连续性肾脏替代治疗常用技术及护理学习课件

的临床观察与护理的临床观察与护理1 1的临床观察与护理11概念2应用指征及临床应用3治疗模式4治疗前的准备 5置管的护理6常见并发症及处理7机常见报警及处理2 22概 念C CR RT TR R 肾脏 治疗治疗连续性替代3 3概 念CRTR 肾脏 概 念 “任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替代损害/减弱了的肾功能，并以每天24小时治疗为目标。”治不了病，而是延长患者生命，让我们有时间和机会治病。4 4概 念 “任何体外循环血液净化治疗，打算在4概念5 5概念5应用指征应用指征肾脏疾病肾脏疾病指征指征非肾脏疾病非肾脏疾病指征指征急性肾损害是的最重要的指征急性肾损害是的最重要的指征一般认为，在严重的急性肾损一般认为，在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗，害患者中应当进行肾脏替代治疗，应当早期进行治疗。应当早期进行治疗。目前尚无确定的非肾脏病指征。目前尚无确定的非肾脏病指征。对于中毒、心衰、及儿童心对于中毒、心衰、及儿童心脏手术后、败血症及全身性炎症可能脏手术后、败血症及全身性炎症可能均有一定的治疗效果。其他的诸如器均有一定的治疗效果。其他的诸如器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温心体温39.539.5）也可考虑进行）也可考虑进行治疗。治疗。6 6应用指征应肾脏疾病非肾脏疾病急性肾损害是的最重要的指征一般认临床应用重症急性肾衰中应用：重症急性肾衰中应用：非急性肾衰危重病中应用：1.1.严重全身炎症反应综合征严重全身炎症反应综合征2.2.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征3.3.急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎4.4.挤压综合征挤压综合征5.5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和败血症休克的患者败血症休克的患者7 7临床应用重症急性肾衰中应用：非急性肾衰危重病中应用：1.临床应用肾脏病：透析指征合并以下情况血流动力学不稳定或需要稳定的血流动力学呼吸衰竭：需要高浓度氧疗或机械通气意识障碍、癫痫状态、丧失气道保护能力8 8临床应用肾脏病：8临床应用非肾脏病：严重脓毒症或脓毒症休克+急性肾损伤/衰竭（液体复苏后，肾功能持续恶化或无好转）需要严格液体控制或需要持续有效清除容量或溶质热射病9 9临床应用非肾脏病：9临床应用血浆置换：血浆置换：免疫系统疾病免疫系统疾病肝衰竭肝衰竭毒物中毒毒物中毒器官移植器官移植血液灌流或血浆吸附血液灌流或血浆吸附免疫系统疾病免疫系统疾病肝衰竭肝衰竭毒物中毒毒物中毒脓毒症脓毒症1010临床应用血浆置换：血液灌流或血浆吸附10临床应用相对禁忌症 难以纠正的严重低血压，尤其是低血容量 难以建立血管通路 烦躁不安（心功能不全、尿毒症脑病除外）社会因素1111临床应用相对禁忌症11的治疗模式缓慢连续性超滤CAVH or CVVHCAVH or CVVH连续性血液滤过CAVHD or CVVHDCAVHD or CVVHD连续性血液透析CAVHDF or CVVHDFCAVHDF or CVVHDF 连续性血液透析滤过 连续性高流量透析高容量血液滤过连续性血浆滤过吸附体外人工肝1212的治疗模式缓慢连续性超滤CAVH or CVVH连续性血液滤“C”“C”“C”“C”指治疗是连续的非间断的指治疗是连续的非间断的指治疗是连续的非间断的指治疗是连续的非间断的“或或或或”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉“H“H“H“H、或、或、或、或”指透析方式指透析方式指透析方式指透析方式 H=H=H=H=H H H H 血血血血 D D D D 透透透透 F F F F 滤滤滤滤 U U U U超超超超命名系统1313“C”指治疗是连续的非间断的命名系统13血液透析()弥散作用超滤作用1414血液透析()弥散作用超滤作用14血液滤过()对流作用对流作用超滤作用超滤作用1515血液滤过()对流作用超滤作用15血液透析滤过()弥散作用弥散作用对流作用对流作用超滤作用超滤作用1616血液透析滤过()弥散作用对流作用超滤作用16透析液血滤器血滤器泵泵动脉（动脉（CAVHDCAVHD）静脉引出静脉引出(CVVHD)(CVVHD)静脉端静脉端滤出液滤出液透析液透析液模式图的原理1717透析液血滤器泵动脉（CAVHD）静脉端滤出液透析液模式图的原动脉端动脉端静脉端静脉端滤过液滤过液血滤器血滤器人体人体模式图肝素泵肝素泵置换液置换液取样口取样口的原理1818动脉端静脉端滤过液血滤器人体模式图肝素泵置换液取样口的原理至少比多两个优点：至少比多两个优点：能更多地清除小分子物质，对于重症或能更多地清除小分子物质，对于重症或 伴有者，可以维持血浆在伴有者，可以维持血浆在2525 L L以下；以下；每小时平衡液量减少。每小时平衡液量减少。的原理1919至少比多两个优点：的原理19静脉端静脉端滤出液滤出液血滤器血滤器模式图模式图置换液透析液动脉（动脉（CAVHDCAVHD）静脉引出静脉引出(CVVHD)(CVVHD)泵泵的原理2020静脉端滤出液血滤器模式图置换液透析液动脉（CAVHD）泵的原的原理透析 弥散+对流 小分子物质为主滤过 对流 中小分子透析滤过 弥散+对流 中小分子血浆置换 对流 大中小分子灌流 吸附 大分子2121的原理透析 弥散+对流 小分子物质为主21的原理小分子：尿素、肌酐、尿酸、磷、葡萄糖、钾、钠、乳酸、中分子：、2-微球蛋白、内皮素、1、6、瘦素、肌红蛋白、大分子：白蛋白、血红蛋白、凝血酶、免疫球蛋白、纤维蛋白原、2222的原理小分子：尿素、肌酐、尿酸、磷、葡萄糖、钾、钠、乳酸、治疗前准备环境准备病人准备物品准备2323治疗前准备环境准备病人准备物品准备23环 境 准 备2424环 境 准 备基础护理后开始治疗有条件的对环境进行消毒严格限病人准备血 管 通 路概 述:建立和维持一个良好的血管通路是保证治疗顺利进行的基本条件。种类：临时性中心静脉置管 动静脉瘘管 动静脉直接穿刺 治疗中通常选择中心静治疗中通常选择中心静脉置管脉置管2525病人准备血 管 通 路概 述:种类：治疗中通常选择中心静血管通路临时性中心静脉置管三种静脉穿刺置管的比三种静脉穿刺置管的比较较临床上常选用颈内静脉置管 2626血管通路临时性中心静脉置管三种静脉穿刺置管的比较临床上常选用物品准备 机器及配套的管路 抗凝剂 透析液 置换液2727物品准备 机器及配套的管路 抗凝剂 我科用于床旁的机器类型：（1）百特（2）费森尤斯物品准备机 器2828我科用于床旁的机器类型：物品准备机 器28物品准备机 器百特百特2929物品准备机 器百特29物品准备机 器费森尤斯费森尤斯3030物品准备机 器费森尤斯30313131物品准备抗 凝 剂应根据患者的凝血功能选应根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方法和抗凝择合适的抗凝方法和抗凝剂，既保证抗凝效果充分，剂，既保证抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。又避免出血或原有出血加重。3232物品准备抗 凝 剂应根据患者的凝血功能选32各种抗凝方法及其特点3333各种抗凝方法及其特点33物品准备透 析 液 推动扩散转运推动扩散转运 需医生处方需医生处方 包含人体生理浓度的电解质种类和量包含人体生理浓度的电解质种类和量 定义定义在滤膜外流动，隔着滤膜与膜内的血液进行物质交换的液在滤膜外流动，隔着滤膜与膜内的血液进行物质交换的液体。体。特性特性3434物品准备透 析 液 推动扩散转运定义在滤膜物品准备置换液 在做或时，需要给病人补入大量的与细在做或时，需要给病人补入大量的与细 胞外液相似的液体，再通过滤器超滤出来，以达到清胞外液相似的液体，再通过滤器超滤出来，以达到清 除溶质的目的，这些补入的液体叫置换液。除溶质的目的，这些补入的液体叫置换液。推动对流转运推动对流转运 需医生处方和根据病人需医生处方和根据病人/临床的需要调整离子的种类和量临床的需要调整离子的种类和量 可在滤器前或后输入可在滤器前或后输入定义定义特性特性3535物品准备置换液 在做或时，需要给病人补入大量的与细 物品准备置换液两种置换方法的比较两种置换方法的比较3636物品准备置换液两种置换方法的比较36物品准备置换液（1 1）配制前应核对医嘱，根据医嘱调整机器上各参数）配制前应核对医嘱，根据医嘱调整机器上各参数（2 2）严格无菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。）严格无菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。（3 3）碳酸氢盐置换液应现配现用）碳酸氢盐置换液应现配现用,存放时间应小于存放时间应小于24 24 小时，常温保存。小时，常温保存。（4 4）将每一组置换液利用无菌技术注入）将每一组置换液利用无菌技术注入3L3L袋中，形成袋中，形成 密闭状态并在密闭状态并在3L3L袋上注明患者姓名、床号、各治袋上注明患者姓名、床号、各治 疗参数及配制时间。疗参数及配制时间。在线配制置换液方法及注意点在线配制置换液方法及注意点3737物品准备置换液（1）配制前应核对医嘱，根据医嘱调整机器上更 换 液 袋 当机器显示透析液或置换液已空或废液当机器显示透析液或置换液已空或废液袋已满时，除血泵正常运转外，透析液泵、置换液袋已满时，除血泵正常运转外，透析液泵、置换液泵、废液泵停止运转，更换需要更换的袋子，连接泵、废液泵停止运转，更换需要更换的袋子，连接好管路后，打开夹子，按开始键，回到主屏。好管路后，打开夹子，按开始键，回到主屏。更换袋子时，必须注意无菌操作，排清管道更换袋子时，必须注意无菌操作，排清管道中的空气，避免空气进入滤器。中的空气，避免空气进入滤器。3838更 换 液 袋 当机器显示透析液或置管护理固定预防感染封管功能评估3939置管护理固定39置管护理固定妥善固定妥善固定防止滑脱防止滑脱避免扭曲避免扭曲保持通畅保持通畅 脱出的导管禁止脱出的导管禁止再次插入体内再次插入体内4040置管护理固定妥善固定40414141置管护理预防感染无菌操作专管专用加强监测辅料的选择及更换（无菌纱布、透明敷料覆盖）4242置管护理预防感染无菌操作42置管护理预防感染换药 上机前换药给予无菌纱布覆盖 上机后置管与管路连接处无菌治疗巾覆盖 下机给予透明敷料覆盖4343置管护理预防感染换药43444444置管护理封管0.9%生理盐水20冲管肝素钠封管（置管长度多出0.1）置管不畅给予尿激酶溶栓（0.9%生理盐水810u万尿激酶）4545置管护理封管0.9%生理盐水20冲管45置管护理功能评估上机前双腔各抽5血丢弃回抽无回血时不可强推防止血栓进入体内生理盐水冲管判断管路是否通畅股静脉置管避免患者下肢长时间弯曲4646置管护理功能评估上机前双腔各抽5血丢弃46思考 患者张某，男性，42岁，重症胰腺炎，患者烦躁，现行治疗，股静脉置管，如何固定置管？如何换药？如若置管脱出床旁护士如何紧急处理。4747思考 患者张某，男性，42岁，重症胰腺炎，患者烦躁，机常见报警及处理1动脉压报警2静脉压报警3滤器前压力报警4跨膜压报警5空气报警6漏血报警7平衡报警4848机常见报警及处理1动脉压报警48压力监测 实时监测的压力动脉压-50 to 150滤器前压+100 to 250废液压+50 to-150静脉压+50 to 1504949压力监测 实时监测的压力动脉压滤器前压废液压静脉压49压力监测 实时监测的解除5050压力监测 实时监测的解除50机器运行状态的观察及护理当机器出现报警时，应根据提示，及时当机器出现报警时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转器的正常运转每每1h1h认真观察并记录机器上所显示的各认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种压力数据等进行记录种液体量及各种压力数据等进行记录由于某种原因不得不中断循环，应尽快由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立重新建立5151机器运行状态的观察及护理当机器出现报警时，应根据提示，及时查机器运行状态的显示绿灯亮绿灯亮 机器处于正常运行状态机器处于正常运行状态红灯亮红灯亮液体泵的停止而血泵继续运转治疗的中断治疗的中断另一种会引起血泵及液体泵的停止体外循环的中断体外循环的中断这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血!黄灯亮5252机器运行状态的显示绿灯亮 机器处于正常运行状态液535353治疗中常见机器报警及解除5454治疗中常见机器报警及解除54治疗中常见机器报警及解除5555治疗中常见机器报警及解除55治疗中常见机器报警及原因5656治疗中常见机器报警及原因56治疗中常见机器报警及解除5757治疗中常见机器报警及解除57治疗中常见机器报警及解除5858治疗中常见机器报警及解除58治疗中常见机器报警及解除5959治疗中常见机器报警及解除59治疗中常见机器报警及解除6060治疗中常见机器报警及解除60治疗中常见机器报警及解除6161治疗中常见机器报警及解除61报警解除的三个原则阅读屏幕上的提示1 1遵循提示2 2照操作手册，规范解除报警照操作手册，规范解除报警3 36262报警解除的三个原则阅读屏幕上的提示1遵循提示2照操作手册，规常见并发症及处理出血凝血感染血栓低血容量营养丢失6363常见并发症及处理出血63常见并发症及处理出血血管通路的建立和拔出深静脉导管的脱出抗凝剂过量6464常见并发症及处理出血血管通路的建立和拔出64常见并发症及处理出血出血对策 合理使用抗凝剂 使用抗凝剂过程中加强巡视 建立血管通路是争取一次成功 无需留置导管的患者拔针后按压1-2h 留置导管期间必须缝合6565常见并发症及处理出血出血对策65常见并发症及处理凝血抗凝剂使用不足或务无抗凝剂血流量小患者高凝状态机技术故障血泵中断过久更换置换液不及时 6666常见并发症及处理凝血抗凝剂使用不足或务无抗凝剂66常见并发症及处理凝血凝血对策 管路预冲给予肝素生理盐水循环，治疗过程中生理盐水冲管 治疗过程中血流量150-200 调整抗凝剂入量 保证血泵不间断工作，及时清除报警 及时更换置换液6767常见并发症及处理凝血凝血对策67常见并发症及处理感染未加强留置置管的护理治疗液污染环境因素患者本身抵抗力下降6868常见并发症及处理感染未加强留置置管的护理68常见并发症及处理感染感染对策 加强留置置管护理 配置治疗液是保持无菌 定时进行病房消毒 治疗前后使用抗生素或加大抗生素用量6969常见并发症及处理感染感染对策69常见并发症及处理血栓深静脉留置置管残留血液处理不到位治疗过程中出现凝血7070常见并发症及处理血栓深静脉留置置管残留血液处理不到位70常见并发症及处理血栓血栓对策 正确封管必要时给予溶栓 治疗过程中发生凝血是及时回血，不可强制回血7171常见并发症及处理血栓血栓对策71常见并发症及处理低血容量上下机血流速过快超滤率过大感染7272常见并发症及处理低血容量上下机血流速过快72常见并发症及处理低血容量低血容量对策 上下机血流速80-100 严密观察生命体征及 保证无菌操作7373常见并发症及处理低血容量低血容量对策73常见并发症及处理营养丢失治疗原因导致7474常见并发症及处理营养丢失治疗原因导致74常见并发症及处理营养丢失营养丢失治疗对策 补充蛋白质、氨基酸、糖等微量元素 肠内营养或静脉营养7575常见并发症及处理营养丢失营养丢失治疗对策75 治疗能给危重患者救治赢得机会和时间，有助于提高患者是生存机会但也容易发生各种并发症影响治疗效果，只有加强护理和综合治疗及早治疗原发病及预防并发症的发生才能提高抢救及的成功率。7676 治疗能给危重患者救治赢得机会和时间，有助于提高患