糖尿病足的血管腔内治疗示范课件

糖尿病足的血管腔内治疗糖尿病足的血管腔内治疗1背景膝下动脉病变引起的下肢重度膝下动脉病变引起的下肢重度缺血是导致下肢静息痛、溃疡、坏死甚至截肢的重要原因缺血是导致下肢静息痛、溃疡、坏死甚至截肢的重要原因 “Within the first year of illness,30%suffer a major amputation(MA),25%will die,and 20%endure with unresolved pain or tissue loss”.1.Norgren L,et al.J Vasc Surg 2007;45 Suppl:167.2.Mills JL.Vascular Surgery.6th edition.2005:115474.背景膝下动脉病变引起的下肢重度Norgren L,et a2糖尿病足的定义WHOWHO的定义与下肢远端神经异常和不同程度的周围的定义与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破坏。血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破坏。糖尿病足的定义WHO的定义与下肢远端神经异常和不同程度的周围3糖尿病足分类u神经型神经型 u缺血型缺血型u神经缺血型（混合型）我国最常见的分型神经缺血型（混合型）我国最常见的分型糖尿病足分类神经型 4糖尿病足与血管病变相关性流行病学依据u 我国多中心资料我国多中心资料5050岁以上糖尿病人群下肢动脉病变比例岁以上糖尿病人群下肢动脉病变比例19.5%19.5%；u 单中心资料单中心资料6060岁以上糖尿病人群动脉病变比例岁以上糖尿病人群动脉病变比例35.5%35.5%u 北京地区多中心资料北京地区多中心资料型糖尿病患者下肢血管病变发生型糖尿病患者下肢血管病变发生率高达率高达90.8%90.8%，重度以上占，重度以上占43.3%43.3%；糖尿病足与血管病变相关性流行病学依据 我国多中心资料50岁以5糖尿病血管病变的特点u常见常见u发病年轻化发病年轻化u无性别差异无性别差异u多节段性病变多节段性病变u易发生于膝下血管易发生于膝下血管糖尿病血管病变的特点常见6糖尿病足血管病变的诊断u病史病史u症状及体征动脉搏动、溃疡表现症状及体征动脉搏动、溃疡表现u特殊检查多普勒超声，特殊检查多普勒超声，ABIABI，TBITBI，经皮氧分压测定，经皮氧分压测定，CTA,MRA,DSACTA,MRA,DSAu经皮氧分压测定将传感器安装部位的皮肤升温至经皮氧分压测定将传感器安装部位的皮肤升温至43444344度，度，升温引起反应性充血，测量此时皮肤的血流量而间接获升温引起反应性充血，测量此时皮肤的血流量而间接获得得TCPO2TCPO2。30mmHg30mmHg为诊断为诊断CLICLI的临界标准值。的临界标准值。糖尿病足血管病变的诊断病史7糖尿病足血管受累病变的治疗u保守治疗血糖控制，降脂，戒烟保守治疗血糖控制，降脂，戒烟u血运重建血运重建u创面管理创面管理糖尿病足血管受累病变的治疗保守治疗血糖控制，降脂，戒烟8CLI膝下溃疡愈合特点 CLI CLI膝下溃疡愈合需要更多的血供以满足代谢需要；膝下溃疡愈合需要更多的血供以满足代谢需要；随着局部感染控制及溃疡的愈合，对血供的要求逐渐减少；随着局部感染控制及溃疡的愈合，对血供的要求逐渐减少；溃疡愈合后对缺血的耐受程度优于溃疡形成时；溃疡愈合后对缺血的耐受程度优于溃疡形成时；合理和充分的血管重建，以及理想的术后通畅率对溃疡愈合至关重要；合理和充分的血管重建，以及理想的术后通畅率对溃疡愈合至关重要；CLI膝下溃疡愈合特点 CLI膝下溃疡愈合需要更多的血供以9Angiosome理论的定义u最早由最早由Taylor Taylor 及及 Palmer Palmer提出提出u 根据膝下组织直接供应血管进行三维立体分区根据膝下组织直接供应血管进行三维立体分区u早期用于整形科手术治疗早期用于整形科手术治疗Angiosome 理论的定义最早由Taylor 及 Pal10胫前动脉 供应小腿前肌间隔区域供应小腿前肌间隔区域 远端汇入足背动脉，供应足背血供远端汇入足背动脉，供应足背血供 与腓动脉及胫后动脉存在交通与腓动脉及胫后动脉存在交通胫前动脉 供应小腿前肌间隔区域11胫后动脉 供应小腿及内踝区域供应小腿及内踝区域 跟骨侧枝供应足跟区域跟骨侧枝供应足跟区域 远端汇入足底内侧，外侧弓，供应足底区域远端汇入足底内侧，外侧弓，供应足底区域胫后动脉 供应小腿及内踝区域12腓动脉 最易保持通畅的血管最易保持通畅的血管 供应小腿后外侧区域，并通过踝上供应小腿后外侧区域，并通过踝上侧枝与胫前、后动脉交通侧枝与胫前、后动脉交通腓动脉 最易保持通畅的血管13Angiosome概念在CIL治疗中的运用 2009 2009年，年，NevilleNeville等首次报道了根据等首次报道了根据AngiosomeAngiosome进行膝下动脉进行膝下动脉重建的回顾性研究重建的回顾性研究结论结论 组织缺血越严重越需要组织缺血越严重越需要靶血管重建靶血管重建 DR DR的溃疡愈合率显著高的溃疡愈合率显著高于于IRIRNeville,et al.Ann Vasc Surg.2009;23:267-373.Angiosome 概念在CIL治疗中的运用 2009年，N14First authorYear ofpublication Wound healing rateDR vs IRLimb salvageDR VS IRNeville20090.03No specifiedVarela20100.0080.02Iida2010No specified0.03Deguchi20100.43No specifiedAlexandrescu-SAVES2011No specifiedNo specifiedAlexandrescu20110.0180.035Azuma2012No specified0.855Iida2012No specified0.01Soderstrom20130.0010.086Kabra20130.0210.06Fossaceca2013No specifiedNo specifiedAngiosome临床运用回顾Sumpio et al.(J Vasc Surg 2013;58:814-26.First authorYear ofWound heali15组织缺血越严重越需要靶血管重建2009;23:267-373.Angiosome在膝下治疗运用中的策略早期用于整形科手术治疗PPL是否完整可以解释为何部分病例即使按照Angiosome概念进行膝下动脉重建，溃疡仍无法愈合Ann Vasc Surg.膝下血管个体存在一定变异严格的术后观察，适当的二次治疗有助于提高血管通畅率右足静息痛合并足趾坏疽半年Kabra A et al J Vasc Surg 2013;57:44-9.First author右足静息痛合并足趾坏疽半年合理和充分的血管重建，以及理想的术后通畅率对溃疡愈合至关重要；2月后因坏疽足趾感染，行截趾术，术后创面不愈合。保守治疗血糖控制，降脂，戒烟Norgren L,et al.糖尿病足的血管腔内治疗Cardiovasc Intervent Radiol(2010)33:720725血管重建后2w行4,5趾截趾。First authorAngiosome概念在实际运用中面临的问题所有资料均来自于回顾性研究所有资料均来自于回顾性研究膝下血管个体存在一定变异膝下血管个体存在一定变异约约50%50%病例无法实现供血血管直接再通病例无法实现供血血管直接再通重度钙化及糖尿病等因素易致血管再狭窄，影响重建效果重度钙化及糖尿病等因素易致血管再狭窄，影响重建效果局部创面的感染，不恰当的换药方式亦影响了创面的愈合局部创面的感染，不恰当的换药方式亦影响了创面的愈合组织缺血越严重越需要靶血管重建Angiosome 概念在实际16Angiosome应用的现实性血管腔内技术的不断进步血管腔内技术的不断进步 Antegrade approach,Retrograde Antegrade approach,Retrograde approach,Translateral approachapproach,Translateral approach新一代球囊、导丝、支持导管的出现新一代球囊、导丝、支持导管的出现对对AngiosomeAngiosome理论认识的不断深入理论认识的不断深入Angiosome应用的现实性血管腔内技术的不断进步 Ant17男性，男性，5151岁。右足静息痛合并足趾坏疽半年岁。右足静息痛合并足趾坏疽半年DMDM，皮肤血管炎，皮肤血管炎男性，51岁。右足静息痛合并足趾坏疽半年18ATA及足背足底弓血管重建ATA及足背足底弓血管重建19术后造影术后造影20Angiosome在膝下治疗运用中的策略Kabra A et al J Vasc Surg 2013;57:44-9.一一.按按AngiosomeAngiosome概念建立溃疡区直接血供（概念建立溃疡区直接血供（DRDR）可显著提高溃疡愈合速度）可显著提高溃疡愈合速度二二.如无法建立如无法建立DRDR，建立间接血供（，建立间接血供（IRIR）也能提高保肢率）也能提高保肢率Angiosome在膝下治疗运用中的策略 Kabra21男性，男性，8282岁。右足静息痛合并第一二趾坏疽岁。右足静息痛合并第一二趾坏疽2 2月。月。DMDM，高血压，慢性肾功能不全，高血压，慢性肾功能不全，Cr 180 umol/LCr 180 umol/L男性，82岁。右足静息痛合并第一二趾坏疽2月。22IR:腓动脉重建，通过交通动脉与PPL连接IR:腓动脉重建，通过交通动脉与PPL连接232周后行第一，二周后行第一，二趾截趾。二期缝合。趾截趾。二期缝合。2周后行第一，二趾截趾。二期缝合。24J.H.Peregrin et al.Cardiovasc Intervent Radiol(2010)33:720725三.可能的情况下，尽可能多的重建膝下流出道J.H.Peregrin et al.Cardiova25四.完整的PPL有助于溃疡的早期愈合，但对保肢率影响不明显四.完整的PPL有助于溃疡的早期愈合，但对保肢率影响不明显26完整的PPL可有效降低高位截肢的风险PPL是否完整是CIL溃疡愈合的一个独立性影响因素 完整的PPL可有效降低高位截肢的风险27女性，女性，7979岁。左足静息痛合并足趾坏疽一月岁。左足静息痛合并足趾坏疽一月DMDM，高血压，高血压女性，79岁。左足静息痛合并足趾坏疽一月28Cardiovasc Intervent Radiol(2010)33:720725Limb salvage2月后因坏疽足趾感染，行截趾术，术后创面不愈合。糖尿病足的血管腔内治疗Neville,et al.Angiosome应用的现实性糖尿病足的血管腔内治疗2009年，Neville等首次报道了根据Angiosome进行膝下动脉重建的回顾性研究2周后行第一，二趾截趾。供应小腿后外侧区域，并通过踝上侧枝与胫前、后动脉交通合理和充分的血管重建，以及理想的术后通畅率对溃疡愈合至关重要；右足静息痛合并第一二趾坏疽2月。PPL是否完整是CIL溃疡愈合的一个独立性影响因素症状及体征动脉搏动、溃疡表现Peregrin et al.右足静息痛合并第三趾坏疽根据膝下组织直接供应血管进行三维立体分区特殊检查多普勒超声，ABI，TBI，经皮氧分压测定，CTA,MRA,DSAAngiosome在膝下治疗运用中的策略Angiosome应用的现实性根据膝下组织直接供应血管进行三维立体分区顺行股浅、行股浅、胫后后动脉重建脉重建Cardiovasc Intervent Radiol(229糖尿病足的血管腔内治疗示范课件30经经PPLPPL足背、胫前动脉重建足背、胫前动脉重建经PPL足背、胫前动脉重建31血管重建后血管重建后2w行行4,5趾截趾。趾截趾。一期缝合，愈合佳一期缝合，愈合佳。血管重建后2w行4,5趾截趾。32五.严格的术后观察，适当的二次治疗有助于提高血管通畅率女性，女性，8282岁。右足静息痛合并第三趾坏疽岁。右足静息痛合并第三趾坏疽 CRF，高血压，高血压五.严格的术后观察，适当的二次治疗有助于提高血管通畅率女33胫后-足底弓重建X-pert 4/60置入前置入前X-pert 4/60置入后置入后胫后-足底弓重建X-pert 4/60置入前X-pert 4342 2月后因坏疽足趾感染，行截趾术，术后创面不愈合。月后因坏疽足趾感染，行截趾术，术后创面不愈合。造影复查造影复查2月后因坏疽足趾感染，行截趾术，术后创面不愈合。35顺行胫后顺行胫后-足底动脉重建失败足底动脉重建失败 经胫前经胫前-PPL-PPL 逆向开通逆向开通顺行胫后-足底动脉重建失败36 ATA、PPL、PTA扩张 ATA、PPL、PTA扩张372次腔内治疗后次腔内治疗后1月，月，截趾创面愈合截趾创面愈合2次腔内治疗后1月，38结论AngiosomeAngiosome概念对于概念对于CLICLI的治疗非常关键的治疗非常关键尽可能通过尽可能通过DRDR来实现溃疡的早期愈合来实现溃疡的早期愈合对于无法进行对于无法进行DRDR的病例，的病例，IRIR亦能提高保肢率亦能提高保肢率PPLPPL是否完整可以解释为何部分病例即使按照是否完整可以解释为何部分病例即使按照AngiosomeAngiosome概念进行膝下动脉重建，溃疡仍无法愈概念进行膝下动脉重建，溃疡仍无法愈合合结 论Angiosome概念对于CLI的治疗非常关键39左足静息痛合并足趾坏疽一月2009年，Neville等首次报道了根据Angiosome进行膝下动脉重建的回顾性研究对Angiosome理论认识的不断深入组织缺血越严重越需要靶血管重建No specified糖尿病足的血管腔内治疗DR VS IR血管重建后2w行4,5趾截趾。Alexandrescu-SAVES(J Vasc Surg 2013;58:814-26.右足静息痛合并足趾坏疽半年Wound healing rate糖尿病足的血管腔内治疗(J Vasc Surg 2013;58:814-26.合理和充分的血管重建，以及理想的术后通畅率对溃疡愈合至关重要；DR vs IR糖尿病足的血管腔内治疗2、血管重建和清创的手术时机如何把握？关于MDT1 1、什么样的患者应优先考虑血管重建？什么样的患者应优先考虑血管重建？2 2、血管重建和清创的手术时机如何把握？血管重建和清创的手术时机如何把握？3 3、如何看待抗血小板及抗凝药物对清创手术的影响？如何看待抗血小板及抗凝药物对清创手术的影响？4 4、后期创床准备面临长住院时间，如何构建门诊换药后期创床准备面临长住院时间，如何构建门诊换药模式？模式？5 5、如何进行构建合理的糖尿病足病护理治疗师团队？如何进行构建合理的糖尿病足病护理治疗师团队？左足静息痛合并足趾坏疽一月关于MDT1、什么样的患者应优先考40