重症病房医院感染管理预防与控制ppt课件

重症加强治疗病房医院感染 的预防与控制 福建医院感染管理质量控制中心 福建医科大学附属协和医院 陈丽芬 重症病房医院感染管理预防与控制1重症加强治疗病房医院感染 的预防与控制 福建医院感染管理质量ICU患者医院感染的危险因素 基础疾病 免疫力低下 大量使用广谱抗菌素 侵入性操作 环境 其他 重症病房医院感染管理预防与控制2ICU患者医院感染的危险因素 基础疾病 免疫力低下 ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施 1、ICU布局 ICU应该有特殊的地理位置 ICU开放式病床每床的占地面积、床单位的设置 ICU的基本辅助用房 ICU 各区域划分 重症病房医院感染管理预防与控制3ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施 1、ICU布局 IICU医院感染的结构性影响因素及管理措施 2、普通环境管理 ICU应具备良好的通风，采光条件，能独立控制室 内的温度和湿度。医疗区域内的温度应维持在(241。5)左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。普通ICU：建议开窗换气每日定时开窗，可使用动态 空气消毒器，不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空 气。重症病房医院感染管理预防与控制4ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施 2、普通环境管理 ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施 人、物洁污流线明确，不得交叉、逆行 ICU要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流 向，最好通过不同的进出通道实现，以最大限度减少 各种干扰和交叉感染。设计要求应该满足提供医护人 员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。ICU病房建筑装饰必须遵循不产尘，不积尘，耐腐 蚀，防潮防霉，防静电，容易清洁和符合防火要求的 总原则。重症病房医院感染管理预防与控制5ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施 人、物洁污流线明确ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施 各类物表：应保持无尘和清洁清水擦拭；血迹、体液污染 多重耐药菌流行或有医院感 染暴发 时消毒剂擦拭；洁具管理：不同区域的洁具应分开使用，使用 后清洗消毒，晾干分类放置。其他 重症病房医院感染管理预防与控制6ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施 各类物表：应保持ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施 3、洁净环境管理 布局合理：洁净ICU包括洁净区、清洁区和污 染区。各区分区明确、标识清楚，不同区域间设置缓 冲区，并有屏障，各区域的门应保持关闭状 态，不得同时打开出入门。人、物洁污流线明确，不得交叉、逆行。重症病房医院感染管理预防与控制7ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施 3、洁净环境管3、洁净环境管理 温湿度、压差：洁净ICU内温度应在2025，相对湿度为 50%60%，噪音为4050分贝，照明的平均照度为 150-200LX，室内压力应保持正压状态，洁净区对非 洁净区的静压差为10Pa、负压病室与缓冲间的 静压 差为-30Pa。日常监测：每月一次病室内的空气、物表细菌浓度监测。重症病房医院感染管理预防与控制83、洁净环境管理 温湿度、压差：洁净ICU内温度应3、洁净环境管理 洁净系统每年年检一次，内容为：洁净区工作截面风速；洁净区的洁净度；洁净区细菌浓度；洁净区对外的静压差；辅助洁净用房的换气次数，负压病室的送风、排风 量、负压值；日常监测报表。年检结果评定：日常监测报表不合格或项中一 项经补测仍不合格的洁净ICU应停止使用。重症病房医院感染管理预防与控制93、洁净环境管理 洁净系统每年年检一次，内容为：3、洁净环境管理 每日对洁净区物表、回风口全面清洁一次；送 风口清洁：1次/周。不同区域间的洁具应分开使用；拖把、抹布应 选用不易掉纤维的材质为宜。净化空调系统的检查、维护（专业技术人员负 责、ICU管理人员督查、备案）。重症病房医院感染管理预防与控制103、洁净环境管理 每日对洁净区物表、回风口全面清洁一次；3、洁净环境管理 特殊感染、不明或新发现病原体、呼吸道传播疾病患者的管理：必须入住在具有正负压转换功能的病室内，并使用负压通风系 统；一间负压病室仅能安排一个患者、无条件时可安排同类患者，限制患者到本病室外活动；启用负压通风系统时病室门应保持关闭状态，缓冲间两侧的门 不得同时开启并减少出入频率；患者离开病室后负压通风系统应持续运转15分钟后再进行消毒、清洁工作；患者离开病室后立即更换高效过滤器、回风口过滤器、排风机 组中的中、高效过滤器，消毒剂擦拭回风口内外表面；重症病房医院感染管理预防与控制113、洁净环境管理 特殊感染、不明或新发现病原体、呼吸道传负压病房 负压病房应由缓冲间、病室和卫生间组成。病室室内压力相 对于大气压应为-30Pa；医护人员通过缓冲间进入病室。缓冲间包括前室或气闸室、更衣室，能有效防止压差的丧失，同时也阻止在门打开时污 染空气流出病室 病室至少应设置一扇自然通风窗，平时关闭，但在通风系统 发生故障或断电情况下开启实现自然通风。自然通风窗的锁 栓应放置在病室外部。所有门必须安装闭门器，除卫生间门 外，所有门应设置门锁，通向病室外部的门应有防止室内病 员开启的措施。重症病房医院感染管理预防与控制12负压病房 负压病房应由缓冲间、病室和卫生间组成。病室室内负压病房 负压病房必须安装独立新风空调系统，以实现负压及 病室与缓冲间、卫生间之间的压强梯度要求，并控制 病房内气流方向。进风与排风采用上送风、下排风的 方式；病室内的气流从“轻污染区”到“重污染区”作定向流 动，即气流应首先通过医护人员的工作位置，然后经 过感染源（病床床头附近），再到排风口。这样的气 流组织形式，可以防止医护人员因为处在感染源和排 风口之间而受到感染的可能。重症病房医院感染管理预防与控制13负压病房 负压病房必须安装独立新风空调系统，以实现负压及 4、手卫生管理 ICS 11.020 C05 WS 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T3132009 医务人员手卫生规范 Standard for hand hygiene for healthcare workers In healthcare settings 2009-04-01发布 2009-12-01实施 中华人民共和国卫生部发布 重症病房医院感染管理预防与控制144、手卫生管理 ICS 11.020 C05 W4、手卫生管理 1、手卫生(hand hygiene):为洗手、卫生手消毒和外科 手消毒的总称。2、洗手(handwashing):医务人员用肥皂（皂液）和流动 水洗手，去除手部皮肤污垢、碎悄和部分致病菌的过 程。3、卫生手消毒(hand antisepsis)：医务人员用速干手 消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4、外科手消毒(surgical hand antisepsis)外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗 手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常 居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。重症病房医院感染管理预防与控制154、手卫生管理 1、手卫生(hand hygiene):为4、手卫生管理 洗手与卫生手消毒 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：a）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染 时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。b）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消 毒剂消毒双手代替洗手。重症病房医院感染管理预防与控制164、手卫生管理 洗手与卫生手消毒 洗手与卫生手消毒应遵循以下4、手卫生管理 在下列情况下，医务人员应洗手或使用速干手消毒剂：a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位 移动到清洁部位时。b）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血 液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c）穿脱隔离衣前后，摘手套后。d）接触患者周围环境及物品后。f）处理药物或配餐前。重症病房医院感染管理预防与控制174、手卫生管理 在下列情况下，医务人员应洗手或使用速干手消毒4、手卫生管理 医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：a）取适量的速干手消毒剂于掌心。b）严格按照”六部洗手法”的步骤进行揉搓。c）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直 至手部干燥。重症病房医院感染管理预防与控制184、手卫生管理 医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：a）取适4、手卫生管理 洗手与卫生手消毒设施：设置流动水洗手设施。配备非手触式水龙头 备清洁剂 备干手物品或者设施 备合格的速干手消毒剂 手卫生生设施的设置 应方便医务人员使用 重症病房医院感染管理预防与控制194、手卫生管理 洗手与卫生手消毒设施：设置流动水洗4、手卫生管理 ICU洗手设施的要求 重症病房医院感染管理预防与控制204、手卫生管理 ICU洗手设施的要求 重症病房医院感染管理4、人员管理 1、医务人员与患者比例：医师人数与床位数之比应为0.8-1:1以上，护士人数与床位数之比应为2.5-3:1以上，以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的设备技术与维修人 员。重症病房医院感染管理预防与控制214、人员管理 1、医务人员与患者比例：医师人数与4、患者的安置 1、应将感染与非感染病人分开安置。2、对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如 开放性肺结核，应隔离于负压病房。3、对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等多重耐 药菌感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并 有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药 菌感染或携带者集中安置。重症病房医院感染管理预防与控制224、患者的安置 1、应将感染与非感染病人分开安置。2、对于4、患者的安置 4、对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和 其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。5、接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应 安置于单间病房内。6、医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的 病人。重症病房医院感染管理预防与控制234、患者的安置 4、对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和 5、探视管理 1尽量减少不必要的访客探视，或每日定时探 视（0.5h,一人）。2建议穿访客专用的清洁隔离衣。穿鞋套或更 换ICU内专用鞋入ICU。3探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS 等，应避免探视。重症病房医院感染管理预防与控制245、探视管理 1尽量减少不必要的访客探视，或每日定时探 5、探视管理 4进入病室探视病人前，和结束探视离开病室 时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；5探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。6探视者有疑似或证实呼吸道感染症状时，或 婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。重症病房医院感染管理预防与控制255、探视管理 4进入病室探视病人前，和结束探视离开病室 时二、ICU医院感染管理制度及操作规程 1、医院感染管理制度 重症监护病房医院感染预防和控制制度 消毒灭菌与隔离制度消毒药械的管理制度 一次性使用无菌医疗用品的管理制度 医务人员职业卫生防护制度 手卫生制度 特殊感染与多重耐药菌感染消毒隔离制度 抗菌药物合理应用管理制度 工作人员进出管理制度 探视制度等 重症病房医院感染管理预防与控制26二、ICU医院感染管理制度及操作规程 1、医院感染管理制二、ICU医院感染管理制度及操作规程 2、标准操作规程：呼吸机相关性肺炎 导管相关性血流感染 导尿管相关性尿路感染 切口感染 其他 重症病房医院感染管理预防与控制27二、ICU医院感染管理制度及操作规程 2、标准操作规程：医院感染的监测 ICU目标监测内容：ICU患者医院感染率 导管相关性血流感染 导尿管相关感染 呼吸机相关性肺炎 多重耐药菌监测等。重症病房医院感染管理预防与控制28医院感染的监测 ICU目标监测内容：ICU患者医院静脉导管的种类 重症病房医院感染管理预防与控制29静脉导管的种类 重症病房医院感染管理预防与控制29三、ICU常见医院感染预防与控制 导管相关性感染 定 义（美国CDC2002）导管相关性感染(catheter-related infection CRI)：由静脉插 管引起的感染称为静脉导管感染或称导管相关性感染。导管局部定植：导管中心、导管尖端和导管皮下段发现有意义的细菌生长（15CFU）。穿刺部位感染：导管出口部位有2cm的红肿或硬结，没用伴血流感染，没有化 脓。重症病房医院感染管理预防与控制30三、ICU常见医院感染预防与控制 导管相关性感染 定导管相关性感染 临床穿刺部位感染（或隧道感染）：穿刺部位有触痛或红肿 2cm的硬结，从插管位置沿着隧道式导管皮 下走行，没有伴随血流感染。植入部位感染：完全植入式血管内的皮下植入区有脓液，伴或不伴植入区的皮肤裂开 引流或坏疽，没有伴随血流感染。导管相关性血流感染(catheter-related blood stream infection CR-BSLs）：带有血管内导管病人的菌血症或真菌血症，至少一项外周静脉血培养 阳性，并有相应的感染表现（如发热、寒颤或血压降低），除导管外没 有明显的感染源。重症病房医院感染管理预防与控制31导管相关性感染 临床穿刺部位感染（或隧道感染）：穿刺部位静脉导管相关血流感染的预防 病原学：引起CRI的致病菌可能的来源：1、皮肤插管部位（约50%）2、导管接头（约40%）3、其他感染灶的血行播散 4、静脉输液的污染 感染率：导管相关性血流感染占医院获得性菌血症的2030，病死率可达1020。重症病房医院感染管理预防与控制32静脉导管相关血流感染的预防 病原学：引起CRI的致病菌可静脉插管系统微生物可能入侵的途径 重症病房医院感染管理预防与控制33静脉插管系统微生物可能入侵的途径 重症病房医院感染管理预防与静脉导管相关血流感染的预防 CR-BSLs的发病机制：1、穿刺部位皮肤定植菌在穿刺时或穿刺后沿导管表面 侵入血液；2、导管轴（包括接头及输注物的污染等），最常见的原因 可能是长期血管插入装置腔内感染；3、远处部位引起的血源性播散。重症病房医院感染管理预防与控制34静脉导管相关血流感染的预防 CR-BSLs的发病机制：1静脉导管相关血流感染的预防 影响CR-BSLs 的因素：微生物因素：主要为葡萄球菌属细菌的黏附能力；病人因素：与病人的年龄、病情、及宿主的免疫功能与 导管感染密切相关；导管相关素:如导管的材料（硅胶导管、聚氯已烯导管、聚已烯导管的感染率分别是1.25、18.9、9.5）、导管腔、抗菌物质包裹等；皮肤消毒及屏障隔离；插管技术及置管位置；其他：导管留置的时间、导管和输液系统的开放和使用 频率及输注液的性质等。重症病房医院感染管理预防与控制35静脉导管相关血流感染的预防 影响CR-BSLs 的因素：预 防 加强对医务人员进行防治静脉导管相关性感染感染 的教育和培训；、严格掌握适应症，除非有医学指征，否则避免 导管插入，置管后应每日评估感染的危险因素；、插管时必须戴口罩、帽子，无菌手套和穿隔离 衣（中心静脉导管）严格执行无菌操作；重症病房医院感染管理预防与控制36预 防 加强对医务人员进行防治静脉导管相关性感染感染 的教育预 防、医护人员在插入导管和放置导管时要求按 外科洗手或用消毒剂擦手，手套不能取代对洗 手的要求。执行最大的无菌屏障；、导管日常护理要保持高水平的无菌状态，皮肤消毒剂最好使用2的氯已定，它较10 的碘伏和75乙醇能降低感染率，应让消毒剂 停留于注射部位并待自然风干，不要在插管部 位使用溶剂例如：丙酮或乙醚或抗微生物软 膏；重症病房医院感染管理预防与控制37预 防、医护人员在插入导管和放置导管时要求按 外科洗手或预 防、导管在使用过程中保持系统密闭。不要频 繁更换输液管，但在输血、血制品、脂肪乳 剂后及时更换输液器；、穿刺口皮肤使用通透性良好透明敷料覆 盖，若敷料松动，潮湿、污染时应及时更换 敷料，若应用无菌纱布覆盖穿刺口应每日更 换纱布，更换敷料时应洗手、佩戴清洁手套 或无菌手套；重症病房医院感染管理预防与控制38预 防、导管在使用过程中保持系统密闭。不要频 繁更换输液预 防、在穿刺部位上可以考虑经肘部血管插入中心血管 导管（PICC），锁骨下静脉穿刺优于颈内静脉和股 静脉穿刺；、对需长期（30天）使用者，使用经遂道置管、选择抗菌药物包裹的导管或材料中含有抗菌成份的 抗菌型导管，或尽可能选用特氟纶、聚亚安酯、硅 胶材质制成的导管（硅胶导管、聚氯已烯导管、聚 已烯导管的感染率分别是1.25、18.9、9.5）；重症病房医院感染管理预防与控制39预 防、在穿刺部位上可以考虑经肘部血管插入中心血管 导管预 防、除非必须使用多孔导管，一般情况下选择单 孔导管，常规使用抗凝剂冲洗中心静脉导管；、可植入的中心静脉导管在植入前要求病人洗 澡，并在手术室内进行植入手术。、一旦怀疑感染，不能回放导引钢丝，应重新 穿刺置管。重症病房医院感染管理预防与控制40预 防、除非必须使用多孔导管，一般情况下选择单 孔导管，预 防 、及时去除任何已不再需要的静脉导管；、当穿刺时无菌技术未彻底执行，应尽快于 48小时内重新放置导管。重症病房医院感染管理预防与控制41预 防 、及时去除任何已不再需要的静脉导管；、预防导管相关感染的套餐 手卫生 无菌技术 最大的无菌屏障 重症病房医院感染管理预防与控制42预防导管相关感染的套餐 手卫生 无菌技术 最大的无菌屏障 重循证医学不推荐的预防措施 不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培 养，除非怀疑有CR-BSI；不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI；重症病房医院感染管理预防与控制43循证医学不推荐的预防措施 不提倡常规对拔出的导管尖端进行循证医学不推荐的预防措施 不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和 动脉导管；不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道 式导管；不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防 CR-BSI。重症病房医院感染管理预防与控制44循证医学不推荐的预防措施 不推荐通过全身用抗菌药物预防C呼吸机相关性肺炎的预防 一个仍被严重忽视的临床难题 重症病房医院感染管理预防与控制45呼吸机相关性肺炎的预防 一个仍被严重忽视的临床难题 重症病房概 念 呼吸机相关性肺炎：ventilator-associated pneumonia VAP 是指建立人工气道（气管插管/切开）同时接受机械通气24（）小时后，或 停用通气和拔除人工气道48小时内发生的 肺炎，是NP一种常见而又严重的的类型。重症病房医院感染管理预防与控制46概 念 呼吸机相关性肺炎：ventilator-associ病原学 细菌是NP最常见的病原，约占90%，40%为混合感染。革兰阴性杆菌75，革兰阳性球菌52。常见病原菌为：革兰阴性菌（铜绿假单胞菌、肠杆菌属）金葡菌 厌氧菌 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌 军团菌、病毒、真菌等。重症病房医院感染管理预防与控制47病原学 细菌是NP最常见的病原，约占90%，40%为混合感染病原学 不同起病时间、基础状况、病情严重程度、甚至不同地区医 院和部门，NP的病原谱存在着明显的差异:轻、中度或早发者以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金葡菌、肠 杆菌科为常见；重症、晚发和免疫损害者以革兰阴性菌、MRSA、真菌、病毒 为常见；产ESBL菌株：肺炎克雷伯菌、大肠杆菌已在国内许多地区和 医院流行并成为早、晚发NP的重要病原菌。重症病房医院感染管理预防与控制48病原学 不同起病时间、基础状况、病情严重程度、甚至不同地区医发病机制 、误吸口咽部定植菌 定植菌增加的因素：抗菌素的应用，胃液反流、大手术、基础基病、内环境紊乱等；胃内细菌是口腔定植致病菌的重要 来源。老年人、意识障碍、食道疾患、气管插管、鼻胃管、胃排空延 迟及张力降低者更易发生误吸。、带菌气溶胶吸入 以多种呼吸道病毒、结核杆菌、军团菌、曲霉菌等常见，呼吸机、雾化器、氧气湿化瓶水污染引起的NP的危险不可低估。、经人工气道或鼻腔/口腔吸痰过程中细菌的直接种植。4、血行播撒 引起的NP较少，多见于免疫机能低下、严重腹腔感染、大 面积烧伤者。重症病房医院感染管理预防与控制49发病机制 、误吸口咽部定植菌 定植菌增加的因素：抗VAP的预防 经循症医学证实VAP的预防的预防措施 策略 循症等级 策略 循症等级 保护病人 针对有创装置的措施 穿隔离衣、戴手套 B 气管内气囊压力足够 C 足够的营养支持 C 尽早去除鼻胃管和气管内插管 C 避免过度胃扩张 B 应用头面部湿化器进行湿化 A 体位改变、斜卧位 B 呼吸机管道内冷凝物引流 C 限制预防应激溃疡药 B 声门下引流 A 经口插管 D 重症病房医院感染管理预防与控制50VAP的预防 经循症医学证实VAP的预防的预防措施 策略 循VAP的预防 经循症医学证实VAP的预防的预防措施 策略 循症等级 针对微生物措施 洗手、泰利比妥漱口 B 制定控制感染计划 C 选择去肠道污染 A 昏迷病人常规胃肠道外使用抗生素 B 重症病房医院感染管理预防与控制51VAP的预防 经循症医学证实VAP的预防的预防措施 策略 循VAP的预防 预防VAP的具体措施：1、一般性预防措施：、医务人员在接触病人和操作前后要严格洗手，戴口罩、手套，严格规范无菌操作（医疗器械的消毒灭菌）是最有效的预防措施 之一（尤其是在控制耐药菌爆发方面起着重要的作用）；、保持室内良好通风，对室内空气、所以可再利用的物品和器械 定时消毒；、加强对ICU内感染病原菌监测、通报，为经验用药提供依据；重症病房医院感染管理预防与控制52VAP的预防 预防VAP的具体措施：1、一般性预防措施：VAP的预防、减少病人外出检查、治疗次数；适时隔离某些特殊感染、耐 药菌株和易感人群，减少交叉感染和感染爆发流行的发生；气管腔内吸引时吸痰管保持无菌、密闭气管腔内吸引系统、使 用湿鼻替代加热的湿化器；2、积极使用无创通气：严格掌握气管插管或切开适应证，在急性 呼吸衰竭的病人无创通气可用来替代人工气道以避免感染并发 症和气管损伤，对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可 以撤机和拔管，减少插管天数；重症病房医院感染管理预防与控制53VAP的预防、减少病人外出检查、治疗次数；适时隔离某些特VAP的预防 3减少误吸：、正确管理病人体位：取半卧位（30-45）可将胃内容物误吸 降到最低限度；、声门下分泌物引流（SSD）：使用气囊上方带侧腔的气管插 管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流；连续或间断 地进行口咽部分泌物吸引，可避免插管病人的分泌物通过气囊 造成慢性误吸。气囊放气 或拔除气管插管前应确认气囊上方 的分泌物已被清除；重症病房医院感染管理预防与控制54VAP的预防 3减少误吸：、正确管理病人体位：取半卧位（VAP的预防 气囊压力要求CP18.5mmHg(25cmH2O)有研究显示：气管粘膜的毛细血管灌注压为20-30mmHg，压力37mmHg时可完全阻断血流 传统观点：每4-6小时气囊放气5-10分钟 目前研究：气囊不需要定时放气 重症病房医院感染管理预防与控制55VAP的预防 气囊压力要求CP18.5mmHg(25cmHMOV、MLT 最小闭合容量(MOV)最小漏气技术（MLT)定义：气囊充气后吸气时无气体漏出 气囊充气后吸气时有少量气体漏出 方法：1.将听诊器放于气管处,向气囊 1.同MOV 内注气直到听不到漏气声 2.抽出0.5ml气体，可闻及少量 2.抽出气体，从0.1ml开始，直到 漏气声 吸气时听到少量漏气声 3.再缓慢注气，直到吸气时听不 到漏气声 优点：1.不易发生误吸 1.减少潜在的气管损伤 2.不影响潮气量 缺点：1.比MLT易发生气道损伤 1.易发生误吸 2.有少量漏气，可影响潮气量 3.气囊上气道粘膜干燥 重症病房医院感染管理预防与控制56MOV、MLT 最小闭合容量(MOV)最小漏气技术（MLVAP的预防 鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引 流；、震荡床和转动床的使用：目的在于最大限度的减少体位不 变时造成的肺不张，同时促进分泌物引流及痰液排出，减少 口咽部、胃内容物误吸而致肺炎。一研究表明侧转向床能显 著减少肺炎的发病率，其中包括肺炎早期发生（5天）和 MA的发生。重症病房医院感染管理预防与控制57VAP的预防 鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下闭合式气管内 吸引系统 重症病房医院感染管理预防与控制58闭合式气管内 吸引系统 重症病房医院感染管理预防与控制58VAP的预防、注意纠正鼻胃管和胃肠营养所带来的误吸：鼻胃管 可增加口咽部细菌的定植及分泌物的滞留，降低食管下 端括约肌功能而增加反流和误吸，可选用小号鼻胃管或 小孔径导管进行胃肠喂养，或使用超过幽门的鼻饲管如 鼻十二指肠、空肠管；同时检查残留胃容积，防止胃过 度扩张，最后为容积增加150ml则终止胃肠营养。重症病房医院感染管理预防与控制59VAP的预防、注意纠正鼻胃管和胃肠营养所带来的误吸：鼻VAP的预防 4、减少口咽部、消化道内定植菌：对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次 、预防应激性溃疡药物的选择：胃液PH值和胃内细菌、VAP的发生率有 H2受体拮抗剂（不降低胃液PH值）。、选择性消化道去污染术：通常在全身抗菌素治疗基础上加 上口服不吸收的局部抗菌素，重症病房医院感染管理预防与控制60VAP的预防 4、减少口咽部、消化道内定植菌：对VAP的预防与控制、呼吸环路的正确管理：、频繁更换呼吸机管路（小时）不仅无益于减少污 染，而且可增加A的发生率，小时天更换为宜，有明显分泌物污染时则应及时更换；冷凝液是高污染物应避免流 入肺部，应定期排空收集瓶，湿化器添加水可使用蒸馏水，每天 更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内 地面，不可使冷凝水流向患者气道；呼吸环路串联雾化器是机械通气病人的重要治疗装置、每小 时更换一次以避免交叉感染；每次治疗后应冲洗。消毒，室温干 燥雾化瓶，病人间不能混用同一雾化器，必要时严格消毒 重症病房医院感染管理预防与控制61VAP的预防与控制、呼吸环路的正确管理：、频繁更换呼VAP的预防 正确进行呼吸机及相关配件的消毒：消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次 耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存；不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择 高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯 消毒剂等浸泡消毒，蒸馏水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧 乙烷灭菌（各医院自行选择其中之一的方法）；重症病房医院感染管理预防与控制62VAP的预防 正确进行呼吸机及相关配件的消毒：消毒呼VAP的预防 不必对呼吸机的内部进行常规消毒；预防导管内壁细菌生物膜的形成：有研究发现：内 壁覆银气管导管可显著减少近端导管的细菌负载 量，导管腔内庆大浓度较高时对生物膜的形成有一 定的预防作用。重症病房医院感染管理预防与控制63VAP的预防 不必对呼吸机的内部进行常规消毒；预防导管VAP的预防、预防性抗生素使用：全身预防性应用抗生素：预防性胃肠外给予抗生素易导致细 菌产生耐用性而增加相关病死率，现不主张采用。局部预防性使用抗生素：口咽部洁净护理可减少分泌物积聚 和微生物定植，可作为常规应用。局部预防性使用抗生素后呼吸 系统病原菌的耐药率也显著增加，故不建议常规使。、增强机体免疫力：高价的免疫球蛋白静脉滴注可减少的发生率、特别是 格兰阴性菌肺炎发生，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）广谱抗生 素联合应用于中性粒细胞所致的感染可缩短发热期及减少感染所 致的并发症。重症病房医院感染管理预防与控制64VAP的预防、预防性抗生素使用：全身预防性应用抗生素：VAP的预防 8 对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患 者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人 员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；9 有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育 培训。重症病房医院感染管理预防与控制65VAP的预防 8 对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑VAP的预防 美国卫生保健促进研究所(IHI)的“10万人生命 挽救”计划中,VAP或“呼吸机干预体 系”(ventilator bundle)创议包括5项简单措施:1、床头抬高3045度,2、每日镇静剂间断停用,3、每日评估拔管可能性,4、预防消化性溃疡和深静脉血栓形成。某些参与该计划的医院报告,已经获得非常明显 的效果。重症病房医院感染管理预防与控制66VAP的预防 美国卫生保健促进研究所(IHI)的“10万人导尿管相关性尿路感染 概 述 尿路感染（Urinary Tract Infection，UTI）各种病原体所致泌尿系统的急、慢性炎症。上尿路感染包括输尿管炎和肾盂肾炎，主要为肾盂肾炎 下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，主要为膀胱炎。1、发病率：（NNIS）报告医院内尿路感染占医院感染的3545，居医 院感染的首位。2001和2003年我国2次医院内感染现患率调查显示，医院内尿路感 染居医院感染的第3位（10.9%）；。重症病房医院感染管理预防与控制67导尿管相关性尿路感染 概 述 尿路感染（Urin2、流行病学 导尿管、双J导管、肾、膀胱造瘘管等长期留 置体内造成感染非常普遍、7080%与导尿管 有关；其次是经尿道器械操作及开放性操作所 致。单次短暂导管插入 15 开放留置导尿4天以上 100 密闭式导尿 7天开始出现感染，15天以上者感染率可 达 100.重症病房医院感染管理预防与控制682、流行病学 导尿管、双J导管、肾、膀胱造瘘管等长期留 置3、病原学 医院内尿路感染的病原菌约80为革兰阴性杆菌，其 中50以上为大肠埃希菌，其他为变形杆菌、铜绿假 单胞及克雷伯菌属等。引起医院内菌尿症的革兰阴性杆菌多数具有多重耐药 性。革兰阳性菌占20，以D群链球菌和葡萄球菌属多见。重症病房医院感染管理预防与控制693、病原学 医院内尿路感染的病原菌约80为革兰阴性杆菌，3、病原学 医院内真菌性尿路感染发生率在增加，在病原体中占 的比例也在增加。与基础疾病、大量广谱抗生素、免疫抑制剂、插管和 留置导尿管的广泛使用有关。可导致尿路感染的常见真菌有:酵母菌如念珠菌、隐球 菌、曲霉菌、组织胞浆菌和毛霉菌等,最常见为白色念 珠菌。重症病房医院感染管理预防与控制703、病原学 医院内真菌性尿路感染发生率在增加，在病原体中4、感染源 内源性 多数为肠道正常菌群，以无症状菌尿病人为主。外源性 10%20%病原菌来自于集尿系统和尿袋，此种感染多发生在2448h 内。生殖道和外科手术感染经血引起泌 尿道感染。灭菌不严的膀胱镜、导尿管、冲洗液、消毒液污染等。医护人员的手：流行病学资料证明，病原体是通过医务人员的手污 染导尿管而在留置导尿管的病人之间传播 重症病房医院感染管理预防与控制714、感染源 内源性 多数为肠道正常菌群，以无症状菌尿病人为4、感染源 频繁的导尿管冲洗是几次流行性尿路感染中的 一个很重要的随机因素。在几次流行中发现携带细菌长达几周甚至几个 月的无症状病人作为重要传染源引起继发病例。重症病房医院感染管理预防与控制724、感染源 频繁的导尿管冲洗是几次流行性尿路感染中的 一个5、感染途径 重症病房医院感染管理预防与控制735、感染途径 重症病房医院感染管理预防与控制735、感染途径 导尿时无菌操作不严格而污染导尿管或将尿道外 口周围细菌种植于膀胱；细菌沿着导尿管腔内上行于膀胱，细菌主要来 自于集尿袋及收集系统；几乎所有病人这种病原体沿 尿液引流系统逆行扩散至膀胱都是在24-48小时内完成 的。导尿管与尿道粘膜之间存在空隙，在此间隙间有 一层尿道分泌物，在导尿管壁上形成生物膜，细菌在 粘液中生长、繁殖，并上行感染膀胱。而生物膜内的 细菌可逃避抗菌素的作用，缓慢释放细菌引起尿路反 复感染。重症病房医院感染管理预防与控制745、感染途径 导尿时无菌操作不严格而污染导尿管或将尿道6、UTI的危险因素 1、女性患者、老年患者；2、糖尿病；3、慢性消耗性疾病，或长期使用糖皮质激素及免疫抑 制剂，机体抵抗力低下 4、尿道周围革兰阳性细菌繁殖；5、反复打开密闭式引流系统，或引流袋高于膀胱合水 平 6、导尿管留置时间长，这是最重要的危险因素。重症病房医院感染管理预防与控制756、UTI的危险因素 1、女性患者、老年患者；2、9、尿路感染标本收集方法 方法 清洁中段尿采集法；（晨尿10ml）膀胱穿刺法；肾盂尿采集法；导尿法；注意：用导尿管采集标本时，应消毒导尿管外部，按无 菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸取尿液，操作时应 防止混入消毒液，不能从收集袋 尿路感染也可在 无菌操作下取尿道脓液 或分泌物标本。重症病房医院感染管理预防与控制769、尿路感染标本收集方法 方法 清洁中段尿采集法；（晨尿9、尿路感染标本收集方法 尿标本采集时间：未使用抗生素前；取晨起第一次尿液送检或尿液在膀胱内应停留68小时 以上；在临床症状明显时收集。尿标本的运送和保存：用无菌容器盛标本；标本应立即送检，2小时内接种；若不能立即接种可将标本置于4-8的冰箱内保存，但不 得超过8小时；尿液中不得加入防腐剂或消毒剂。重症病房医院感染管理预防与控制779、尿路感染标本收集方法 尿标本采集时间：未使用抗生素10、预 防 除非有强烈指征，应避免插入导尿管；如果必须插入导尿管，限制引流的持续时间；在导尿管插入和其他侵入性泌尿道操作（如膀胱镜 检查，排尿功能检测，膀胱造影术）时保持正确的无 菌操作(各类腔镜必须灭菌水平)。在插入尿管以及操 作尿管或引流袋后必须卫生洗手或用擦手剂手消毒。重症病房医院感染管理预防与控制7810、预 防 除非有强烈指征，应避免插入导尿管；如10、预 防 选择合适于尿道腔内径的导尿管，留置导尿应选择 二腔或三腔气囊硅胶导尿管；采用合适的润滑剂，插管动作轻巧，进行非创伤性 导管插入。尿道粘膜损伤、自然屏障破坏为细菌入侵 创造了有利条件。每日清洗和消毒尿道外口，尽量避免长期留置导管。妥当固定导尿管、防止滑动，使用一次性闭式引流 系统；保持引流通畅，无论病人处于何种体位，引流 管道的任何部分的位置不能高于膀胱水平；重症病房医院感染管理预防与控制7910、预 防 选择合适于尿道腔内径的导尿管，留置导尿应选10、预 防 保持密闭引流系统，任何时候均不宜任意将引流管 道与导尿管脱离，若需分离导尿管-引流管连接处前应 先进行消毒；导尿管、引流管、集尿袋均应一次性使 用。多次间断导尿、使用抗生素可减少生物膜的发展，降低细菌和真菌的粘附，抑制已经黏附在导管上的细 菌等的生长。疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更 换导尿管。重症病房医院感染管理预防与控制8010、预 防 保持密闭引流系统，任何时候均不宜任意将引流10、预 防 尽可能避免冲洗，除非预测会发生阻塞（如前列腺或 膀胱手术后可能出现出血）采用密闭持续冲洗预防阻 塞。为了解除由于凝块、粘液或其他原因造成的阻 塞，可采用间断冲洗法。以发生的堵塞应更换导尿 管，不得冲洗。尚未证明持续抗生素膀胱冲洗的有效性，故也不应做为 常规预防感染的措施来执行。重症病房医院感染管理预防与控制8110、预 防 尽可能避免冲洗，除非预测会发生阻塞（如前列腺预防导管相关性尿路感染 WHO措施（2002）已证明有效 未证明有效 限制导管持续时间 全身预防抗生素的应 用；采用无菌技术插管 膀胱冲洗；灭菌生 维持无菌密闭引流 盐水或抗生素滴注；引流袋中加入抗生素 抗生素包裹的导尿管 每天应用抗菌剂清洗 会阴 重症病房医院感染管理预防与控制82预防导管相关性尿路感染 WHO措施（2002）已证明有效