酸碱平衡的判断及血气分析课件

酸碱平衡的判断及血气分析酸碱平衡的判断及血气分析 2021/8/171酸碱平衡的判断及血气分析2021/8/171酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 n人体酸碱平衡主要靠血液的缓冲作用、人体酸碱平衡主要靠血液的缓冲作用、肺的调节和肾的调节来完成肺的调节和肾的调节来完成 2021/8/172酸碱平衡的调节人体酸碱平衡主要靠血液的缓冲作用、肺的调节和血液的缓冲作用血液的缓冲作用 n人人体体对对酸酸碱碱平平衡衡调调节节的的第第一一道道防防线线是是血血液液的的缓缓冲作用，血液的缓冲系统由五对缓冲对组成：冲作用，血液的缓冲系统由五对缓冲对组成：n碳酸碳酸氢盐（碳酸碳酸氢盐（H2CO3HCO3-）、磷酸二）、磷酸二氢钠磷酸氢二钠（氢钠磷酸氢二钠（NaH2PO4Na2HPO4）、）、血浆蛋白酸血浆蛋白根（血浆蛋白酸血浆蛋白根（HPrPr-）、还原）、还原血红蛋白酸还原蛋白根（血红蛋白酸还原蛋白根（HHbHb-）、氧）、氧合血红蛋白酸氧合血红蛋白根合血红蛋白酸氧合血红蛋白根(HHbO2HbO2-)。2021/8/173血液的缓冲作用人体对酸碱平衡调节的第一道防线是血液的缓冲作血液的缓冲作用血液的缓冲作用 n每每对对缓缓冲冲对对均均由由弱弱酸酸与与弱弱碱碱组组成成，其其中中弱酸能中和强碱，弱碱能中和强酸。弱酸能中和强碱，弱碱能中和强酸。n如如：HCINaHCO3NaCI+H2CO3，强强酸变为弱酸。酸变为弱酸。nNaOHNaH2PO4NaHP4+H2O，强强碱碱变为弱碱。变为弱碱。2021/8/174血液的缓冲作用每对缓冲对均由弱酸与弱碱组成，其中弱酸能中和血液的缓冲作用血液的缓冲作用nH2CO3HCO3-：是人体缓冲作用最大：是人体缓冲作用最大的缓冲对，的缓冲对，H+HCO3-H2CO3，H2CO3极不稳定，分解为极不稳定，分解为CO2和和H2O，CO2通过呼吸排出，使通过呼吸排出，使HCO3-/H2CO3维维持在持在20/1的水平。在细胞内外液中均起的水平。在细胞内外液中均起作用作用。2021/8/175血液的缓冲作用H2CO3HCO3-：是人体缓冲作用最大的缓肺的调节肺的调节n调节方式：肺通过增加或减少调节方式：肺通过增加或减少CO2的排出，的排出，来改善来改善H2CO3，调节酸碱平衡，使，调节酸碱平衡，使HCO3-/H2CO3比例维持在比例维持在20/1。当体内。当体内酸产生增加，酸产生增加，H2CO3增加，肺代偿性过增加，肺代偿性过度通气，排出多余的度通气，排出多余的CO2，当体内碱增，当体内碱增加时，呼吸浅慢，减少加时，呼吸浅慢，减少CO2的排出，使的排出，使H2CO3增加。增加。2021/8/176肺的调节调节方式：肺通过增加或减少CO2的排出，来改善H2C肺的调节肺的调节n调节特点：起效快，但作用有限。当机调节特点：起效快，但作用有限。当机体出现酸碱失衡时，肺在数分钟内就可体出现酸碱失衡时，肺在数分钟内就可出现代偿性的增加或减慢呼吸幅度和频出现代偿性的增加或减慢呼吸幅度和频率，来增加或减少率，来增加或减少CO2的排出。一旦代的排出。一旦代谢紊乱得以纠正，肺的通气可在数分钟谢紊乱得以纠正，肺的通气可在数分钟内恢复正常，由于只能通过改变血浆内恢复正常，由于只能通过改变血浆H2CO3的浓度来调节，因此调节范围有的浓度来调节，因此调节范围有限。限。2021/8/177肺的调节调节特点：起效快，但作用有限。当机体出现酸碱失衡时，肾脏的调节肾脏的调节n调节方式：主要是通过三条途径来排调节方式：主要是通过三条途径来排H+保保HCO3-（1）：碳酸氢钠重吸收）：碳酸氢钠重吸收（2）：尿液的酸化）：尿液的酸化（3）：远端肾小管泌氨与铵盐的生成）：远端肾小管泌氨与铵盐的生成2021/8/178肾脏的调节调节方式：主要是通过三条途径来排H+保HCO3-2肾脏的调节肾脏的调节n调节特点：调节特点：（1）：慢而完善）：慢而完善（2）：调节酸的能力强）：调节酸的能力强（3）：主要通过）：主要通过H+Na+交换与交换与K+Na+交换机制来实现交换机制来实现（4）：受碳酸酐酶作用的影响）：受碳酸酐酶作用的影响2021/8/179肾脏的调节调节特点：2021/8/179反映血液酸碱平衡状况的指标反映血液酸碱平衡状况的指标n（一）（一）PH值值nPH为为氢氢离离子子浓浓度度的的负负对对数数，正正常常人人动动脉脉血血PH值值为为7.357.45。平平均均7.40，PH值值7.45为碱血症。为碱血症。2021/8/1710反映血液酸碱平衡状况的指标（一）PH值2021/8/171（二）动脉血（二）动脉血CO2分压分压（PaCO2）nPaCO2为为动动脉脉血血二二氧氧化化碳碳分分压压，或或动动脉脉血血二二氧氧化化碳碳张张力力，是是反反映映血血液液中中CO2浓浓度度。是是酸酸碱碱平平衡衡呼呼吸吸性性因因素素的的重重要要指指标标，是是由由肺肺部部调调节节的的。正正 常常 值值：35 45mmHg(4.7 6Kpa)，PaCO245mmHg，表表示示肺肺通通气气不不足足，有有CO2储储溜溜，见见于于呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒，PaCO2PaO8.0PaO2 25.3Kpa(60PaO5.3Kpa(60PaO2 240 40 mmHg)mmHg)n重度：重度：PaOPaO2 25.3Kpa(40mmHg)5.3Kpa(40mmHg)三种类型三种类型PaOPaO2 28.0Pka8.0Pka时有可称之为呼吸衰竭。时有可称之为呼吸衰竭。2021/8/1713临床上常根据PaO2高低将低氧血症分为：轻度：PaO2正常（四）碳酸氢根（四）碳酸氢根（HCO3-）nHCO3-反映血液中之碳酸氢（碱性溶液）反映血液中之碳酸氢（碱性溶液）成分，是由肾脏调节，成分，是由肾脏调节，HCO3的改变产的改变产生代谢式酸碱失衡，标准碳酸氢盐生代谢式酸碱失衡，标准碳酸氢盐（SB）：是全血在标准条件下所测得的）：是全血在标准条件下所测得的血浆血浆HCO3-的含量。排除了呼吸因素的的含量。排除了呼吸因素的影响，正常值为影响，正常值为2227mmol/L。标准条。标准条件是：血液温度件是：血液温度38.0C，血氧饱和度，血氧饱和度96100，PaCO2为为40mmHg。2021/8/1714（四）碳酸氢根（HCO3-）HCO3-反映血液中之碳酸氢（四）碳酸氢根（四）碳酸氢根（HCO3-）n实实际际碳碳酸酸氢氢盐盐（AB）是是隔隔绝绝空空气气的的血血液液标标本本在在实实际际PaO2和和SaO2条条件件下下测测得得的的血血浆浆HCO3-含含量量。AB受受呼呼吸吸和和代代谢谢两两方方面面因因素素的的影影响响，正正常常人人AB与与SB相相等等，AB和和SB的的差差值值反反映映呼呼吸吸因因素素对对酸酸碱碱平平衡衡的的影响。影响。2021/8/1715（四）碳酸氢根（HCO3-）实际碳酸氢盐（AB）是隔绝空气（五）动脉血氧饱和度（五）动脉血氧饱和度（SaO2）nSaO2是是指指血血液液在在一一定定的的PaO2下下，HbO2全全部部Hb的的百百分分比比，正正常常值值为为95100，反映血红素承载氧气的能力。反映血红素承载氧气的能力。2021/8/1716（五）动脉血氧饱和度（SaO2）SaO2是指血液在一定的P（六）剩余碱（六）剩余碱（BE）nBE是是反反映映缓缓冲冲碱碱的的变变化化，是是代代谢谢性性指指征征，正正常常值值为为-3+3mmol/L。+BE反反映映碱碱积积聚，聚，-BE反映酸积聚。反映酸积聚。2021/8/1717（六）剩余碱（BE）BE是反映缓冲碱的变化，是代谢性指征，（七）阴离子间隙（七）阴离子间隙（AG）nAG是是计计算算血血液液中中不不能能被被量量度度之之负负离离子子，即即血血浆浆中中未未测测定定阴阴离离子子与与未未测测定定阳阳离离子子的差值。的差值。nAG=（Na+K+）（HCO3-+Cl-）n波动范围是波动范围是124mmol/L2021/8/1718（七）阴离子间隙（AG）AG是计算血液中不能被量度之负离子动脉血气监测动脉血气监测n基本概念基本概念人人体体细细胞胞生生活活在在一一个个稳稳定定和和受受控控制制的的内内在在环环境境，一一切切体体内内的的生生化化物物质质都都要要维维持持在在特特定定的的水水平平内内，身身体体的的各各种种功功能能才才能能正正常常地地运运作作。体体内内的的生生化化物物质质可可包包括括：H+、O2、CO2、及及HCO3-，如如果果这这些些物物质质的的水水平平改改变变，身身体体各各种种功功能能亦亦开开始始失失衡衡。动动脉脉血血气气（ABG）是是一一种种量量度度动动脉脉血血液液内内化化学学物物质质（包包括括：PH、O2、CO2及及HCO3-）的一种血液检验。的一种血液检验。2021/8/1719动脉血气监测基本概念2021/8/1719动脉血气监测动脉血气监测n从动脉血气获得三方面资料：从动脉血气获得三方面资料：n动脉氧和状态动脉氧和状态n肺泡通气状态肺泡通气状态n酸碱状态酸碱状态2021/8/1720动脉血气监测从动脉血气获得三方面资料：2021/8/1720 适应证适应证 n急性呼吸困难，气喘，心跳过速。急性呼吸困难，气喘，心跳过速。n不明之急性神智不清。不明之急性神智不清。n急性呼吸窘迫、呼吸衰竭。急性呼吸窘迫、呼吸衰竭。n患者正接受机械通气。患者正接受机械通气。n作为手术前评估。作为手术前评估。n作为心肺复苏后评估。作为心肺复苏后评估。2021/8/1721适应证急性呼吸困难，气喘，心跳过速。2021/8/酸碱平衡失调的判断与治疗酸碱平衡失调的判断与治疗n当当体体内内酸酸碱碱过过量量或或机机体体调调节节机机制制障障碍碍时时，则则会会导导致致体体液液环环境境的的酸酸碱碱失失衡衡。危危重重病病人人由由于于多多脏脏器器功功能能不不全全，特特别别是是肺肺和和肾肾功功能能障障碍碍，常常可可伴伴发发多多种种类类型型的的酸酸碱碱失失衡衡，因因此此，正正确确判判断断和和纠纠正正各各种种类类型型的的酸酸碱碱失失衡衡，是是维维持持和和挽挽救救生生命命的的重重要要环环节节。2021/8/1722酸碱平衡失调的判断与治疗当体内酸碱过量或机体调节机制障碍时酸碱失衡的种类酸碱失衡的种类n根据酸碱平衡公式（根据酸碱平衡公式（Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch方程），方程），正常人动脉血正常人动脉血PHPH值为：值为：PH=6.1+logPH=6.1+logHCOHCO3 3-/(0.03xP/(0.03xPa aCOCO2 2）=6.1+log(20/1)=6.1+log(20/1)n由此可见，由此可见，PHPH值取决于值取决于HCOHCO3 3-与与HH2 2COCO3 3 的比值，的比值，PaCOPaCO2 2是酸碱平衡的呼吸性因素，是酸碱平衡的呼吸性因素，HCOHCO3 3-是酸碱是酸碱平衡的代谢性因素，因此，由平衡的代谢性因素，因此，由PaCOPaCO2 2原发性升高原发性升高或降低引起的酸碱失衡称为呼吸性酸中毒或碱或降低引起的酸碱失衡称为呼吸性酸中毒或碱中毒，由中毒，由HCOHCO3 3-原发性升高呼欧降低引起的酸碱原发性升高呼欧降低引起的酸碱失衡称为代谢性碱中毒或酸中毒。失衡称为代谢性碱中毒或酸中毒。2021/8/1723酸碱失衡的种类根据酸碱平衡公式（Henderson-Hass酸碱失衡的种类酸碱失衡的种类n代谢性酸中毒：血浆中代谢性酸中毒：血浆中HCOHCO3 3-原发性减少。原发性减少。nPH PH HCO HCO3 3(主要成因主要成因)CO CO2 2（已代偿）（已代偿）病病因因：糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒、肾肾功功能能衰衰竭竭、腹腹泻泻、小肠瘘。小肠瘘。临临床床表表现现：神神志志改改变变、低低血血压压、心心律律失失常常、休休克克、皮肤湿冷、高钾血症。皮肤湿冷、高钾血症。处理：去除病因，补充碳酸氢钠等。处理：去除病因，补充碳酸氢钠等。2021/8/1724酸碱失衡的种类代谢性酸中毒：血浆中HCO3-原发性减少。20酸碱失衡的种类酸碱失衡的种类n代谢性碱中毒：血浆代谢性碱中毒：血浆HCO3-原发性升高原发性升高nPH PH HCO HCO3 3(主要成因主要成因)CO CO2 2 （已代偿）（已代偿）病因：过多使用碱性溶液、利尿剂、胃肠道丢失病因：过多使用碱性溶液、利尿剂、胃肠道丢失临床表现：坐立不安，躁动。手足抽搐，惊厥。临床表现：坐立不安，躁动。手足抽搐，惊厥。昏迷。昏迷。处理：去除病因，检查处理：去除病因，检查Cl-水平。给予碳酸酐酶抑水平。给予碳酸酐酶抑制剂以增加制剂以增加HCO3-的排泄。的排泄。2021/8/1725酸碱失衡的种类代谢性碱中毒：血浆HCO3-原发性升高2021酸碱失衡的种类酸碱失衡的种类n呼吸性酸中毒：血浆呼吸性酸中毒：血浆PaCO2原发性升高原发性升高nPH PH HCO HCO3 3(代偿性代偿性)CO CO2 2 （原发病因）（原发病因）病病因因：中中枢枢神神经经系系统统受受抑抑制制，限限制制性性肺肺通通气气，阻阻塞性肺疾病，呼衰，机械通气不足。塞性肺疾病，呼衰，机械通气不足。临临床床表表现现：呼呼吸吸困困难难、发发绀绀、心心动动过过速速、头头痛痛、嗜睡、昏迷。嗜睡、昏迷。处理：去除病因，增加通气量。处理：去除病因，增加通气量。2021/8/1726酸碱失衡的种类呼吸性酸中毒：血浆PaCO2原发性升高2021酸碱失衡的种类酸碱失衡的种类n呼吸性碱中毒：血浆呼吸性碱中毒：血浆PaCO2原发性下降。原发性下降。nPH PH HCO HCO3 3(代偿性代偿性)CO CO2 2 （原发病因）（原发病因）病病因因：刺刺激激呼呼吸吸中中枢枢，发发烧烧、疼疼痛痛，高高通通气气综综合合征，哮喘，肺炎。征，哮喘，肺炎。临临床床表表现现：神神经经肌肌肉肉激激惹惹症症状状，反反射射抗抗进进，肌肌肉肉抽搐，惊厥，气急。抽搐，惊厥，气急。处理：去除病因，减少通气量。处理：去除病因，减少通气量。2021/8/1727酸碱失衡的种类呼吸性碱中毒：血浆PaCO2原发性下降。202混合性酸碱失衡的特点混合性酸碱失衡的特点n（略）（略）2021/8/1728混合性酸碱失衡的特点（略）2021/8/1728分析分析ABG的六个步骤的六个步骤n首先分析首先分析PH以确定是酸中毒或碱中毒。以确定是酸中毒或碱中毒。n然后分析然后分析HCO3-&CO2以确定哪个是主要成因，以确定哪个是主要成因，哪个是代偿。哪个是代偿。n再看看再看看BE以确定酸碱失衡的种类和程度。以确定酸碱失衡的种类和程度。n检查检查PaCO2&SaO2以确定动脉血氧合是否足以确定动脉血氧合是否足够。够。n结合结合ABG报告及患者之病历报告及患者之病历/临床表现，以帮临床表现，以帮助分析。助分析。n作出诊断。作出诊断。2021/8/1729分析ABG的六个步骤首先分析PH以确定是酸中毒或碱中毒。20血氧饱和度的监测血氧饱和度的监测n动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2）：是动脉血气）：是动脉血气分析中反映血红蛋白携氧能力的数值。分析中反映血红蛋白携氧能力的数值。n手指末梢氧饱和度（手指末梢氧饱和度（SpO2）：是指用脉）：是指用脉搏血氧计测量所得的动脉血氧饱和度。搏血氧计测量所得的动脉血氧饱和度。2021/8/1730血氧饱和度的监测动脉血氧饱和度（SaO2）：是动脉血气分析中SpO2的测量原理的测量原理n脉搏血氧仪测定患者脉搏血氧仪测定患者SaO2和脉搏的原理和脉搏的原理是测量特定波长光的吸收。探针发出的是测量特定波长光的吸收。探针发出的光经过组织并由光电探测器转换为电讯光经过组织并由光电探测器转换为电讯号，电讯号传递到血氧仪，再转换为号，电讯号传递到血氧仪，再转换为SaO2和脉搏的数值。和脉搏的数值。n血氧仪用发光二极管血氧仪用发光二极管(LEDs)作为光发射作为光发射器，光敏二极管作为光探测器。器，光敏二极管作为光探测器。2021/8/1731SpO2的测量原理脉搏血氧仪测定患者SaO2和脉搏的原理是测SpO2的测量原理的测量原理nLEDs发出两种光：红外线测量发出两种光：红外线测量O2-Hb，红光测量红光测量Deoxy-Hb。n光线可以被动脉血、静脉血和机体组织光线可以被动脉血、静脉血和机体组织吸收，但血氧仪仅仅分离搏动的动脉血吸收，但血氧仪仅仅分离搏动的动脉血中的信号。中的信号。2021/8/1732SpO2的测量原理LEDs发出两种光：红外线测量O2-Hb，SpO2的临床应用的临床应用n告知患者开始脉搏血氧监测告知患者开始脉搏血氧监测n取得患者的合作取得患者的合作n选择放置探针的合适位置选择放置探针的合适位置n保持肢体末梢的温度，使测量数据准确。保持肢体末梢的温度，使测量数据准确。n观察观察SpO2和脉搏时，要结合患者的体征。和脉搏时，要结合患者的体征。n检查检查ABG以复核以复核ABG和和SpO2之间的差异。之间的差异。2021/8/1733SpO2的临床应用告知患者开始脉搏血氧监测2021/8/17SpO2临床使用的局限性临床使用的局限性n过量的功能失常的过量的功能失常的Hbn高胆红素水平高胆红素水平n指甲油的影响指甲油的影响n血管内染剂血管内染剂n周围环境中的强光周围环境中的强光注意：定期更换位置，防止压疮。注意：定期更换位置，防止压疮。2021/8/1734SpO2临床使用的局限性过量的功能失常的Hb2021/8/1 谢谢！谢谢！2021/8/17352021/8/1735