精神分裂症诊断与治疗进展课件

中华医学会三次全国精神医学学术会议汇报1、学术会议概况及内容2、精神分裂症诊断治疗进展主任医师张淑芹主任医师张淑芹2015年年11月月27日日中华医学会三次全国精神医学学术会议汇报1第十三次第十三次全国精神 医学学术会议概况第十三次第十三次全国精神 医学学术会议概况2精神分裂症诊断与治疗进展课件3精神分裂症诊断与治疗进展课件4精神分裂症诊断与治疗进展课件5精神分裂症诊断与治疗进展课件6精神分裂症诊断与治疗进展课件7精神分裂症诊断与治疗进展课件8精神分裂症诊断与治疗进展课件9精神分裂症诊断与治疗进展课件10学术会议内容1、司法精神病（1-3）精神障碍患者非自愿住院治疗诉讼案2、精神科实践中的CBT（认知行为治疗）应用，精神分析在重型精神障碍领域中的应用，心理治疗与精神科医师的生存发展之道，精神科专家谈心理治疗。3、精神医学临床技能强化培训（省精）。4、文化与精神医学。5、精神科合理用药。6、妇女精神医学组专题（上、下）。7、重型精神病相似和特异的生物学表现基于多模态磁共振的研究。8、心身疾病的临床诊治和研究进展。9、药物依赖基础及临床进展，药物依赖学术论文报告。10、老年精神医学专题（上、下）11、精神障碍流行病学方法与现状大讨论。学术会议内容1、司法精神病（1-3）11学术会议内容12、精神障碍的影像遗传学研究。13、两岸三地精神医学发展与合作专题会。14、英文论文写作。15、中文论文写作。16、儿童少年双向障碍基础与临床研究进展，儿童青少年精神病学会议交流，实证为基础的儿童少年心理治疗。17、综合医院抑郁症的整合管理。18、综合医院精神卫生服务模式探讨与联络会诊案例分析。19、神经发育障碍研究进展。20、DSM-5培训（上、下）。21、临床研究设计专题（上、下）。22、临床相关研究政策解读。23、精神康复医学。学术会议内容12、精神障碍的影像遗传学研究。12学术会议内容学术会议内容24、社会精神医学论文报告专题（1、2）。25、生物精神医学机制研究报告。26、睡眠障碍的基础与临床进展。27、精神障碍的中西医结合治疗。28、影像学论文报告（1-2）。29、动物模型研究专题。30、精神分裂症（上、下），剧院式案例讨论：一位精神分裂症患者的门诊之旅。精神分裂症防止指南精神分裂症诊疗新进展。31、抑郁症防治指南，抑郁症学术论文报告。32、物质使用障碍防治指南介绍。33、中国双向障碍防治指南。34、强迫症的诊断和治疗。35、关注焦虑症，关注健康。36、社区心理健康需求及服务评价。学术会议内容24、社会精神医学论文报告专题（1、2）。13精神分裂症的诊断治疗进展精神分裂症的诊断治疗进展14 精神分裂症是一组病因未明的重型精神病，多在青壮年缓慢或亚急性起病，临床上往往表现为症状各异的综合症，涉及感知觉、思维、情感和行为等多方面的障碍以及精神活动的不协调。患者一般意识清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病过程中会出现认知功能的损害。病程一般迁延，呈反复发作、加重或恶化，部分患者最终出现衰退和精神残疾，但有的患者经过治疗可保持痊愈或基本痊愈状态。目前对其病因尚不明确，但个体心理的易感素质和外部社会环境的不良因素相互作用导致疾病发生发展已被大家共识。精神分裂症是一组病因未明的重型精神病，多15w对于我院医生水平来说，我们的重点是临床工作。精神分裂症是精神科第一大疾病，学深学透有利与其他精神疾病鉴别。所以今天我将带领大家走进精神分裂症的世界，了解精神分裂症的根源，认识精神分裂症的症状，掌握精神分裂症的治疗进展。对于我院医生水平来说，我们的重点是临床工作。精神分裂症是精神16走进精神分裂症的世界走进精神分裂症的世界17走进精神分裂症的世界走进精神分裂症的世界18走进精神分裂症的世界走进精神分裂症的世界19w草间弥生约10岁时，开始被大量幻觉困扰，因而常有自杀企图。现今她住在东京的心理治疗所中，并以80多岁高龄继续从事艺术创作。草间弥生常对媒体表示：“如果不是为了艺术，我应该很早就自杀了”。她用图画展现了一个sch的世界，一个与正常人的所见、所想、所思、所感、所行的完全不同的世界。展览“草间弥生我的一个梦”于2013年12月15日在上海当代艺术馆开幕。让我们有机会去走进这个“精神病艺术家的世界”。她就是圆点女王、日本艺术天后、话题女王、精神病患者、怪婆婆草间弥生。草间弥生约10岁时，开始被大量幻觉困扰，因而常有自杀企图。现20走进精神分裂症的世界走进精神分裂症的世界21走进精神分裂症的世界走进精神分裂症的世界22w上述只是sch患者世界的一小部分，sch的症状繁多又千差万别，归结起来可以分为四个方面：感知障碍、思维障碍、情感障碍、行为障碍。被正常人视作“障碍”的东西，也许本身却包含与众不同的意义和价值。你会发现，人类认知水平实为有限，世界就像冰山，我们看见的只是冰山一角，让我们去关爱身边的精神病患者，用心对待，让他们的世界为我们所用、发挥更大的价值。上述只是sch患者世界的一小部分，sch的症状繁多又千差万别23精神分裂症的病因和发病机制了解sch的根源心理社会心理社会神经生物神经生物遗传遗传精神分裂症精神分裂症精神分裂症的病因和发病机制了解sch的根源心理社会神经生物24精神分裂症的病因和发病机制w1、遗传因素：、遗传因素：w经调查发现，父母双方均为精神分裂症，其子女患病几率为35到68。先证精神分裂症患者一级亲属的平均终身患病率风险为5到10，较普通人群高出近10倍。亲属中血缘关系愈近，患病几率愈高。w 基因定位：目前发现第5、11号染色体上存在与精神分裂症相关的基因位点，未发现特异性的基因突变。对精神分裂症的遗传方式仍无定论，目前主要有三种假设，即单基因遗传、多基因遗传和异质性遗传。w2、心理社会因素：、心理社会因素：w精神分裂症的心理社会因素包括三个方面：即个性因素、心理因素和社会环境因素。w个性因素个性因素：精神分裂症50到60个性特征表现为孤僻、内向、怕羞、多疑，思考问题缺乏逻辑性，好想入非非。w心理因素心理因素：精神分裂症病前6个月可追溯到较多的生活应激事件。有心理障碍者占40到80，在精神分裂症的发生和复发中起到诱发作用。w社会环境因素社会环境因素：调查发现，生活贫困，经济条件低劣、低社会阶层的人群，精神分裂症患病率高。精神分裂症的病因和发病机制1、遗传因素：25精神分裂症的病因和发病机制w3、神经生物学因素：、神经生物学因素：w 目前已知的神经生物学因素包括：w、脑结构异常：精神分裂症患者的海马、杏仁核及旁海马回变小，而左颞叶角却扩大。慢性病人可见大脑皮质轻微萎缩和脑室扩大。w、神经元发育异常：研究发现精神分裂症患者大脑存在轻微的多灶性或弥漫性的解剖变异。还存在神经通路的遗传性缺陷及皮质的神经细胞排列异常。w、神经递质异常：主要包括多巴胺（DA）活动过度假说、5-HT和NE神经通路障碍假说、兴奋性氨基酸假说及神经肽假说。（脑涨落图检查）w、神经电生理异常：精神分裂症听觉和视觉事件相关电位（P300）的潜伏期延长，从一定程度上反映了精神分裂症认知功能障碍。精神分裂症还存在平稳眼追踪运动的异常（一种检查叫“眼动测验”），说明存在大脑皮质，尤其是额叶功能的改变。w2011年的第二届亚洲精神药理学会上，有研究提出了一个模型，认为精神分裂症是一种神经发育性和进展性的脑网络结构障碍。精神分裂症的病因和发病机制3、神经生物学因素：26对sch症状认识进展1、自1896年克雷丕林命名早发性痴呆到20世纪初布鲁勒命名精神分裂症，再到20世纪中叶，精神分裂症一直被认为属于功能性精神障碍之列。克雷丕林认为，早发性痴呆可能是大脑 器质性损害疾病的推侧，以及实质上属认知功能损害的所谓“痴呆”的临床描述，长期未得到证实。对sch症状认识进展1、自1896年克雷丕林命名早发性痴呆到27对sch症状认识进展2、20世纪80年代以来的30多年，分子遗传技术；神经生化，生理，精神药理学；CT、MRI、PET等脑影相技术以及组织病理学等新理论新技术在分裂症病因学研究中的广泛应用，使人们对分裂症的认识从临床现象学水平提高到分子水平，对分裂症本质的认识得以逐步深入。对sch症状认识进展2、20世纪80年代以来的30多年，分子28对sch症状认识进展3、传统上我们认为，精神分裂症常见有幻觉、妄想等阳性症状，情感平淡、思维贫乏等阴性症状。近年来的研究发现，神经认知功能损害可能是精神分裂症的核心症状之一。虽然很多精神疾病都有认知功能受损的表现，但在精神分裂症患者中表现出的更广泛更严重。对sch症状认识进展3、传统上我们认为，精神分裂症常见有幻觉29精神分裂症症状的多维度概念阳性症状阳性症状情感症状攻击和攻击和自伤自杀行为自伤自杀行为阴性症状精神分裂症症状的多维度概念认知损害阳性症状情感症状攻击和阴性30精神分裂症认知功能损害程度1）初级认知功能损害：涉及注意保持，感知觉，简单学习记忆，运动协调等基本认知功能。2）中级认知功能损害：涉及计划，整和，决定和监控，无关刺激抑制等。执行功能属于此类。此类功能是完成社会适应，生物发展的基础，是分裂症患者普遍存在的损害，是素质性指标。3）高级认知功能损害：涉及思维联想、逻辑推理、情感、意志活动等过程、是认知活动的高级形式、在分裂症中以精神症状形式得以表现，是属于广义的认知功能损害。精神分裂症认知功能损害程度1）初级认知功能损害：涉及注意保持31神经心理学研究1)神经心理学研究发现,精神分裂症是一种表现为广泛认知功能损害的疾病,损害范围涵盖多个认知领域.2)不同疾病状态、疾病类型、不同的发展阶段、认知损害的侧重不同.3)药物、老化、合并疾病也对认知功能产生影响.神经心理学研究1)神经心理学研究发现,精神分裂症是一种表现为32精神病学研究w精神分裂症认知损害可以被粗略的分为两类：社会认知损害社会认知损害和神经认知损害和神经认知损害。w1、神经认知损害表现：语言、学习记忆、注意警觉、执行功能、运动和视空间、信息处理速度、推理和问题解决等方面障碍。是该疾病的内表型之一，是精神分裂症的素质性指标之一。w2、社会认知损害表现：感知并对他人意图或者倾向做出反应的认知过程，涉及人们如何推测他人的想法和意图及推测过程中对各种情景因素的权衡。其中包括心理理论、社会知觉、社会知识、归因偏见和情绪加工五个方面。可能是一种稳定的素质性缺陷。精神病学研究精神分裂症认知损害可以被粗略的分为两类：社会认知33高危人群的认知功能损害w研究发现，高危人群和精神分裂症未患病的亲属中也存在认知损害，只是损害程度较患者轻。w对精神分裂症风险综合征神经认知功能研究的一项综述表明，精神风险综合征的人群也存在广泛的神经认知损害，程度为轻到中度，其中损害越重的患者日后发展为精神分裂症的风险越高。w神经认知损害可能对患者的功能结局有预测作用。研究分别提示:注意、工作记忆、信息处理速度等认知领域的表现可预测患者的社会功能水平。高危人群的认知功能损害研究发现，高危人群和精神分裂症未患病的34w综上所述，神经认知损害是精神分裂症这一疾病的重要表现，与传统上的阴性和阳性症状等相比，该症状更接近疾病的根本。因此，无论是从临床还是科研的角度，精神分裂症神经认知损害都是值得我们十分关注的。综上所述，神经认知损害是精神分裂症这一疾病的重要表现，与传统35精神分裂症的治疗进展 以往,人们在分裂症的治疗过程中只将注意力集中在对症状的控制上,现在更加强调患者生活质量和社会职业功能的康复.从只对病忽视人转为既对病又更重视人的观念转变.从简单的强制性治疗转向强调提高患者及其亲属对治疗的依从性转变,以保证全程治疗的目标得以实现.患者对药物治疗依从性的好与坏,直接影响疾病预后的观念普遍增强.全病程治疗和提高依从性原则的确立,推动了新型抗精神病药物的研发,推广和应用,新型抗精神病药物的显著优势已逐步成为精神分裂症的一线治疗药物.精神分裂症的治疗进展 以往,人们36精神和躯体疾病患者对药物治疗的依从性76%(10)0.25-1012评估非精神障碍患者的依从性(微电子监控)65%(18)1.5-1210对抗抑郁剂的依从性58%(19)3-2424对抗精神病药物的依从性依从率(SD)跟踪时间(月)研究的数量Cramer JA,Rosenheck R.Psychiatr Serv.1998(Feb);49(2):196-201精神和躯体疾病患者对药物治疗的依从性76%(10)0.237治疗进展 2004年美国精神病学会的精神分裂症治疗指南中明确提出急性期和稳定期的治疗均建议单一用药，联合用药建议在特殊的临床状况中使用，如紧张症、焦虑和激越时合并使用苯二氮卓类，抗抑郁药用于合并抑郁和强迫症状时，反复、严重的敌意和攻击可合并使用心境稳定剂，但这些合并使用均需要监测其不良反应和药物的相互作用。w世界生物精神病学联盟2012年的指南提出在精神分裂症的急性治疗期，尽管合并使用苯二氮卓类药物可以减少患者的失眠、行为紊乱，但长期使用可增加患者的病死率。w总之，单一使用抗精神病药治疗精神分裂症仍然是目前世界广泛认可的药物治疗原则。对于急性发作，特别是首次发作的精神分裂症，单一抗精神病药物治疗是目前的首选。治疗进展 2004年美国精神病学会的精神分裂症治疗指南38w由于种种原因，目前我国在精神分裂症的药物治疗中常倾向于使用多种药物联合治疗，这不符合国际各国精神分裂症治疗指南中推荐的单一药物治疗原则。w有关联合治疗的研究则更多设计针对精神分裂症患者的焦虑、抑郁、认知功能、物质滥用、睡眠障碍等方面；或者是抗精神病药合并心理治疗、电休克治疗、重复经颅磁刺激等其他治疗方法。因此，联合用药应当掌握适应证，并用时注意其导致的不良事件增加。由于种种原因，目前我国在精神分裂症的药物治疗中常倾向于使用多391、常见两种抗精神病药联合治疗：氯氮平+舒必利、氯氮平+氨磺必利、氯氮平+利培酮、奥氮平+利培酮。2、抗精神病药和其他药物联合治疗抗惊厥药 如丙戊酸盐。抗抑郁药 如舍曲林治疗精神病后抑郁，氟伏沙明治疗伴有强迫症状的精神分裂症。苯二氮卓类 对焦虑症、激越、精神病或总体损害等症状因子有效。有报道称苯二氮卓类药物可加强抗精神病药的疗效，还有报道称苯二氮卓类药物对治疗抗精神病药所致的急性肌张力障碍有效。-受体阻断剂：通常用于药物所致的静坐不能。谷氨酸能药物，甘氨酸与抗精神病药物联用对阴性症状效果明显。锂：锂盐和抗精神病药物联用可增强抗精神病药物疗效。特别在改善阴性症状方面锂盐具有增效作用1、常见两种抗精神病药联合治疗：氯氮平+舒必利、氯氮平+氨磺40w 联合治疗选择的对象应当是单一用药效果不好或治疗困难的患者。临床医生应当掌握联合治疗药物副作用和药物相互作用的知识，了解联合治疗在治疗费用和治疗依从性方面可能产生的不良影响。抗精神病药物的开发和治疗选择不仅考虑急性期治疗阶段药物所致的锥外反应、心血管系统、造血系统、自主神经系统、肝功能损害等不良反应,而且更关注在长期治疗中药物所致的体重增加、肥胖、糖尿病风险、内分泌紊乱等问题.第一代-第二代-第三代抗精神病药物相继研发成功和应用,充分反映了上述观念的转变.联合治疗选择的对象应当是单一用药效果不好或治疗41 对联合多种抗精神病药物治疗的危害性,认识愈来愈深刻.其危害表现在:过量用药 增加(近期或远期)不良反应 药物相互作用 死亡率增高 增加不依从风险 难以判断原因还是结果 费用增高 缺乏证据 对联合多种抗精神病药物治疗的危害性,认识42药物选择参考w抗精神病药物对代谢综合征（肥胖、糖尿病、血脂异常、高血压）影响的严重程度依次为：w氯氮平奥氮平喹硫平利培酮异丙嗪奋乃静舒必利阿立哌唑齐拉西酮氨磺必利w引发高催乳素血症的药物依次为：w舒必利利培酮氟哌啶醇=氯丙嗪奥氮平=齐拉西酮喹硫平=氯氮平阿立哌唑药物选择参考抗精神病药物对代谢综合征（肥胖、糖尿病、血脂异常43药物选择参考w治疗阳性症状的效果依次为：w 氯氮平奥氮平利培酮齐拉西酮喹硫平阿立哌唑w治疗阴性症状的效果依次为：w齐拉西酮利培酮阿立哌唑奥氮平氯氮平喹硫平w镇静作用，阻断H1受体由强到弱依次为：w 氯氮平奥氮平喹硫平利培酮齐拉西酮阿立哌唑w锥体外系反应由强到弱的药物依次为：w氟哌啶醇氯丙嗪利培酮齐拉西酮阿立哌唑奥氮平喹硫平=氯氮平药物选择参考治疗阳性症状的效果依次为：44药物的选择:以阳性症状为主的复发患者Expert consensus guidelines,Kane et al.Expert consensus guidelines,Kane et al.J J Clin Clin Psychiatry 200Psychiatry 2003 3复发复发复发复发 口服利培酮口服利培酮 口服阿立哌唑口服阿立哌唑 口服齐哌西酮口服齐哌西酮口服奥氮平口服奥氮平肌注长效非经典抗精神病药肌注长效非经典抗精神病药口服奎硫平口服奎硫平口服氯氮平口服氯氮平肌注长效传统抗精神病药肌注长效传统抗精神病药口服高效价传统抗精神病药口服高效价传统抗精神病药口服中等效价传统抗精神病药口服中等效价传统抗精神病药口服低效价传统抗精神病药口服低效价传统抗精神病药药物的选择:以阳性症状为主的复发患者Expert cons45药物的选择:兼有阳性症状和阴性症状的首发患者Expert consensus guidelines,Kane et al.Expert consensus guidelines,Kane et al.J J Clin Clin Psychiatry 200Psychiatry 2003 3首发口服利培酮 口服阿立哌唑 口服齐哌西酮口服奥氮平口服奎硫平 肌注长效非经典抗精神病药 口服高效价传统抗精神病药口服中等效价传统抗精神病药口服氯氮平口服低效价传统抗精神病药肌注长效传统抗精神病药药物的选择:兼有阳性症状Expert consensus 46药物的选择：兼有阳性症状和阴性症状的复发患者Expert consensus guidelines,Kane et al.Expert consensus guidelines,Kane et al.J J Clin Clin Psychiatry 200Psychiatry 2003 3复发 口服利培酮口服利培酮口服阿立哌唑口服阿立哌唑 口服齐哌西酮口服齐哌西酮口服奥氮平口服奥氮平肌注长效非经典抗精神病药肌注长效非经典抗精神病药口服奎硫平口服奎硫平口服氯氮平口服氯氮平肌注长效传统抗精神病药肌注长效传统抗精神病药口服高效价传统抗精神病药口服高效价传统抗精神病药口服中等效价传统抗精神病药口服中等效价传统抗精神病药口服低效价传统抗精神病药口服低效价传统抗精神病药药物的选择：兼有阳性症状Expert consensus g47因依从性差而复发的患者的治疗策略 Expert consensus guidelines,Kane et al.Expert consensus guidelines,Kane et al.J J Clin Clin Psychiatry 200Psychiatry 2003 3换用长效肌注非典型抗精神病药换用长效传统抗精神病药(如氟哌啶醇癸酸酯)加用长效肌注非典型抗精神病药 换用其他口服抗精神病药加用长效传统抗精神病药(如氟哌啶醇癸酸酯)加用附加治疗药物加用另一种口服抗精神病药因依从性差而复发的患者的治疗策略 Expert consen48w总之，通过这次学习，我们对精神分裂症有总之，通过这次学习，我们对精神分裂症有了更进一步的认识。了更进一步的认识。w精神分裂症诊断：从幻觉妄想（叶）阳性症状、阴性症状（枝）认知损害（干）？（根）。w精神分裂症治疗目标：从控制幻觉妄想（剪叶:由疯呆傻）消除阳性、阴性症状（剪枝:由呆傻功能部分恢复）消除认知损害(由部分恢复到全部社会功能恢复)除根？（预防复发）。w诊断：逐日深入、细化、全面、精准w治疗：目标越来越高，从废品残品正品（正常化）。总之，通过这次学习，我们对精神分裂症有了更进一步的认识。49结语 基础科学研究的进步-疾病本质认识的深入-治疗理念的改变和手段的更新-疾病预后的不断改善-精神分裂症最终被攻克。相互促进 深入向上 永无止境w精神分裂症到正常化道路还很长，要做的工作还很多，这就寄希望于在坐的年轻大夫、护士及各方面的工作人员。望大家勇攀高峰！盼望早日攻克精神分裂症！结语 基础科学研究的进步-疾病本质50谢谢！51