结直肠肛管解剖凌光烈培训课件

结直肠肛管解剖凌光烈结直肠肛管解剖凌光烈结结直直肠肠肛管解剖凌光烈肛管解剖凌光烈1（优选）结直肠肛管解剖凌光烈（优选优选）结结直直肠肠肛管解剖凌光烈肛管解剖凌光烈2 2概述l l结肠为盲肠与直肠之间的肠段，呈现为“M”行围绕空回肠周围。l l分为升结肠l l 横结肠l l 降结肠l l 乙状结肠概述概述结肠为结肠为盲盲肠肠与直与直肠肠之之间间的的肠肠段，呈段，呈现为现为“M”行行围绕围绕空回空回肠肠周周围围3 3升结肠l l长约15cml l起始于盲肠，沿腹腔右侧上行，至肝右叶下方（结肠右曲）后移行为横结肠。升升结肠长约结肠长约15cm4 4l l升结肠为腹膜间位器官，后面借疏松结缔组织与腹膜后壁相粘，三面被腹膜覆盖，位置比较固定。l l无系膜升升结肠为结肠为腹膜腹膜间间位器官，后面借疏松位器官，后面借疏松结缔组织结缔组织与腹膜后壁相粘，三面与腹膜后壁相粘，三面5 5结肠右曲（结肠肝曲）l l前方肝右叶l l 胆囊l l后方右肾l l内侧十二指肠l l l l右肾周围脓肿及肝脓肿可破入结肠结肠结肠右曲（右曲（结肠结肠肝曲）前方肝右叶肝曲）前方肝右叶6 6l l结肠肝曲内侧稍上方有十二指肠降部，在行右半结肠切除术，特别是在粘连的情况下，切勿损伤十二指肠。结肠结肠肝曲内肝曲内侧侧稍上方有十二指稍上方有十二指肠肠降部，在行右半降部，在行右半结肠结肠切除切除术术，特，特别别是是7 7横结肠l长约50cml起自结肠右曲，向下弧状弯曲左行，在左季肋区结肠左曲（结肠脾曲）处下行为降结肠。横横结肠长约结肠长约50cm8 8l l外侧膈结肠韧带l l内侧左肾l l后方胰尾l l前方胃大弯，肋弓l l 结肠左曲（结肠脾曲）结肠左曲（结肠脾曲）结肠左曲较结肠右曲高，相当于结肠左曲较结肠右曲高，相当于10-1110-11肋，并且更肋，并且更靠近后壁。前方有胃大弯及肋弓，肿瘤不容易扪靠近后壁。前方有胃大弯及肋弓，肿瘤不容易扪及。及。外外侧侧膈膈结肠韧带结肠结肠韧带结肠左曲（左曲（结肠结肠脾曲）脾曲）结肠结肠左曲左曲较结肠较结肠右曲高，相当右曲高，相当9 9l l结肠脾曲位置较高，在结肠切除时须注意对胰、脾的保护。l l在脾破裂大出血及巨脾切除时，随时防止结肠脾曲的损伤。结肠结肠脾曲位置脾曲位置较较高，在高，在结肠结肠切除切除时须时须注意注意对对胰、脾的保胰、脾的保护护。1010肛门动脉穿经内括约肌间隔处发出的小支与肌纤维呈垂直方向进入肌内，有可能在肌肉痉挛性收缩压迫血管，加重肛后连合的缺血现象。回、横结肠端端或端侧吻合时，使横结肠系膜切缘与回肠系膜切缘按自然位置靠拢，以免引起回肠扭转。他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激，致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环形纤维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外力作用下可形成肛裂。（1）切断横结肠系膜时勿钳夹右侧输尿管，勿损伤精索静脉或卵巢静脉；肛提肌上剩余直肠的长度是决定手术方式的关键5cm，首选迪诺（Dixon）前切除术或器械吻合；来自耻骨直肠肌的角度形成（优选）结直肠肛管解剖凌光烈在盆腔解剖中还有一些重要的神经和血管，在TME中具有重要的意义。盆内脏神经:因为此神经埋于壁层筋膜深面，紧靠脏层筋膜表面，解剖看不到。影像学证实，痔静脉血只流向前方的前列腺静脉丛或阴道静脉丛（体循环），而不流向门静脉系。上腹下神经丛:当游离肠系膜下动脉时，应特别注意保护此神经丛，大块钳夹肠系膜下动脉可伤及此神经丛，导致射精功能障碍。有的可呈乳头瘤状，该乳头瘤为纤维性息肉。如已经撕裂脾脏，可用缝合方法止血，尽量保留脾脏。对吻合口血液供应有怀疑时，应再切除一段肠管，然后再吻合。盆腔神经由上腹下神经丛、下腹神经和下腹下神经丛（盆丛）组成，位于脏层和壁层筋膜之间的疏松结缔组织中，包绕直肠及其系膜，在直肠癌手术中很容易损伤。他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激，致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环形纤维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外力作用下可形成肛裂。降结肠l l长约2530cm。l l为腹膜间位器官，后面借疏松结缔组织与腹后壁相粘。无系膜。l l比升结肠位置更深。肛肛门动门动脉穿脉穿经经内括内括约约肌肌间间隔隔处发处发出的小支与肌出的小支与肌纤维纤维呈垂直方向呈垂直方向进进入肌入肌1111l升结肠、降结肠均由腹膜固定在腹后壁上，当手术在后腹膜和肾前筋膜之间向结肠内侧进行钝性剥离时，应注意走行在结肠内侧的精索内动、静脉或卵巢动、静脉，以及左或右输尿管。升升结肠结肠、降、降结肠结肠均由腹膜固定在腹后壁上，当手均由腹膜固定在腹后壁上，当手术术在后腹膜和在后腹膜和肾肾前筋前筋1212l升结肠、降结肠的后面均在腹膜之外，在腹膜后有血肿存在时，须游离结肠，探查其腹膜外部分，以免遗漏。升升结肠结肠、降、降结肠结肠的后面均在腹膜之外，在腹膜后有血的后面均在腹膜之外，在腹膜后有血肿肿存在存在时时，须须游游1313乙状结肠l l长约40cm。l l起自降结肠，沿左髂窝转入盆腔内，全长呈“乙”字行，至第3骶椎平面转为直肠。乙状乙状结肠长约结肠长约40cm。1414l l前方空肠l l后方左髂腰肌l l 左髂外血管l l 睾丸/卵巢l l 左输尿管l l 前方空前方空肠肠1515l l腹膜内位器官，系膜较长，活动度大。l l偶因系膜过长至肠扭转。腹膜内位器官，系膜腹膜内位器官，系膜较长较长，活，活动动度大。度大。1616回肠管径较小，吻合后可能发生狭窄时，须切开系膜对侧的肠壁，以增大吻合口径；右肾周围脓肿及肝脓肿可破入结肠坐骨直肠间隙髂内淋巴结布朗得（Brondel）发现常与痔伴发的疾病中，未见有血管性疾病如精索静脉曲张、高血压或肝病等。结肠手术的解剖学注意事项瘘管内口在肛直肠环下1/3出，将瘘管切开或切除，不会引起肛门失禁；耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)外括约肌顶环的延长组成下腹下神经丛，分布于盆腔脏器和生殖器官正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可协助括约肌密闭肛管内腔，有维持肛门自制的作用；在盆腔解剖中还有一些重要的神经和血管，在TME中具有重要的意义。栉膜带是60年前麦氏（Miles）作为肛裂的病因学说而提出来的。25有直肠中动脉的细小分支通过术中须充分暴露，不可盲目钳夹，防止因损伤骶前静脉丛或髂内血管引起大出血。分布在内痔血管丛的纤维也有人称为支持纤维来自耻骨尾骨肌的侧面压迫游离脾曲及降结肠时，注意保护并勿损伤脾、肾、输尿管及精索（卵巢）动、静脉；长短支在入肠壁之前很少吻合支，手术分离及切除肠脂垂时，不可过度牵拉，以免损伤长支影响肠壁血供。盆腔神经由上腹下神经丛、下腹神经和下腹下神经丛（盆丛）组成，位于脏层和壁层筋膜之间的疏松结缔组织中，包绕直肠及其系膜，在直肠癌手术中很容易损伤。动脉l l肠系膜上动脉l l 回结肠动脉l l 右结肠动脉l l 中结肠动脉l l肠系膜下动脉l l 左结肠动脉l l 乙状结肠动脉回回肠肠管径管径较较小，吻合后可能小，吻合后可能发发生狭窄生狭窄时时，须须切开系膜切开系膜对侧对侧的的肠肠壁，以壁，以1717回结肠动脉回结肠动脉阑尾动脉阑尾动脉前后动脉前后动脉盲肠动脉盲肠动脉回肠动脉回肠动脉升结肠动脉升结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉降支降支升支升支横结肠动脉横结肠动脉右支右支左支左支吻合吻合吻合吻合肠系膜上动脉回回结肠动结肠动脉脉阑阑尾尾动动脉脉前后前后动动脉右脉右结肠动结肠动脉降支横脉降支横结肠动结肠动脉右支吻合脉右支吻合1818右结肠动脉缺如中结肠动脉缺如右右结肠动结肠动脉缺如中脉缺如中结肠动结肠动脉缺如脉缺如1919 l l胰腺手术或胃胰腺手术或胃手术时结扎大手术时结扎大血管，或切开血管，或切开结肠系膜时注结肠系膜时注意不要伤及结意不要伤及结肠中动脉。肠中动脉。2020l l胃肠吻合时，应胃肠吻合时，应于中结肠动脉左于中结肠动脉左侧切开横结肠系侧切开横结肠系膜，以免损伤动膜，以免损伤动脉。脉。胃胃肠肠吻合吻合时时，应应于中于中结肠动结肠动脉左脉左侧侧切开横切开横结肠结肠系膜，以免系膜，以免损伤动损伤动脉。脉。2121l10%的人有的人有副结肠中动副结肠中动 脉，脉，如该动脉较粗，如该动脉较粗，结肠中动脉损结肠中动脉损伤及结扎后横伤及结扎后横结肠也不致坏结肠也不致坏死。死。10%的人有副的人有副结肠结肠中中动动 脉，如脉，如该动该动脉脉较较粗，粗，结肠结肠中中动动脉脉损伤损伤及及2222l l中结肠动脉的变异中结肠动脉的变异l l 胃切除切开横结肠系膜前，注意有无胃切除切开横结肠系膜前，注意有无副结肠中动脉。副结肠中动脉。l l 中结肠动脉和右结肠动脉共干若误损中结肠动脉和右结肠动脉共干若误损伤共干部，可引起部分肠管缺血坏死。伤共干部，可引起部分肠管缺血坏死。l l 以中结肠动、静脉为血管蒂的结肠血以中结肠动、静脉为血管蒂的结肠血管重建慎重选择结肠动脉的结扎部位。管重建慎重选择结肠动脉的结扎部位。中中结肠动结肠动脉的脉的变变异异2323肠系膜下动脉左结肠动脉左结肠动脉升支升支降支降支乙状结肠动脉乙状结肠动脉吻合吻合肠肠系膜下系膜下动动脉脉左左结肠动结肠动脉升支乙状脉升支乙状结肠动结肠动脉吻合脉吻合2424上述解剖学的发现，已经被生理检测和临床试验所证明。升结肠、降结肠均由腹膜固定在腹后壁上，当手术在后腹膜和肾前筋膜之间向结肠内侧进行钝性剥离时，应注意走行在结肠内侧的精索内动、静脉或卵巢动、静脉，以及左或右输尿管。痔不是静脉曲张的解剖学证实向两侧直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结吻合时，肠的切缘不可翻入过多，以免引起吻合口狭窄（一般翻入0.痔区的动脉主要来自直肠下动脉（70%）和肛门动脉（42%）。在分离右半结肠时，要在十二指肠前间隙自上而下的分离，可以保存后腹膜壁层的完整，避免在解剖过程中由于十二指肠第三段及输尿管贴附在右半结肠系膜深面而造成误伤的危险；痔区的动脉主要来自直肠下动脉（70%）和肛门动脉（42%）。切断脾结肠韧带时，避免损伤脾及胰尾。外科学肛管指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cm。坐骨直肠间隙髂内淋巴结左半结肠的淋巴大部分汇入肠系膜下淋巴结。痔区的动脉主要来自直肠下动脉（70%）和肛门动脉（42%）。外科学肛管指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cm。缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及完整肠系膜术中须充分暴露，不可盲目钳夹，防止因损伤骶前静脉丛或髂内血管引起大出血。由沙菲克（Shafik）于1979年首次提出向下坐骨直肠间隙髂内淋巴结乙状结肠动脉止血钳钳夹部位应在齿线上方，不应夹持肛管及肛缘皮肤，防止术后剧痛及肛门狭窄；如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔；边缘动脉l l肠系膜上下动脉分肠系膜上下动脉分肠系膜上下动脉分肠系膜上下动脉分出个结肠支，在结出个结肠支，在结出个结肠支，在结出个结肠支，在结肠边缘形成动脉弓肠边缘形成动脉弓肠边缘形成动脉弓肠边缘形成动脉弓（称为边缘动脉），（称为边缘动脉），（称为边缘动脉），（称为边缘动脉），后在结肠内缘互相后在结肠内缘互相后在结肠内缘互相后在结肠内缘互相吻合。吻合。吻合。吻合。边缘动脉边缘动脉边缘动脉边缘动脉直动脉直动脉直动脉直动脉长支长支长支长支进入肠脂垂进入肠脂垂进入肠脂垂进入肠脂垂短支短支短支短支上述解剖学的上述解剖学的发现发现，已，已经经被生理被生理检测检测和和临临床床试验试验所所证证明。明。边缘动边缘动脉脉肠肠2525l l长短支在入肠壁之前很少吻合支，手长短支在入肠壁之前很少吻合支，手术分离及切除肠脂垂时，不可过度牵术分离及切除肠脂垂时，不可过度牵拉，以免损伤长支影响肠壁血供。拉，以免损伤长支影响肠壁血供。l l根据肠壁血管分布的特点，如需切开根据肠壁血管分布的特点，如需切开肠管时，应在系膜对侧缘进行，以免肠管时，应在系膜对侧缘进行，以免损伤终末动脉。损伤终末动脉。长长短支在入短支在入肠肠壁之前很少吻合支，手壁之前很少吻合支，手术术分离及切除分离及切除肠肠脂垂脂垂时时，不可，不可过过2626静 脉l l静脉多与动脉伴行静脉多与动脉伴行肠系膜肠系膜上动脉上动脉回结肠动脉回结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉中结肠动脉肠系膜肠系膜下动脉下动脉左结肠动脉左结肠动脉乙状结肠动脉乙状结肠动脉结肠左曲结肠左曲脾静脉脾静脉肝门静脉肝门静脉静静 脉静脉多与脉静脉多与动动脉伴行脉伴行肠肠系膜回系膜回结肠动结肠动脉脉肠肠系膜左系膜左结肠动结肠动脉脉2727淋 巴l右半结肠的淋巴大部分右半结肠的淋巴大部分汇入肠系膜上淋巴结。汇入肠系膜上淋巴结。l左半结肠的淋巴大部分左半结肠的淋巴大部分汇入肠系膜下淋巴结。汇入肠系膜下淋巴结。l肠系膜上下淋巴结的输肠系膜上下淋巴结的输出管直接或经腹腔干根部出管直接或经腹腔干根部的腹腔淋巴结汇入肠干。的腹腔淋巴结汇入肠干。淋淋 巴右半巴右半结肠结肠的淋巴大部分的淋巴大部分汇汇入入肠肠系膜上淋巴系膜上淋巴结结。2828 结肠手术的解剖学注意事项 结肠结肠手手术术的解剖学注意事的解剖学注意事项项2929右半结肠切除术l l1.右结肠动脉的变异较多，可来自中结肠动脉，回结肠动脉或者无右结肠动脉（由中结肠动脉或者回结肠动脉代替供血）。术中要在充分显露回结肠动脉、右结肠动脉和肠系膜上动脉关系后，视血运情况决定血管结扎平面；右半右半结肠结肠切除切除术术1.右右结肠动结肠动脉的脉的变变异异较较多，可来自中多，可来自中结肠动结肠动脉，脉，3030右半结肠切除术l l2.在分离右半结肠时，要在十二指肠前间隙自上而下的分离，可以保存后腹膜壁层的完整，避免在解剖过程中由于十二指肠第三段及输尿管贴附在右半结肠系膜深面而造成误伤的危险；右半右半结肠结肠切除切除术术2.在分离右半在分离右半结肠时结肠时，要在十二指，要在十二指肠肠前前间间隙自上隙自上3131右半结肠切除术l l3.注意临近的解剖关系l l（1）切断横结肠系膜时勿钳夹右侧输尿管，勿损伤精索静脉或卵巢静脉；l l（2）分离肝曲时勿损伤十二指肠降部、横部及右肾下极。右半右半结肠结肠切除切除术术3.注意注意临临近的解剖关系近的解剖关系3232右半结肠切除术l l4.分离肠系膜时，注意保留肠管断端附近肠系膜的血管，以免影响吻合口的血液供应；吻合时，肠的切缘不可翻入过多，以免引起吻合口狭窄（一般翻入0.3cm较为合适）；右半右半结肠结肠切除切除术术4.分离分离肠肠系膜系膜时时，注意保留，注意保留肠肠管断端附近管断端附近肠肠系膜系膜3333右半结肠切除术l l5.因回结肠动脉被结扎切断，回肠末端的血液被阻断。在行右半结肠切除术时，回肠末端的切除长度不应小于1520cm，以免造成肠坏死及吻合口瘘；l l6.回、横结肠端端或端侧吻合时，使横结肠系膜切缘与回肠系膜切缘按自然位置靠拢，以免引起回肠扭转。右半右半结肠结肠切除切除术术5.因回因回结肠动结肠动脉被脉被结结扎切断，回扎切断，回肠肠末端的血液被末端的血液被3434左半结肠切除术l l1.游离脾曲及降结肠时，注意保护并勿损伤脾、肾、输尿管及精索（卵巢）动、静脉；l l2.切断脾结肠韧带时，避免损伤脾及胰尾。如已经撕裂脾脏，可用缝合方法止血，尽量保留脾脏。左半左半结肠结肠切除切除术术1.游离脾曲及降游离脾曲及降结肠时结肠时，注意保，注意保护护并勿并勿损伤损伤脾、脾、3535左半结肠切除术l l3.吻合时要确保吻合口无张力及有充分的血液供应。如吻合口有张力，应进一步游离横结肠，使之松动；对吻合口血液供应有怀疑时，应再切除一段肠管，然后再吻合。左半左半结肠结肠切除切除术术3.吻合吻合时时要确保吻合口无要确保吻合口无张张力及有充分的血液供力及有充分的血液供3636l l加横结肠切除时，术中剥离应注意胰腺，十二指肠，胆道等各毗邻脏器，避免造成损伤。加横加横结肠结肠切除切除时时，术术中剥离中剥离应应注意胰腺，十二指注意胰腺，十二指肠肠，胆道等各毗，胆道等各毗邻脏邻脏3737回盲部旷置术l l1.回肠管径较小，吻合后可能发生狭窄时，须切开系膜对侧的肠壁，以增大吻合口径；l l2.回肠远端封闭后，应将其转向下方，缝合固定于肠系膜上，以防发生肠套叠。回盲部回盲部旷旷置置术术1.回回肠肠管径管径较较小，吻合后可能小，吻合后可能发发生狭窄生狭窄时时，须须切开切开3838直肠、肛管的解剖结构直直肠肠、肛管的解剖、肛管的解剖结结构构3939直 肠l直肠长直肠长12-15cml在第在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续骶椎前方正中与乙状结肠相续l沿骶骨凹面下降沿骶骨凹面下降l至尾骨尖前方至尾骨尖前方2-3cm稍下处穿过盆膈稍下处穿过盆膈l终于肛门终于肛门直直 肠肠直直肠长肠长12-15cm4040l l矢状面两个弯曲矢状面两个弯曲l l冠状面三个侧曲冠状面三个侧曲l l3 3条直肠横襞条直肠横襞霍斯特（霍斯特（HoustonHouston）瓣）瓣l l缺少结肠带、结缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及肠袋、肠脂垂及完整肠系膜完整肠系膜矢状面两个弯曲矢状面两个弯曲4141毗 邻直肠膀胱陷凹直肠子宫陷凹毗毗 邻邻直直肠肠膀胱陷凹膀胱陷凹4242前方前方男性：膀胱男性：膀胱 输尿管输尿管 尿道尿道女性：子宫女性：子宫 附件附件 阴道后壁阴道后壁 前方前方4343直肠筋膜l l直肠固有筋膜l l直肠侧韧带l l骶前筋膜l l直肠骶骨筋膜直直肠肠筋膜直筋膜直肠肠固有筋膜固有筋膜4444痔区的血供单独由直肠下动脉负担，约占人群的10%。耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮，是肛管的正常结构。括约肌间沟（肛白线,Hilton line）如骶前静脉丛出血，必要时可结扎单侧或双侧髂内动脉；肛门指诊时所触及的坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。栉膜带是60年前麦氏（Miles）作为肛裂的病因学说而提出来的。解剖学肛管指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.损伤盆丛导致膀胱功能障碍和男性阳痿。在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续升结肠、降结肠均由腹膜固定在腹后壁上，当手术在后腹膜和肾前筋膜之间向结肠内侧进行钝性剥离时，应注意走行在结肠内侧的精索内动、静脉或卵巢动、静脉，以及左或右输尿管。如将食指伸入肛管，可摸到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)肛管内面610条纵行的粘膜皱襞固定痔血管丛和肌肉、肛管和皮肤，协助括约功能。各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，612个肠系膜上下动脉分出个结肠支，在结肠边缘形成动脉弓（称为边缘动脉），后在结肠内缘互相吻合。向两侧直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结吻合时，肠的切缘不可翻入过多，以免引起吻合口狭窄（一般翻入0.以中结肠动、静脉为血管蒂的结肠血管重建慎重选择结肠动脉的结扎部位。直肠固有筋膜痔区的血供痔区的血供单单独由直独由直肠肠下下动动脉脉负负担，担，约约占人群的占人群的10%。直。直肠肠固有筋固有筋4545直肠侧韧带l l2525有有直肠中动脉直肠中动脉直肠中动脉直肠中动脉的细小分支通过的细小分支通过l l直肠松动术扯裂侧直肠松动术扯裂侧韧带伴有韧带伴有25%25%的出的出血危险性血危险性l l理论上，蒂结扎术理论上，蒂结扎术要保留侧面直肠系要保留侧面直肠系膜组织，癌手术后膜组织，癌手术后这样做可能会限制这样做可能会限制侧面或直肠系膜边侧面或直肠系膜边缘的充分性和完整缘的充分性和完整性性直直肠侧韧带肠侧韧带25有直有直肠肠中中动动脉的脉的细细小分支通小分支通过过4646l l手术分离至此易于引起骶前骶前静脉静脉损伤l l直肠肿瘤切除术中出血发生率为4.6%7.0%骶前筋膜沃德（沃德（WaldeyerWaldeyer）筋膜）筋膜 手手术术分离至此易于引起骶前静脉分离至此易于引起骶前静脉损伤损伤骶前筋膜骶前筋膜沃德（沃德（Waldey4747肛 管l l定义l l外科学肛管指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cm。l l解剖学肛管指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.5cm。肛肛 管定管定义义4848肛 管l l平时管腔紧闭平时管腔紧闭成前后纵裂，成前后纵裂，当粪便通过时，当粪便通过时，被扩张成管状，被扩张成管状，管径可达管径可达3 34cm4cml l向下向后与直向下向后与直肠成肠成9090至至100100的角度称的角度称直肠直肠角角（或（或肛直角肛直角)肛肛 管平管平时时管腔管腔紧闭紧闭成前后成前后纵纵裂，当裂，当粪粪便通便通过时过时，被，被扩张扩张成管状，成管状，4949l l肛柱肛管内面肛管内面6 61010条纵条纵行的粘膜皱襞行的粘膜皱襞 l l肛瓣各肛柱下端之间呈各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，半月形的粘膜皱襞，6 61212个个l l肛窦肛柱与肛瓣围成的肛柱与肛瓣围成的小隐窝，窦口向小隐窝，窦口向上，深约上，深约3 35mm5mm，底部有肛腺的开口底部有肛腺的开口肛柱肛柱5050肛乳头l l是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三角形的小隆起；l l乳头多为14个，数目、形态和大小因人而异，存在着个体差异。肛乳肛乳头头是肛管与肛柱相接区隆起的小是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥圆锥体或三角形的小隆起；体或三角形的小隆起；5151肛乳头l l出现率为1347，多数人没有肛乳头；l l若肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳头可增生变大，脱出肛门外，形成肛乳头炎或肛乳头肥大。有的可呈乳头瘤状，该乳头瘤为纤维性息肉。肛乳肛乳头头出出现现率率为为1347，多数人没有肛乳，多数人没有肛乳头头；5252肛 垫l l肛管上皮下由粘膜下肌、扩张的血管及结缔组织共同构成的较厚的组织板，其特性与海绵体或勃起组织相似，故有人称此部粘膜为“直肠海绵体”或“肛门血管衬垫”（简称肛垫）；l l肛垫以“Y”形裂沟分为右前、右后和左外3块。肛肛 垫垫肛管上皮下由粘膜下肌、肛管上皮下由粘膜下肌、扩张扩张的血管及的血管及结缔组织结缔组织共同构成的共同构成的5353肛 垫l l正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可协助括约肌密闭肛管内腔，有维持肛门自制的作用；l l如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔；l l原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左外位，是与三分叶状肛垫的位置是一致的（3、7、11点）。肛肛 垫垫正常情况下，肛正常情况下，肛门门关关闭时闭时，它像，它像环环状气状气垫垫一一样样，可，可协协助括助括约约5454痔混合痔外痔内痔3点7点11点痔混合痔外痔内痔痔混合痔外痔内痔3点点7点点11点点5555l l肛门缘l l括约肌间沟（肛白线,Hilton line）l l齿线l l肛管直肠线外科学肛管的4个界限肛肛门缘门缘外科学肛管的外科学肛管的4个界限个界限5656l l肛门缘（肛门口）消化道最低的界限肛门缘（肛门口）消化道最低的界限肛门缘（肛门口）消化道最低的界限肛门缘（肛门口）消化道最低的界限肛肛门缘门缘（肛（肛门门口）消化道最低的界限口）消化道最低的界限5757直肠下静脉阴部内静脉尿道中央间隙是位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间的环状间隙损伤盆丛导致膀胱功能障碍和男性阳痿。因回结肠动脉被结扎切断，回肠末端的血液被阻断。回、横结肠端端或端侧吻合时，使横结肠系膜切缘与回肠系膜切缘按自然位置靠拢，以免引起回肠扭转。直肠上、下静脉是门静脉耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)括约肌间沟（肛白线,Hilton line）盆内脏神经:因为此神经埋于壁层筋膜深面，紧靠脏层筋膜表面，解剖看不到。降结肠克劳斯特（Klosterhalfen）等人通过尸体血管造影，发现正常人两侧肛门动脉的分支，在肛后连合处吻合较好者仅有15%，而85%的人无吻合，该处小血管密度低于前连合和两侧，形成乏血管区。止血钳钳夹内痔基底时，必须与直肠纵轴平行，如横行夹持，易发生直肠环形狭窄；以肛门口为中心划条横线故中央间隙是各肛周间隙的总汇。盆筋膜壁层与脏层相对应，是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。解剖学肛管指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.解剖学肛管指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.吻合时，肠的切缘不可翻入过多，以免引起吻合口狭窄（一般翻入0.在盆腔解剖中还有一些重要的神经和血管，在TME中具有重要的意义。术中须将结肠脾曲充分游离开，保证降结肠与直肠吻合口无张力。l l括约肌间沟（肛白线括约肌间沟（肛白线括约肌间沟（肛白线括约肌间沟（肛白线,Hilton line,Hilton line）在肛门缘与齿线之间，距肛）在肛门缘与齿线之间，距肛）在肛门缘与齿线之间，距肛）在肛门缘与齿线之间，距肛缘约缘约缘约缘约1cm1cm，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可摸，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可摸，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可摸，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可摸到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟直直肠肠下静脉下静脉阴部内静脉括阴部内静脉括约约肌肌间间沟（肛白沟（肛白线线,Hilton l5858l l齿线齿线齿线齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约2.5cm2.5cm有一环锯齿状的线叫齿线有一环锯齿状的线叫齿线l l齿线和肛白线之间表面光滑，光泽发亮，叫齿线和肛白线之间表面光滑，光泽发亮，叫肛门梳（栉肛门梳（栉肛门梳（栉肛门梳（栉膜带）膜带）膜带）膜带）齿线齿线，在肛白，在肛白线线上方皮肤粘膜交界上方皮肤粘膜交界处处，距肛，距肛缘约缘约2.5cm有一有一环锯环锯5959l l栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮，是肛管的正常结构。l l栉膜区是肛管的最狭窄地带，先天或后天造成的肛管狭窄症、肛管纤维样变、肛门梳硬结和肛裂等均好发于此区。栉栉膜是指膜是指齿线齿线与括与括约约肌肌间间沟之沟之间间的肛管上皮，是肛管的正常的肛管上皮，是肛管的正常结结构。构。6060l l栉膜带是60年前麦氏（MilesMiles）作为肛裂的病因学说而提出来的。他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激，致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环形纤维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外力作用下可形成肛裂。麦氏（MilesMiles）称此纤维组织带为“栉膜带”。目前，实验证明，栉膜带实际上是不存在的，是对痉挛的内括约肌下缘的误解。新近国外出版的教科书上，“栉膜带”这个名词已不复出现。栉栉膜膜带带是是60年前麦氏（年前麦氏（Miles）作）作为为肛裂的病因学肛裂的病因学说说而提出来而提出来6161l l肛管直肠线在齿线上方约肛管直肠线在齿线上方约肛管直肠线在齿线上方约肛管直肠线在齿线上方约1.5cm1.5cm。肛门指诊时所触及的。肛门指诊时所触及的。肛门指诊时所触及的。肛门指诊时所触及的坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。肛管直肛管直肠线肠线在在齿线齿线上方上方约约1.5cm。肛。肛门门指指诊时诊时所触及的所触及的坚坚硬肌肉硬肌肉6262肛管直肠肌肉肛管直肠肌肉肛管直肠肌肉内括约肌外括约肌皮下部浅部深部肛提肌髂骨尾骨肌耻骨尾骨肌耻骨直肠肌耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)尾骨肌（坐骨尾骨肌）肛管直肛管直肠肠肌肉肛管直肌肉肛管直肠肠肌肉内括肌肉内括约约肌外括肌外括约约肌皮下部肛提肌肌皮下部肛提肌髂髂骨尾骨骨尾骨6363肛门内括约肌l l为为不随意肌不随意肌不随意肌不随意肌，受，受植物神经植物神经植物神经植物神经支配支配l l平时处于不自主的持续收缩状平时处于不自主的持续收缩状态，从而关闭肛门避免粪便泄态，从而关闭肛门避免粪便泄漏漏l l主动闭合肛门时，有补充随意主动闭合肛门时，有补充随意肌功能的作用肌功能的作用l l肛裂患者大便时可致内括约肌肛裂患者大便时可致内括约肌痉挛，产生排便困难和剧痛。痉挛，产生排便困难和剧痛。切断内括约肌可解除痉挛，切切断内括约肌可解除痉挛，切断后不会引起排便失禁断后不会引起排便失禁肛肛门门内括内括约约肌肌为为不随意肌，受植物神不随意肌，受植物神经经支配支配6464联合性纵行肌 构成 直肠纵肌的延长 肛提肌悬韧带 外括约肌顶环的延长联联合性合性纵纵行肌行肌 构成构成6565l l向内侧穿过内括约肌层，分布在肛管内皮形成非常薄的纤维肌束而固定栉膜，也称做萃缇（Treiti）韧带）韧带l l分布在内痔血管丛的纤维也有人称为支持纤维支持纤维联合纵肌向内向内侧侧穿穿过过内括内括约约肌肌层层，分布在肛管内皮形成非常薄的，分布在肛管内皮形成非常薄的纤维纤维肌束而固肌束而固6666l l在内外括约肌之间纵行向下，在内外括约肌之间纵行向下，分布在外括肌的皮下部和浅分布在外括肌的皮下部和浅部，形成结缔组织性纤维隔部，形成结缔组织性纤维隔膜，将坐骨直肠窝分隔为坐膜，将坐骨直肠窝分隔为坐骨直肠窝间隙和肛门周围间骨直肠窝间隙和肛门周围间隙隙l l穿过外括约肌皮下部形成终穿过外括约肌皮下部形成终末纤维与肛门周围的皮肤相末纤维与肛门周围的皮肤相固定，也叫做固定，也叫做肛门皱皮肌肛门皱皮肌肛门皱皮肌肛门皱皮肌，纵肌收缩可使肛门呈放射状纵肌收缩可使肛门呈放射状态收拢。态收拢。联合纵肌在内外括在内外括约约肌之肌之间纵间纵行向下，分布在外括肌的皮下部和浅部，形成行向下，分布在外括肌的皮下部和浅部，形成结结6767l l固定痔血管丛和肌肉、肛管和皮肤，协助括约功能。l l沙瑞夫（SharifSharif）认为其主要作用是缩短和扩张肛管以及外翻肛门口。联合纵肌的功能固定痔血管固定痔血管丛丛和肌肉、肛管和皮肤，和肌肉、肛管和皮肤，协协助括助括约约功能。功能。联联合合纵纵肌的功能肌的功能6868盆内脏神经:因为此神经埋于壁层筋膜深面，紧靠脏层筋膜表面，解剖看不到。括约肌间沟（肛白线,Hilton line）直肠下N（齿状线以下）一、经腹会阴直肠癌切除术 麦氏（Miles）手术他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激，致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环形纤维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外力作用下可形成肛裂。栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮，是肛管的正常结构。肛瘘口位于横线的背侧肛管中央线的背侧一定有内口，且瘘管为曲线布朗得（Brondel）发现常与痔伴发的疾病中，未见有血管性疾病如精索静脉曲张、高血压或肝病等。耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)故中央间隙是各肛周间隙的总汇。坐骨直肠间隙髂内淋巴结向两侧直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结有的可呈乳头瘤状，该乳头瘤为纤维性息肉。肛管内面610条纵行的粘膜皱襞输尿管解剖学肛管指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.术中须充分暴露，不可盲目钳夹，防止因损伤骶前静脉丛或髂内血管引起大出血。肛柱与肛瓣围成的小隐窝，窦口向上，深约35mm，底部有肛腺的开口痔区的动脉主要来自直肠下动脉（70%）和肛门动脉（42%）。l l哈斯（HaasHaas）和福克斯（FoxFox）认为由其形成的网络可以减少手术分离括约肌后的功能破坏，并作为支撑物阻止痔和直肠脱垂的发生。l l抑制脓毒症扩散，隔离血栓性外痔。联合纵肌的功能盆内盆内脏脏神神经经:因因为为此神此神经经埋于壁埋于壁层层筋膜深面，筋膜深面，紧紧靠靠脏层脏层筋膜表面，筋膜表面，6969肛门外括约肌l l包括三部分包括三部分l l深部有控制排便的作用深部有控制排便的作用l l浅部协助排便，无明显控制浅部协助排便，无明显控制排便功能排便功能l l皮下部无控制排便功能皮下部无控制排便功能l l都是随意肌，受第都是随意肌，受第1 14 4骶神骶神经的肛门神经及会阴神经支经的肛门神经及会阴神经支配配肛肛门门外括外括约约肌包括三部分肌包括三部分7070l l遇到危及排便节制的情况，诸如腹内压力增加和直肠扩张，肛门外括约肌反射性的或有意的进一步收缩防止粪便外漏。l l由于肌肉疲劳，肛门外括约肌的最大有意收缩只能维持3060s，之后，自动排便节制机制由静止向紧张形成，由肛门内括约肌保持，反射性肛门外括约肌收缩增强。遇到危及排便遇到危及排便节节制的情况，制的情况，诸诸如腹内如腹内压压力增加和直力增加和直肠扩张肠扩张，肛，肛门门外括外括7171肛提肌l l髂尾肌l l耻尾肌l l耻骨直肠肌l l前列腺提肌(女性为耻骨阴道肌)肛提肌肛提肌髂髂尾肌尾肌7272耻尾肌髂尾肌耻骨直肠肌前列腺提肌耻尾肌耻尾肌髂髂尾肌耻骨直尾肌耻骨直肠肠肌前列腺提肌肌前列腺提肌7373肛管直肠环l l由耻骨直肠肌耻骨直肠肌、内括约肌内括约肌与外括约肌的深部外括约肌的深部和浅部浅部、直肠纵肌直肠纵肌的一部分联合构成l l主要的肌肉是耻骨直肠肌耻骨直肠肌和外括约肌深部外括约肌深部l l直径约23cm肛管直肛管直肠环肠环由耻骨直由耻骨直肠肠肌、内括肌、内括约约肌与外括肌与外括约约肌的深部和浅部、直肌的深部和浅部、直肠肠7474肛管直肠环l l有括约肛门、维持肛门功能的作用l l在肛门后方外括约肌借肌纤维附于尾骨，如在后正中将其切断，断端不能缩回，两端不能分离，因而不致造成肛门失禁。在其他部位完全切断，必将引起肛门失禁。肛管直肛管直肠环肠环有括有括约约肛肛门门、维维持肛持肛门门功能的作用功能的作用7575沙夫科（Shafik）“三肌襻”学说 l l顶环外括约肌深部和耻顶环外括约肌深部和耻骨直肠肌骨直肠肌l l中间环外括约肌浅部中间环外括约肌浅部l l底环外括约肌皮下部底环外括约肌皮下部l l当外括约肌收缩时，顶当外括约肌收缩时，顶环及底环同时牵拉肛管环及底环同时牵拉肛管后壁，中间环向后牵拉后壁，中间环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭肛管前壁，使肛管紧闭l l在排便时三肌环反复收缩，使粪便顺利排出体外沙夫科（沙夫科（Shafik）“三肌襻三肌襻”学学说说 顶环顶环外括外括约约肌深部和耻肌深部和耻7676l l伽氏（Garavoglia）提出在排便节制机制中横纹肌的作用有三种l l来自耻骨尾骨肌的侧面压迫l l来自深层肛门外括约肌的环形闭合l l来自耻骨直肠肌的角度形成伽氏（伽氏（Garavoglia）提出在排便）提出在排便节节制机制中横制机制中横纹纹肌的作用肌的作用7777肛周和直肠周围间隙肛提肌上间隙肛提肌下间隙骨盆直肠周围间隙直肠后间隙直肠粘膜下间隙坐骨肛管周围间隙肛管后间隙肛门皮下间隙肛周和直肛周和直肠肠周周围间围间隙肛提肌上隙肛提肌上间间隙肛提肌下隙肛提肌下间间隙骨盆直隙骨盆直肠肠周周围间围间隙直隙直7878结结直直肠肠肛管解剖凌光烈培肛管解剖凌光烈培训课训课件件7979结结直直肠肠肛管解剖凌光烈培肛管解剖凌光烈培训课训课件件8080中央间隙l l中央间隙是位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间的环状间隙l l由沙菲克（ShafikShafik）于1979年首次提出中央中央间间隙中央隙中央间间隙是位于隙是位于联联合合纵纵肌下端与外括肌下端与外括约约肌皮下部之肌皮下部之间间的的环环状状8181中央间隙l l间隙内有联合纵肌的中央腱，中央间隙借中央腱的纤维直接或间接地与其它间隙交通。向外通坐骨直肠间隙，向内通粘膜下间隙，向下通皮下间隙，向上通括约肌间间隙并经此间隙与骨盆直肠间隙交通。故中央间隙是各肛周间隙的总汇。中央中央间间隙隙间间隙内有隙内有联联合合纵纵肌的中央腱，中央肌的中央腱，中央间间隙借中央腱的隙借中央腱的纤维纤维直接直接8282动脉供应l l直肠上动脉l l直肠中动脉l l直肠下动脉l l骶正中动脉动动脉供脉供应应直直肠肠上上动动脉脉8383l l痔区的动脉主要来自直肠下动脉直肠下动脉（70%）和肛门动脉肛门动脉（42%）。痔区的血供单独由直肠下动脉负担，约占人群的10%。直肠上动脉一般不参加，或仅有少数终支（平均5支）可达痔区。痔区的痔区的动动脉主要来自直脉主要来自直肠肠下下动动脉（脉（70%）和肛）和肛门动门动脉（脉（42%）。）。8484l l直肠上动脉分支变异很大，并不像麦氏（Miles）（1919）描述的直肠上动脉3终支与3个肛垫的位置相对应，汤姆森（Thomson）解剖50例，无一例与麦氏（Miles）描述相一致，如格雷（Gray）(1989)、帕娜德（Parnud）(1976)等权威性解剖学论著对麦氏（Miles）说法也不予支持，所以痔和直肠上动脉的末端无直接关系，应走出以前认识的误区 。直直肠肠上上动动脉分支脉分支变变异很大，并不像麦氏（异很大，并不像麦氏（Miles）（）（1919）8585肛门动脉l l克劳斯特（KlosterhalfenKlosterhalfen）等人通过尸体血管造影，发现正常人两侧肛门动脉的分支，在肛后连合处吻合较好者仅有15%，而85%的人无吻合，该处小血管密度低于前连合和两侧，形成乏血管区。l l肛门动脉穿经内括约肌间隔处发出的小支与肌纤维呈垂直方向进入肌内，有可能在肌肉痉挛性收缩压迫血管，加重肛后连合的缺血现象。肛肛门动门动脉克脉克劳劳斯特（斯特（Klosterhalfen）等人通）等人通过过尸体血尸体血8686肛门动脉l l朗得（LundLund）用组织学方法观察肛管各象限皮肤区及内括约肌区的血管分布，发现齿线上下各1cm的间距中，后方的小动脉数明显低于其它区。l l上述解剖学的发现，已经被生理检测和临床试验所证明。l l斯兆敦（SchoutenSchouten）用激光多普勒血流测定仪，检测31例健康成人的肛管皮肤血流，证实肛后连合区血流灌注压明显低于肛管其它部位肛肛门动门动脉朗得（脉朗得（Lund）用）用组织组织学方法学方法观观察肛管各象限皮肤区及内察肛管各象限皮肤区及内8787静脉回流l l直肠上、中静脉直肠上、中静脉l l直肠下静脉直肠下静脉l l直肠下静脉直肠下静脉阴部内静脉阴部内静脉l l髂内静脉髂内静脉l l直肠上静脉丛直肠上静脉丛l l直肠上、下静脉是门静脉直肠上、下静脉是门静脉l l 系统与体静脉系统之间的系统与体静脉系统之间的l l 侧支循环，故门脉高压症侧支循环，故门脉高压症l l 的病人进行痔手术会造成的病人进行痔手术会造成l l 上消化道大出血的恶果。上消化道大出血的恶果。静脉回流直静脉回流直肠肠上、中静脉上、中静脉8888结结直直肠肠肛管解剖凌光烈培肛管解剖凌光烈培训课训课件件8989痔不是静脉曲张的解剖学证实l l痔静脉扩张不同于大隐静脉曲张，静脉壁的组织学是正常的，属生理现象l l波氏（BernsteinBernstein）在痔的显微镜切片上未发现有静脉曲张痔不是静脉曲痔不是静脉曲张张的解剖学的解剖学证实证实痔静脉痔静脉扩张扩张不同于大不同于大隐隐静脉曲静脉曲张张，静脉，静脉9090痔不是静脉曲张的解剖学证实l l痔的血管是由直肠下动静脉及肛门动静脉（体循环）直接分布，而不是直肠上动静脉（门静脉系）。l l影像学证实，痔静脉血只流向前方的前列腺静脉丛或阴道静脉丛（体循环），而不流向门静脉系。痔不是静脉曲痔不是静脉曲张张的解剖学的解剖学证实证实9191痔不是静脉曲张的解剖学证实l l汤姆森（ThomsonThomson）将钡剂注入双侧直肠上静脉，令其末端扩张，发现这些扩张静脉，不是痔的3分叶排列模式，证实直肠上静脉和痔无直接联系。l l痔静脉丛不是门静脉侧支循环唯一场所，它可经十二指肠、小肠、结肠、胃、腹壁等处静脉回流，如果门静脉高压，可以引起上述器官的静脉曲张，当然也可发生直肠静脉曲张（较罕见），但不是痔。痔不是静脉曲痔不是静脉曲张张的解剖学的解剖学证实汤证实汤姆森（姆森（Thomson）将）将钡剂钡剂注入注入9292痔不是静脉曲张的解剖学证实l l除上述解剖学资料外，在临床上也证实门静脉高压患者，痔的发病率并不高。布朗得（BrondelBrondel）发现常与痔伴发的疾病中，未见有血管性疾病如精索静脉曲张、高血压或肝病等。痔不是静脉曲痔不是静脉曲张张的解剖学的解剖学证实证实除上述解剖学除上述解剖学资资料外，在料外，在临临床上也床上也证实证实9393淋巴回流l l齿状线以上齿状线以上l l向上向上肠系膜下血管根部淋肠系膜下血管根部淋巴结巴结l l向两侧向两侧直肠下血管淋巴结直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结髂内淋巴结l l向下向下坐骨直肠间隙坐骨直肠间隙髂内髂内淋巴结淋巴结l l齿状线以下齿状线以下l l向外向外腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结 髂髂外淋巴结外淋巴结l l坐骨直肠间隙坐骨直肠间隙髂内淋巴结髂内淋巴结淋巴回流淋巴回流齿齿状状线线以上以上9494古德绍（Goodsall）法则l l以肛门口为中心划条横线l l肛瘘口位于横线的背侧肛瘘口位于横线的背侧肛管中央线的背侧一定有肛管中央线的背侧一定有内口，且瘘管为曲线内口，且瘘管为曲线l l瘘口在横线腹侧瘘口在横线腹侧瘘管为瘘管为直线直线l l这与肛周浅淋巴流向腹股沟淋巴结的方向有关古德古德绍绍（Goodsall）法）法则则以肛以肛门门口口为为中心划条横中心划条横线线9595l l躯体躯体N Nl l阴部阴部N N（S2S4 S2S4）l l直肠下直肠下N N（齿状线以（齿状线以下）下）l l会阴神经（会阴部）会阴神经（会阴部）l l植物神经植物神经l l交感神经（脊髓腰段）交感神经（脊髓腰段）l l副交感神经（副交感神经（S2S2S4 S4）l l组成下腹下神经丛，组成下腹下神经丛，分布于盆腔脏器和生分布于盆腔脏器和生殖器官殖器官神经支配躯体躯体N神神经经支配支配9696结结直直肠肠肛管解剖凌光烈培肛管解剖凌光烈培训课训课件件9797齿状线上、下结构的区别 齿状线以上齿状线以上齿状线以上齿状线以上齿状线以下齿状线以下齿状线以下齿状线以下上皮上皮上皮上皮复层立方上皮复层立方上皮（粘膜，属内胚层）（粘膜，属内胚层）复层扁平上皮复层扁平上皮（皮肤，属外胚层）（皮肤，属外胚层）动脉动脉动脉动脉直肠上、下动脉直肠上、下动脉肛门动脉肛门动脉静脉静脉静脉静脉肠系膜下静脉肠系膜下静脉（属门静脉系（属门静脉系肝脓肿）肝脓肿）阴部内静脉阴部内静脉（属下腔静脉系（属下腔静脉系 全身扩散）全身扩散）淋巴淋巴淋巴淋巴引流引流引流引流髂内淋巴结、髂内淋巴结、肠系膜下淋巴结肠系膜下淋巴结腹股沟浅淋巴结腹股沟浅淋巴结神经神经神经神经分布分布分布分布内脏神经内脏神经（痛觉不敏锐）（痛觉不敏锐）躯体神经躯体神经（痛觉敏锐）（痛觉敏锐）齿齿状状线线上、下上、下结结构的区构的区别别 齿齿状状线线以上以上齿齿状状线线以下上皮复以下上皮复层层立方上皮立方上皮9898 直肠全系膜切除术（直肠全系膜切除术（TMETME）是）是19821982年黑德年黑德（HealdHeald）等提出来的，经过近二十年的临床实）等提出来的，经过近二十年的临床实践证明，践证明，TMETME是一种比较好的中下部直肠癌根治是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式。性手术操作方式。腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下的直肠没有腹膜，而由盆筋膜所覆盖。盆筋膜分的直肠没有腹膜，而由盆筋膜所覆盖。盆筋膜分脏层和壁层。脏层和壁层。盆筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返盆筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下，其浅叶包绕盆腔的内脏，如膀胱、子宫、折以下，其浅叶包绕盆腔的内脏，如膀胱、子宫、直肠等而形成的。被脏层筋膜包绕的直肠周围脂直肠等而形成的。被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜，其内富含淋巴、血管组织，直肪即为直肠系膜，其内富含淋巴、血管组织，直肠原发肿瘤首先侵犯，转移至此。肠原发肿瘤首先侵犯，转移至此。直直肠肠全系膜切除全系膜切除术术（TME）是）是19999 盆筋膜壁层与脏层相对应，是由腹膜下筋膜盆筋膜壁层与脏层相对应，是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。在的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。在S4S4锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维束带，即直肠骶骨筋膜（或韧带）。束带，即直肠骶骨筋膜（或韧带）。两层筋膜之间由无血管的疏松结缔组织充填。两层筋膜之间由无血管的疏松结缔组织充填。盆腔内的生殖管道，髂内血管，盆自主神经及盆盆腔内的生殖管道，髂内血管，盆自主神经及盆腔侧壁的肌肉均为壁层筋膜所覆盖。在盆腔解剖腔侧壁的肌肉均为壁层筋膜所覆盖。在盆腔解剖中还有一些重要的神经和血管，在中还有一些重要的神经和血管，在TMETME中具有重中具有重要的意义。如腹下神经、盆腔自主神经丛和直肠要的意义。如腹下神经、盆腔自主神经丛和直肠中动脉。中动脉。盆筋膜壁盆筋膜壁层层与与脏层脏层相相对应对应，是由腹膜下筋膜，是由腹膜下筋膜100100l l盆腔神经 盆腔神经由上腹下神经丛、下腹神经和下腹下神经丛（盆丛）组成，位于脏层和壁层筋膜之间的疏松结缔组织中，包绕直肠及其系膜，在直肠癌手术中很容易损伤。盆腔神盆腔神经经101101l l上腹下神经丛:当游离肠系膜下动脉时，应特别注意保护此神经丛，大块钳夹肠系膜下动脉可伤及此神经丛，导致射精功能障碍。此神经丛在骶骨岬前方发出两侧下腹神经。l l下腹神经:将直肠拉向前方解剖直肠后间隙时，易损伤此神经，特别是在骨盆缘（骶骨岬水平），因为此处脏壁层筋膜间隙很窄，神经似乎黏附于脏层筋膜表面走行，此神经损伤导致男性射精功能障碍。上腹下神上腹下神经丛经丛:当游离当游离肠肠系膜下系膜下动动脉脉时时，应应特特别别注意保注意保护护此神此神经丛经丛102102l l盆内脏神经:因为此神经埋于壁层筋膜深面，紧靠脏层筋膜表面，解剖看不到。l l下腹下神经（盆丛）:自盆丛发出支配海绵体的勃起神经，紧靠德诺维(Denonvilliers)筋膜的前外侧表面走行，在解剖直肠中下部前外侧时应特别注意。损伤盆丛导致膀胱功能障碍和男性阳痿。盆内盆内脏脏神神经经:因因为为此神此神经经埋于壁埋于壁层层筋膜深面，筋膜深面，紧紧靠靠脏层脏层筋膜表面，筋膜表面，103103 直肠、肛管手术的解剖学注意事项 直直肠肠、肛管手、肛管手术术的解剖学注意事的解剖学注意事项项104104直肠癌的手术一、经腹会阴直肠癌切除术 麦氏（麦氏（MilesMiles）手术）手术l l1.因手术是在狭窄的骨盆腔内操作，而且直肠癌患者静脉受侵者较多，为防止医源性癌细胞脉管内扩散，应尽早结扎直肠上动、静脉及伴行的淋巴管；在乙状结肠下段将肠管结扎，以免切除前形成吻合口种植性复发；直直肠肠癌的手癌的手术术一、一、经经腹会阴直腹会阴直肠肠癌切除癌切除术术 麦氏（麦氏（Miles）手）手105105直肠癌的手术一、经腹会阴直肠癌切除术 麦氏（麦氏（MilesMiles）手术）手术 2.术中须充分暴露，不可盲目钳夹，防止因损伤骶前静脉丛或髂内血管引起大出血。如骶前静脉丛出血，必要时可结扎单侧或双侧髂内动脉；如前列腺被膜剥裂出血，止血困难者，可从会阴部塞入纱布团压迫止血；直直肠肠癌的手癌的手术术一、一、经经腹会阴直腹会阴直肠肠癌切除癌切除术术 麦氏（麦氏（Miles）手）手106106直肠癌的手术一、经腹会阴直肠癌切除术 麦氏（麦氏（MilesMiles）手术）手术l l3.术中切勿损伤输尿管及膀胱，可用胶皮条向外侧提牵输尿管；钳夹或切断肠系膜血管前、游离直肠两侧时，须推开并保护输尿管；直直肠肠癌的手癌的手术术一、一、经经腹会阴直腹会阴直肠肠癌切除癌切除术术 麦氏（麦氏（Miles）手）手107107直肠癌的手术一、经腹会阴直肠癌切除术 麦氏（麦氏（MilesMiles）手术）手术l l4.直肠癌若位于前壁，浸透肠壁活动性不良时，行会阴部手术切断直肠尿道肌，须防止损伤尿道膜部。直直肠肠癌的手癌的手术术一、一、经经腹会阴直腹会阴直肠肠癌切除癌切除术术 麦氏（麦氏（Miles）手）手108108直肠癌的手术二、保留肛门的直肠癌切除术二、保留肛门的直肠癌切除术1.1.防止出血、输尿管损伤同经腹会阴直肠癌切除术防止出血、输尿管损伤同经腹会阴直肠癌切除术 麦氏（麦氏（MilesMiles）手术；）手术；2.2.肛提肌上剩余直肠的长度是决定手术方式的关键肛提肌上剩余直肠的长度是决定手术方式的关键5cm5cm，首选迪诺（，首选迪诺（DixonDixon）前切除术或器械吻合；）前切除术或器械吻合；25cm25cm，迪诺（，迪诺（DixonDixon）前切除术或各种拉出手术，）前切除术或各种拉出手术，或器械吻合。或器械吻合。