继发性高血压课件

继发性高血压的特征继发性高血压的特征继发性高血压的特征1病因肾性高血压肾性高血压 肾实质病变肾实质病变肾血管病变肾血管病变肾肿瘤肾肿瘤内分泌性高血压：内分泌性高血压：原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症库欣综合征库欣综合征嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病 心血管病变：心血管病变：主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄主动脉缩窄多发性大动脉炎多发性大动脉炎动静脉瘘动静脉瘘完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞其他：其他：睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征药物药物颅内疾病颅内疾病妊高征妊高征病因肾性高血压 2常见继发性高血压的诊断和鉴别诊常见继发性高血压的诊断和鉴别诊断要点断要点一、肾实质性高血压二、肾血管性高血压三、肾上腺疾病性高血压1、原发性醛固酮增多症2、嗜铬细胞瘤3、库欣综合征四、呼吸睡眠暂定综合征（SAS)常见继发性高血压的诊断和鉴别诊断要点一、肾实质性高血压3肾实质性高血压急性和慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、马蹄肾、肾发育不良肾结核、肾结石、肾肿瘤镇痛药物引起的慢性间质性肾炎结缔组织疾病所致肾脏病变糖尿病肾病肾淀粉样变放射性肾炎创伤性肾损害泌尿道阻塞所致肾脏病变原发性高尿酸血症肾病肾实质性高血压急性和慢性肾小球肾炎结缔组织疾病所致肾脏病4肾实质性高血压的诊断思路肾实质性高血压的诊断思路病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿、蛋白尿；长期服用镇痛药物、高尿酸血症、糖尿病肾病、多囊肾病史；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养B超、CT静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩肾活检肾实质性高血压的诊断思路病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、5肾血管性高血压肾血管性高血压各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄、阻塞引起血流动力学严重障碍所造成的高血压。用经皮肾动脉腔内血管成形术、放置支架或手术等方法解除动脉狭窄或阻塞后，高血压可以缓解或减轻。肾动脉狭窄（RAS）主要常见原因：大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良（FMD）和动脉粥样硬化。肾血管性高血压各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄、阻6肾血管性高血压的临床特征肾血管性高血压的临床特征肾血管性高血压的临床特征7常见继发性高血压的诊断和鉴别诊断要点醛固酮癌醛固酮瘤肾动脉狭窄（RAS）主要常见原因：大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良（FMD）和动脉粥样硬化。泌尿道阻塞所致肾脏病变高血压病人，符合以下任一条件：肾上腺占位病变，多为左侧，直径1cm（醛固酮瘤）发作期间2小时尿VMA/Cr比值高血压2级以上（SBP160或DBP 100）结缔组织疾病所致肾脏病变MRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断；嗜铬细胞瘤重点筛查人群：盐皮质激素受体拮抗剂治疗肾血管性高血压的临床特征家族史：早发高血压或脑血管意外（40岁）；病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿、蛋白尿；四、呼吸睡眠暂定综合征（SAS)各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄、阻塞引起血流动力学严重障碍所造成的高血压。醛固酮瘤肾动脉狭窄（RAS）的影像学诊断肾动脉狭窄（RAS）的影像学诊断腹部彩超：可以作为RAS的常规初筛方法，它能提供肾脏的大小、RAS的程度的信息，还可以术后随访RAS的改善情况，但对RAS的检出率不如其他技术高。磁共振血管造影（MRA)：属无创的RAS检测技术，灵敏度高，可清晰观察到肾动脉主干的狭窄，但对肾动脉分支病变如FMD的检测准确性稍差，此外可有假阳性。常见继发性高血压的诊断和鉴别诊断要点肾动脉狭窄（RAS）的影8肾动脉狭窄（RAS）的影像学诊断CT血管造影（CTA）：肾动脉狭窄的准确性高于MRI，但需要注射大剂量造影剂，对肾功能不全者慎用。近年来由于多排螺旋CT的应用，可以在短时间内用少量造影剂即可得到清晰影像，其在RAS检测中得到推广。数字血管造影（DSA):为诊断RAS的“金标准”，目前大多行股动脉穿刺，可以观察RAS的部位、范围、程度、远端分支、侧枝循环及胸腹主动脉的情况。肾动脉狭窄（RAS）的影像学诊断CT血管造影（CTA）：肾动9RAS其他常见病因结节性多动脉炎、肾动脉先天性发育异常、肾动脉血栓或栓塞、肾动脉外源性压迫如腹腔肿瘤或嗜铬细胞瘤压迫肾动脉、主动脉夹层累及肾动脉等RAS其他常见病因结节性多动脉炎、肾动脉先天性发育异常、肾动10肾上腺疾病性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤库欣综合征肾上腺疾病性高血压原发性醛固酮增多症11原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素血管紧张素系统，属于不依赖肾素系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素血管紧张素的盐皮质激素过多症过多症病因病因 醛固酮瘤醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症 醛固酮癌醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮组织迷走的分泌醛固酮组织原发性醛固酮增多症由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴12筛查人群筛查人群高血压病人，符合以下任一条件：高血压病人，符合以下任一条件：1.1.高血压高血压2 2级以上（级以上（SBPSBP160160或或DBP DBP 100100）2.2.难治性高血压，服用难治性高血压，服用3 3种或以上降压药物仍未能控制血种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平压在目标水平3.3.自发性或利尿药诱发的低血钾自发性或利尿药诱发的低血钾4.4.肾上腺偶发瘤肾上腺偶发瘤5.5.家族史：早发高血压或脑血管意外（家族史：早发高血压或脑血管意外（4040岁）；一级亲岁）；一级亲属患有原醛症属患有原醛症筛查人群高血压病人，符合以下任一条件：13原发性醛固酮增多症相关检查原发性醛固酮增多症相关检查 2424小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定：小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定：用于证实用于证实是否为醛固酮增多症是否为醛固酮增多症，24 h24 h尿醛固酮尿醛固酮 用冰醋酸用冰醋酸10 ml10 ml防腐防腐 血浆醛固酮血浆醛固酮/肾素活性比值（肾素活性比值（ARRARR）用于用于筛查筛查是否为原发性醛固酮增多症是否为原发性醛固酮增多症 肾素血管紧张素（基础激发）试验肾素血管紧张素（基础激发）试验：用于用于鉴别鉴别是是原发性原发性还是还是继发性继发性醛固酮增多症醛固酮增多症卧立位醛固酮试验：卧立位醛固酮试验：用于鉴别是肾上腺用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生腺瘤还是增生肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生原发性醛固酮增多症相关检查 24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定14原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症-影像学影像学肾上腺B超：肾上腺CT肾上腺MRI原发性醛固酮增多症-影像学肾上腺B超：15肾上腺肾上腺B超超对于直径大于1.3cm的醛固酮瘤可以显示难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别肾上腺B超对于直径大于1.3cm的醛固酮瘤可以显示16肾上腺肾上腺CT肾上腺占位病变，多为左侧，直径肾上腺占位病变，多为左侧，直径1cm（醛固酮瘤）（醛固酮瘤）双侧肾上腺增生，有时伴结节（特醛症）双侧肾上腺增生，有时伴结节（特醛症）作用作用初步分型（醛固酮瘤初步分型（醛固酮瘤APA/特醛特醛IHA/增生）增生）初步判断病变位置（单侧初步判断病变位置（单侧/双侧）双侧）发现直径大于发现直径大于3cm的占位（可能是恶性肿瘤）的占位（可能是恶性肿瘤）局限性局限性小小APA误判为误判为IHA易漏诊直径易漏诊直径1cm的的APACT所见的所见的APA可能是可能是IHA无法鉴别无法鉴别APA与无功能腺瘤与无功能腺瘤与金标准与金标准AVS(肾上腺静脉采血肾上腺静脉采血)符合率仅五成左右符合率仅五成左右肾上腺CT肾上腺占位病变，多为左侧，直径1cm（醛固酮瘤17MRIMRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断；有人认为MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高，但特异性较CT低。MRIMRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断；18排除原醛排除原醛排除原醛排除原醛否否是是是否计划手术是否计划手术肾上腺静脉采血肾上腺静脉采血AVSAVS盐皮质激素受体拮抗剂治疗盐皮质激素受体拮抗剂治疗腹腔镜手术腹腔镜手术双侧病变双侧病变单侧病变单侧病变-应用应用ARRARR（醛固酮（醛固酮/肾素比值）筛查肾素比值）筛查确证试验确证试验肾上腺肾上腺CTCT高风险人群高风险人群+排除原醛排除原醛否是是否计划手术肾上腺静脉采血AVS盐皮质激19嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤u起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织u持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱器官功能及代谢紊乱u10%10%规则：规则：l10%10%在肾上腺外在肾上腺外l10%10%呈恶性呈恶性l10%10%为家族性为家族性l10%10%出现于儿童出现于儿童l10%10%瘤体在双侧瘤体在双侧l10%10%为多发性为多发性 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织20嗜铬细胞瘤的临床特点嗜铬细胞瘤的临床特点 阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重 高血压与低血压交替发生高血压与低血压交替发生 伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症 体型多消瘦体型多消瘦 CTCT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径3 35cm5cm以上以上6H表现：表现：Hypertension(高血压高血压)Headache(头痛头痛)Heart consciousness(心悸心悸)Hypermetabolism(高代谢状态高代谢状态)Hyperglycemia(高血糖高血糖)Hyperhidrosis(多汗多汗)嗜铬细胞瘤的临床特点 阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵21发作期间2小时尿VMA/Cr比值肾结核、肾结石、肾肿瘤甲状腺和甲状旁腺疾病家族史：早发高血压或脑血管意外（40岁）；肾小球肾炎病史、反复水肿；肾动脉狭窄（RAS）的影像学诊断CT所见的APA可能是IHA肾上腺CT：90%肿瘤可定位库欣综合征又称皮质醇增多症或柯兴综合征。肾血管性高血压的临床特征初步分型（醛固酮瘤APA/特醛IHA/增生）CT示肾上腺占位病变，直径23 cm，或增生，或垂体肿瘤原发性醛固酮增多症相关检查由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症特发性醛固酮增多症醛固酮瘤用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿、蛋白尿；难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平易漏诊直径1cm的APA嗜铬细胞瘤重点筛查人群：嗜铬细胞瘤重点筛查人群：嗜铬细胞瘤重点筛查人群：u高血压的年轻人u高血压患者合并l非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰；l无法解释的体重下降l癫痫发作l直立性低血压l无法解释的休克l嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史l高血糖l心肌病变发作期间2小时尿VMA/Cr比值嗜铬细胞瘤重点筛查人群：高22嗜铬细胞瘤重点筛查人群：嗜铬细胞瘤重点筛查人群：u 血压显著不稳定u 嗜铬细胞瘤家族史u 在以下情况下休克或血压升高l麻醉或外科手术诱导期 l分娩l有创检查过程l抗高血压药物u 肾上腺肿物的放射性证据嗜铬细胞瘤重点筛查人群：血压显著不稳定23嗜铬细胞瘤的相关检查嗜铬细胞瘤的相关检查 2424小时尿小时尿VMA2VMA2次次血、尿甲氧基肾上腺素血、尿甲氧基肾上腺素(MN)(MN)、甲氧基去甲肾上腺、甲氧基去甲肾上腺素素(NMN)(NMN)发作期间发作期间2 2小时尿小时尿VMA/CrVMA/Cr比值比值 胰高糖素激发试验胰高糖素激发试验 立其丁阻滞试验立其丁阻滞试验嗜铬细胞瘤的相关检查 24小时尿VMA2次24嗜铬细胞瘤影像学检查嗜铬细胞瘤影像学检查u 肾上腺肾上腺B B 超：肿瘤超：肿瘤1cm1cm者，检出阳性率较高者，检出阳性率较高u肾上腺肾上腺CTCT：90%90%肿瘤可定位肿瘤可定位u MRIMRI：可可检检出出 1 12cm2cm肾肾上上腺腺肿肿瘤瘤,可可显显示示肿肿瘤瘤与与周周围围组组织织的的关关系系，有有助助于于鉴鉴别别嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤与与肾肾上上腺腺皮皮质质肿肿瘤瘤，有有助助于于了了解解肿肿瘤瘤的的良良恶恶性性、周围组织侵犯情况周围组织侵犯情况u 131131I-MIBGI-MIBG造造影影：131131I I间间位位碘碘苄苄甲甲基基胍胍可可被被瘤瘤体体特特异异性性摄摄取取、浓浓集集；适适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤u PET-CTPET-CT嗜铬细胞瘤影像学检查 肾上腺B 超：肿瘤1cm者，检出阳性25Cushing综合征定义及临床特点库欣综合征又称皮质醇增多症或柯兴综合征。本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征。血压中重度升高血压中重度升高 满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着纹、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着 CTCT示肾上腺占位病变，直径示肾上腺占位病变，直径2 23 cm3 cm，或增生，或垂体肿，或增生，或垂体肿瘤瘤Cushing综合征定义及临床特点库欣综合征又称皮质醇增多症26不同病因不同病因Cushing综合症鉴别综合症鉴别Cushing病病 异位异位ACTH综综合征合征肾上腺皮肾上腺皮质癌质癌肾上腺皮肾上腺皮质瘤质瘤大地米大地米能被抑制能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑不能被抑制制不能被抑不能被抑制制血血ACTH升高升高明显增高明显增高降低降低降低降低肾上腺肾上腺CT 双侧肾上双侧肾上腺增大腺增大双侧肾上腺双侧肾上腺增大增大肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤垂体垂体MR微腺瘤、微腺瘤、大腺瘤大腺瘤无无无无无无不同病因Cushing综合症鉴别Cushing病异位ACT27睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征该综合征较常见,表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞,因夜间缺氧的存在,交感神经兴奋,RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高OSAS患者约半数伴有高血压睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现确定诊断需做睡眠呼吸监测睡眠呼吸暂停综合征该综合征较常见,表现为睡眠中上呼吸道反复28肾血管性高血压的临床特征难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别应用ARR（醛固酮/肾素比值）筛查肾动脉狭窄（RAS）的影像学诊断1、原发性醛固酮增多症家族史：早发高血压或脑血管意外（40岁）；Hyperglycemia(高血糖)Hyperhidrosis(多汗)血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）家族史：早发高血压或脑血管意外（40岁）；3cm的醛固酮瘤可以显示非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰；CT示肾上腺占位病变，直径23 cm，或增生，或垂体肿瘤肾动脉狭窄（RAS）的影像学诊断3cm的醛固酮瘤可以显示应用ARR（醛固酮/肾素比值）筛查本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征。原发性醛固酮增多症相关检查MRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断；库欣综合征又称皮质醇增多症或柯兴综合征。各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄、阻塞引起血流动力学严重障碍所造成的高血压。小结小结继发性高血压是我们经常要面临的临床问题继发性高血压是我们经常要面临的临床问题我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择地我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择地对患者进行筛查对患者进行筛查要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路和流程，要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路和流程，有目的地通过专科精细检查加以确诊和排除有目的地通过专科精细检查加以确诊和排除这样，才能使继发性高血压患者得到合理的早期这样，才能使继发性高血压患者得到合理的早期诊断、及时治疗诊断、及时治疗肾血管性高血压的临床特征小结继发性高血压是我们经常要面临的临29 谢谢 谢谢！谢 谢！30