钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识ppt课件

钙离子拮抗剂在急性冠脉综合钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识征治疗中地位的再认识南京医科大学附属南京医科大学附属杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院心内科心内科王宁夫王宁夫钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识1 1钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识南京医科大学附钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识南京医科大学附钙拮抗剂钙拮抗剂 钙拮抗剂对心血管系统的作用钙拮抗剂对心血管系统的作用:（1）通过）通过负性肌力作用，降低体循环阻力，减轻左负性肌力作用，降低体循环阻力，减轻左室后负荷以及减慢心率而降低心肌耗氧量。室后负荷以及减慢心率而降低心肌耗氧量。（2）扩张冠状动脉，改善心内膜下血流灌）扩张冠状动脉，改善心内膜下血流灌注，解除冠状动脉痉挛。（注，解除冠状动脉痉挛。（2）改善心室松）改善心室松弛和顺应性，有利于恢复左室舒张功能。弛和顺应性，有利于恢复左室舒张功能。（4）防止缺血心肌钙离子超负荷，改善缺）防止缺血心肌钙离子超负荷，改善缺血区血流灌注。（血区血流灌注。（5）抑制血小板聚集。）抑制血小板聚集。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识2 2钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂对心血管系统的作用钙拮抗剂对心血管系统的作用:（1）通过负性肌力作用）通过负性肌力作用钙拮抗剂钙拮抗剂二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平等）和二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平等）和非二氢吡啶类（地尔硫卓和维拉帕米）两非二氢吡啶类（地尔硫卓和维拉帕米）两大类。大类。二氢吡啶类具有较强的血管选择性，引起二氢吡啶类具有较强的血管选择性，引起更多的外周血管扩张和反射性交感神经兴更多的外周血管扩张和反射性交感神经兴奋。奋。非二氢吡啶类具有更多的心肌选择性，更非二氢吡啶类具有更多的心肌选择性，更多的负性肌力、负性变时作用和减慢房室多的负性肌力、负性变时作用和减慢房室传导的作用。传导的作用。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识3 3钙拮抗剂二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平等）和非二氢吡啶类（地钙拮抗剂二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平等）和非二氢吡啶类（地钙拮抗剂钙拮抗剂两类钙拮抗剂都能预防冠状动脉收缩及降两类钙拮抗剂都能预防冠状动脉收缩及降低血压低血压钙拮抗剂抗心肌缺血作用是由于通过降低钙拮抗剂抗心肌缺血作用是由于通过降低血压，减低心肌收缩力和减慢心率，从而血压，减低心肌收缩力和减慢心率，从而减少心肌耗氧量的结果。减少心肌耗氧量的结果。钙拮抗剂能有效解除冠状动脉痉挛。钙拮抗剂能有效解除冠状动脉痉挛。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识4 4钙拮抗剂两类钙拮抗剂都能预防冠状动脉收缩及降低血压钙离子拮抗钙拮抗剂两类钙拮抗剂都能预防冠状动脉收缩及降低血压钙离子拮抗钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位征在指南中的地位钙离子拮抗剂治疗治疗稳定型心绞痛的地钙离子拮抗剂治疗治疗稳定型心绞痛的地位在稳步提高位在稳步提高钙离子拮抗剂治疗治疗不稳定型心绞痛和钙离子拮抗剂治疗治疗不稳定型心绞痛和非非ST段抬高心梗的地位正在认识段抬高心梗的地位正在认识钙离子拮抗剂治疗治疗钙离子拮抗剂治疗治疗ST段抬高急性心梗段抬高急性心梗的地位还不清楚的地位还不清楚钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在临床钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在临床中的地位需要再认识中的地位需要再认识钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识5 5钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位钙离子拮抗剂治疗钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位钙离子拮抗剂治疗钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位征在指南中的地位2003年年ESC:ST段抬高急性心肌梗死指南段抬高急性心肌梗死指南钙拮抗剂在急性心肌梗死时早期应用可能钙拮抗剂在急性心肌梗死时早期应用可能有害有害.在急性心肌梗死时早期不应常规应用在急性心肌梗死时早期不应常规应用.2003年年ACCAHA:UA/NSTEMI没有禁忌症的病人已经应用足量硝酸酯类没有禁忌症的病人已经应用足量硝酸酯类和倍它受体阻断剂仍有心绞痛再发和倍它受体阻断剂仍有心绞痛再发,口服长口服长效钙拮抗剂效钙拮抗剂.钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识6 6钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位2003年年ESC钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位征在指南中的地位2003年ESC:急性心肌梗死二级预防急性心肌梗死二级预防钙拮抗剂钙拮抗剂,一般认为当使用倍它受体阻断剂一般认为当使用倍它受体阻断剂存在禁忌时存在禁忌时,尤其是存在尤其是存在COPD时时,可以考虑可以考虑使用维拉帕米或地尔硫卓使用维拉帕米或地尔硫卓,但当心室功能受但当心室功能受损时慎用损时慎用.二氢吡啶类药物不能改善预后二氢吡啶类药物不能改善预后,除非有明确除非有明确临床指征临床指征,一般不宜选用一般不宜选用.钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识7 7钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位2003年年ESC钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位征在指南中的地位2007年年ACCAHA:UA/NSTEMI没有禁忌症的病人已经应用足量硝酸酯类没有禁忌症的病人已经应用足量硝酸酯类和倍它受体阻断剂仍有心绞痛再发和倍它受体阻断剂仍有心绞痛再发,口服长口服长效非二氢吡啶钙拮抗剂效非二氢吡啶钙拮抗剂(ClassIa,C级推荐级推荐).可以考虑用长效非二氢吡啶钙拮抗剂替代可以考虑用长效非二氢吡啶钙拮抗剂替代倍它受体阻断剂倍它受体阻断剂(ClassIb,B级推荐级推荐)严重变异型心绞痛病人可以使用硝酸酯类严重变异型心绞痛病人可以使用硝酸酯类与二氢吡啶和非二氢吡啶两类钙拮抗剂联与二氢吡啶和非二氢吡啶两类钙拮抗剂联合治疗合治疗(ClassIa)钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识8 8钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位2007年年ACC钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位征在指南中的地位2007年年ACCAHA:UA/NSTEMI用于冠脉痉孪引起的心绞痛用于冠脉痉孪引起的心绞痛女病人服用可卡因有高血压或窦性心动过女病人服用可卡因有高血压或窦性心动过速者可以临时服用钙拮抗剂速者可以临时服用钙拮抗剂(ClassIIb,C级级推荐推荐).X综合征可以使用硝酸酯、倍它受体阻断剂综合征可以使用硝酸酯、倍它受体阻断剂和钙拮抗剂或联合使用和钙拮抗剂或联合使用(ClassI,B级推荐级推荐)。没有心绞痛者不推荐。没有心绞痛者不推荐。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识9 9钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位2007年年ACC钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位征在指南中的地位虽然虽然CCB种类作用不同种类作用不同,但在但在UA/NSTEMI中中尚没有表明哪一种比另一种更优越尚没有表明哪一种比另一种更优越.维拉帕米和地尔硫卓有益的证据最多维拉帕米和地尔硫卓有益的证据最多.CCB的有益证据是由于减少心肌氧耗、改的有益证据是由于减少心肌氧耗、改善血流。善血流。CCB的副作用包括低血压、的副作用包括低血压、HF加重、心动加重、心动过度和过度和A-V阻滞。阻滞。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识1010钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位虽然钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位虽然CCB种类作种类作钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位征在指南中的地位CCB可以用于对硝酸酯或可以用于对硝酸酯或受体阻滞剂无反受体阻滞剂无反应或耐受病人及变异型心绞痛病人，控制心应或耐受病人及变异型心绞痛病人，控制心绞痛发作。绞痛发作。在没有联合应用在没有联合应用受体阻滞剂时避免应用快受体阻滞剂时避免应用快速释放、短效的二氢吡啶（心痛定）。速释放、短效的二氢吡啶（心痛定）。肺水种和严重肺水种和严重LV功能不全时避免应用维拉帕功能不全时避免应用维拉帕米和地尔硫卓。米和地尔硫卓。受体阻滞剂与受体阻滞剂与CCB联合使联合使用时应谨慎。因为负性肌力和传导阻滞。用时应谨慎。因为负性肌力和传导阻滞。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识1111钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位CCB可以用于对可以用于对钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位征在指南中的地位在ESC2007年的NSTE-ACS指南1609页5.1.3部分指出：“ThereareonlysmallrandomizedtrialstestingcalciumchannelblockersinNSTE-ACS.Generally,theyshowefficacyinrelievingsymptomsthatappearequivalenttobetablockers”钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识1212钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位在钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位在ESC2007钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位征在指南中的地位2.2.在ESC2008STEMI指南2934页第6部分指出：“Trialswithdihydropyridineshavefailedtoshowabenefitintermsofimprovedprognosis;theyshould,therefore,onlybeprescribedforclearclinicalindicationssuchashypertensionorangina.”钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识1313钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位2.在在钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位征在指南中的地位在ACC/AHA2007年不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗指南e43页3.1.2.4部分指出“AmlodipineandfelodipinearereasonablywelltoleratedbypatientswithmildLVdysfunction,althoughtheiruseinUA/NSTEMIhasnotbeenstudied.TheCCBevidencebaseinUA/NSTEMIisgreatestforverapamilanddiltiazem。”钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识1414钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位在钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位在ACC/AHA钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在临床中的地位征在临床中的地位实用内科学第实用内科学第12版（版（P1478）不稳定心绞痛治疗不稳定心绞痛治疗钙拮抗剂与倍它受体阻断剂一样能有效减钙拮抗剂与倍它受体阻断剂一样能有效减轻症状。但所有的大规模临床试验表明钙轻症状。但所有的大规模临床试验表明钙拮抗剂用于不稳定心绞痛治疗不能预防急拮抗剂用于不稳定心绞痛治疗不能预防急性心梗的发生和降低死亡率。性心梗的发生和降低死亡率。在使用硝酸酯和倍它受体阻断剂后，钙拮在使用硝酸酯和倍它受体阻断剂后，钙拮抗剂可作为治疗持续性缺血的次选药物。抗剂可作为治疗持续性缺血的次选药物。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识1515钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在临床中的地位实用内科学第钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在临床中的地位实用内科学第12钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在临床中的地位征在临床中的地位2006实用内科学第实用内科学第12版（版（P1478）变异型心）变异型心绞痛治疗绞痛治疗钙拮抗剂治疗变异型心绞痛的疗效最好。本钙拮抗剂治疗变异型心绞痛的疗效最好。本类药物可与硝酸酯同服，但维拉帕米或地尔类药物可与硝酸酯同服，但维拉帕米或地尔硫卓与倍它受体联合使用则有过度抑制心脏硫卓与倍它受体联合使用则有过度抑制心脏的危险。的危险。停用本类药物时宜逐渐减量然后停药，以免停用本类药物时宜逐渐减量然后停药，以免发生冠脉痉孪。发生冠脉痉孪。不宜选用起效缓慢的钙拮抗剂如氨氯地平。不宜选用起效缓慢的钙拮抗剂如氨氯地平。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识1616钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在临床中的地位钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在临床中的地位2006实用内科实用内科钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位地位JSH2009年日本高血压指南年日本高血压指南钙离子拮抗剂治疗心绞痛治疗适应症钙离子拮抗剂治疗心绞痛治疗适应症首选治疗冠脉痉孪引起的心绞痛首选治疗冠脉痉孪引起的心绞痛长效钙离子拮抗剂适用于高血压合并休息长效钙离子拮抗剂适用于高血压合并休息或劳力型心绞痛或劳力型心绞痛(无论是冠脉狭窄还是痉孪无论是冠脉狭窄还是痉孪)心绞痛机制不清时选择钙离子拮抗剂和倍心绞痛机制不清时选择钙离子拮抗剂和倍它受体阻断剂它受体阻断剂陈旧心梗血压陈旧心梗血压130/80mmHg,降压不理想降压不理想者者,应用长效钙离子拮抗剂应用长效钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识1717钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位JSH2009年年钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位征在指南中的地位JSH2009年日本高血压指南年日本高血压指南尽管所有钙离子拮抗剂均有抗心绞痛疗效尽管所有钙离子拮抗剂均有抗心绞痛疗效,但推荐使用长效但推荐使用长效CCB,理由理由:反射性窦性心动过速发生率低反射性窦性心动过速发生率低不需要经常根据心绞痛时间调节服药时间不需要经常根据心绞痛时间调节服药时间降压平稳降压平稳,避免血压快速降低避免血压快速降低,使严重狭窄的使严重狭窄的冠脉供血进一步减少冠脉供血进一步减少钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识1818钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位钙离子拮抗剂治疗急性冠脉综合征在指南中的地位JSH2009年年SFDA批准氨氯地平冠心病新的适应症批准氨氯地平冠心病新的适应症newnew钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识1919SFDA批准氨氯地平冠心病新的适应症批准氨氯地平冠心病新的适应症new钙离子拮抗剂在急性钙离子拮抗剂在急性名称名称名称名称适应症适应症适应症适应症(来自中国说明书来自中国说明书来自中国说明书来自中国说明书)名称名称名称名称适应症适应症适应症适应症(来自美国说明书来自美国说明书来自美国说明书来自美国说明书)高血压高血压高血压高血压慢性稳慢性稳慢性稳慢性稳定性心定性心定性心定性心绞痛绞痛绞痛绞痛血管痉血管痉血管痉血管痉挛性心挛性心挛性心挛性心绞痛绞痛绞痛绞痛经血管经血管经血管经血管造影证造影证造影证造影证实的冠实的冠实的冠实的冠心病心病心病心病HypertHypertensionensionChronicChronicStableStableAnginaAnginaVasosVasospasticpasticAnginAngina aAngioAngiographigraphicallycallyDocuDocumentementedCADdCAD氨氯地氨氯地氨氯地氨氯地平平平平NorvascNorvascADALATCCExtendedReleaseTabletsPLENDILExtendedReleaseTablets newnew 氨氯地平中国和美国治疗的适应症氨氯地平中国和美国治疗的适应症钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识2020名称适应症名称适应症(来自中国说明书来自中国说明书)名称适应症名称适应症(来自美国说明书来自美国说明书)高血高血UA/NSTEMI药物治疗抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂吗啡吗啡吗啡吗啡ACEIACEI、ARBARB抗血小板与抗凝治疗抗血小板与抗凝治疗抗血小板与抗凝治疗抗血小板与抗凝治疗调脂治疗调脂治疗调脂治疗调脂治疗 钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识2121UA/NSTEMI药物治疗抗心肌缺血治疗钙离子拮抗剂在急性冠药物治疗抗心肌缺血治疗钙离子拮抗剂在急性冠钙拮抗剂作用于钙拮抗剂作用于UA临床试验表明，钙拮抗剂治疗临床试验表明，钙拮抗剂治疗UA，并不能减，并不能减少少MI发生率和死亡率，但能改善心绞痛症状。发生率和死亡率，但能改善心绞痛症状。UA时应用钙拮抗剂的适应证时应用钙拮抗剂的适应证:（1）用）用受体阻受体阻滞剂和硝酸酯类后仍有心绞痛发作滞剂和硝酸酯类后仍有心绞痛发作;（2）合并）合并高血压高血压;（3）冠状动脉痉挛）冠状动脉痉挛;（4）不能耐受）不能耐受受体阻滞剂时可用地尔硫或维拉帕米。在应用受体阻滞剂时可用地尔硫或维拉帕米。在应用地尔硫卓和维拉帕米时应注意病态窦房结综合地尔硫卓和维拉帕米时应注意病态窦房结综合征，房室传导功能障碍和心功能不全，肺水肿征，房室传导功能障碍和心功能不全，肺水肿等禁忌证。等禁忌证。钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识2222钙拮抗剂作用于钙拮抗剂作用于UA临床试验表明，钙拮抗剂治疗临床试验表明，钙拮抗剂治疗UA，并不能减，并不能减日本心血管疾病多中心研究日本心血管疾病多中心研究-BTheJapanMulticenterInvestigationforCardiovascularDisease-BJMIC-B试验试验钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识2424日本心血管疾病多中心研究日本心血管疾病多中心研究-BTheJapanMulticJMIC-B试验设计ACEI组组依那普利依那普利10-20mg/d或或咪达普利咪达普利5-10mg/d或赖诺普利或赖诺普利10-20mg/d0123观察时间（年）观察时间（年）研究结束研究结束16501650例例例例长效硝苯地平组长效硝苯地平组20-40mg/d来自日本来自日本354家医院家医院部分据冠脉造影诊断部分据冠脉造影诊断AHA标准，狭窄标准，狭窄75%HypertensRes.2004;27:181-91冠心病冠心病冠心病冠心病合并高血压合并高血压合并高血压合并高血压患者患者患者患者JMIC-B试验试验钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识2525JMIC-B试验设计试验设计ACEI组组0123观察时间（年）研究结束观察时间（年）研究结束长效硝苯地平逆转冠状动脉粥样硬化进展长效硝苯地平逆转冠状动脉粥样硬化进展（mm）Hypertension.2005;45:1153-1158.治治疗疗后后冠冠脉脉管管腔腔最最小小直直径径变变化化硝苯地平缓释片（硝苯地平缓释片（n=83）ACEI（n=79）组间比较组间比较P0.0020.020.27mm0.120.27mm冠脉直径增宽冠脉直径增宽冠脉直径缩窄冠脉直径缩窄00.02-0.02-0.04-0.06-0.08-0.10-0.120.04-0.14P 0.001P0.543JMIC-B试验试验钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识2626长效硝苯地平逆转冠状动脉粥样硬化进展（长效硝苯地平逆转冠状动脉粥样硬化进展（mm）Hyperten长效硝苯地平逆转冠脉粥样硬化进展长效硝苯地平逆转冠脉粥样硬化进展Hypertension.2005;45:1153-1158.对中重度狭窄尤其有效对中重度狭窄尤其有效*与基线相比，与基线相比，P0.05*与基线相比，与基线相比，P0.0100.10.20.321-30%31-40%41%最小管腔直径的平均变化（最小管腔直径的平均变化（mm)基线冠脉狭窄程度基线冠脉狭窄程度0.090.120.27*（n=73）（n=48）（n=31）JMIC-B试验试验钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识2727长效硝苯地平逆转冠脉粥样硬化进展长效硝苯地平逆转冠脉粥样硬化进展Hypertension.长效硝苯地平逆转冠脉粥样硬化进展长效硝苯地平逆转冠脉粥样硬化进展Hypertension.2005;45:1153-1158.对轻对轻-中度狭窄有效中度狭窄有效基线冠脉狭窄程度基线冠脉狭窄程度*与基线相比，与基线相比，P0.0500.10.221-30%31-40%最小管腔直径的平均变化（最小管腔直径的平均变化（mm)0.090.12*（n=73）（n=48）JMIC-B试验试验*与基线相比，与基线相比，P0.05钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识2828长效硝苯地平逆转冠脉粥样硬化进展长效硝苯地平逆转冠脉粥样硬化进展Hypertension.对于冠心病合并高血压患者长效硝苯地平显著减少心绞痛入院JHyper.2007;25:20192026.ACEI组组（n381）长效硝苯地平组长效硝苯地平组（n315）JMIC-B试验试验01020304050P=0.01心绞痛入院率（）心绞痛入院率（）钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识2929对于冠心病合并高血压患者对于冠心病合并高血压患者长效硝苯地平显著减少心绞痛入院长效硝苯地平显著减少心绞痛入院JPREVENT Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial CCB对于动脉粥样硬化及临床事对于动脉粥样硬化及临床事件发生率的作用件发生率的作用2000PREVENT钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识3030PREVENTProspectiveRandomizePREVENT：患者基线特征：患者基线特征总体总体总体总体(N=825)(N=825)平均年龄平均年龄平均年龄平均年龄(岁岁岁岁)56.9(30-78)56.9(30-78)平均血压平均血压平均血压平均血压(mmHg)(mmHg)SBPSBP129.4129.4DBPDBP78.878.8疾病史人数疾病史人数疾病史人数疾病史人数(%)(%)心梗心梗心梗心梗44.944.9心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛68.668.6血管造影证实的病变血管造影证实的病变血管造影证实的病变血管造影证实的病变(狭窄狭窄狭窄狭窄 30%)(%)30%)(%)单支血管病变单支血管病变单支血管病变单支血管病变44.844.822支血管病变支血管病变支血管病变支血管病变34.534.5 33支血管病变支血管病变支血管病变支血管病变20.620.62000PREVENTPittetal.Circulation.2000:102:1503-10血管造影证血管造影证实的冠心病实的冠心病冠心病病史冠心病病史血压正常血压正常30-78岁岁钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识3131PREVENT：患者基线特征总体：患者基线特征总体(N=825)平均年龄平均年龄(岁岁)2000PREVENT安慰剂安慰剂Pittetal.Circulation.2000:102:1503-10CCBP=0.007CCB显著延缓动脉粥样硬化进展显著延缓动脉粥样硬化进展内膜中层厚度变化内膜中层厚度变化(mm)0.013 0.033络活喜抑制动脉硬化显著优于安慰剂络活喜抑制动脉硬化显著优于安慰剂钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识32322000安慰剂安慰剂Pittetal.CirculationChangeinIMT(mm)ChangeinIMT(mm)0.0430.0330.0230.0130.0030-0.0070122436MonthsMonthsPlacebo(n=185)Placebo(n=185)Placebo(n=185)Amlodipinebesylate(n=192)Amlodipinebesylate(n=192)Amlodipinebesylate(n=192)P PP=.007=.007=.007betweengroupsbetweengroupsbetweengroupsPREVENT:苯磺酸氨氯地平对颈动脉粥样硬化的作用 N=27,478 observations.Average baseline IMT=0.95 mm.Data on file.Pfizer Inc.与安慰剂相比，氨氯地平可以减慢颈动脉粥与安慰剂相比，氨氯地平可以减慢颈动脉粥样硬化的进展样硬化的进展钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识3333ChangeinIMT(mm)0.0430.0330.PREVENT：所有主要事件及血管重建术的发生率Pittetal.Circulation.2000.Inpress.累计的事件累计的事件/操作发生率操作发生率(%)随访月数随访月数氨氯地平氨氯地平(n=417)31%P=0.0130.025.020.015.010.05.00.0061218243036安慰剂安慰剂(n=408)钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识3434PREVENT：所有主要事件及血管重建术的发生率：所有主要事件及血管重建术的发生率PitteCCB显著降低不稳定心绞痛显著降低不稳定心绞痛及充血性心衰发生风险及充血性心衰发生风险累积事件发生率累积事件发生率(%)随访月数随访月数显著降低冠心病患者不稳定心绞痛显著降低冠心病患者不稳定心绞痛/充血性心力衰竭发充血性心力衰竭发生风险达生风险达35%安慰剂安慰剂CCBP=0.0130.025.020.015.010.05.00.00612182430362000PREVENTPittetal.Circulation.2000:102:1503-1035%35%钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识3535CCB显著降低不稳定心绞痛显著降低不稳定心绞痛及充血性心衰发生风险累积事件发生及充血性心衰发生风险累积事件发生随访月数随访月数安慰剂安慰剂CCBP=0.00130.025.020.015.010.05.00.0061218243036累积操作发生率累积操作发生率(%)显著降低冠心病患者冠脉重建术风险达显著降低冠心病患者冠脉重建术风险达43%CCB显著降低冠脉重建术风险显著降低冠脉重建术风险2000PREVENTPittetal.Circulation.2000:102:1503-1043%43%钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识3636随访月数安慰剂随访月数安慰剂CCBP=0.00130.025.020.01Means SE;P value:adjusted for all baseline data and DBP change;*0.01 as compared to zeromm/年-0.002000.00200.00400.00600.0080*NifedipineGITS(n=115)HCTZ/Amiloride(n=127)0.0077 0.0018-0.0007 0.0020P=0.003进展消退INSIGHT:INSIGHT:颈动脉颈动脉IMTIMT进展速度进展速度钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识3737MeansSE;Pvalue:adjustedACTION患者基线特征拜新同拜新同安慰剂安慰剂年龄年龄(SD)(SD)(年年)63.5(9.363.5(9.3)63.4(9.3)63.4(9.3)心肌梗死病史心肌梗死病史 (%,n)(%,n)52(1,97452(1,974)50(1,924)50(1,924)CABG/PTCA(%,n)CABG/PTCA(%,n)20(766)20(766)20(75920(759)心绞痛发作心绞痛发作 (%,n)(%,n)9 93(3,5443(3,544)9 92(3,5262(3,526)糖尿病糖尿病 (%,n)(%,n)15(565)15(565)14(545)14(545)收缩压收缩压(SD)(mmHg)(SD)(mmHg)137.3 137.3(18.8(18.8)137.6 137.6(18.6)(18.6)舒张压舒张压 (SD)(mmHg)(SD)(mmHg)79.9(9.4)79.9(9.4)79.8(9.579.8(9.5)EF(SD)(%)EF(SD)(%)48.3(6.4)48.3(6.4)48.2(6.4)48.2(6.4)Poole-WilsonPA,LubsenJ,KirwanB-A,etal.Lancet2004;364:84957.钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识3838ACTION患者基线特征拜新同安慰剂年龄患者基线特征拜新同安慰剂年龄(SD)(年年)63ACTION研究的高血压亚组高血压人群高血压人群：52%一级终点包括：全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中，顽固性心绞痛，外周血管重建术一级终点包括：全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中，顽固性心绞痛，外周血管重建术最佳治疗最佳治疗17%最佳治疗最佳治疗13%P=0.008P=0.015CV事件事件一级终点一级终点钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识3939ACTION研究的高血压亚组高血压人群研究的高血压亚组高血压人群：52%一级终点包括一级终点包括硝苯地平控释片改善内皮硝苯地平控释片改善内皮依赖性血管扩张能力依赖性血管扩张能力血管直径的改变(%)安慰剂18.810.0P=0.0410200硝苯地平钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识4040硝苯地平控释片改善内皮硝苯地平控释片改善内皮依赖性血管扩张能力血管直径的改变依赖性血管扩张能力血管直径的改变(%NORMALISE试验设计试验设计QCAIVUS应用血管内超声应用血管内超声(IVUS)对冠状动脉斑块进行评估的研究对冠状动脉斑块进行评估的研究男男/女性女性,年龄年龄 32-82 岁岁,经冠脉血管造影或经皮冠脉介入筛选的经冠脉血管造影或经皮冠脉介入筛选的患者，符合以下标准患者，符合以下标准:血管造影证实血管造影证实CAD血压正常或已得到控制的血压血压正常或已得到控制的血压(DBP 均值血压患者IVUS*P P value by ANCOVA(adjusting for randomization stratum and baseline values as covariates).value by ANCOVA(adjusting for randomization stratum and baseline values as covariates).P P value for change from baseline from least square mean using the same ANCOVA model.value for change from baseline from least square mean using the same ANCOVA model.ANCOVA indicates analysis of covariance.ANCOVA indicates analysis of covariance.Note:Since there were only 57 patients per treatment group in the stent stratum,the stent and non-stent intervention groups were combined into a Note:Since there were only 57 patients per treatment group in the stent stratum,the stent and non-stent intervention groups were combined into a stratum withstratum withcoronary intervention for the ANCOVA model.coronary intervention for the ANCOVA model.粥样化体积百分比的粥样化体积百分比的粥样化体积百分比的粥样化体积百分比的变化变化变化变化氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平vsvs安安安安慰剂慰剂慰剂慰剂*（P P值）值）值）值）依那普利依那普利依那普利依那普利 vsvs安慰安慰安慰安慰剂剂剂剂*（P P值）值）值）值）全部患者全部患者全部患者全部患者（n=274n=274）0.50.5vs1.3vs1.3(P=0.12)(P=0.12)0.80.8vs1.3vs1.3(P=0.32)(P=0.32)基线基线基线基线SBPSBP均值血压患均值血压患均值血压患均值血压患者者者者（n=135n=135）0.20.2vs2.3vs2.3(P=0.02)(P=0.02)0.80.8vs2.3vs2.3(P=0.12)(P=0.12)钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识4444NORMALISE结果结果全部患者与基线全部患者与基线SBP均值血压患均值血压患CAMELOT结果累积事件发生率累积事件，比例累积事件，比例月月0612182400.250.200.150.100.5安慰剂安慰剂依那普利依那普利CCBNo.atrisk安慰剂655588558525488依那普利673608572553529络活喜66362359957453519%31%15%P=0.16P=0.10P=0.003钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识CAMELOT结果结果累积事件发生率累积事件，比例月累积事件发生率累积事件，比例月061214545讨论1.您认为钙离子拮抗剂在ACS治疗中的地位如何？2.钙离子拮抗剂长效制剂和短效制剂在治疗ACS中的区别？3.您在临床实践中，对钙离子拮抗剂在ACS应用时，和指南推荐有什么不同？钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中钙离子拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中地位的再认识地位的再认识4646讨论您认为钙离子拮抗剂在讨论您认为钙离子拮抗剂在ACS治疗中的地位如何？钙离子拮抗剂治疗中的地位如何？钙离子拮抗剂