糖尿病的分型和治疗培训ppt课件

糖尿病的分型和治糖尿病的分型和治疗糖尿病的分型和治疗1一、概一、概 念念 及及 概概 况况糖尿病的分型和治疗2一、概 念 及 概 况糖尿病的分型和治疗2v糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus)diabetes mellitus)是一组由于胰岛素分泌是一组由于胰岛素分泌缺陷和缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、蛋白质、为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、以及水和电解质代谢的紊乱。脂肪、以及水和电解质代谢的紊乱。v久病可引起多系统脏器，尤其是眼、肾、神经、心血久病可引起多系统脏器，尤其是眼、肾、神经、心血管等组织的功能不全和衰竭。管等组织的功能不全和衰竭。v急性并发症有糖尿病酮症酸中毒（急性并发症有糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）、糖尿病非酮）、糖尿病非酮症性高渗性昏迷（症性高渗性昏迷（NHDCNHDC）。）。糖尿病的分型和治疗3糖尿病（diabetes mellitus)是一组由于胰岛素v糖尿病患病率显著提高，尤其在发展中国家表现更为糖尿病患病率显著提高，尤其在发展中国家表现更为突出。据突出。据WHOWHO估计，全球目前有超过估计，全球目前有超过1.51.5亿糖尿病患者，亿糖尿病患者，到到20252025年将增加到年将增加到3 3亿。亿。v中国糖尿病流行的现状中国糖尿病流行的现状 近近2020年我国年我国T2DMT2DM患病率急剧上升患病率急剧上升 全国部分省市的调查全国部分省市的调查l19801980年年 0.67%0.67%人均年收入人均年收入 376 376元元l19961996年年 3.21%3.21%人均年收入人均年收入 1271 1271元元l20022002年年 4-5%4-5%人均年收入人均年收入 7078 7078元元我国我国DMDM患病率还会继续增加患病率还会继续增加糖尿病的分型和治疗4糖尿病患病率显著提高，尤其在发展中国家表现更为突出。据WHO糖尿病的分型和治疗5糖尿病的分型和治疗5二、糖二、糖 尿尿 病病 的的 分分 型型糖尿病的分型和治疗6二、糖 尿 病 的 分 型糖尿病的分型和治疗61)1)1型糖尿病（型糖尿病（T1DM）2)2)2型糖尿病（型糖尿病（T2DM）3)3)特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病4)4)妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）糖尿病的分型和治疗71型糖尿病（T1DM）糖尿病的分型和治疗7（一）（一）1 型型 糖糖 尿尿 病病指由于胰岛指由于胰岛指由于胰岛指由于胰岛B B B B细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病，有所引起的糖尿病，有所引起的糖尿病，有所引起的糖尿病，有2 2 2 2种亚型：种亚型：种亚型：种亚型：免疫介导免疫介导1 1型糖尿病，包括急发型、缓发型，前者为自型糖尿病，包括急发型、缓发型，前者为自身免疫机制参与发病的身免疫机制参与发病的1 1型糖尿病，后者又称为成人晚型糖尿病，后者又称为成人晚发性自身免疫性糖尿病（发性自身免疫性糖尿病（LADALADA）。）。特发型特发型1 1型糖尿病。是在某些人种（如美国黑人及南亚型糖尿病。是在某些人种（如美国黑人及南亚印度人）所见的特殊类型。印度人）所见的特殊类型。糖尿病的分型和治疗8（一）1 型 糖 尿 病指由于胰岛B细胞破坏或功能缺失导致（二）二型糖尿病（二）二型糖尿病l指由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或者胰岛指由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或者胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的糖尿病。其病理素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的糖尿病。其病理生理改变表明其异质性，其发病可能包含多种病因。生理改变表明其异质性，其发病可能包含多种病因。糖尿病的分型和治疗9（二）二型糖尿病指由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或者胰（三）（三）特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病B B细胞功能遗传性缺陷：细胞功能遗传性缺陷：青年人中的成年发病型糖尿病（青年人中的成年发病型糖尿病（MODYMODY）：发病年）：发病年龄小于龄小于2525岁；无酮症倾向，进展缓慢，至少岁；无酮症倾向，进展缓慢，至少5 5年内不需年内不需要胰岛素治疗；要胰岛素治疗；3 3代以上家族史，常染色体显性遗传规代以上家族史，常染色体显性遗传规律；病生理上以胰岛律；病生理上以胰岛B B细胞功能受损为主。迄今已发现细胞功能受损为主。迄今已发现6 6种亚型。种亚型。5 5种为调节胰岛素基因表达的转录因子的突种为调节胰岛素基因表达的转录因子的突变，变，1 1种为种为GCKGCK基因突变。基因突变。糖尿病的分型和治疗10（三）特殊类型糖尿病B细胞功能遗传性缺陷：糖尿病的分型和治疗线粒体基因突变糖尿病母系遗传、起病早、常伴线粒体基因突变糖尿病母系遗传、起病早、常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害、病程中常最神经性耳聋，尚可有其他器官损害、病程中常最终需用胰岛素治疗终需用胰岛素治疗糖尿病的分型和治疗11线粒体基因突变糖尿病母系遗传、起病早、常伴神经性耳聋，尚可有胰岛素作用遗传性缺陷；胰岛素作用遗传性缺陷；胰腺外分泌疾病；胰腺外分泌疾病；内分泌疾病；内分泌疾病；药物或化学物诱导；药物或化学物诱导；感染；感染；不常见的免疫介导糖尿病；不常见的免疫介导糖尿病；伴糖尿病的其他遗传综合征伴糖尿病的其他遗传综合征糖尿病的分型和治疗12胰岛素作用遗传性缺陷；糖尿病的分型和治疗12（四）（四）妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）l指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖尿指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的24-2824-28周进行周进行OGTTOGTT试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊断为妊娠糖尿病。断为妊娠糖尿病。糖尿病的分型和治疗13（四）妊娠糖尿病（GDM）指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退三、病因和发病机制三、病因和发病机制糖尿病的分型和治疗14三、病因和发病机制糖尿病的分型和治疗14（一）（一）1型糖尿病的病因和发病机制型糖尿病的病因和发病机制6个阶段个阶段1 1、遗传易感性：遗传易感性：2 2个糖尿病易感基因个糖尿病易感基因HLAHLADQDQ和和DRDR编码基编码基因。文献报道与因。文献报道与DQDQ基因关系最密切。基因关系最密切。80-90%TIDM80-90%TIDM患者患者中中DQADQA-52-52Arg(Arg()和和DQBDQB-57-57ASP(ASP()有易感作用。有易感作用。2 2、启动自身免疫反应：在遗传易感性基础上，环境因素，、启动自身免疫反应：在遗传易感性基础上，环境因素，如病毒感染，可启动免疫反应。如病毒感染，可启动免疫反应。糖尿病的分型和治疗15（一）1型糖尿病的病因和发病机制6个阶段1、遗传易感性：23 3、免疫学异常：出现自身抗体。、免疫学异常：出现自身抗体。ICA ICA：阳性率：阳性率80%80%，持续时间短。，持续时间短。IAA IAA：阳性率：阳性率40-50%40-50%，特异性低，特异性低 GAD GAD：阳性率：阳性率60-96%60-96%，特异，持续时间长。，特异，持续时间长。4 4、进行性胰岛、进行性胰岛B B细胞功能丧失细胞功能丧失5 5、临床糖尿病：残存、临床糖尿病：残存B B细胞细胞10%10%。6 6、胰岛、胰岛B B细胞完全被破坏。细胞完全被破坏。糖尿病的分型和治疗163、免疫学异常：出现自身抗体。糖尿病的分型和治疗16（二）（二）2 2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制4 4个阶段个阶段1 1、遗传易感性：多基因变异，异质性。、遗传易感性：多基因变异，异质性。环境因素：老龄化、生活方式变化和肥胖环境因素：老龄化、生活方式变化和肥胖2 2、胰岛素抵抗及胰岛素分泌异常：、胰岛素抵抗及胰岛素分泌异常：胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高胰岛素血症高胰岛素血症 血糖升高血糖升高 胰岛素分泌异常：早期分泌相减弱或缺失，第二时相胰岛素分泌异常：早期分泌相减弱或缺失，第二时相 分泌高峰延迟（餐后低血糖）。分泌高峰延迟（餐后低血糖）。3 3、糖耐量减低（、糖耐量减低（IGTIGT）/空腹血糖调节受损（空腹血糖调节受损（IFGIFG）4 4、临床糖尿病、临床糖尿病糖尿病的分型和治疗17（二）2型糖尿病的发病机制4个阶段1、遗传易感性：多基因四、临四、临 床床 表表 现现糖尿病的分型和治疗18四、临 床 表 现糖尿病的分型和治疗18v代谢紊乱症状群：代谢紊乱症状群：三多一少：多尿、多饮、多食和消瘦三多一少：多尿、多饮、多食和消瘦 皮肤瘙痒，外阴瘙痒皮肤瘙痒，外阴瘙痒 视力模糊视力模糊v并发症或伴发病并发症或伴发病v反应性低血糖：胰岛素分泌高峰延迟所致反应性低血糖：胰岛素分泌高峰延迟所致v无症状，体检或手术前发现血糖高无症状，体检或手术前发现血糖高糖尿病的分型和治疗19代谢紊乱症状群：糖尿病的分型和治疗19五、并五、并 发发 症症糖尿病的分型和治疗20五、并 发 症糖尿病的分型和治疗20 糖尿病年人均治疗费用（欧元）糖尿病年人均治疗费用（欧元）T1DM：T2DM：糖尿病的分型和治疗21 糖尿病年人均治疗费用（欧元）T1DM：T2DM：糖尿病的分（一）急（一）急 性性 并并 发发 症症1 1、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸酸中毒乳酸酸中毒2 2、感染：皮肤感染：疖、痈、真菌感染、感染：皮肤感染：疖、痈、真菌感染 真菌性阴道炎、泌尿系感染、肾乳头坏死真菌性阴道炎、泌尿系感染、肾乳头坏死 肺结核肺结核 糖尿病的分型和治疗22（一）急 性 并 发 症1、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖（二）慢（二）慢 性性 并并 发发 症症l1 1、大血管病变、大血管病变l2 2、微血管病变、微血管病变l3 3、神经病变、神经病变l4 4、眼部其它病变、眼部其它病变l5 5、糖尿病足、糖尿病足糖尿病的分型和治疗23（二）慢 性 并 发 症1、大血管病变糖尿病的分型和治疗231 1、大血管病变：、大血管病变：动脉粥样硬化：引起心、脑血管疾病、肾动脉硬化、动脉粥样硬化：引起心、脑血管疾病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化（下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行肢体动脉硬化（下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行甚至肢体坏疽导致截肢）。甚至肢体坏疽导致截肢）。2 2、微血管病变：、微血管病变：管腔直径小于管腔直径小于100100微米以下的毛细血管及微血管网。微米以下的毛细血管及微血管网。典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚底膜增厚 受累组织：视网膜、肾、神经、心肌受累组织：视网膜、肾、神经、心肌糖尿病的分型和治疗241、大血管病变：糖尿病的分型和治疗24v糖尿病肾病糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症，病程：毛细血管间肾小球硬化症，病程1010年年以上，是以上，是1 1型糖尿病患者的主要死亡原因。型糖尿病患者的主要死亡原因。3 3种病理类型：种病理类型：结节性肾小球硬化：高度特异性结节性肾小球硬化：高度特异性 弥漫性肾小球硬化：无特异性，最常见弥漫性肾小球硬化：无特异性，最常见 对肾功能影响最大对肾功能影响最大 渗出性病变：无特异性渗出性病变：无特异性 糖尿病肾病分期：糖尿病肾病分期：5 5期。（期。（UAERUAER尿白蛋白排泄率）尿白蛋白排泄率）糖尿病的分型和治疗25糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症，病程10年以上，是1型糖糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期I I期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高IIII期：基底膜增厚，期：基底膜增厚，UAERUAER正常，但运动后升高正常，但运动后升高IIIIII期：早期肾病期：早期肾病 UAER 20-200g/min UAER 20-200g/min（正常（正常10g/min200g/min UAER200g/min，即，即300mg/24h300mg/24h，相当于尿蛋白总量相当于尿蛋白总量0.5g/24h0.5g/24hV V期：尿毒症期，多数肾单位闭锁，期：尿毒症期，多数肾单位闭锁，UAERUAER降低，降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。血肌酐、尿素氮升高，血压升高。糖尿病的分型和治疗26糖尿病肾病的分期I期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高糖尿病的v糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变：1010年以上出现年以上出现 失明的常见原因视网膜脱离失明的常见原因视网膜脱离 背景性或非增殖性病变背景性或非增殖性病变 增殖性病变增殖性病变v糖尿病心肌病：心肌广泛灶性坏死，由心脏微血糖尿病心肌病：心肌广泛灶性坏死，由心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起管病变和心肌代谢紊乱引起糖尿病的分型和治疗27糖尿病视网膜病变：10年以上出现糖尿病的分型和治疗27糖尿病的分型和治疗28糖尿病的分型和治疗283 3、神经病变：、神经病变：l周围神经病变：对称性，肢端感觉异常：手、袜套状周围神经病变：对称性，肢端感觉异常：手、袜套状分布，麻木、针刺、烧灼感、踏棉花感、痛觉过敏、分布，麻木、针刺、烧灼感、踏棉花感、痛觉过敏、静息痛。静息痛。l运动神经受累：肌无力、肌萎缩（手、足、大腿肌）、运动神经受累：肌无力、肌萎缩（手、足、大腿肌）、瘫痪。瘫痪。l脑神经病变：少见动眼神经和展神经麻痹脑神经病变：少见动眼神经和展神经麻痹l自主神经病变：胃轻瘫、神经原性膀胱、心动过速、自主神经病变：胃轻瘫、神经原性膀胱、心动过速、直立性低血压、排汗异常等。直立性低血压、排汗异常等。糖尿病的分型和治疗293、神经病变：糖尿病的分型和治疗29糖尿病的分型和治疗30糖尿病的分型和治疗30糖尿病的分型和治疗31糖尿病的分型和治疗314 4、眼部其它病变：、眼部其它病变：屈光改变、白内障、青光眼、屈光改变、白内障、青光眼、黄斑病等黄斑病等5 5、糖尿病足：、糖尿病足：足部感染、溃疡、和深层组织破坏。足部感染、溃疡、和深层组织破坏。由神经营养和外伤共同引起由神经营养和外伤共同引起CharcotCharcot关节。关节。糖尿病的分型和治疗324、眼部其它病变：屈光改变、白内障、青光眼、黄六、实六、实 验验 室室 检检 查查糖尿病的分型和治疗33六、实 验 室 检 查糖尿病的分型和治疗33（一）尿糖测定：受肾糖阈（一）尿糖测定：受肾糖阈(8.88 mmol/L)8.88 mmol/L)的影响。的影响。（二）血葡萄糖测定：诊断主要依据（二）血葡萄糖测定：诊断主要依据 血浆、血清血糖较全血血糖高血浆、血清血糖较全血血糖高15%15%。静脉血浆葡萄糖：静脉血浆葡萄糖：3.9-6.0 mmol/L3.9-6.0 mmol/L 血糖仪：毛细血管全血。血糖仪：毛细血管全血。（三）葡萄糖耐量试验：（三）葡萄糖耐量试验：OGTT:OGTT:成人口服成人口服7575克葡萄糖，克葡萄糖，120120分钟后分钟后 取血测定血糖水平取血测定血糖水平（四）糖化血红蛋白（四）糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）和糖化血浆白蛋白（）和糖化血浆白蛋白（FAFA）测定测定:常用常用HbA1c3%-6%HbA1c3%-6%，8-128-12周血糖水平。周血糖水平。FAFA反映反映 2-3 2-3周血糖水平。周血糖水平。糖尿病的分型和治疗34（一）尿糖测定：受肾糖阈(8.88 mmol/L)的影（五）胰岛（五）胰岛B细胞功能胰岛素和细胞功能胰岛素和C肽测定肽测定 空腹胰岛素空腹胰岛素5-20mU/L5-20mU/L 胰岛素分泌在胰岛素分泌在30-6030-60分钟上升至高峰，为正常的分钟上升至高峰，为正常的5-5-1010倍，倍，3-43-4小时恢复到基础水平。小时恢复到基础水平。2 2型患者高峰延迟。型患者高峰延迟。C C肽不受外源胰岛素影响，较好反应胰岛功能。肽不受外源胰岛素影响，较好反应胰岛功能。糖尿病的分型和治疗35（五）胰岛B细胞功能胰岛素和C肽测定糖尿病的分型和治疗35七、诊断及鉴别诊断七、诊断及鉴别诊断糖尿病的分型和治疗36七、诊断及鉴别诊断糖尿病的分型和治疗361.1.糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)或或2.2.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)或或3.3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，2hPG2hPG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致（一）糖尿病诊断新标准（一）糖尿病诊断新标准（1999 WHO1999 WHO）糖尿病的分型和治疗371.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平2.空腹血浆葡萄糖IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖空腹血糖 mmol/l mmol/l负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖 mmol/l mmol/lT2DM的自然进程的自然进程糖尿病的分型和治疗38IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 （二）鉴（二）鉴 别别 诊诊 断断1 1、尿糖阳性的鉴别诊断：、尿糖阳性的鉴别诊断：肾糖阈降低肾糖阈降低 甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症 胃大部切除术后胃大部切除术后 弥漫性肝病弥漫性肝病 应激状态：胰岛素拮抗激素分泌增多应激状态：胰岛素拮抗激素分泌增多 非葡萄糖糖尿非葡萄糖糖尿2 2、药物：利尿剂、糖皮质激素、避孕药等、药物：利尿剂、糖皮质激素、避孕药等3 3、继发糖尿病、继发糖尿病糖尿病的分型和治疗39（二）鉴 别 诊 断1、尿糖阳性的鉴别诊断：糖尿病的分型和治1 1、2 2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病起病年龄起病年龄 青少年发病青少年发病304040岁岁起病方式起病方式 多急剧，少数缓起多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭缓慢而隐袭症状症状 常典型，消瘦常典型，消瘦 不典型或无症状，肥胖不典型或无症状，肥胖急性并发症急性并发症 自发性酮症倾向自发性酮症倾向 酮症倾向小，可有高渗性昏迷酮症倾向小，可有高渗性昏迷慢性并发症慢性并发症 微血管病变为主微血管病变为主 大血管病变为主大血管病变为主 胰岛素及胰岛素及C肽肽 低下或缺乏低下或缺乏 峰值延迟或不足峰值延迟或不足自身抗体自身抗体 多阳性多阳性 常为阴性常为阴性胰岛素治疗反应胰岛素治疗反应 依赖外源性胰岛素依赖外源性胰岛素 生存不依赖胰岛素，应用生存不依赖胰岛素，应用 生存，对胰岛素敏感生存，对胰岛素敏感 时对胰岛素抵抗时对胰岛素抵抗糖尿病的分型和治疗401、2型糖尿病的鉴别 八、糖尿病的治疗糖尿病的分型和治疗41八、糖尿病的治疗糖尿病的分型和治疗41原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则目标：纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。目标：纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。综合性的治疗：饮食控制、运动、血糖监测、综合性的治疗：饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育和药物治疗。糖尿病教育和药物治疗。糖尿病的分型和治疗42原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则糖尿病的分型和治疗42 一一 饮食治疗饮食治疗：基础治疗措施，长期严格坚持：基础治疗措施，长期严格坚持 1.1.总热量：理想体重总热量：理想体重25-40kcal25-40kcal 理想体重（理想体重（kgkg）身高（）身高（cmcm）105105 2.2.碳水化合物：占碳水化合物：占50-60%50-60%。产热。产热4kcal/g.4kcal/g.蛋白质：占蛋白质：占15%15%，0.8-1.2g/kg0.8-1.2g/kg，动物蛋白，动物蛋白1/31/3以上。以上。产热产热4kcal/g4kcal/g。脂肪：占脂肪：占30%30%，9kcal/g9kcal/g。3.3.合理分配：分合理分配：分3 3餐或餐或4 4餐，餐，按按1/31/3、1/31/3、1/31/3或或1/51/5、2/52/5、2/52/5分配分配糖尿病的分型和治疗43一饮食治疗：基础治疗措施，长期严格坚持糖尿病的分型和治疗 二二 口服药物治疗口服药物治疗（一）胰岛素促泌剂（一）胰岛素促泌剂 1 1、磺脲类、磺脲类1)1)降糖机理：促胰岛素分泌，增加胰岛素敏感性降糖机理：促胰岛素分泌，增加胰岛素敏感性2)2)用药原则：从小剂量开始。用药原则：从小剂量开始。3)3)适应证：适应证：2 2型糖尿病患者饮食和体育锻炼无显效，型糖尿病患者饮食和体育锻炼无显效，与胰岛素合用。与胰岛素合用。4)4)禁忌证：禁忌证：1 1型糖尿病；型糖尿病；2 2型糖尿病合并严重感染、型糖尿病合并严重感染、酸中毒、肝肾功能不全、合并妊娠以及大手术等酸中毒、肝肾功能不全、合并妊娠以及大手术等应激情况。应激情况。5)5)原发失效和继发失效原发失效和继发失效糖尿病的分型和治疗44二口服药物治疗糖尿病的分型和治疗446)6)副作用：低血糖；消化道反应、肝功能损害、白副作用：低血糖；消化道反应、肝功能损害、白 细胞减少、皮肤瘙痒、皮疹等细胞减少、皮肤瘙痒、皮疹等剂量剂量(每片每片)剂量范围剂量范围服药服药次数次数半衰半衰期期（h）持续时持续时间间（h）第一代第一代甲磺丁脲甲磺丁脲0.5g0.5-3.023486-12第二代第二代格列本脲格列本脲格列齐特格列齐特格列吡嗪格列吡嗪格列喹酮格列喹酮2.5mg80mg5mg30mg1.25-15mg40-240mg2.5-30mg30-180mg1212132310-16123-6216-2412-2412-246-8糖尿病的分型和治疗45副作用：低血糖；消化道反应、肝功能损害、白剂量(每片)剂量范2、非、非磺脲类：磺脲类：1)1)瑞格列奈：苯甲酸衍生物瑞格列奈：苯甲酸衍生物2)2)那格列奈：那格列奈：D-D-苯丙氨酸衍生物苯丙氨酸衍生物糖尿病的分型和治疗462、非磺脲类：糖尿病的分型和治疗46（二）双胍类：二甲双胍（二）双胍类：二甲双胍 1 1、作用机制：、作用机制：增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用；增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用；抑制糖异生及糖元分解；抑制糖异生及糖元分解；血糖正常时无降糖作用，不引起低血糖。血糖正常时无降糖作用，不引起低血糖。2 2、适应证：肥胖的、适应证：肥胖的2 2型糖尿病患者，可用于型糖尿病患者，可用于1 1型糖尿病型糖尿病 3 3、禁忌证：缺血缺氧性疾病患者乳酸中毒、禁忌证：缺血缺氧性疾病患者乳酸中毒 4 4、副作用：胃肠道反应；过敏反应；、副作用：胃肠道反应；过敏反应；促进无氧糖酵解产生乳酸。促进无氧糖酵解产生乳酸。糖尿病的分型和治疗47（二）双胍类：二甲双胍糖尿病的分型和治疗47（三）（三）葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 1 1、机理：抑制小肠黏膜刷状缘的、机理：抑制小肠黏膜刷状缘的葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶 2 2、适应证：、适应证：2 2型糖尿病，尤其空腹血糖正常而餐型糖尿病，尤其空腹血糖正常而餐 后血糖升高者。后血糖升高者。3 3、禁忌证：胃肠功能障碍、孕妇、哺乳期妇女、禁忌证：胃肠功能障碍、孕妇、哺乳期妇女、儿童。儿童。4 4、副作用：腹胀、腹泻、排气增多。、副作用：腹胀、腹泻、排气增多。5 5、单用不引起低血糖。如与其它药合用出现低血、单用不引起低血糖。如与其它药合用出现低血 糖时，直接应用葡萄糖。糖时，直接应用葡萄糖。糖尿病的分型和治疗48（三）葡萄糖苷酶抑制剂糖尿病的分型和治疗48（四）噻唑烷二酮（四）噻唑烷二酮（TZDTZD）类药物）类药物 1 1、机制：增加靶组织对胰岛素的敏感性、机制：增加靶组织对胰岛素的敏感性 2 2、适应证：、适应证：2 2型糖尿病尤其胰岛素抵抗患者。型糖尿病尤其胰岛素抵抗患者。3 3、副作用：肝脏损害。、副作用：肝脏损害。糖尿病的分型和治疗49（四）噻唑烷二酮（TZD）类药物糖尿病的分型和治疗49 三三 胰岛素治疗胰岛素治疗 1 1、适应证、适应证：1 1型糖尿病；型糖尿病；糖尿病急性并发症；糖尿病急性并发症；合并重症感染、心脑血管意外；合并重症感染、心脑血管意外；严重微血管病变；严重微血管病变；手术；手术；妊娠和分娩；妊娠和分娩；降糖药治疗无显效；降糖药治疗无显效；继发性糖尿病。继发性糖尿病。糖尿病的分型和治疗50三胰岛素治疗糖尿病的分型和治疗50 2 2、胰岛素（、胰岛素（InsulinInsulin）制剂类型）制剂类型 速效（短效、正规）、中效、长效胰岛素速效（短效、正规）、中效、长效胰岛素 类型类型 起效起效 高峰高峰 持续持续 RI 0.5 h 2-4h 6-8h RI 0.5 h 2-4h 6-8h NPH 1-3h 6-12h 18-26h NPH 1-3h 6-12h 18-26h PZI 3-8h 14-24h 28-36h PZI 3-8h 14-24h 28-36h糖尿病的分型和治疗51 2、胰岛素（Insulin）制剂类型糖尿病的分型和治3 3 3 3、胰岛素不良反应、胰岛素不良反应、胰岛素不良反应、胰岛素不良反应v低血糖反应：心慌、出汗、饥饿感、精神症状、低血糖反应：心慌、出汗、饥饿感、精神症状、昏迷昏迷v过敏：皮肤瘙痒、皮疹。过敏：皮肤瘙痒、皮疹。v脂肪营养不良脂肪营养不良v水肿水肿v视力模糊视力模糊糖尿病的分型和治疗523、胰岛素不良反应低血糖反应：心慌、出汗、饥饿感、精神症状、4 4 4 4、治疗原则与方法治疗原则与方法治疗原则与方法治疗原则与方法v1 1型糖尿病型糖尿病 初始量初始量 0.5-1.0U/kg.d 0.5-1.0U/kg.dv常用强化方案常用强化方案 RI RI RI NPH RI RI RI NPHv2 2型糖尿病型糖尿病 FPG7.8mmol/L FPG11.1mmol/L FPG11.1mmol/Ll FPG13.9-16.7mmol/L FPG13.9-16.7mmol/Lv 0.3U/kg.d 0.3U/kg.d，可停用胰岛素。，可停用胰岛素。糖尿病的分型和治疗534、治疗原则与方法1型糖尿病 初始量 0.5-1.0基础和进餐时的胰岛素分泌模式基础和进餐时的胰岛素分泌模式108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐时胰岛素分泌糖尿病的分型和治疗54基础和进餐时的胰岛素分泌模式1086078910111212空腹高血糖空腹高血糖v夜间胰岛素不足夜间胰岛素不足v黎明现象黎明现象vSomogyi效应效应糖尿病的分型和治疗55空腹高血糖夜间胰岛素不足糖尿病的分型和治疗55糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒diabetic ketoacidosis,DKA糖尿病的分型和治疗56糖尿病酮症酸中毒diabetic ketoacidosi一、诱发因素一、诱发因素l1 1型患者有自发倾向。型患者有自发倾向。l2 2型患者多有诱因：感染、胰岛素减量或停用、型患者多有诱因：感染、胰岛素减量或停用、饮食不当、手术、创伤、妊娠和分娩。饮食不当、手术、创伤、妊娠和分娩。糖尿病的分型和治疗57一、诱发因素糖尿病的分型和治疗57二、酮症酸中毒的病理生理二、酮症酸中毒的病理生理糖尿病的分型和治疗58二、酮症酸中毒的病理生理糖尿病的分型和治疗58（一）酸中毒（一）酸中毒 脂肪动员和分解脂肪动员和分解 脂肪酸脂肪酸 酮体酮体 酮体包括：乙酰乙酸、酮体包括：乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮羟丁酸和丙酮 酮血症、酮尿、酮症酸中毒酮血症、酮尿、酮症酸中毒（二）严重失水（二）严重失水 血糖升高，渗透性利尿血糖升高，渗透性利尿 肾、肺排出酮体带走水分肾、肺排出酮体带走水分 酸性代谢产物排出致水分丢失酸性代谢产物排出致水分丢失 厌食、恶心、呕吐等症状造成体液减少厌食、恶心、呕吐等症状造成体液减少糖尿病的分型和治疗59（一）酸中毒糖尿病的分型和治疗59（三）电解质平衡紊乱（三）电解质平衡紊乱l K K、NaNa、ClCl、磷酸根等离子从尿中丢失、磷酸根等离子从尿中丢失l血钾：由于酸中毒情况下血钾：由于酸中毒情况下K K由细胞内释出至细胞外，由细胞内释出至细胞外，以及血液浓缩，导致血钾不低，甚至升高。以及血液浓缩，导致血钾不低，甚至升高。l低血钾：酸中毒纠正后以及胰岛素的应用，使细胞低血钾：酸中毒纠正后以及胰岛素的应用，使细胞 外钾进入胞内，引起严重低血钾外钾进入胞内，引起严重低血钾糖尿病的分型和治疗60（三）电解质平衡紊乱糖尿病的分型和治疗60（四）周围循环衰竭和肾功能障碍（四）周围循环衰竭和肾功能障碍 失水导致的血容量减少和酸中毒导致的微循环失水导致的血容量减少和酸中毒导致的微循环障碍，引起低血容量休克和肾前性肾功能衰竭。障碍，引起低血容量休克和肾前性肾功能衰竭。（五）中枢神经功能障碍（五）中枢神经功能障碍 失水、循环障碍、脑细胞缺氧等因素引起，表失水、循环障碍、脑细胞缺氧等因素引起，表现为意识障碍、嗜睡、反应迟钝、昏迷，严重者出现为意识障碍、嗜睡、反应迟钝、昏迷，严重者出现脑水肿。现脑水肿。糖尿病的分型和治疗61（四）周围循环衰竭和肾功能障碍糖尿病的分型和治疗61糖尿病的分型和治疗培训ppt课件621 1、多尿，极度烦渴、乏力、多尿，极度烦渴、乏力2 2、恶心、呕吐、食欲减退、恶心、呕吐、食欲减退3 3、深大呼吸、呼气中烂苹果味（丙酮）、深大呼吸、呼气中烂苹果味（丙酮）4 4、脱水的表现：尿少、皮肤弹性差、血压下降、脱水的表现：尿少、皮肤弹性差、血压下降、嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷5 5、头痛、腹痛，可酷似急腹症。、头痛、腹痛，可酷似急腹症。6 6、感染等诱发因素的表现。、感染等诱发因素的表现。糖尿病的分型和治疗631、多尿，极度烦渴、乏力糖尿病的分型和治疗63四、实验室检查四、实验室检查糖尿病的分型和治疗64四、实验室检查糖尿病的分型和治疗64 1 1、尿糖、尿酮体强阳性、尿糖、尿酮体强阳性 2 2、血糖：、血糖：16.7-33.3 mmol/L16.7-33.3 mmol/L 血酮体升高血酮体升高 血血pHpH值值7.3540ml/h40ml/h），治疗），治疗 开始就补钾。开始就补钾。v慎重补碱：慎重补碱：pH 7.1pH 7.1，无需补碱。，无需补碱。pH 7.1 pH 33.3mmol/L33.3mmol/L（600mg/L600mg/L）l血钠：升高，超过血钠：升高，超过155mmol/L155mmol/Ll血浆渗透压升高：超过血浆渗透压升高：超过350mmol/L350mmol/L 2 2（NaNaK K）GluGluBUNBUNl血浆有效渗透压：超过血浆有效渗透压：超过320mmol/L320mmol/L 2 2（NaNaK K）GluGlul尿酮体：阴性尿酮体：阴性五、诊断五、诊断 临床表现结合实验室检查临床表现结合实验室检查糖尿病的分型和治疗74四、实验室检查糖尿病的分型和治疗74六、治疗：与酮症酸中毒相似六、治疗：与酮症酸中毒相似1 1、补液：严重失水，超过体重的、补液：严重失水，超过体重的12%12%。液体选择：生理盐水，同时胃管注水。液体选择：生理盐水，同时胃管注水。0.45%0.45%盐水：血浆渗透压下降过快，盐水：血浆渗透压下降过快，引起脑水肿以及溶血的危险。引起脑水肿以及溶血的危险。胶体溶液：休克时可使用。胶体溶液：休克时可使用。血糖血糖 16.7mmol/L 16.7mmol/L时，换用时，换用5%5%葡萄糖。葡萄糖。2 2、补钾：见尿补钾。、补钾：见尿补钾。糖尿病的分型和治疗75六、治疗：与酮症酸中毒相似糖尿病的分型和治疗753 3、胰岛素应用、胰岛素应用 负荷量：负荷量：20U20U，静脉注射，静脉注射 维持量：维持量：0.1U/kg.h0.1U/kg.h4 4、脑水肿的防治、脑水肿的防治 血浆渗透压下降过快可引发脑水肿血浆渗透压下降过快可引发脑水肿 脑水肿：脱水及糖皮质激素脑水肿：脱水及糖皮质激素5 5、治疗诱发因素、治疗诱发因素6 6、对症治疗：感染、心衰、肾衰、心率失常等、对症治疗：感染、心衰、肾衰、心率失常等糖尿病的分型和治疗763、胰岛素应用糖尿病的分型和治疗76