糖尿病酮症酸中毒的急救与护理课件

糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 的急救与护理的急救与护理 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病糖尿病是一是一组以慢性血葡萄糖以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高称血糖）水平增高为特征特征的代的代谢疾病群。高血糖是由于疾病群。高血糖是由于胰胰岛素分泌缺陷和胰素分泌缺陷和胰岛素作用素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白尚有蛋白质、脂肪代、脂肪代谢异常。异常。严重重时可可导致急性代致急性代谢紊乱，紊乱，常表常表现为糖尿病糖尿病酮症酸中毒和症酸中毒和高渗性非高渗性非酮症糖尿病昏迷。症糖尿病昏迷。糖尿病昏迷糖尿病昏迷 糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征 糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒 糖尿病糖尿病酮症酸中毒（症酸中毒（diabetic ketoacidosis,DKA）是糖）是糖尿病的急性尿病的急性严重并重并发症中最常症中最常见的一种。的一种。它以高血糖、高血它以高血糖、高血酮、代、代谢性酸中毒、脱水和性酸中毒、脱水和电解解质紊紊乱等乱等为主要生化改主要生化改变的的临床床综合征，多合征，多见于于型糖尿病型糖尿病病人，（病人，（T1DM）。）。糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒（diabe 糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒 一、一、【诱因和因和发病机理病机理】1诱因因（1）感染：是最常）感染：是最常见最主要的最主要的诱因，特因，特别是是型糖尿病型糖尿病病人，常伴有病人，常伴有严重的全身感染，如皮肤、气道、泌尿重的全身感染，如皮肤、气道、泌尿道等的急性化道等的急性化脓性感染。性感染。（2）各种）各种应激因素：急性心肌梗死、急性激因素：急性心肌梗死、急性脑血管意外、血管意外、创伤、手、手术、麻醉、妊娠、分娩、麻醉、妊娠、分娩、严 重的精神刺激等。重的精神刺激等。（3）饮食不当、胃食不当、胃肠疾患：尤其伴有疾患：尤其伴有 严重呕吐、腹泻、高重呕吐、腹泻、高热时，常，常导致致 严重失水和重失水和进食不足而食不足而DKA。糖尿病酮症酸中毒 一 1诱因诱因（4）胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗）胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗药性。药性。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 （5）拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质）拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。1诱因 糖尿病酮症酸中毒 （5（1）糖代）糖代谢障碍：由于各种因素造成胰障碍：由于各种因素造成胰岛素相素相对或或绝对不足的加重，周不足的加重，周围组织不能正不能正常利用葡萄糖，使血糖增高，常利用葡萄糖，使血糖增高，细胞外液呈高胞外液呈高渗状渗状态，造成机体失水、，造成机体失水、电解解质丢失和失和细胞胞内脱水，循内脱水，循环血容量减少。血容量减少。一般来一般来一般来一般来说说，血糖每升高，血糖每升高，血糖每升高，血糖每升高5 56mmol6mmolL L，血，血，血，血浆浆渗透渗透渗透渗透压压增加增加增加增加5.5mOsm5.5mOsmL L，血，血，血，血钠钠下降下降下降下降2 27mmol7mmolL L。2发病机理病机理 此时，增高的血糖由肾小球滤过时，可比正此时，增高的血糖由肾小球滤过时，可比正此时，增高的血糖由肾小球滤过时，可比正此时，增高的血糖由肾小球滤过时，可比正常的滤过率高出常的滤过率高出常的滤过率高出常的滤过率高出510510倍，极大地超过了近倍，极大地超过了近倍，极大地超过了近倍，极大地超过了近端肾小管回吸收糖的能力，多余的糖便由肾端肾小管回吸收糖的能力，多余的糖便由肾端肾小管回吸收糖的能力，多余的糖便由肾端肾小管回吸收糖的能力，多余的糖便由肾脏排出，带走大量的水分和电解质，这种渗脏排出，带走大量的水分和电解质，这种渗脏排出，带走大量的水分和电解质，这种渗脏排出，带走大量的水分和电解质，这种渗透性利尿作用必然使有效血容量下降，透性利尿作用必然使有效血容量下降，透性利尿作用必然使有效血容量下降，透性利尿作用必然使有效血容量下降，机体处于脱水状态。机体处于脱水状态。机体处于脱水状态。机体处于脱水状态。2发病机理 （2）脂肪和蛋白代）脂肪和蛋白代谢紊乱、大量紊乱、大量酮体生成：胰体生成：胰岛素缺乏素缺乏严重重时，不，不仅影响糖代影响糖代谢，还可抑制可抑制肌肉蛋白肌肉蛋白质和脂肪的合成。和脂肪的合成。2发病机理病机理 由于胰岛素缺乏，抑制脂肪酶的活动作用减低，脂肪由于胰岛素缺乏，抑制脂肪酶的活动作用减低，脂肪 分解加速，游离脂肪酸迅速增加，酸性代谢产物和酮分解加速，游离脂肪酸迅速增加，酸性代谢产物和酮 体生成加强加速，首先出现酮体体内堆积导致酮症，体生成加强加速，首先出现酮体体内堆积导致酮症，进而酸碱平衡严重失调造成酮症酸中毒，最终因中枢进而酸碱平衡严重失调造成酮症酸中毒，最终因中枢 神经受损而引起昏迷。神经受损而引起昏迷。（2）脂肪和蛋白代谢紊乱、大量酮体生成：胰岛素缺乏严重时，不 2发病机理发病机理 （2）.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 病情进一步恶化将引起：病情进一步恶化将引起：组织分解加速；组织分解加速；毛细毛细血管扩张和通透性增加，影响循环的正常灌注；血管扩张和通透性增加，影响循环的正常灌注；抑制抑制组织的氧利用；组织的氧利用；先出现代偿性换气过度，继后先出现代偿性换气过度，继后pH值下值下降，当降，当pH7.2时，刺激呼吸中枢引起深大呼吸时，刺激呼吸中枢引起深大呼吸(Kussmaul呼吸呼吸)；pH7.0时，可导致呼吸中枢麻痹和肌时，可导致呼吸中枢麻痹和肌无力，呼吸渐浅而缓慢。无力，呼吸渐浅而缓慢。2发病机理 糖尿病酮症酸中毒 病情进一（3）水、水、电解解质代代谢紊乱：高糖血症与高紊乱：高糖血症与高酮血症均有明血症均有明显的利尿作用，酸中毒的利尿作用，酸中毒则引起引起恶心、呕吐、腹泻以及深心、呕吐、腹泻以及深大呼吸，大呼吸，导致脱水和血容量不足，致脱水和血容量不足，严重者出重者出现末梢循末梢循环衰竭，衰竭，进而引起而引起肾功能不全。另一方面，功能不全。另一方面，酮体体结合合钾、钠等离子，促等离子，促进它它们从尿中排泄。从尿中排泄。而且，代而且，代谢性酸中毒性酸中毒导致致细胞内外胞内外钾、氢 离子交离子交换增加，使血增加，使血钾呈呈现假性增高。当酸中假性增高。当酸中 毒毒纠正后，正后，细胞外胞外钾又重新返回又重新返回细胞内，造成胞内，造成 低低钾血症。血症。2发病机理病机理 （3）水、电解质代谢紊乱：高糖血症与高酮血症均有明显的利尿 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒二、二、【临床表现临床表现】糖尿病症状加重：烦渴、多饮、多尿、疲乏无力等。糖尿病症状加重：烦渴、多饮、多尿、疲乏无力等。糖尿病症状加重：烦渴、多饮、多尿、疲乏无力等。糖尿病症状加重：烦渴、多饮、多尿、疲乏无力等。消化系统症状：常见食欲不振、恶心、呕吐，少数病人可出现消化系统症状：常见食欲不振、恶心、呕吐，少数病人可出现消化系统症状：常见食欲不振、恶心、呕吐，少数病人可出现消化系统症状：常见食欲不振、恶心、呕吐，少数病人可出现广泛性腹痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱，常被误诊为急腹症。呼广泛性腹痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱，常被误诊为急腹症。呼广泛性腹痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱，常被误诊为急腹症。呼广泛性腹痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱，常被误诊为急腹症。呼吸系统症状：深大呼吸、呼气有酮味（烂苹果味）。吸系统症状：深大呼吸、呼气有酮味（烂苹果味）。吸系统症状：深大呼吸、呼气有酮味（烂苹果味）。吸系统症状：深大呼吸、呼气有酮味（烂苹果味）。糖尿病酮症酸中毒二、【临床表现】糖尿病症状加重：烦渴、脱水和休克：脱水和休克：脱水和休克：脱水和休克：脱水量超过体重脱水量超过体重脱水量超过体重脱水量超过体重5 5时，尿量减少，皮肤粘膜干燥、眼窝时，尿量减少，皮肤粘膜干燥、眼窝时，尿量减少，皮肤粘膜干燥、眼窝时，尿量减少，皮肤粘膜干燥、眼窝下陷。下陷。下陷。下陷。脱水量超过体重脱水量超过体重脱水量超过体重脱水量超过体重1515时，由于血容量减少出现循环衰竭症时，由于血容量减少出现循环衰竭症时，由于血容量减少出现循环衰竭症时，由于血容量减少出现循环衰竭症象，如脉搏细速、血压下降、四肢厥冷。象，如脉搏细速、血压下降、四肢厥冷。象，如脉搏细速、血压下降、四肢厥冷。象，如脉搏细速、血压下降、四肢厥冷。意识障碍：有明显的个体差异，早期感头晕、头痛、精意识障碍：有明显的个体差异，早期感头晕、头痛、精意识障碍：有明显的个体差异，早期感头晕、头痛、精意识障碍：有明显的个体差异，早期感头晕、头痛、精神萎靡，渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失。重度病神萎靡，渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失。重度病神萎靡，渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失。重度病神萎靡，渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失。重度病人出现意识障碍，甚至昏迷。人出现意识障碍，甚至昏迷。人出现意识障碍，甚至昏迷。人出现意识障碍，甚至昏迷。脱水量超过体重5时，尿量减少，皮肤粘膜干燥、眼窝下陷。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒三、三、【实验室检查实验室检查】1尿糖、尿酮体尿糖、尿酮体 尿糖通常为至，可有蛋白尿和管型尿，尿尿糖通常为至，可有蛋白尿和管型尿，尿酮体强阳性。酮体强阳性。2血糖、血酮血糖、血酮 体体 血糖多数在血糖多数在16.728.0 mmol/L（300500mg/dl）。血酮）。血酮体增高，严重时可超过体增高，严重时可超过4.8 mmol/L（50mg/dl）。）。糖尿病酮症酸中毒三、【实验室检查】1尿糖、尿酮体3.血浆电解质钾、钠、氯可低下、正常或增高，与脱水、血血浆电解质钾、钠、氯可低下、正常或增高，与脱水、血液浓缩及肾功能有关。血钾初期低，脱水、酸中毒严重时可增液浓缩及肾功能有关。血钾初期低，脱水、酸中毒严重时可增高，治疗后补钾不足又可下降。高，治疗后补钾不足又可下降。表现为代谢性酸中毒，血表现为代谢性酸中毒，血pH 7.35，CO2CP 降低降低（40ml/h40ml/h时，提示严重失水已改善。当时，提示严重失水已改善。当时，提示严重失水已改善。当时，提示严重失水已改善。当血糖降到血糖降到血糖降到血糖降到13.9mmol/L(250mg/dl)13.9mmol/L(250mg/dl)时，可给予时，可给予时，可给予时，可给予5%5%葡葡葡葡萄糖溶液，防止低血糖反应。补液中密切观察心率、萄糖溶液，防止低血糖反应。补液中密切观察心率、萄糖溶液，防止低血糖反应。补液中密切观察心率、萄糖溶液，防止低血糖反应。补液中密切观察心率、血压、尿量和意识情况的变化，治疗后出现烦躁不血压、尿量和意识情况的变化，治疗后出现烦躁不血压、尿量和意识情况的变化，治疗后出现烦躁不血压、尿量和意识情况的变化，治疗后出现烦躁不安、意识变化，可能为脑水肿的前兆。安、意识变化，可能为脑水肿的前兆。安、意识变化，可能为脑水肿的前兆。安、意识变化，可能为脑水肿的前兆。3建立静脉通道五、【急救护理措施】胰胰胰胰岛岛素是治素是治素是治素是治疗疗本病的关本病的关本病的关本病的关键键措施。措施。措施。措施。正确使用胰正确使用胰正确使用胰正确使用胰岛岛素，胰素，胰素，胰素，胰岛岛素的素的素的素的剂剂型、用量、速度等，一般型、用量、速度等，一般型、用量、速度等，一般型、用量、速度等，一般酮酮症酸中毒症酸中毒症酸中毒症酸中毒时时只能用短效只能用短效只能用短效只能用短效胰胰胰胰岛岛素，不可使用中效或素，不可使用中效或素，不可使用中效或素，不可使用中效或长长效胰效胰效胰效胰岛岛素；素；素；素；主主主主张张采用小采用小采用小采用小剂剂量胰量胰量胰量胰岛岛素素素素疗疗法，法，法，法，46/h46/h，一般不需，一般不需，一般不需，一般不需给给予胰予胰予胰予胰岛岛素冲素冲素冲素冲击击量，但有人量，但有人量，但有人量，但有人认认为为若血糖很高若血糖很高若血糖很高若血糖很高33.3mmol/L33.3mmol/L，可，可，可，可给给予首次冲予首次冲予首次冲予首次冲击击量。量。量。量。控制降血控制降血控制降血控制降血糖速度，不宜糖速度，不宜糖速度，不宜糖速度，不宜过过快，治快，治快，治快，治疗疗中中中中应应每每每每2h 2h 测测血糖血糖血糖血糖1 1次，根据血糖、尿次，根据血糖、尿次，根据血糖、尿次，根据血糖、尿糖糖糖糖检测结检测结果果果果调节调节胰胰胰胰岛岛素用量，了解降血糖的效果，防止血糖素用量，了解降血糖的效果，防止血糖素用量，了解降血糖的效果，防止血糖素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反反反反弹弹.五、五、【急救护理措施急救护理措施】血糖血糖血糖血糖13.9mmol/L13.9mmol/L，可将胰岛素减为，可将胰岛素减为，可将胰岛素减为，可将胰岛素减为24/h24/h，并改为，并改为，并改为，并改为5%5%葡萄糖输入，胰岛素与葡萄糖之葡萄糖输入，胰岛素与葡萄糖之葡萄糖输入，胰岛素与葡萄糖之葡萄糖输入，胰岛素与葡萄糖之比为比为比为比为1 1：2424；4 4胰岛素应用的胰岛素应用的胰岛素应用的胰岛素应用的注意事项注意事项注意事项注意事项 五、【急救护理措施】血糖13.9mmol/L，可将胰岛素-如果病情如果病情如果病情如果病情稳稳定，液体量已定，液体量已定，液体量已定，液体量已经经 补补足，血足，血足，血足，血压压正常，也可正常，也可正常，也可正常，也可转为转为皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射 胰胰胰胰岛岛素，在停止静脉滴注胰素，在停止静脉滴注胰素，在停止静脉滴注胰素，在停止静脉滴注胰岛岛素前素前素前素前1h1h，皮下注射短效胰，皮下注射短效胰，皮下注射短效胰，皮下注射短效胰岛岛素素素素一次，使静脉用胰一次，使静脉用胰一次，使静脉用胰一次，使静脉用胰岛岛素与皮下注射胰素与皮下注射胰素与皮下注射胰素与皮下注射胰岛岛素有重叠素有重叠素有重叠素有重叠过过程，防止程，防止程，防止程，防止血糖反血糖反血糖反血糖反弹弹；4 4胰岛素应用的胰岛素应用的胰岛素应用的胰岛素应用的注意事项注意事项注意事项注意事项-当血当血当血当血酮酮体正常而体正常而体正常而体正常而pHpH值值仍低于正常，尿仍低于正常，尿仍低于正常，尿仍低于正常，尿酮酮体仍阳性体仍阳性体仍阳性体仍阳性时时，应继续应继续使用胰使用胰使用胰使用胰岛岛素，同素，同素，同素，同时输时输入葡萄糖或入葡萄糖或入葡萄糖或入葡萄糖或进进食，使代食，使代食，使代食，使代谢谢 逐逐逐逐渐渐恢复正常。恢复正常。恢复正常。恢复正常。-血糖下降过快可能导致脑水肿，应血糖下降过快可能导致脑水肿，应血糖下降过快可能导致脑水肿，应血糖下降过快可能导致脑水肿，应注意避免。注意避免。注意避免。注意避免。-如果病情稳定，液体量已经 5 5补钾补钾注意事项注意事项五、五、【急救护理措施急救护理措施】DKA DKA病人常在治病人常在治病人常在治病人常在治疗疗14h14h后后后后发发生低血生低血生低血生低血钾钾，血，血，血，血钾钾可迅速下可迅速下可迅速下可迅速下降。因此，降。因此，降。因此，降。因此，DKADKA治治治治疗时疗时，除病人有，除病人有，除病人有，除病人有肾肾功能不全、无尿或高功能不全、无尿或高功能不全、无尿或高功能不全、无尿或高血血血血钾钾等等等等暂缓补钾暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰外，一般在开始静脉滴注胰外，一般在开始静脉滴注胰外，一般在开始静脉滴注胰岛岛素和病人排素和病人排素和病人排素和病人排尿后即可尿后即可尿后即可尿后即可补钾补钾。若有高血。若有高血。若有高血。若有高血钾钾、尿、尿、尿、尿闭则应严闭则应严密密密密观观察，一旦血察，一旦血察，一旦血察，一旦血钾钾降低仍需降低仍需降低仍需降低仍需补钾补钾，血，血，血，血钾钾正常和正常和正常和正常和饮饮食恢复后仍需口服食恢复后仍需口服食恢复后仍需口服食恢复后仍需口服补钾补钾3434天。天。天。天。补钾时应进行补钾时应进行心脏监护心脏监护，根据治疗前血钾水平，根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾时机、补钾量，并监测血钾浓度并及尿量决定补钾时机、补钾量，并监测血钾浓度并及时观察尿量变化；严格控制补钾速度，一般静脉及时观察尿量变化；严格控制补钾速度，一般静脉补钾速度小于补钾速度小于1.5g/h，24h补钾补钾610g。监测心率，。监测心率，严密观察有无心律失常、肠麻痹和肌无力等症状。严密观察有无心律失常、肠麻痹和肌无力等症状。5补钾注意事项五、【急救护理措施】五、五、【急救护理措施急救护理措施】6 6 纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 通常胰通常胰通常胰通常胰岛岛素治素治素治素治疗疗后即可控制后即可控制后即可控制后即可控制酮酮体的体的体的体的产产生，生，生，生，纠纠正酸中正酸中正酸中正酸中毒。在毒。在毒。在毒。在严严重酸中毒情况下才考重酸中毒情况下才考重酸中毒情况下才考重酸中毒情况下才考虑补虑补碱即碱即碱即碱即Ph7.1Ph7.1或或或或co2-co2-cp10mmol/L cp40ml/h时，提示，提示严重失水已重失水已改善。改善。观察皮肤察皮肤弹性，估性，估计失水情况。失水情况。五、【急救护理措施】8监测尿量：五、五、【急救护理措施急救护理措施】9 9监测监测血糖、血血糖、血血糖、血血糖、血酮酮、电电解解解解质质、血气分析、血、血气分析、血、血气分析、血、血气分析、血 pHpH，了解酸中毒情况。了解酸中毒情况。了解酸中毒情况。了解酸中毒情况。1010注意并注意并注意并注意并发发症症症症护护理理理理 昏迷病人昏迷病人昏迷病人昏迷病人头侧头侧向一向一向一向一边边，防止防止防止防止呕吐物呕吐物呕吐物呕吐物误误吸吸吸吸发发生吸入性肺炎。按生吸入性肺炎。按生吸入性肺炎。按生吸入性肺炎。按时时翻身，防止翻身，防止翻身，防止翻身，防止压疮压疮的的的的发发生。生。生。生。11 11饮饮食食食食 能能能能进进食者尽量鼓励患者多食者尽量鼓励患者多食者尽量鼓励患者多食者尽量鼓励患者多饮饮水，水，水，水，饮饮食食食食暂暂不不不不受限，根据患者喜好可适当受限，根据患者喜好可适当受限，根据患者喜好可适当受限，根据患者喜好可适当进进食西瓜、米粥等。食西瓜、米粥等。食西瓜、米粥等。食西瓜、米粥等。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 五、【急救护理措施】9监测血糖、血酮、电糖尿病患者及相关人糖尿病患者及相关人员要掌握糖尿病的基本知要掌握糖尿病的基本知识，提高，提高对糖尿病糖尿病酮症酸中毒的症酸中毒的认识。一旦。一旦怀疑本病尽早到医院就疑本病尽早到医院就诊。六、六、【糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒预防预防】糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病患者及相关人员要掌握糖尿病的基本知识，提高对糖尿病酮六、六、六、六、【糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒预防预防】2型糖尿病患者型糖尿病患者：合理应用药物。在合并一些急性危重疾病，如感染、大手术及外伤等应激情况时，要密切 监测血糖、尿糖、尿酮体，血糖明显增高和出现应 激情况要使用胰岛素治疗。1型糖尿病患者：型糖尿病患者：坚持合理应用胰岛素，不得随意减量或中断治疗，以保证血糖处于良好的控制状态。定期监测血糖，有条件者可行自我监测。在合并应激情况时每日监测血糖。健康是福健康是福六、【糖尿病酮症酸中毒预防】2型糖尿病患者：合理应用药物糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴别诊断临床特点临床特点临床特点临床特点酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性糖尿病昏迷高渗性糖尿病昏迷高渗性糖尿病昏迷高渗性糖尿病昏迷症状症状厌食、恶心、呕吐、口渴昏厌食、恶心、呕吐、口渴昏睡睡嗜睡、幻觉、抽搐嗜睡、幻觉、抽搐诱因与病史诱因与病史多发生于青少年、有糖尿病多发生于青少年、有糖尿病病史，常有感染、中断胰岛病史，常有感染、中断胰岛素治疗及胰岛素用量不足病素治疗及胰岛素用量不足病史。史。多发生于老年人，有糖尿病多发生于老年人，有糖尿病病史，常有感染、呕吐、腹病史，常有感染、呕吐、腹泻病史。泻病史。血糖血糖多为多为16.733.3mmol/L一般一般33.3mmol/L血酮血酮明显增高明显增高稍增高或正常稍增高或正常血渗透压血渗透压正常（正常（280300 mmol/L）显著升高，常显著升高，常350mmol/L尿酮体尿酮体阴性或阴性或血钠血钠正常或稍升正常或稍升正常或显著升高正常或显著升高糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴别诊断临床特点酮讲座结束，谢谢大家！欢迎讨论、赐教！讲座结束，谢谢大家！欢迎讨论、赐教！p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写29Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You30