长期血液透析径路护理课件

长期血液透析径路的护理长期血液透析径路的护理长期血液透析径路的护理长期血液透析径路的护理VASCULARACCESSFORMVASCULARACCESSFORMAINTAININGHEMODIALYSIAINTAININGHEMODIALYSIS S长期血液透析径路的护理VASCULARACCESSFORMA1常用长期血管径路方式常用长期血管径路方式 自身动、静脉内瘘自身动、静脉内瘘（ARTERIOVENOUS FISTULA,AVF)移植血管动、静脉瘘移植血管动、静脉瘘（ARTERIOVENOUS GRAFTS AVG)中心静脉留置导管中心静脉留置导管 (CENTRAL VENOUS CATHETERS,CVC)常用长期血管径路方式 自身动、静脉内瘘（ARTERIOVE2 内瘘穿刺的规范技术内瘘穿刺的规范技术内瘘穿刺的规范技术内瘘穿刺的规范技术 内瘘穿刺的规范技术 3望望摸摸听听消毒消毒三点固定三点固定湿针穿刺与固定湿针穿刺与固定二指按压二指按压望4穿刺前：望穿刺前：望穿刺前：望穿刺前：望 Lynda K.Ball:Improving Arteriovenous Fistula Cannulation Skills.NEPHROLOGY NURSING JOURNAL 2005;32(6):611-617.AV 2穿刺前：望 Lynda K.Ball:Improving 5穿刺前：触穿刺前：触穿刺前：触穿刺前：触 Lynda K.Ball:Improving Arteriovenous Fistula Cannulation Skills.NEPHROLOGY NURSING JOURNAL 2005;32(6):611-617.AV 2穿刺前：触 Lynda K.Ball:Improving 6穿刺前：听穿刺前：听穿刺前：听穿刺前：听 Lynda K.Ball:Improving Arteriovenous Fistula Cannulation Skills.NEPHROLOGY NURSING JOURNAL 2005;32(6):611-617.AV 2穿刺前：听 Lynda K.Ball:Improving 7穿刺前：消毒穿刺前：消毒 Lynda K.Ball:Improving Arteriovenous Fistula Cannulation Skills.NEPHROLOGY NURSING JOURNAL 2005;32(6):611-617.AV 2穿刺前：消毒 Lynda K.Ball:Improving8三点固定法三点固定法 止血带结扎容易压力过大，特别是新内止血带结扎容易压力过大，特别是新内 瘘因血管壁相对薄而脆，穿刺时易发生瘘因血管壁相对薄而脆，穿刺时易发生 浸润块浸润块 方法方法 左手的拇指和食指捏在穿刺点近端血管，有左手的拇指和食指捏在穿刺点近端血管，有 固定和充盈血管的作用，右手的中指向下绷紧固定和充盈血管的作用，右手的中指向下绷紧 穿刺点远端的皮肤，有固定作穿刺点远端的皮肤，有固定作用 Lynda K.Ball:Improving Arteriovenous Fistula Cannulation Skills.NEPHROLOGY NURSING JOURNAL 2005;32(6):611-617.AV 2三点固定法 止血带结扎容易压力过大，特别是新内方法 9Lynda K.Ball:Improving Arteriovenous Fistula Cannulation Skills.NEPHROLOGY NURSING JOURNAL 2005;32(6):611-617.AV 2Lynda K.Ball:Improving Arteri10三点固定法三点固定法三点固定法三点固定法三点固定法11三点固定法三点固定法三点固定法三点固定法三点固定法12“湿针湿针”穿刺穿刺“湿针”穿刺13固定穿刺针固定穿刺针固定穿刺针14AB25ACAB25AC15按压止血按压止血按压止血按压止血二指按压手法二指按压手法 按压力度按压力度Lynda K.Ball:Improving Arteriovenous Fistula Cannulation Skills.NEPHROLOGY NURSING JOURNAL 2005;32(6):611-617.AV 2按压止血二指按压手法 Lynda K.Ball:Impro16 穿刺针的位置穿刺针的位置 穿刺针的位置17按压照片按压照片按压照片按压照片二指按压二指按压按压照片二指按压18PRESSURPRESSURRIGHTWRONGPRESSURRIGHTWRONG19时机时机 观察观察外出血外出血 内出血内出血 搏动或震颤搏动或震颤 时间时间 10min，如果超过时间未能止血应及时与医生联系，如果超过时间未能止血应及时与医生联系 调整肝素用量、影像学评估内瘘功能调整肝素用量、影像学评估内瘘功能 应注意应注意 不要在针体完全拔出血管前加压，否则容易造成穿刺针不要在针体完全拔出血管前加压，否则容易造成穿刺针斜面切割血管斜面切割血管 时机 观察外出血 内出血 20 自体内瘘的穿刺技巧自体内瘘的穿刺技巧自体内瘘的穿刺技巧自体内瘘的穿刺技巧 IMPROVING ARTERIOVENOUS IMPROVING ARTERIOVENOUS FISTULA CANNULATION SKILLSFISTULA CANNULATION SKILLS 自体内瘘的穿刺技巧 IMPROVING21长期血液透析径路护理课件22长期血液透析径路护理课件23长期血液透析径路护理课件24长期血液透析径路护理课件25长期血液透析径路护理课件26The National Kidney Foundation Kidney The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(NKF Disease Outcomes Quality Initiative(NKF KDOQI)KDOQI)The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(NKF KDOQI)or KDOQI provides evidence-based clinical practice guidelines for all stages of chronic kidney disease and related complications.a project begun by the National Kidney Foundation in 1997.CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR VASCULAR ACCESS,UPDATE 2006The National Kidney Foundation27修订的原因修订的原因修订的原因修订的原因Several major changes have occurred since the publication of the first set of guidelines.First,a number of clinical trials have been performed to determine the efficacy of different methods of identifying an access that is beginning to fail.Thus,this update ofSecond,cannulation techniques have been updated to include the importance of training staff in cannulation techniques and the appropriate uses of the buttonhole technique for arteriovenous fistulae.Finally,urokinase was removed from the market andother thrombolytic agents have been developed.(Teneplase)NKF-K/DOQI.Clinical practice guidelines for vascular access:update July 2006.Am J Kidney Dis 2006;48:S187S277 修订的原因Several major changes hav28Cannulation Site Techniques Cannulation Site Techniques Rope Ladder（绳梯）（绳梯）:2 inches apart,2 inches from the anastomosisButtonhole Technique（扣眼）（扣眼）:same site,same depth,same anglearea puncture（区域）（区域）:same areasLynda K.Ball:Improving Arteriovenous Fistula Cannulation Skills.NEPHROLOGY NURSING JOURNAL 2005;32(6):611-617.AV 2Cannulation Site Techniques 29 Rope LadderRope Ladder （绳梯穿刺）绳梯穿刺）绳梯穿刺）绳梯穿刺）Rope Ladder （绳梯穿刺）30Area punctureArea puncture（区域穿刺）（区域穿刺）（区域穿刺）（区域穿刺）Area puncture（区域穿刺）31Buttonhole TechniqueButtonhole Technique（扣眼穿刺）（扣眼穿刺）（扣眼穿刺）（扣眼穿刺）Buttonhole Technique（扣眼穿刺）32穿刺要点就是“三同三同”，即要求每次穿刺都同样的进针点同样的进针点，同样的进针角度，同样的进针深度，同样的进针角度，同样的进针深度，在穿刺6-8次可形成皮下隧道,即“扣眼”。扣眼穿刺要点穿刺要点就是“三同”，即要求每次穿刺都同样的进针点，同样的33 血管血管皮下隧道皮下隧道 血管皮下隧道34两种穿刺方法比较两种穿刺方法比较两种穿刺方法比较两种穿刺方法比较区域穿刺区域穿刺 8个月的动静脉内瘘个月的动静脉内瘘女性，女性，45岁，病历岁，病历144272扣眼穿刺扣眼穿刺 20个月的动静脉内瘘个月的动静脉内瘘女性，女性，35岁，病历岁，病历465598穿刺区域穿刺点两种穿刺方法比较区域穿刺 8个月的动静脉内瘘女性，45岁，病35 我们对扣眼穿刺和区域穿刺一年后比较发现（各我们对扣眼穿刺和区域穿刺一年后比较发现（各30例）例）区域穿刺一年后，内瘘的血管瘤形成和血管狭窄都高达区域穿刺一年后，内瘘的血管瘤形成和血管狭窄都高达100，而扣眼穿刺一年后则分而扣眼穿刺一年后则分别为别为6.67和和13.33，两者有非常显著的区别（两者有非常显著的区别（P0.01）。）。扣眼法的内瘘并发症率明显低于区域法，同时对内瘘血管的长度要求不高，推荐为扣眼法的内瘘并发症率明显低于区域法，同时对内瘘血管的长度要求不高，推荐为内内瘘穿刺的首选方法瘘穿刺的首选方法。我们对扣眼穿刺和区域穿刺一年后比较发现（各30例）36 扣眼穿刺技术扣眼穿刺技术 扣眼穿刺技术37第一步第一步 选择穿刺点选择穿刺点长期血液透析径路护理课件38第二步第二步 隧道形成前传统锐针穿刺隧道形成前传统锐针穿刺 三同即同点、同角度、同深度进行穿刺，非糖尿病三同即同点、同角度、同深度进行穿刺，非糖尿病病人穿刺病人穿刺68次，糖尿病病人次，糖尿病病人1012次左右次左右第二步 隧道形成前传统锐针穿刺 39 血痂的去除血痂的去除 血痂是扣眼穿刺点的标志血痂是扣眼穿刺点的标志湿润血痂以易于去除，使用消毒镊子夹去血痂湿润血痂以易于去除，使用消毒镊子夹去血痂 血痂的去除 40去痂去痂去痂41锐针穿刺 锐针穿刺锐针穿刺 进针速度要慢，手势要轻，注意沿着原进针速度要慢，手势要轻，注意沿着原 隧道进针隧道进针锐针穿刺 锐针穿刺 进针速度要慢，手势要轻，注意沿着42 第三第三步步 隧道形成后钝针穿刺隧道形成后钝针穿刺 一旦隧道形成，即改为钝针穿刺一旦隧道形成，即改为钝针穿刺王文娟王文娟 等，钝针在血液透析内瘘穿刺技术中应用等，钝针在血液透析内瘘穿刺技术中应用 中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志2010年年5月月26卷第卷第5期：期：369 第三步 隧道形成后钝针穿刺 王文娟 43钝针钝针钝针钝针antistick dull bevel needles antistick dull bevel needles 钝针antistick dull bevel needle44钝针穿刺录像 钝针穿刺钝针穿刺钝针穿刺录像 钝针穿刺45钝针穿刺要点钝针穿刺要点 穿刺前必须先确认隧道已经形成。慢慢进穿刺前必须先确认隧道已经形成。慢慢进 针，在感觉进针较紧时，不能使用蛮力，针，在感觉进针较紧时，不能使用蛮力，应边捻转边进针。特别要注意的是没有进应边捻转边进针。特别要注意的是没有进 血管时的突破感，难度会大血管时的突破感，难度会大钝针穿刺要点 穿刺前必须先确认隧道已经形成。慢慢进46扣眼穿刺技术常见的并发症扣眼穿刺技术常见的并发症2 隧道感染隧道感染 与病人的卫生习惯和护士的操作有关与病人的卫生习惯和护士的操作有关1 穿刺点渗血穿刺点渗血 穿刺针和祛痂原因穿刺针和祛痂原因 3 隧道闭合隧道闭合 与护士的穿刺技巧有关与护士的穿刺技巧有关4 血管瘤形成血管瘤形成 不同护士穿刺和钝针失败后锐针操作不当不同护士穿刺和钝针失败后锐针操作不当扣眼穿刺技术常见的并发症2 隧道感染 与病人的卫生习47人造血管内瘘的穿刺技巧人造血管内瘘的穿刺技巧人造血管内瘘的穿刺技巧人造血管内瘘的穿刺技巧人造血管内瘘的穿刺技巧48前臂直线型移植血管内瘘前臂直线型移植血管内瘘前臂直线型移植血管内瘘前臂直线型移植血管内瘘前臂直线型移植血管内瘘49前臂袢型移植血管内瘘前臂袢型移植血管内瘘前臂袢型移植血管内瘘前臂袢型移植血管内瘘前臂袢型移植血管内瘘50 评估评估 穿刺前要明确血流方向穿刺前要明确血流方向 触诊血管搏动较弱，听诊非常重要触诊血管搏动较弱，听诊非常重要 评估 51 穿刺方法的选择穿刺方法的选择 可选择绳梯穿刺，扣眼穿刺优劣无大批量循可选择绳梯穿刺，扣眼穿刺优劣无大批量循证医学定论证医学定论 穿刺方法的选择 52长期血液透析径路护理课件53与自体内瘘穿刺的不同点与自体内瘘穿刺的不同点角度角度 与皮肤成与皮肤成45 进针进针深度深度 需要评估需要评估力度力度 要注意要注意力度的掌握力度的掌握突破感突破感 一般较明显一般较明显与自体内瘘穿刺的不同点角度 与皮肤成45 进针54人造血管穿刺录像人造血管穿刺录像55 按压止血按压止血 穿刺点依靠血栓形成而止血，缺乏血管的穿刺点依靠血栓形成而止血，缺乏血管的收缩。正确按压非常重要，否则会导致浸收缩。正确按压非常重要，否则会导致浸润块形成甚至假性动脉瘤的形成。同时，润块形成甚至假性动脉瘤的形成。同时，还要特别关注止血时间，可早期发现血管还要特别关注止血时间，可早期发现血管狭窄狭窄 按压止血 56穿刺难点穿刺难点常见血管问题常见血管问题 要求成功率高！要求成功率高！常见穿刺针没有完全在人造血管内常见穿刺针没有完全在人造血管内 静脉吻合口或者流出道的狭窄静脉吻合口或者流出道的狭窄穿刺难点常见血管问题 要求成功率高！静脉吻合口57内瘘溶栓治疗的穿刺技术内瘘溶栓治疗的穿刺技术内瘘溶栓治疗的穿刺技术内瘘溶栓治疗的穿刺技术内瘘溶栓治疗的穿刺技术58 尽早溶栓是治疗关键尽早溶栓是治疗关键 局部用药局部用药穿刺点穿刺点 用用22G静脉留置针在靠近动脉吻合口内瘘静脉留置针在靠近动脉吻合口内瘘 侧，向吻合口方向穿刺侧，向吻合口方向穿刺 尽早溶栓是治疗关键 局部用药穿刺点 用22G59 溶栓穿刺点的选择溶栓穿刺点的选择 动脉吻合口动脉吻合口溶栓穿刺点溶栓穿刺点 溶栓穿刺点的选择 动脉吻合口溶栓穿刺点60 药物溶栓成功药物溶栓成功 应立即行影像学检查，如有血管应立即行影像学检查，如有血管 狭窄，要及时进行后续治疗。狭窄，要及时进行后续治疗。药物溶栓成功 应立即行影像学检查，如有血管61健康教育健康教育健康教育健康教育EducationEducation健康教育Education62预防低血压预防低血压 透析间期体重的控制透析间期体重的控制 服用降压药监测血压服用降压药监测血压评估内瘘功能评估内瘘功能 有变化应及时进行影像学评估有变化应及时进行影像学评估清醒合作清醒合作 穿刺前应唤醒病人，以免病人从疼痛中惊醒穿刺前应唤醒病人，以免病人从疼痛中惊醒清洁清洁 透析当天用消毒肥皂将内瘘侧手臂清洗干净透析当天用消毒肥皂将内瘘侧手臂清洗干净局部麻醉局部麻醉 穿刺前穿刺前1小时小时预防低血压 透析间期体重的控制评估内瘘功能 有变63 中心静脉导管的应用中心静脉导管的应用中心静脉导管的应用中心静脉导管的应用和护理和护理和护理和护理 中心静脉导管的应用和护理64 操作步骤操作步骤无菌技术：洗手、戴口罩、无菌技术：洗手、戴口罩、“no-touth”technique 操作步骤无菌技术：洗手、戴口罩、65上机：第上机：第1块块PVP纱布纱布上机：第1块PVP纱布66上机：第上机：第2块块PVP纱布纱布上机：第2块PVP纱布67上机：第上机：第1块块PVP纱布纱布上机：第1块PVP纱布68上机：清洁导管口上机：清洁导管口上机：清洁导管口69 上机：上机：检查管腔通畅检查管腔通畅 上机：检查管腔通畅70上机：肝素首剂给予上机：肝素首剂给予上机：肝素首剂给予71上机：连接透析管路上机：连接透析管路上机：连接透析管路72上机：消毒导管出口皮肤上机：消毒导管出口皮肤上机：消毒导管出口皮肤73上机：消毒导管出口皮肤上机：消毒导管出口皮肤上机：消毒导管出口皮肤74上机：固定上机：固定上机：固定75 封管时封管时用生理盐水用生理盐水10ml推入管腔，再用适量的封推入管腔，再用适量的封管液（导管标识容积管液（导管标识容积0.1ml）推入管腔，）推入管腔，更换肝素帽。更换肝素帽。边推封管液边夹夹子，每次更换夹子锁定边推封管液边夹夹子，每次更换夹子锁定的位置，以免管腔局部塌陷，影响导管功能的位置，以免管腔局部塌陷，影响导管功能 封管时761 1 所有操作过程中病人应当戴口罩所有操作过程中病人应当戴口罩2 2 不能用酒精消毒（说明书），避免接触锐器不能用酒精消毒（说明书），避免接触锐器 4 4 消毒后的导管不能再放下消毒后的导管不能再放下 2006 National Kidney Foundation,Inc.3 3 导管周围皮肤导管周围皮肤PVPPVP消毒，待干后覆盖敷料，不消毒，待干后覆盖敷料，不 能擦干能擦干我们还需注意我们还需注意5 5 操作人员必须经过培训操作人员必须经过培训1 所有操作过程中病人应当戴口罩2 不能用酒精消毒（说明书77谢谢 谢谢！谢 谢！78