运动慢性损伤与畸形课件

运动慢性损伤与畸形运动慢性损伤与畸形1（优选）运动慢性损伤与畸形（优选）运动慢性损伤与畸形（优选）运动慢性损伤与畸形2概概 论论1.慢性损伤 常见病 远较急性损伤多见2.骨、关节 肌、肌腱、韧带 筋膜、滑囊 慢性损害 临床症状 血管、神经 概论1.慢性损伤常见病远较急性损伤多见3 长期 姿势姿势 局部产生 代偿代偿人体 反复 职业动作职业动作 持续应力 组织 轻损 超代偿超代偿 累积 慢损 肥大 增生 迁延 3.发病过程3.发病过程4 慢性应力 退变 适应能力下降 局部畸形 注意力不集中 技术不熟练 姿势不准确 应力集中 疲劳 5.防治并重4.病因4.病因5分 类1)软组织慢性损伤肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊2)骨的慢性损伤疲劳骨折3)软骨的慢性损伤关节软骨和骨骺软骨4)神经卡压伤属特殊的软组织损伤分类6临床特点1)躯干或肢体某部位长期疼痛、无外伤史2）特定部位 压痛点、特殊体征、包块3）局部炎症不明显4）近期有与疼痛部位相关的过度活动史5）职业、工种临床特点1)躯干或肢体某部位长期疼痛、无外伤史7治疗原则1)应力分散 限制致损伤动作 纠正不良姿势 增强肌力 不负重活动(关节)定时改变姿势治疗原则1)应力分散限制致损伤动作82)理疗、按摩 改善局部血液循环 改善症状 减少粘连3）局部封闭 肾上腺皮质类固醇 醋酸强地松龙 甲基强地松龙2)理疗、按摩9 作用 抑制损伤炎症 减少粘连 并发症 继发感染 肢端坏死 继发神经炎 肌腱自发断裂 气胸 一过性下肢瘫痪作用抑制损伤炎症10红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)最终可导致关节软骨损害,间隙狭窄RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等双侧大腿内侧皮肤皱褶不对称，患侧皮肤较健侧深年龄大或病程长，X线骨质疏松，冈上肌腱、肩峰下滑囊肺间质病变一岁半至学前儿童严重，股骨头完全脱出髋臼并逐渐向上移位。注射疗法:分局部痛点注射和关节腔内注射两种2）交替使用神经卡压综合征辅助检查Xray排除颈椎发育后天性外伤、疾病、发育代谢障碍等II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。保守治疗局部热敷、按摩、卧位固定手法扳正等 明确诊断 慢损炎注意事项 部位准确无误 严格无菌技术 按规定剂量及方法进行 类固醇 0.51ml2%利多卡因0.54ml 710d1次 34次为一疗程 间隔24w可重复红细胞沉降率(erythrocytesedimentati11注意事项 1）短期使用 2）交替使用 3）肠溶型或控释剂 4）辅以解痉药和镇静剂 芬必得 0.3g Bid 扶他林 外用4.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药4.非甾体类抗炎药125.手术治疗 非手术治疗无效 狭窄性腱鞘炎 神经卡压综合征 腱鞘囊肿 6.预防 科学训练 工间操 定时改变姿势 首发短期制动巩固疗效、减少复发 5.手术治疗13腰肌劳损strainoflumbarmuscles腰肌劳损为腰部肌肉及其附着点筋膜甚或骨膜的慢性损伤性炎症腰肌劳损strainoflumbarmuscle14病因及病理病因及病理1）腰部位置最低，受力最大也最集中 脊柱的稳定在于脊柱本身 肌肉只起辅助作用2）肌肉过度负荷可肥大、增生，肌肉痉挛血管受压，供氧不足，废物积累损伤性炎症病因及病理1）腰部位置最低，受力最大也最集中15病因及病理病因及病理 组肌肉劳损对应肌肉补偿对应补偿调节 不能维持正常功能上、下或对侧肌肉再补偿系列补偿调节临床上表现为一个部位的疼痛，可随时间而向上下或对侧发展病因及病理组肌肉劳损对应肌肉补偿对应补偿调节16脊柱损伤不稳定是两大主要病因轻至中度贫血。骨骼外病变主要为眼部病变局部热敷、按摩、卧位固定手法扳正等冈上肌腱、肱二头肌、短头肌腱及三角肌均有明显压痛环状韧带:掌指关节处最厚但强直性脊柱炎与HLAB27的发病有着密切的关系。13岁患儿:仍以非手术治疗为主。局部热敷、按摩、卧位固定手法扳正等儿童期或胸锁乳突肌挛缩不严重，需手术治疗，可以治愈不能维持正常功能年龄大或病程长，X线骨质疏松，冈上肌腱、肩峰下滑囊膝骨性关节炎(OA):膝关节骨性关节炎,亦称退行性骨关节病、骨质增生是一种多发于中老年的慢性、变形性关节疾病损伤处棘突或肌间有压痛关节有炎症时滑液增多桡骨茎突狭窄性腱鞘炎:拇长展拇短伸40岁人群的患病率为10%17%,其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等临床表现临床表现无明显诱因的局部疼痛酸胀痛，休息缓解，劳累后加重固定压痛点肌肉起止点或神经肌肉结合点，压迫后疼痛减轻有单侧或双侧骶棘肌痉挛可能有脊柱后突、侧突或长期坐位、弯腰工作史脊柱损伤不稳定是两大主要病因临床表现无明显诱因的局部疼痛酸胀17治 疗自我保健疗法适当休息、定时改变姿势，少弯腰。适当用腰围。局部理疗、按摩痛点封闭治疗疼痛明显时可服用非甾体类抗炎剂和或肌松剂治疗自我保健疗法适当休息、定时改变姿势，少弯腰。适当用腰18棘上、棘间韧带损伤棘上、棘间韧带损伤traumaofsupraspinous&interspinousligament棘上、棘间韧带损伤traumaofsupraspino19棘上韧带从枕骨隆突到第腰椎棘突，胸段纤细，易损伤棘间韧带是连接两个棘突之间的腱性组织两者的作用是防止脊柱过度前屈腰骶部无棘上韧带棘上、棘间韧带损伤棘上、棘间韧带损伤traumaofsupraspinous&interspinousligament棘上韧带从枕骨隆突到第腰椎棘突，胸段纤细，易损伤棘上、棘间20病因及病理病因及病理长期弯腰工作脊柱损伤不稳定是两大主要病因韧带产生小的撕裂、出血及渗出，产生损伤性炎症，刺激棘上韧带的神经，产生腰痛。时间较长者可以退化、坏死而钙化暴力产生的韧带损伤，固定不良，生成较多的瘢痕而产生疼痛病因及病理长期弯腰工作21临床表现临床表现腰痛长期不愈，弯腰加重损伤处棘突或肌间有压痛有时可扪及棘上韧带在棘突上滑动棘间韧带可作超或MRI证实临床表现腰痛长期不愈，弯腰加重22 治疗治疗避免弯腰动作，增加修复条件局部封闭可缓解症状理疗有一定效果，激光有效可试行手术治疗，效果不肯定治疗避免弯腰动作，增加修复条件23狭窄性腱鞘炎narrowtenosynovitis骨纤维隧道环状韧带:掌指关节处最厚狭窄性腱鞘炎narrowtenosynovitis骨纤维24分类但参与其他项目活动受限心脏损害心包炎是最常见的心脏受累不同的年龄用不同的方法54ml710d1次34次为一疗程RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）根据临床表现及X线,一般可明确诊断。Chiari截骨术骨盆内移截骨术。血常规(bloodroutine)按规定剂量及方法进行爱护自己的膝关节，量力而行骨性关节炎早期X线片可无异常表现损伤处棘突或肌间有压痛强直性脊柱炎是一种全身性疾病，可有厌食、低热、乏力，体重下降和轻度贫血等全身性症状女性病变发展缓慢，往往诊断延迟先天性髋关节脱位在某些地区及种族中罕见，在有些人口中发病率很高关节滑膜炎不是本病的主要特征盂肱关节周围工间操慢性期滑膜炎滑膜细胞增生，间质层大量炎症细双侧大腿内侧皮肤皱褶不对称，患侧皮肤较健侧深狭窄性狭窄性腱鞘炎腱鞘炎长期过度用力磨损，肌腱和腱鞘发生损伤性炎症水肿 四肢肌腱凡经过“骨纤维隧道”处均可发生腱鞘炎分类狭窄性腱鞘炎长期过度用力磨损，肌腱和腱鞘发生损伤性炎25手与腕部狭窄性腱鞘炎手与腕部狭窄性腱鞘炎最常见的腱鞘炎好发中老年妇女轻工业工人管弦乐演奏家手与腕部狭窄性腱鞘炎26弹响指:屈肌腱炎弹响拇:拇长屈肌腱炎桡骨茎突狭窄性腱鞘炎:拇长展 拇短伸 拇长展拇短伸弹响指:屈肌腱炎拇长展拇短伸271)手指长期快速活动2)手指长期用力活动 慢性劳损3)疾病:先天肌腱异常 产后 类风性关节炎 病后虚弱无力 病因病因1)手指长期快速活动病因28病理病理肌腱和腱鞘 水肿、增生、粘连、变性 “骨纤维隧道”狭窄 压迫水肿的肌腱呈葫芦状，阻碍肌腱的活动 病理肌腱和腱鞘水肿、增生、粘连、变性29临临 床床 表表 现现一、弹响指和弹响拇1.起病缓慢2.初时:晨发僵 活动后消失 疼痛 3.延长:响伴疼 严重指屈曲 不敢活动4.频度:中、环多、示 、拇次之 临床表现一、弹响指和弹响拇30临床表现临床表现5.自述疼痛在近节指间关节6.查体可在远侧掌横纹处发现痛性结节7.屈伸关节发现结节上下移动，并有弹拨、弹响8.小儿狭窄性腱鞘炎为双手多发性临床表现5.自述疼痛在近节指间关节31临床表现临床表现二、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 1.桡侧疼,渐重,无力 2.局限性压疼,痛性结节 3.Finkelstein Test (+)（握拳尺偏试验）临床表现二、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎32治治 疗疗1.制动,封闭:防止打入皮下或血管内2.狭窄的腱鞘切除术:3.小儿通常非手术治疗无效治疗1.制动,封闭:防止打入皮下或血管内33腱鞘囊肿ganglion病因可能为滑膜腔内滑液增多，形成囊性疝出；结缔组织粘液退形性变腱鞘囊肿ganglion病因34 临床表现临床表现女性和青少年多见腕背、腕掌桡侧和足背发病率最高包块缓慢长大 质地、大小、表面、边界、活动度、基底等治疗可非手术（压破、抽吸封闭）及手术切除临床表现女性和青少年多见35肱骨外上髁炎（网球肘）肱骨外上髁炎（网球肘）36病因及病理病因及病理基本病理变化为慢性损伤性炎症，炎症虽较局限，但其炎症的范围不尽相同。病因及病理基本病理变化为慢性损伤性炎症，炎症虽较局限，但其炎37在前臂过度旋前或旋后位被动牵拉伸肌（握拳、屈腕）和主动收缩伸肌（伸腕）对肱骨外上髁处的伸肌总腱产生较大张力，长期反复引起慢性损伤病因及病理病因及病理在前臂过度旋前或旋后位病因及病理38肘关节外侧痛，用力握拳，伸腕加重。检查肱骨外上骨、桡骨头及二骨之间有局限、极敏锐压痛无红肿，肘活动正常，Millssign(+)，伸肌腱牵引试验临床表现临床表现临床表现39限制腕关节活动（用力握拳伸腕），是治疗和预防复发的基本原则局部封闭对不能间断训练的运动员，减少运动量，避免反手击球，捆扎弹力保护带保守无效，伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除治疗治疗治疗40粘连性肩关节囊炎adhesivecapsulitisofshoulder 多种原因致肱盂关节囊炎性粘连、僵硬，以肩关节周围疼痛，各方向活动受限影像学显示关节腔狭窄和轻度骨质疏松粘连性肩关节囊炎adhesivecapsulitiso41肩部原因 软组织退行性变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素 长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力主要的激发因素 上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织，继发萎缩粘连 肩部急性损伤，牵拉伤后因治疗不当病因病因肩部原因病因42肩外因素 颈椎病 心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉病 因原发病不愈使肩部肌持续性痉挛，缺血而 形成炎性病变，转变为真正的肩周炎病因病因 肩外因素病因43病理病理病变主要发生在 盂肱关节周围主要表现 增大，粗糙 关节内外粘连疼痛和功能受限病理44活动期可有血小板增高多发性神经炎小血管炎的缺血性病变引起改善血液循环,减轻肿胀1)躯干或肢体某部位长期疼痛、无外伤史结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析膝关节畸形,膝内翻畸形最常见结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析轻至中度贫血。美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准强直性脊柱炎的病程变化很大，它具有自行缓解或加剧的特征，一般说来比较轻，并能自动缓解4)神经卡压伤属特殊的软组织损伤不同的年龄用不同的方法新生儿714天受累的胸锁乳突肌中下部有一质硬的椭圆形肌腱和腱鞘水肿、增生、粘连、变性女性病变发展缓慢，往往诊断延迟有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限,上下楼梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重可能有脊柱后突、侧突或长期坐位、弯腰工作史晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；纠正髋臼上部的骨性病变，使髋臼上部的斜坡病理结构改变为弧形臼顶首发短期制动巩固疗效、减少复发女男左右,可两侧先后发病多为中、老年患者肩部某一处痛，与动作姿势有明显关系，病程延长，范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限，后期感觉疼痛来于肱骨临床表现临床表现活动期可有血小板增高女男临床表现45 体检 三角肌轻度萎缩，斜方肌痉挛 冈上肌腱、肱二头肌、短头肌腱及三角肌均有明显压痛 肩关节外展、外旋和内旋、后伸受限最明显，少数内收、内旋亦受限，前屈受限较少 年龄大或病程长，X线骨质疏松，冈上肌腱、肩峰下滑囊 钙化征临床表现临床表现临床表现46肩袖损伤肩峰撞击综合征肩关节不稳颈椎病颈椎病时单根神经损害少，往往有前臂及手的神经疼痛，且有神经定位体征，头颈部体征多于肩周炎其它肿瘤鉴别诊断鉴别诊断肩袖损伤鉴别诊断47治治疗疗自然病程，一般一年左右自愈，若不配合治疗和功能锻炼，遗留不同程度功能障碍早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状痛点局限时局封治疗48 疼痛持续，夜间难以入睡，可短期服用非甾体抗炎 药，并加以适应口服肌松剂 无论病程长短，症状轻重，均应主动活动肩关节 肩外因等所致，要积极对原发病治疗治治 疗疗治疗49腕管综合征carpaltunnelsyndrome 是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征，最常见腕管综合征carpaltunnelsyndrome50应用解剖应用解剖腕管的组成及其内容正中神经支配除拇内收肌以外的大鱼际诸肌，第1、2蚓状肌，桡侧三个半手掌、指皮肤感觉掌屈正中神经受压应用解剖腕管的组成及其内容51外源性压迫少见、皮肤严重疤痕或良性肿瘤管腔本身变小腕横韧带增厚；腕部骨折，脱位管腔内容肠增多，体积增大长期过度用力使用腕部，使腕管内压力改变，正中神经发生慢性损伤病病 因因外源性压迫少见、皮肤严重疤痕或良性肿瘤病因52临床表现临床表现u中年女性多见，男性常有职业病史u首感桡侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚，夜间或清晨症状最重，适当抖动手腕症状可减轻，有时疼痛可牵涉到前臂，但感觉异常仅出现在腕下正中神经支配区临床表现53临床表现临床表现体检拇指、中指有感觉过敏或迟钝，大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力，腕正中神经Tinelsign(+)Phalensign(+)屈曲试验(+)电理检查大鱼际肌电图及腕指正中神经传导速度测定有神经损害征临床表现54鉴别诊断鉴别诊断 各种原因所致腕上正中神经慢性损害 其中最常见者为颈椎病的神经根型鉴别诊断各种原因所致腕上正中神经慢性损害55早期、腕制动于中立位非肿瘤、化脓者，可腕管内注射肾上腺皮激素腕管内腱鞘囊肿，病程长的慢性滑膜炎，良性肿瘤,异位肌腹手 术切除腕管壁增厚，腕管狭窄者可行腕横韧带切开减压术术中发现正中神经已变硬或局限性膨大，应作神经 外膜切开，神经束间疤痕切除神经松解术。治治 疗疗治疗56运动慢性损伤与畸形课件57级能照常进行日常生活和各项工作功能锻炼，旨在加强肌力，为下肢行走提供足够动力，提高患者的生存质量骨的变化髋臼、股骨头、股骨颈、股骨近端1)软组织慢性损伤肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊根据临床表现及X线,一般可明确诊断。首感桡侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚，夜间或清晨症状最重，适当抖动手腕症状可减轻，有时疼痛可牵涉到前臂，但感觉异常仅出现在腕下正中神经支配区学龄期儿童髋关节脱位髋关节畸形更加严重，髋臼失去正常形态，变得更浅。棘间韧带可作超或MRI证实局部热敷、按摩、卧位固定手法扳正等足屈曲内翻容易、力量强间隔24w可重复骨赘并由此引起关节疼痛、僵直畸形和功能障碍但强直性脊柱炎与HLAB27的发病有着密切的关系。C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)国内经验3岁以内患儿应主要采用非手术治疗，即颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压功能障碍,可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变运动系统畸形DeformitiesoftheLocomotorSystem对称性、持续性关节肿胀(swelling)因关节腔内积液、关节周RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等药，并加以适应口服肌松剂运动系统畸形DeformitiesoftheLocomotorSystem级能照常进行日常生活和各项工作运动系统畸形Deformi58概概述述Introduction概念分类先天性畸形；后天性畸形病因先天性不明后天性外伤、疾病、发育代谢障碍等概述Introduction概念59 常见的先天性畸形常见的先天性畸形先天性斜颈发育性髋关节脱位先天性马蹄内翻足常见的先天性畸形先天性斜颈60特点及治疗原则特点及治疗原则特点 早期症状轻治疗原则 早期发现 早期治疗特点及治疗原则特点早期症状轻61 常见的后天性畸形常见的后天性畸形姿态性疾病 原发性脊柱侧凸症、平足 症等发育、代谢性疾病 佝偻病、骨质软化症、骨 纤维结构不良等外伤或疾病的后遗症 骨折畸形愈合 小儿麻痹后遗症 关节结核等常见的后天性畸形姿态性疾病原发性脊柱侧凸62先天性斜颈先天性斜颈congenitaltorticollis特征头偏向患侧脸转向健侧先天性斜颈congenitaltorticollis特征63分分类类先天性骨性斜颈 在颈椎发育缺陷的基础上发生的，如半椎体 畸形所致的斜颈。先天性肌性斜颈:由于一侧胸锁乳突肌纤维化和短缩而引起 相当多见。分类先天性骨性斜颈64病病 因因胸锁乳突肌的缺血产伤学说 压抑学说血管学说 病因胸锁乳突肌的缺血65产伤学说 分娩时一侧胸锁乳突肌受到产道挤压或 牵拉而受伤，血肿机化挛缩而致产伤学说分娩时一侧胸锁乳突肌受到产道挤压或牵拉而受伤66临床表现临床表现早期 新生儿714天受累的胸锁乳突肌中下部有一质硬的椭圆形 肿块，逐渐增大 2个月后开始缩小，最后完全消失，该肌即 成为无弹性的纤 维索。乳突附丽处肌肉呈索状也较常见晚期 发育慢，两侧不对称临床表现67诊诊 断断病史难产史临床症状斜颈畸形体 征胸锁乳突肌触摸压痛性 包块或条索挛缩辅助检查Xray排除颈椎发育 异常诊断病史难产史68避免弯腰动作，增加修复条件外伤或疾病的后遗症骨折畸形愈合多发性神经炎小血管炎的缺血性病变引起腕管壁增厚，腕管狭窄者可行腕横韧带切开减压术不负重活动(关节)类风性关节炎病后虚弱无力髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）在外来因素方面，长期以来怀疑感染是主要的因素，但未能被证实并发症继发感染注意事项部位准确无误女性病变发展缓慢，往往诊断延迟多发性神经炎小血管炎的缺血性病变引起早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状彻底松解髋关节周围的软组织和行股骨上端短缩截骨长期过度用力磨损，肌腱和腱鞘发生损伤性炎症水肿类风湿皮下结节无特效治疗方法，在急性期缓解疼痛与防止畸形增生迁延鉴别诊断鉴别诊断常见的其它原因的斜颈 骨性斜颈 颈椎结核 颈椎自发性半脱位避免弯腰动作，增加修复条件鉴别诊断常见的其它原因的斜颈69治疗治疗非手术疗法u适用于出生后不满半岁的婴儿u局部热敷、按摩、卧位固定手法扳正等u促进局部肿块早期消散，防止肌纤维挛缩 治疗非手术疗法70治疗手术疗法:6个月12岁采用非手术疗法失败或斜颈明显的患儿12岁以上者，若颈椎无结构改变，脸部畸形不 严重，也可考虑行手术矫正对年龄较大，且合并严重脸部畸形者，手术矫正可有明显效果，但面部畸形不能恢复正常治疗手术疗法:71预 后治疗越早预后越好 婴儿期采用非手术疗法，大部分病人可治愈 儿童期或胸锁乳突肌挛缩不严重，需手术治疗，可以治愈 胸锁乳突肌挛缩严重、颜面不对侧很明显，且年龄较大患 者，也可有明显效果，但不能达到正常预后治疗越早预后越好72发育性髋关节脱位发育性髋关节脱位DevelopmentalDislocationofHipjoint,DDH发育性髋关节脱位DevelopmentalDisloca73病变累及髋臼、股骨头、关节囊和髋关节周围的韧带和肌肉婴儿在出生时，多数为部分或少数全部股骨头脱出髋臼 病变累及髋臼、股骨头、关节囊和髋关节周围的韧带和肌肉74发病率发病率 黑人 0.046%我国 0.39%先天性髋关节脱位在某些地区及种族中罕见，在有些人口中发病率很高估计与遗传及种族因素有关 发病率75病病 因因遗传因素机械因素原发性髋臼发育不良(遗传性)病因遗传因素76病理变化病理变化骨的变化髋臼、股骨头、股骨颈、股骨近端软组织的变化 髋臼窝、髋臼盂唇、关节囊、臀中肌、臀小肌、内收肌、髂腰肌等病理变化骨的变化髋臼、股骨头、股骨颈、股骨近端77病理变化病理变化出生至一岁半小儿 髋关节囊、韧带松弛，股骨头的一部分或全部脱出髋臼。关节软骨正常，股骨头正常或小，股骨颈前倾角大，髋臼浅，臼内脂肪组织增多，关节盂唇肥厚、内翻病理变化出生至一岁半小儿髋关节囊、韧带松78病理变化病理变化一岁半至学前儿童 严重，股骨头完全脱出髋臼并逐渐向上移位。假臼或继发髋臼的形成。病理变化一岁半至学前儿童严重，股骨头完全脱出髋臼79病理变化病理变化学龄期儿童髋关节脱位 髋关节畸形更加严重，髋臼失去正常形态，变得更浅。出现痛性关节炎。髋关节周围软组织挛缩严重病理变化学龄期儿童髋关节脱位髋关节畸形更80临床表现临床表现（一）初生至一岁患儿u一侧下肢活动少，蹬踩力量低于另一侧。u双侧大腿内侧皮肤皱褶不对称，患侧皮肤较健侧深u在为患儿更换尿布或洗澡时在髋关节部位闻及弹响声 临床表现（一）初生至一岁患儿81临床表现临床表现下肢伸直时或屈髋位，髋关节外展受限。Ortolani试验及Barlow征阳性(新生儿)Allis征X线片髋臼指数（髋臼角）Perkin方块、Shenton线临床表现下肢伸直时或屈髋位，髋关节外展受限。82临床表现临床表现（二）行走之后的儿童步态跛行臀部扁而宽，股骨大粗隆突出股骨头滑动Allis征及望远镜征（Telescoping）阳性临床表现（二）行走之后的儿童83临床表现临床表现Trendelenburg征阳性无疼痛，但有髋部无力。X线片表现股骨头脱出髋臼，根据部位高低，分为高、中、低。临床表现Trendelenburg征阳性84临床表现临床表现Xray示髋臼角大于30股骨颈颈干角大于135临床表现Xray示髋臼角大于3085诊诊 断断临床症状体征辅助检查Xray诊断临床症状86诊诊 断断双侧髋脱位病儿站立时，可见腰椎前凸增大腹部突出会阴增宽，臀部后耸诊断双侧髋脱位病儿站立时，可见腰椎前凸增大87诊诊 断断Trendelenburg征由于脱位造成臀中肌力减弱和关节不稳，病儿用患肢单独站立时无力固定骨盆，致健侧臀褶下降诊断Trendelenburg征由于脱位造成臀中88治治 疗疗总的原则早期诊断、早期治疗。不同的年龄用不同的方法国内经验3岁以内患儿应主要采用非手术治疗，即闭合复位用外固定支具稳定复位后的髋关节。3岁以上患儿应主要采用手术治疗治疗总的原则早期诊断、早期治疗。89治疗治疗从出生至一岁患儿u是非手术治疗的最佳时期u可获得满意的效果u可用外展尿枕，保持双侧髋关节屈曲、外展位置，68周即可治愈治疗从出生至一岁患儿90治治 疗疗治疗91治疗治疗13岁患儿:仍以非手术治疗为主。复位前做双侧下肢、髋屈曲为皮肤悬吊牵引23周对股骨头脱位超过3cm，内收肌挛缩严重的病例，应切断部分内收肌起点及髂腰肌止点外固定方法以蛙式石膏为首选。保持髋关节屈曲、外展外固定时间在69个月，每3个月需更换一次石膏并复查X线片治疗13岁患儿:仍以非手术治疗为主。92治疗治疗35岁患儿u先天性髋关节脱位的治疗闭合复位不能成功。u术前做肢体的皮肤或骨骼牵引23周。u髂骨截骨术（Salter截骨术）治疗35岁患儿93治疗治疗612岁儿童u术前患肢充分骨牵引体重的1335周u彻底松解髋关节周围的软组织和行股骨上端短缩截骨u清除髋臼内病变组织，恢复髋臼的正常容积，保护关节软骨面，彻底清除髋臼内的纤维脂肪组织等u纠正股骨颈前倾角，如30度，股骨粗隆下旋转截骨纠正到10度u纠正髋臼上部的骨性病变，使髋臼上部的斜坡病理结构改变为弧形臼顶u牢固缝合关节囊治疗612岁儿童94治疗治疗Chiari截骨术骨盆内移截骨术。治疗Chiari截骨术骨盆内移截骨术。95治治 疗疗术前术前术后术后原位造臼截骨术治疗术前术后原位造臼截骨术96治疗治疗术前术前术后术后人工髋关节置换术治疗术前术后人工髋关节置换术97预预 后后 治疗越早预后越好 早期诊断和治疗，与预后有密切关系 婴儿髋关节发育不良，用简单的外展疗法（尿枕或外展夹板），克服内收肌挛缩，结局多较满意预后治疗越早预后越好98 出生后即有畸形 合并4中不同的畸形因素u 足内翻u 踝跖屈u 足前部内收u 胫骨内旋 先天性马蹄内翻足先天性马蹄内翻足CongenitalEquinovarus出生后即有畸形先天性马蹄内翻足Congenital99病病 因因 发病原因不清 遗传有重要作用，常有家族史 胎儿发育异常或子宫内障碍有关病因发病原因不清100发病率发病率13100万以上病人男女31双侧发病者约占45发病率13100万以上病人101临床表现临床表现u出生后即有畸形。u足屈曲内翻容易、力量强u背屈外翻困难。临床表现出生后即有畸形。102诊诊 断断临床症状体征辅助检查Xray诊断临床症状103治疗治疗手法复位石膏固定手术（肌力平衡）治疗手法复位石膏固定104脊柱侧凸脊柱侧凸Scoliosis站立正位X线片脊柱侧方弯曲，cobb角大于10脊柱侧凸Scoliosis105脊柱侧凸支具运动慢性损伤与畸形课件106脊柱侧弯手术前大体观脊柱侧弯手术前大体观脊柱侧弯手术前大体观107脊柱侧弯手术前脊柱侧弯手术前X片片脊柱侧弯手术前X片108脊柱侧弯手术后脊柱侧弯手术后X片片脊柱侧弯手术后X片109运动慢性损伤与畸形课件110骨性关节炎骨性关节炎Osteoarthritis,OA是一种多发于中老年的慢性、变形性关节疾病多累及手的小关节及负重关节临床上以关节疼痛、变形和活动受限为特点骨性关节炎Osteoarthritis,OA111流行病学流行病学WHO的最新统计u骨关节病患病率在女性第4位男性居第8位u60岁以上的人口中25%u估计到本世纪末，我国进入老龄人口将达1亿发病率粗估，我国仅在老年中的骨性关节炎患者就达5千万左右流行病学WHO的最新统计112分分类类原发性骨关节病:凡正常的关节无明显原因而逐渐发生的退行性变继发性骨关节病:某中原因（创伤、类风湿性关节等）导致软骨破坏或关节结构改变而造成的退行性变分类原发性骨关节病:凡正常的关节无明显原因而逐渐113病病理理软骨退行性变性和消失骨赘并由此引起关节疼痛、僵直畸形和功能障碍关节滑膜炎不是本病的主要特征病理软骨退行性变性和消失114X线表现线表现早期轻微最终可导致关节软骨损害,间隙狭窄特征:边缘性骨赘和软骨下囊肿严重的骨关节炎可导致关节半脱位但放射学的改变和病人的自我症状可明显不一致40岁以上个体负重关节X线片示90%有骨关节炎改变,30%有症状。X线表现早期轻微115诊断诊断根据临床表现及X线,一般可明确诊断。但X线有时不能说明是原发还是继发性骨关节病还要依据病史及其其它病情进行分析，以明确诊断。诊断根据临床表现及X线,一般可明确诊断。116膝关节骨关节病膝关节骨关节病膝骨性关节炎(OA):膝关节骨性关节炎,亦称退行性骨关节病、骨质增生是一个以关节软骨退行性改变为核心,累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其他结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症是一种无菌性、慢性、进行性侵犯关节特别是负重关节的疾病膝关节骨关节病膝骨性关节炎(OA):膝关节骨性关节炎,亦称退117流行病学流行病学中年以后多发美国骨性关节炎占43%65岁90%的女性和80%的男性患有骨性关节炎国内的调查:总患病率约为15%40岁人群的患病率为10%17%,60岁则达50%75岁80%患有骨性关节炎该病的最终致残率为53%流行病学中年以后多发118膝关节应用解剖膝关节应用解剖膝关节应用解剖119病因年龄老化炎症性关节疾病神经营养障碍关节局部磨损肥胖病因年龄老化120病病理理膝关节负重侧关节软骨退行性变继发性滑膜炎,骨质增生关节软骨变薄,软骨面破损,关节软下有象牙样改变骨坏死,骨质增生关节畸形造成的关节肿大晚期将发生关节伸直挛缩病理膝关节负重侧关节软骨退行性变121临床表现临床表现发病缓慢,多见于中老年肥胖女性,往往有劳累史膝部疼痛;其特点是初起疼痛为阵发性,后为持续性,劳累及夜间更甚,上下楼梯疼痛明显肿胀,以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀多见，也可以是全膝肿胀膝关节畸形,膝内翻畸形最常见功能障碍,可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变临床表现发病缓慢,多见于中老年肥胖女性,往往有劳累史122体体征征膝髌处有明显压痛，股四头肌可见萎缩髌骨研磨试验阳性，股四头肌阻力征阳性实验室检查:血、尿常规均正常,血沉正常，抗O及类风湿因子阴性，关节液为非炎性体征膝髌处有明显压痛，股四头肌可见萎缩123X线检查线检查关节间隙狭窄软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征骨性关节炎早期X线片可无异常表现关节间隙逐渐变窄,间隙狭窄可呈不匀称改变X线检查关节间隙狭窄124诊诊断断反复劳损或创伤史中老年人症状逐步加重,可因劳累、外伤而突然加重有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限,上下楼梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重典型体征:膝关节肿胀,内、外侧关节间隙有压痛或叩击痛;关节活动弹响磨擦音;关节挛缩或股四头肌萎缩X线片表现诊断反复劳损或创伤史125鉴别诊断鉴别诊断髌骨软化症活动量越大，疼痛越明显，过伸痛，行走无力，髌骨研磨试验阳性膝关节侧副韧带损伤韧带损伤部位有固定压痛，膝关节呈半屈曲位，活动关节受限侧方挤压试验阳性膝关节半月板损伤外伤史，弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩麦氏征和研磨试验阳性髌下脂肪垫损伤有外伤、劳损或膝部受凉病史。髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影鉴别诊断髌骨软化症活动量越大，疼痛越明显，过伸痛，行走无力，126预预防防三不原则走平路不走坡路（楼梯）走近路不走远路坐高不坐低总之,要本着“节约”“保护的原则”爱护自己的膝关节，量力而行预防三不原则127治治疗疗治疗目的:在于缓解疼痛,减轻炎症,延缓软骨退化,改善功能,避免或减少畸形。治疗方法:保守治疗手术治疗治疗治疗目的:在于缓解疼痛,减轻炎症,延缓软骨128保守治疗保守治疗非类固醇抗炎镇痛药是常用有效药物异丁苯丙酸（布洛芬、芬必得）甲氧萘丙酸（奈普生）双氯芬酸（扶他林）、酮基布洛芬（酮洛芬）等塞来昔布和罗非昔布特异性环氧化酶2抑制药注意上述药物均有胃肠道、肝肾损害，必须遵循短期用药、饭后用药的原则保守治疗非类固醇抗炎镇痛药是常用有效药物129理疗:可解除疼痛和肌肉痉挛改善血液循环,减轻肿胀热敷、超短波、微波、离子透入等注射疗法:分局部痛点注射和关节腔内注射两种注射疗法的药物选择有皮质激素、利多卡因关节腔内注射玻璃酸钠(施佩特)骨性关节炎有良好的作用理疗:可解除疼痛和肌肉痉挛130手术治疗手术治疗骨赘切除术游离体摘除术关节软骨成形术及自体软骨移植和自体骨软骨移植关节镜手术等胫骨平台下截骨术手术治疗骨赘切除术131游离体摘除术游离体摘除术l膝关节骨性关节炎伴有游离体引起的频繁交锁l应行游离体摘除术，可经关节镜手术，或切开施术游离体摘除术膝关节骨性关节炎伴有游离体引起的频繁交锁132人工膝关节置换人工膝关节置换功能锻炼，旨在加强肌力，为下肢行走提供足够动力，提高患者的生存质量人工膝关节置换功能锻炼，旨在加强肌力，为下肢行走提供133运动慢性损伤与畸形课件134强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎135定定义义强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis）一种慢性全身性炎性疾病病因不明，主要侵犯脊柱，尤以骶髂关节病变最为常见最显著变化为关节的纤维化和骨性强直定义强直性脊柱炎（ankylosingspond136遗传特点及其发病率遗传特点及其发病率多基因遗传病有家族聚集倾向但无明显的遗传方式亲属发病率随亲缘关系的疏远而递减在一个家庭中若有两个以上患者时，患者一级亲属的发病风险也相应地增加病情严重的一级亲属发病风险也相应增大本病发病率与种族有关遗传特点及其发病率多基因遗传病137病因及其发病率病因及其发病率病因未明，可能与遗传性易感因素有关。但强直性脊柱炎与HLAB27的发病有着密切的关系。在外来因素方面，长期以来怀疑感染是主要的因素，但未能被证实发病率白种人的发病率为005，多见于男性，男女的比例大致为101，女性病例往往为轻型或亚型，由于症状不够严重，诊断往往迟延，造成女性病例稀少的现象估计男女之间的比例约为73病因及其发病率病因未明，可能与遗传性易感因素有关。但强直性脊138全身症状全身症状全身症状绝大多数的强直性脊柱炎发病于青年期，起病往往隐匿；40岁以上发病者少见女性病变发展缓慢，往往诊断延迟强直性脊柱炎是一种全身性疾病，可有厌食、低热、乏力，体重下降和轻度贫血等全身性症状全身症状全身症状绝大多数的强直性脊柱炎发病于青年期，起病往139局部症状局部症状下腰痛和脊柱僵硬最为常见胸廓扩张度减弱随着病变向胸段脊柱发展，肋脊关节受累，此时出现胸痛，并有放射性肋间神经痛周围大关节炎症35的强直性脊柱炎可有周围关节炎，以髋关节最为常见。关节外骨骼压痛点骨骼外病变主要为眼部病变局部症状下腰痛和脊柱僵硬最为常见140治疗治疗无特效治疗方法，在急性期缓解疼痛与防止畸形保泰松与消炎痛类非激素抗炎药物（NSAIDS）在行走、坐位时都要保持良好的姿势，务必使脊柱保持平直，睡觉时改用硬板床与薄枕在体疗医师指导下进行锻炼，免除一切可能招致损伤或诱发畸形的体育运动后期的畸形已有骨性融合，非手术治疗难以奏效。对严重驼背畸形者可施行脊柱截骨术治疗无特效治疗方法，在急性期缓解疼痛与防止畸形141预后说明预后说明强直性脊柱炎的病程变化很大，它具有自行缓解或加剧的特征，一般说来比较轻，并能自动缓解在发病20年以后，还有6580的患者能胜任全日工作决定预后的因素是周围大关节炎症、颈椎强直与重度驼背畸形。这些情况一般发生在发病后的最初10年内轻型病例可以生活得像正常人一样的好预后说明强直性脊柱炎的病程变化很大，它具有自行缓解或加剧的特142类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA)类风湿关节炎（RheumatoidArthritis，R143RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎 关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，欧美为1%60%70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor,RF）概 述RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现144尚不完全清楚（一）感染因子改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子（二）遗传倾向流行病学调查显示有一定的遗传倾向易感基因HLADR、HLADQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病、发展有关病 因尚不完全清楚病因145机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变抗原（Ag）滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL2、IFN、TNF、IL1、IL6、IL8增多 滑膜炎 滑膜细胞出现不正常凋亡过程发病机制发病机制机体免疫功能异常发病机制146RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）病病 理理RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）病理147临床表现临床表现80%患者3550岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧呈慢性病程、反复发作低热、乏力、全身不适、体重下降等主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎临床表现80%患者3550岁发病，女:男=3:1148关节表现关节表现 晨僵(morning stiffness)持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一 疼痛(pain)、压痛(tenderness)对称性、持续性关节肿胀(swelling)因关节腔内积液、关节周 围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形(joint deformity)晚期关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸 形等关节表现晨僵(morningstiffness)持续149梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形150颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现特殊关节表现颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压特殊关节表现151关节功能状态分级关节功能状态分级（美国风湿病学会）（美国风湿病学会）级能照常进行日常生活和各项工作级可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限级可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限级日常生活的自理和参与工作的能力均受限关节功能状态分级（美国风湿病学会）级能照常进行日常生活和各152类风湿结节(rheumatoidnodules)多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动类风湿血管炎可出现在任何系统肺损害肺间质病变肺结节样改变胸膜炎心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累关节外表现关节外表现类 风 湿 皮 下 结 节类风湿结节(rheumatoidnodules)多位于关153胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性神经病变 脊髓受压由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎小血管炎的缺血性病变引起血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少胃肠道表现上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤154神经病变 脊髓受压由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎小血管炎的缺血性病变引起血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少Fetly综合征（Fetly syndrome）RA伴有脾大、中性粒细胞减少等干燥综合征（Sjgrens syndrome,SS）约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征神经病变155实验室和其他检查实验室和其他检查血常规(blood routine)轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白(C reactive protein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标实验室和其他检查血常规(bloodroutine)156自身抗体检查自身抗体检查 类风湿因子（rheumatoid facter,RF）有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和 严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5的正常人出现低滴度的RF 自身抗体检查类风湿因子（rheumatoidfacter157关节滑液(synovial fluid)正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(200075000)106/L，中性粒细胞占优势，粘度差类风湿结节的活检 呈血管炎改变其他辅助检查 关节滑液(synovialfluid)其他辅助检查158关节X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松；II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期 关节面出现虫凿样破坏性改变；期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI可以显示关节软组织早期病变ECT可显示全身骨骼及关节情况影像学检查关节X线检查关节病变的分期影像学检查159关节影像X线ECT关节影像X线ECT160美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析诊断标准美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准诊断标准161RA分类标准 （美国风湿病学会1987年）晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；有3个或3个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；对称性关节肿，至少6周；有皮下结节；手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；血清RF含量升高 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RARA分类标准（美国风湿病学会1987年）晨僵持续1小162鉴别诊断鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)银屑病关节炎(psoriaticarthritis，PA)骨关节炎(osteoarthritis，OA)痛风(gout)结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosingspondyli163治 疗目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复措施一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，中以药物治疗最为重要早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键治疗目的164一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗一般性治疗休息165