰与胰岛素抵抗的恶性循环61曲美他曲美他嗪导致致锥外症状的机制外症状的机制Trimetazidine 曲美他曲美他嗪目前曲美他嗪导致锥外症状的机制尚无定论，凡是提及该机制的的文献认目前曲美他嗪导致锥外症状的机制尚无定论，凡是提及该机制的的文献认为，曲美他嗪分子式中含哌嗪核心，后者及其衍生物可阻滞中枢多巴胺为，曲美他嗪分子式中含哌嗪核心，后者及其衍生物可阻滞中枢多巴胺D2受体，从而引发运动障碍。万爽力导致的锥体外系症状不常见（受体，从而引发运动障碍。万爽力导致的锥体外系症状不常见（7/100万人万人/）年）年、发生率低、停药后可逆、发生率低、停药后可逆 Flunarizine氟桂利嗪氟桂利嗪，西比灵，西比灵尽管不常见、发生率低、停药后可逆。曲美他嗪导致锥外症状的机制Trimetazidine 目前曲62 氧氧化化的的生生化化历历程程 乙酰乙酰CoAFAD NADH2 NAD+NADHRCH2CH2CO-SCoA（脂酰辅酶（脂酰辅酶A-活化脂肪酸）活化脂肪酸）脂酰脂酰CoA CoA 脱氢酶脱氢酶脂酰脂酰CoACoA-烯脂酰烯脂酰CoA CoA 水化酶水化酶-羟脂酰羟脂酰CoA CoA 脱氢酶脱氢酶-酮酯酰酮酯酰CoA 硫解酶硫解酶RCHOHCH2COScoARCOCH2CO-SCoA RCH=CH-CO-SCoA +CH3COSCoAR-COScoAH H2 2O O CoASHTCATCA 乙酰CoA 乙酰乙酰CoACoA 乙酰乙酰CoACoAATPATPH H2 20 0呼吸链呼吸链H H2 20 0呼吸链呼吸链 乙酰乙酰CoACoA 乙酰CoA 乙酰乙酰CoACoA 乙酰乙酰CoACoA 3-酮脂酰辅酶酮脂酰辅酶A 三羧酸循环三羧酸循环氧化氧化、水合、水合、再再氧化氧化、硫解、硫解每次切掉两个碳每次切掉两个碳原子直至脂肪酸原子直至脂肪酸分子完全转变成分子完全转变成乙酰辅酶乙酰辅酶A为止为止 2次脱氢反应中各产生次脱氢反应中各产生1分子的分子的 NADH（烟酰胺腺嘌呤二核苷酸）（烟酰胺腺嘌呤二核苷酸）线粒体膜线粒体膜氧化的生化历程 乙酰CoAFAD NADH2 NAD+N63 乙酰乙酰CoA脂酰脂酰CoACoA-酮酯酰酮酯酰CoA 硫解酶硫解酶RCOCH2CO-SCoA+CH3COSCoAR-COScoACoASHTCATCA 乙酰CoA 乙酰乙酰CoACoA 乙酰乙酰CoACoAATPATP 乙酰乙酰CoACoA 乙酰CoA 乙酰乙酰CoACoA 乙酰乙酰CoACoA 3-酮脂酰辅酶酮脂酰辅酶A 三羧酸循环三羧酸循环万爽力作用机制万爽力作用机制葡萄糖葡萄糖丙酮酸丙酮酸丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶氧化脱羧氧化脱羧脂肪酸代谢形成脂肪酸代谢形成NADH2万爽力通过抑制脂肪酸的代谢，减少了万爽力通过抑制脂肪酸的代谢，减少了NADH2NADH2的生成，的生成，丙酮酸脱氢酶活性增加，促进了葡萄糖氧化丙酮酸脱氢酶活性增加，促进了葡萄糖氧化胞质胞质线粒体线粒体NADH=烟酰胺腺嘌呤二核苷酸烟酰胺腺嘌呤二核苷酸糖酵解糖酵解 乙酰CoA脂酰CoA-酮酯酰CoA 硫解酶RCOCH264急性口服负荷剂量万爽力急性口服负荷剂量万爽力 减少减少PCIPCI术中缺血心肌损伤术中缺血心肌损伤背景：背景：背景：背景：与与单单纯纯心心肌肌缺缺血血相相比比，缺缺血血再再灌灌注注会会进进一一步步加加重重心心肌肌损损伤伤程程度度；肌钙蛋白水平的升高与不可逆转的心肌损伤直接相关肌钙蛋白水平的升高与不可逆转的心肌损伤直接相关研究目的：研究目的：研究目的：研究目的：研究设计：研究设计：研究设计：研究设计：评价评价PCI术前口服负荷剂量万爽力术前口服负荷剂量万爽力 减少减少PCI术中缺血心肌损害术中缺血心肌损害的作用的作用266名需接受名需接受PCI治疗的单支血管病变的稳定性心绞痛患者被随治疗的单支血管病变的稳定性心绞痛患者被随机分成两组，其中一组在术前机分成两组，其中一组在术前30分钟口服负荷剂量万爽力分钟口服负荷剂量万爽力 60mg，另一组则不用。分别测量术前及术后第另一组则不用。分别测量术前及术后第6、12、18和和24小时患者的肌钙蛋白水平小时患者的肌钙蛋白水平 Heart 2007;93:703707.doi:10.1136/hrt.2006.107524急性口服负荷剂量万爽力 减少PCI术中缺血心肌损伤背景：65PCI术前两组肌钙蛋白水平（术前两组肌钙蛋白水平（cTnl）无明显差异，术后与对照组相比，无明显差异，术后与对照组相比，万爽力组在各测量时段均能显著降低患者肌钙蛋白水平（万爽力组在各测量时段均能显著降低患者肌钙蛋白水平（P 0.001）PCI术后术后cTnl释放总量显著低于对照组（释放总量显著低于对照组（P 0.05）Heart 2007;93:703707.doi:10.1136/hrt.2006.107524万爽力万爽力组组 n=136对照组对照组 n=130结结 果果PCI术前两组肌钙蛋白水平（cTnl）无明显差异，术后与对照66缺血性心肌病的代谢治疗与康复课件67此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！68