糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用演示课件

糖皮质激素在肾脏疾病中的糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用合理应用北京大学第一医院肾内科北京大学第一医院肾内科暨北京大学肾脏病研究所暨北京大学肾脏病研究所赵明辉赵明辉1糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用北京大学第一医院肾内科1糖皮质激素治疗肾脏病的机理糖皮质激素治疗肾脏病的机理抑制炎症反应抑制炎症反应抑制促炎症因子抑制促炎症因子减少炎症部位白细胞聚集减少炎症部位白细胞聚集抑制抑制NF-B抑制烷酸产物抑制烷酸产物降低血管通透性降低血管通透性免疫抑制免疫抑制2糖皮质激素治疗肾脏病的机理抑制炎症反应2临床常用各种糖皮质激素的特点临床常用各种糖皮质激素的特点剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松考的松8-12h0.81.025mg氢可的松氢可的松8-12h1.01.020mg泼尼松泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙甲泼尼龙12-36h54mg阿塞松阿塞松12-36h54mg地塞米松地塞米松36-54h300.75mg*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化3临床常用各种糖皮质激素的特点剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响GC增加清除%减少清除%甲泼甲泼尼龙尼龙卡马西平苯巴比妥苯妥英利福平(哮喘者激素失效)208341478酮康唑三乙酰竹桃霉素红霉素克拉霉素口服避孕药6050-7050-7050-7050泼尼泼尼松龙松龙利福平抗酸药(减少生物利用度)卡马西平苯巴比妥苯妥英417976酮康唑口服避孕药27504联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响GC增加清除%减少清除%甲糖皮质激素药物代谢异常的处理糖皮质激素药物代谢异常的处理高清除、对激素无效、无明显副作用高清除、对激素无效、无明显副作用停用干扰药物而不是激素加量，不然达停用干扰药物而不是激素加量，不然达不到治疗浓度不到治疗浓度联合应用癫痫药物，甲泼尼龙联合应用癫痫药物，甲泼尼龙(MP)泼泼尼松龙尼松龙分次服药分次服药长效制剂长效制剂5糖皮质激素药物代谢异常的处理高清除、对激素无效、无明显副作用原发性肾病综合征原发性肾病综合征继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病急进性肾炎急进性肾炎需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病6原发性肾病综合征需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病6肾病综合征的分类和常见病因肾病综合征的分类和常见病因分类分类儿童儿童青少年青少年中老年中老年原发性原发性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD继发性继发性过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎乙肝病毒相关肾炎先天性肾病综合征先天性肾病综合征SLE肾炎肾炎过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎乙肝病毒相关肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病肾淀粉样变性肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体淋巴瘤或实体肿瘤性肾病肿瘤性肾病7肾病综合征的分类和常见病因分类儿童青少年中老年原发性MCDM原发性肾病综合征原发性肾病综合征单独应用糖皮质激素单独应用糖皮质激素(以下简称激素以下简称激素)有效的病理类型有效的病理类型微小病变肾病微小病变肾病(MCD)系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎(MsPGN)；包括；包括IgA肾病肾病局灶节段性肾病局灶节段性肾病(FSGS)必须联合细胞毒药物的病理类型必须联合细胞毒药物的病理类型特发性膜性肾病特发性膜性肾病(IMN)8原发性肾病综合征单独应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理MCD和和MsPGN对激素的治疗反应对激素的治疗反应激素敏感型激素敏感型激素依赖型激素依赖型激素抵抗型激素抵抗型9MCD和MsPGN对激素的治疗反应激素敏感型9激素敏感型激素敏感型单次发病单次发病-迅速缓解迅速缓解复发复发不常复发不常复发头头6 6个月内个月内1 1次，次，1 1年内年内3 3次次经常复发经常复发6 6个月内个月内22次，次，1 1年内年内33次次10激素敏感型单次发病-迅速缓解10激素依赖型激素依赖型激素有效激素有效减量中复发减量中复发停用激素停用激素2 2周内复发周内复发11激素依赖型激素有效11激素抵抗型激素抵抗型激素治疗无效激素治疗无效儿童：儿童：8 8周周成人：成人：1212周周FSGSFSGS：16-2416-24周周?根据病理类型决定进一步治疗根据病理类型决定进一步治疗12激素抵抗型激素治疗无效12原发性肾病综合征治疗流程原发性肾病综合征治疗流程单纯性肾病综合征青、少年起病 先用糖皮质激素有效(激素敏感)(2-3月内尿蛋白)无效(时间)(激素抵抗)逐渐撤药巩固尿蛋白(激素依赖)中老年起病肾活检诊断明确后用药疾病诊断决定是否加用细胞毒性药物伴血尿、高血压的肾病综合征13原发性肾病综合征治疗流程单纯性肾病综合征青、少年起病 原发性肾病综合征原发性肾病综合征(激素敏感型激素敏感型)应用激素治疗的原则和方案应用激素治疗的原则和方案足量：泼尼松（甲泼尼龙）：足量：泼尼松（甲泼尼龙）：1mg/kgd口服口服8-12周，一般周，一般40-60mg/dFSGS可达可达16-24周周慢减慢减足量治疗后每足量治疗后每2周左右减周左右减10%,20mg/d后更慢后更慢长期长期以最小有效剂量以最小有效剂量(5-10mg/d)维持半年左右维持半年左右14原发性肾病综合征(激素敏感型)应用激素治疗的原则和方案足量：原发性肾病综合征原发性肾病综合征(激素敏感型激素敏感型)激素应用的注意事项激素应用的注意事项缓解后撤药过快缓解后撤药过快疗程不足足疗程后撤药过快缓解后减量过慢缓解后减量过慢担心复发无缓解则不减量无缓解则不减量寻找可逆因素寻找可逆因素除外合并症除外合并症考虑加用细胞毒药物考虑加用细胞毒药物15原发性肾病综合征(激素敏感型)激素应用的注意事项缓解后撤药过 关于肾病综合征的注意事项关于肾病综合征的注意事项仅少年儿童的单纯性仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗可先试用激素治疗成人成人NS应先肾活检确定病理类型后决定治疗应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案方案老年肾病综合征应先除外继发因素老年肾病综合征应先除外继发因素16 关于肾病综合征的注意事项仅少年儿童的单纯性NS可先试用激原发性肾病综合征原发性肾病综合征继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病急进性肾炎急进性肾炎需要用激素治疗的肾脏疾病需要用激素治疗的肾脏疾病17原发性肾病综合征需要用激素治疗的肾脏疾病17继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病狼疮性肾炎和狼疮性肾炎和ANCA相关小血管炎相关小血管炎需要联合应用细胞毒药物需要联合应用细胞毒药物急性药物过敏性间质肾炎急性药物过敏性间质肾炎呈肾病综合征表现的过敏性紫癜肾炎呈肾病综合征表现的过敏性紫癜肾炎?呈肾病综合征表现的乙肝肾、丙肝肾呈肾病综合征表现的乙肝肾、丙肝肾?18继发性肾脏疾病狼疮性肾炎和ANCA相关小血管炎18 狼疮性肾炎和狼疮性肾炎和ANCAANCA相关小血管炎肾损害相关小血管炎肾损害诱导缓解诱导缓解泼尼松（甲泼尼龙）：泼尼松（甲泼尼龙）：1mg/kg/d x 4-6周周甲泼尼龙冲击：甲泼尼龙冲击：1-3个疗程个疗程适应证：新月体肾炎，小血管炎适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死襻坏死)，肾外严重病变肾外严重病变7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x 3维持缓解维持缓解小剂量：小剂量：5-10mg/d长期：长期：1-2年？年？19 狼疮性肾炎和ANCA相关小血管炎肾 急性药物过敏性间质性肾炎急性药物过敏性间质性肾炎肾活检证实后及时应用激素肾活检证实后及时应用激素30-40mg/d4-6周周注意除外注意除外TINU综合征综合征肾小管间质性肾炎肾小管间质性肾炎-眼色素膜炎综合征眼色素膜炎综合征20 急性药物过敏性间质性肾炎肾活检证实后及时应用激素20病毒相关性肾炎病毒相关性肾炎病毒复制时积极抗病毒治疗病毒复制时积极抗病毒治疗肾病综合征：激素联合免疫抑制剂肾病综合征：激素联合免疫抑制剂21病毒相关性肾炎病毒复制时积极抗病毒治疗21原发性肾病综合征原发性肾病综合征继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病急进性肾炎急进性肾炎新月体性肾炎新月体性肾炎 需要用激素治疗的肾脏疾病需要用激素治疗的肾脏疾病22原发性肾病综合征 需要用激素治疗的肾脏疾病22急进性肾炎急进性肾炎(RPGN)l分为分为3型型I型：抗肾小球基底膜型型：抗肾小球基底膜型II型：免疫复合物型型：免疫复合物型III型：少，免疫沉积型型：少，免疫沉积型l甲泼尼龙冲击疗法：适于甲泼尼龙冲击疗法：适于I、II、III型型1-3个疗程个疗程l口服泼尼松（甲泼尼龙）：口服泼尼松（甲泼尼龙）：1mg/kg/d x 4-6周周需联合需联合CTX23急进性肾炎(RPGN)分为3型23激素治疗激素治疗RPGNRPGN注意事项注意事项并非均需要冲击并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到个疗程，并非每次达到1g病程、细胞新月体多少病程、细胞新月体多少年龄年龄毒副作用毒副作用抗抗GBM抗体型抗体型血浆置换为首选治疗方法血浆置换为首选治疗方法24激素治疗RPGN注意事项并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到谢谢！谢谢！25谢谢！25个人观点供参考，欢迎讨论！个人观点供参考，欢迎讨论！