精神分裂症治疗进展培训ppt课件

精神分裂症治精神分裂症治疗进展展精神分裂症治疗进展1内容提要内容提要概述概述概述概述 治疗目标、规范治疗治疗目标、规范治疗治疗目标、规范治疗治疗目标、规范治疗非典型非典型非典型非典型抗精神病药物疗效与安全性抗精神病药物疗效与安全性抗精神病药物疗效与安全性抗精神病药物疗效与安全性抗精神病药物不良反应的处理抗精神病药物不良反应的处理抗精神病药物不良反应的处理抗精神病药物不良反应的处理奥氮平临床应用体会奥氮平临床应用体会奥氮平临床应用体会奥氮平临床应用体会2 2精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展内容提要概述2精神分裂症治疗进展2精神分裂症的特征精神分裂症的特征社会职业功能受损：社会职业功能受损：工作工作人际关系人际关系自我料理自我料理同时发生的物质滥用同时发生的物质滥用阳性症状：阳性症状：妄想妄想幻觉幻觉言语紊乱言语紊乱紧张症紧张症阴性症状：阴性症状：情感平淡情感平淡少语少语意志缺乏意志缺乏兴趣缺乏兴趣缺乏社交退缩社交退缩认知缺损：认知缺损：注意注意记忆记忆执行功能执行功能(如抽象如抽象)情感症状：情感症状：抑郁抑郁焦虑焦虑无望感无望感消沉消沉耻辱感耻辱感自杀意念自杀意念敌对、攻击敌对、攻击敌对、攻击敌对、攻击3 3精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展精神分裂症的特征社会职业功能受损：同时发生的物质滥用阳性症3精神分裂症病程模式图-6 -4 -2 0 2 4 6 8 10诊断时间诊断时间 (年年)症状严重程度症状严重程度阳性精神病性症状阳性精神病性症状阴性症状阴性症状认知缺陷认知缺陷Csernansky,2002精神分裂症是慢性反复发作的疾病，它的自然病程决定了其精神分裂症是慢性反复发作的疾病，它的自然病程决定了其治疗应该是长期的全病程治疗治疗应该是长期的全病程治疗4 4精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展精神分裂症病程模式图-6 -44精神分裂症：终生的挑战uu慢性持续性的重性精神疾病uu病因复杂uu高患病率、高致残率、高死亡率uu5年内复发率超过80%uu85%以上的精神分裂症病人有认知功能缺损uu约50患者企图自杀，约10%自杀身亡5 5精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展精神分裂症：终生的挑战慢性持续性的重性精神疾病5精神分裂症治5精神分裂症的全病程治疗l急性期治疗急性期治疗l至少至少4 46 6周周l恢复期（巩固期）治疗恢复期（巩固期）治疗l至少至少3 36 6个月个月l维持期（康复期）继续治疗维持期（康复期）继续治疗l疗程视患者个体情况而定，一般不少于疗程视患者个体情况而定，一般不少于2 25 5年年 中国精神分裂症防治指南中国精神分裂症防治指南6 6精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展精神分裂症的全病程治疗急性期治疗中国精神分裂症防治指南6精神6中国精神分裂症防治指南中国精神分裂症防治指南 治疗目标（治疗目标（1）急性期治疗急性期治疗急性期治疗急性期治疗 1 1、缓解主要症状，争取临床缓解、缓解主要症状，争取临床缓解、缓解主要症状，争取临床缓解、缓解主要症状，争取临床缓解 2 2、为恢复社会功能、回归社会作准备、为恢复社会功能、回归社会作准备、为恢复社会功能、回归社会作准备、为恢复社会功能、回归社会作准备 3 3、预防自杀、冲动行为的发生、预防自杀、冲动行为的发生、预防自杀、冲动行为的发生、预防自杀、冲动行为的发生 4 4、将药物不良反应降到最低，防止严重不良、将药物不良反应降到最低，防止严重不良、将药物不良反应降到最低，防止严重不良、将药物不良反应降到最低，防止严重不良 反应的发生反应的发生反应的发生反应的发生 7 7精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展中国精神分裂症防治指南 治疗目标（1）急性期治疗7中国精神分裂症防治指南中国精神分裂症防治指南 治疗目标（治疗目标（2）恢复（巩固）期治疗恢复（巩固）期治疗恢复（巩固）期治疗恢复（巩固）期治疗 1 1、预防症状复燃、预防症状复燃、预防症状复燃、预防症状复燃 2 2、促进回归社会、促进回归社会、促进回归社会、促进回归社会 3 3、控制精神分裂症后抑郁或强迫症状、控制精神分裂症后抑郁或强迫症状、控制精神分裂症后抑郁或强迫症状、控制精神分裂症后抑郁或强迫症状 4 4、预防自杀、预防自杀、预防自杀、预防自杀 5 5、控制和预防长期药物不良反应、控制和预防长期药物不良反应、控制和预防长期药物不良反应、控制和预防长期药物不良反应EpsEps、TD TD、溢乳、体重增加、糖脂代谢障碍、溢乳、体重增加、糖脂代谢障碍、溢乳、体重增加、糖脂代谢障碍、溢乳、体重增加、糖脂代谢障碍、EKGEKG变变变变 化等化等化等化等8 8精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展中国精神分裂症防治指南 治疗目标（2）恢复（巩固）8中国精神分裂症防治指南中国精神分裂症防治指南 治疗目标（治疗目标（3）维持（康复）期治疗维持（康复）期治疗维持（康复）期治疗维持（康复）期治疗 1 1、预防复发和恶化、预防复发和恶化、预防复发和恶化、预防复发和恶化 2 2、提高治疗依从性、提高治疗依从性、提高治疗依从性、提高治疗依从性 3 3、恢复社会功能、恢复社会功能、恢复社会功能、恢复社会功能 4 4、增强应对躯体、心理应激能力、增强应对躯体、心理应激能力、增强应对躯体、心理应激能力、增强应对躯体、心理应激能力9 9精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展中国精神分裂症防治指南 治疗目标（3）维持（康复）期9急性期治疗是患者回归社会的起点急性期缓解临床痊愈回归社会严重程度时间有效1010精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展急性期治疗是患者回归社会的起点急性期缓解临床痊愈回归社会严重10精神分裂症的高复发风险精神分裂症的高复发风险 104例例首发患者首发患者首发患者首发患者5 5年的累计年的累计年的累计年的累计1 1次复发率为次复发率为次复发率为次复发率为81.9%81.9%，2 2次为次为次为次为78.0%78.0%Robinson D et al.Robinson D et al.Arch Gen Psychiatry.Arch Gen Psychiatry.1999;56:241 1999;56:241247.247.1111精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展精神分裂症的高复发风险 104例首发患者5年的累计1次复发率11首发精神分裂症的首发精神分裂症的复发风险复发风险中断抗精神病药物治疗使复发风险增加中断抗精神病药物治疗使复发风险增加5 5倍倍(风险比为风险比为4.894.89）D.Robinson et al.Arch Gen Psychiatry 1999;56:241-247D.Robinson et al.Arch Gen Psychiatry 1999;56:241-247部分部分患者患者中断中断治疗治疗累积复发率累积复发率(%)(%)N=1041212精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展首发精神分裂症的复发风险 D.Robinson et al12100%80%60%40%20%0012243648607284Gitlin M,et al.2001未复发病人的百分比未复发病人的百分比停药后的周数停药后的周数稳定病人中断治疗后稳定病人中断治疗后,78%在一年内复发在一年内复发,96%在两年内复发在两年内复发未复发者未复发者N=53停药意味着复发1313精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展100%0 12243648607284Gitl13精神分裂症复发带来的危害精神分裂症复发带来的危害n n治疗难度增加治疗难度增加治疗难度增加治疗难度增加n n认知损害加重认知损害加重认知损害加重认知损害加重n n渐进性地损害社会功能渐进性地损害社会功能渐进性地损害社会功能渐进性地损害社会功能n n预后越来越差预后越来越差预后越来越差预后越来越差1414精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展精神分裂症复发带来的危害治疗难度增加14精神分裂症治疗进展14 药物治疗预防复发药物治疗预防复发发率发率比较公认的比较公认的比较公认的比较公认的2 2年维持治疗的随访结果年维持治疗的随访结果年维持治疗的随访结果年维持治疗的随访结果用药物维持治疗的复发率为用药物维持治疗的复发率为用药物维持治疗的复发率为用药物维持治疗的复发率为40%40%不用药物维持治疗的复为不用药物维持治疗的复为不用药物维持治疗的复为不用药物维持治疗的复为80%80%1515精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展 药物治疗预防复发发率比较公认的2年维15长期治疗的目标长期治疗的目标（1）改善情绪改善情绪长期控制长期控制症状症状控制攻击控制攻击和敌意和敌意快速起效快速起效最小化复发的最小化复发的危险性危险性长期治疗长期治疗的目标的目标1616精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展长期治疗的目标（1）改善情绪长期控制控制攻击快速起效最小化16长期治疗目标长期治疗目标（2）日常活动增加日常活动增加社会功能恢复社会功能恢复社交能力增强社交能力增强生活质量生活质量疗效疗效症状缓解症状缓解耐受性耐受性减少不良反应减少不良反应依从性增加依从性增加+日常活动增加日常活动增加社会功能恢复社会功能恢复社交能力增强社交能力增强生活质量生活质量疗效疗效症状缓解症状缓解耐受性耐受性减少不良反应减少不良反应依从性增加依从性增加1717精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展长期治疗目标（2）日常活动增加社会功能恢复生活质量疗效耐受17 精神分裂症规范化治疗精神分裂症规范化治疗1818精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展 精神分裂症规范化治疗18精神分裂症治疗18精神分裂症精神分裂症“规范化治疗规范化治疗”概念的提出概念的提出 近年来，近年来，近年来，近年来，“规范化治疗规范化治疗规范化治疗规范化治疗”的概念的概念的概念的概念已在多个学已在多个学已在多个学已在多个学科受到关注，并大大促进了临床治疗水平的提高。科受到关注，并大大促进了临床治疗水平的提高。科受到关注，并大大促进了临床治疗水平的提高。科受到关注，并大大促进了临床治疗水平的提高。精神科学作为医疗领域发展最快的学科之一，精神科学作为医疗领域发展最快的学科之一，精神科学作为医疗领域发展最快的学科之一，精神科学作为医疗领域发展最快的学科之一，同时，该同时，该同时，该同时，该病对人类生命健康影响最为突出病对人类生命健康影响最为突出病对人类生命健康影响最为突出病对人类生命健康影响最为突出、造成、造成、造成、造成社会疾病负担最大。因此，社会疾病负担最大。因此，社会疾病负担最大。因此，社会疾病负担最大。因此，规范化治疗规范化治疗规范化治疗规范化治疗更是不容更是不容更是不容更是不容忽视。忽视。忽视。忽视。1919精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展精神分裂症“规范化治疗”概念的提出 近年来，“规范化19精神分裂症规范化治疗的概念精神分裂症规范化治疗的概念即规范化的治疗程序即规范化的治疗程序,以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、后续问题最小和疗效最大的最小、后续问题最小和疗效最大的“四小一大四小一大”原则原则2020精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展精神分裂症规范化治疗的概念即规范化的治疗程序,以达到走弯路20精神分裂症规范化治疗的概念精神分裂症规范化治疗的概念即规范化的治疗程序即规范化的治疗程序,以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、后续问题最小和疗效最大的后续问题最小和疗效最大的“四小一大四小一大”原则原则2121精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展精神分裂症规范化治疗的概念即规范化的治疗程序,以达到走弯路21精神分裂症药物规范的治疗程序精神分裂症药物规范的治疗程序幻觉妄想状态幻觉妄想状态不依从患者不依从患者依从患者依从患者注射典型注射典型和不典型和不典型抗精神病抗精神病药物药物非典型抗精非典型抗精神病药物神病药物+注射苯二氮注射苯二氮卓类药物卓类药物口服或注射口服或注射非典型（经非典型（经济状况许可）济状况许可）或典型抗精或典型抗精神病药物神病药物无效，无效，ECT*ECT*治疗治疗典型或非典型典型或非典型抗精神病药合抗精神病药合并增效剂并增效剂典型或非典典型或非典型抗精神病型抗精神病药合并使用药合并使用有效继续有效继续无效无效有效继续有效继续如果有效，口如果有效，口服相应药物或服相应药物或注射长效非典注射长效非典型药物治疗型药物治疗换用长效非典型换用长效非典型药物，或者换另药物，或者换另一种非典型或典一种非典型或典型药物；如果仍型药物；如果仍无效，换用第三无效，换用第三种非典型或典型种非典型或典型药物；可谨慎使药物；可谨慎使用氯氮平或电抽用氯氮平或电抽搐治疗搐治疗无效无效有效继续有效继续氯氮平氯氮平以幻觉妄想为主要临床相以幻觉妄想为主要临床相首次发作患者首次发作患者中国精神分裂症防治指南中国精神分裂症防治指南2222精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展精神分裂症药物规范的治疗程序幻觉妄想状态不依从患者依从患者注22精神分裂症规范化治疗的概念精神分裂症规范化治疗的概念即规范化的治疗程序即规范化的治疗程序,以达到走弯路最小、不良反应最小、费以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、后续问题最小和疗效最大的用开支最小、后续问题最小和疗效最大的“四小一大四小一大”原则原则2323精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展精神分裂症规范化治疗的概念即规范化的治疗程序,以达到走弯路23如何疗效最大化如何疗效最大化R Right drug ight drug 正确的药物正确的药物R Right dosage ight dosage 充足的剂量充足的剂量R Right time ight time 足够的疗程足够的疗程R Right combination ight combination 正确的合并正确的合并用药用药2424精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展如何疗效最大化Right drug 正确的药物24精神分裂症24 精神分裂症的多维治疗精神分裂症的多维治疗n n生物学生物学生物学生物学 抗精神病药物抗精神病药物抗精神病药物抗精神病药物 急性期治疗急性期治疗急性期治疗急性期治疗 巩固期治疗巩固期治疗巩固期治疗巩固期治疗 维持期治疗维持期治疗维持期治疗维持期治疗 辅助治疗辅助治疗辅助治疗辅助治疗:抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂,心境稳定剂心境稳定剂心境稳定剂心境稳定剂,苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类n n心理学心理学心理学心理学 个体心理指导，支持个体心理指导，支持个体心理指导，支持个体心理指导，支持 教育方案教育方案教育方案教育方案 技能训练技能训练技能训练技能训练(认知认知认知认知,社会社会社会社会,职业职业职业职业)n n社会社会社会社会 家庭干预家庭干预家庭干预家庭干预 全面康复训练全面康复训练全面康复训练全面康复训练2525精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展 精神分裂症的多维治疗生物学25精神分裂症治疗进展25整合治疗为患者提供全面的支持1.Velligan et al.J Clin Psychiatry 2009;70(suppl 4):146;2.Kikkert et al.Schizophr Bull 2006;32:786794;3.NICE schizophrenia full guidelines CG82(update)September 2010,http:/guidance.nice.org.uk/CG82/Guidance;4.Pirraglia et al.Prev Chronic Dis 2012;9:e51治疗联盟共同决策患者/家庭心理教育患者为中心的社会支持/服务体系急性期药物治疗：急性期药物治疗：最大程度控制症状，最大程度控制症状，促进功能恢复促进功能恢复长期药物治疗：长期药物治疗：预防复发，促进预防复发，促进康复康复其它RecoveryRecovery 2626精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展整合治疗为患者提供全面的支持Velligan et al.26n精神分裂症患者的治疗是对风险和效精神分裂症患者的治疗是对风险和效益两方面的权衡益两方面的权衡,如何选择药物如何选择药物?2727精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展精神分裂症患者的治疗是对风险和效益两方面的权衡,27精神分裂27急性期药物治疗的注意要点急性期药物治疗的注意要点:1.疗效 /安全性 2.考虑长期用药安全性3.个体化 4.关注以下情况2929精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展急性期药物治疗的注意要点:29精神分裂症治疗进展29n n年龄年龄 n n一级亲属中一级亲属中 糖尿糖尿病病.血管疾病血管疾病,肥胖肥胖等等n n超重超重n n血脂异常血脂异常n n高血压高血压空腹血糖异常或糖耐量空腹血糖异常或糖耐量异常史异常史存在糖尿病相关的并发存在糖尿病相关的并发症症腹部肥胖腹部肥胖习惯性躯体活动缺乏习惯性躯体活动缺乏血管疾病血管疾病3030精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展年龄 空腹血糖异常或糖耐量异常史30精神分裂症治疗进展305 5治疗中检测治疗中检测治疗中检测治疗中检测MSMS相关指标及常规检查，发现相关指标及常规检查，发现相关指标及常规检查，发现相关指标及常规检查，发现 问题及时处理。问题及时处理。问题及时处理。问题及时处理。(定期查定期查定期查定期查)6.6.预防预防预防预防MS,MS,如控制饮食如控制饮食如控制饮食如控制饮食,运动等运动等运动等运动等7 7如果出现异常及时与内科，内分泌科联合如果出现异常及时与内科，内分泌科联合如果出现异常及时与内科，内分泌科联合如果出现异常及时与内科，内分泌科联合 会诊，采取治疗措施。会诊，采取治疗措施。会诊，采取治疗措施。会诊，采取治疗措施。8 8必要时换药必要时换药必要时换药必要时换药 9 9加强相关健康卫生教育。加强相关健康卫生教育。加强相关健康卫生教育。加强相关健康卫生教育。3131精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展5治疗中检测MS相关指标及常规检查，发现 问题及时处31非典型抗精神病药的效益非典型抗精神病药的效益:n n有效性有效性有效性有效性n n药物经济学药物经济学药物经济学药物经济学(花费少花费少花费少花费少)非典型抗精神病药的风险非典型抗精神病药的风险非典型抗精神病药的风险非典型抗精神病药的风险:n n 无效无效无效无效 (自杀及意外事件风险增加自杀及意外事件风险增加自杀及意外事件风险增加自杀及意外事件风险增加,住院时间延长住院时间延长住院时间延长住院时间延长)n n 不良反应不良反应不良反应不良反应3232精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展非典型抗精神病药的效益:有效性32精神分裂症治疗进展32临床疗效临床疗效治疗方向：促使精神症状改善，避免不良反应精神症状精神症状改善改善避免避免不良反应不良反应精神病患者精神病患者阳性症状阳性症状阴性症状阴性症状情感症状情感症状认知症状认知症状EPS体重增加体重增加催乳素水平升高催乳素水平升高疗效好疗效好促进患者康复促进患者康复提高生存质量提高生存质量3333精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展临床疗效治疗方向：促使精神症状改善，避免不良反应精神症状避3310种第二代抗精神病药物的疗效-0.30-0.20-0.100.000.100.200.300.400.500.600.70氯氮平阿米舒必利利培酮 奥氮平左替平舍吲哚阿立哌唑喹硫平齐拉西酮瑞莫必利 效应(d)p=2x10-8p=3x10-7p=2x10-12p=3x10-9p=0.03p=NSp=NSp=NSp=NSp=0.08第二代药物 第一代药物DavisJM,ChenN,GlickID.ArchGenPsychiatry.2003(June);60(6):553-564 3434精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展10种第二代抗精神病药物的疗效-0.30-0.20-0.1034Key:0=absent;=minimal;+=mild;+=moderate;+=severe;ZIP=ziprasidone;ARI=aripiprazole;HAL=haloperidol;CLZ=clozapine;RIS=risperidone;OLZ=olanzapine;SER=Seroquel Tandon et al 1999EPS剂量依赖性剂量依赖性 EPSTD催乳素升高催乳素升高 粒细胞粒细胞抗胆碱能作用抗胆碱能作用AST/ALT 升高升高体位性低血压体位性低血压镇静镇静QTc 延长延长体重增加体重增加ZIPARIHALCLZRISOLZSER+-+00+0+0+0 to 典型与非典型抗精神病药:副反应比较+3535精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展Key:0=absent;=minimal;35精神分裂症急性期和长程治疗中心血管代谢不良反应风险不容忽视EPS+TDEPS+TD体重增加体重增加体重增加体重增加胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素抵抗抵抗抵抗抵抗高血糖高血糖高血糖高血糖CVDCVD高血脂高血脂高血脂高血脂体重增加体重增加体重增加体重增加糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病高血高血高血高血糖糖糖糖胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素抵抗抵抗抵抗抵抗其他其他其他其他CVDCVD高血脂高血脂高血脂高血脂其他其他EPS神经系统不良反应神经系统不良反应既往的安全性问题既往的安全性问题目前的安全性问题目前的安全性问题3636精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展精神分裂症急性期和长程治疗中心血管代谢不良反应风险不容忽视36临床研究的荟萃分析结果：临床研究的荟萃分析结果：代谢相关不良反应与非典型抗精神病药代谢相关不良反应与非典型抗精神病药非典型抗精神病药非典型抗精神病药代谢相关不良反应代谢相关不良反应体重增加体重增加/肥胖肥胖糖尿病糖尿病高血脂高血脂氨磺必利氨磺必利氨磺必利氨磺必利+-阿立哌唑阿立哌唑阿立哌唑阿立哌唑+/-+/-+/-+/-氯氮平氯氮平氯氮平氯氮平+奥氮平奥氮平奥氮平奥氮平+喹硫平喹硫平喹硫平喹硫平+利培酮利培酮利培酮利培酮+/-+/-+/-+/-舍吲哚舍吲哚舍吲哚舍吲哚+/-+/-+/-+/-齐拉西酮齐拉西酮齐拉西酮齐拉西酮 +/-+/-+/-+/-/-/-/-/佐替平佐替平佐替平佐替平 +-*-*-*-*+*+*+*+*ElbeD,etal.JCanAcadChildAdolescPsychiatry.2008;17(4):220-229.3737精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展临床研究的荟萃分析结果：代谢相关不良反应与非典型抗精神病药37代谢综合征发病率与精神分裂症病程密切相关精神分裂症病程越精神分裂症病程越长，代，代谢综合征合征发病率越高病率越高17.00 28.50 42.60 49.40 首发患者近期发病患者亚慢性期患者慢性患者发病率发病率(%)病程病程1.5年年1.5年年病程病程10年年10年年病程病程20年年HertMD,etal.ClinicalPracticeandEpidemiologyinMentalHealth.2006,2:14.3838精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展代谢综合征发病率与精神分裂症病程密切相关精神分裂症病程越长38代谢综合征的患病率代谢综合征的患病率:精神分裂症人群精神分裂症人群 vs vs 一般人群一般人群NHANES=全国健康与营养调查III(1988-1994)McEvoyJetal.PrevalenceofthemetabolicsyndromeinpatientswithSchizophrenia:BaselineresultsfromtheClinicalantipsychoticTrialsofInterventioneffectiveness(CATIE)schizophreniatrialandcomparisonwithestimatesfromNHANESIII.Schizophrenia research 2005.vol80pp19-32代谢综合征腰围均数（英寸）符合腰围标准甘油三酯均数(mg/dl)符合甘油三酯标准HDL均数(mg/dl)符合HDL标准收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)符合血压标准血糖(mg/dl)符合血糖标准(110mg/dl)男女3939精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展代谢综合征的患病率:精神分裂症人群 vs 一般人群NHA39非典型抗精神病药的糖尿病相对危险度糖尿病年发糖尿病年发糖尿病年发糖尿病年发病率病率病率病率%相对危险度相对危险度相对危险度相对危险度*“归因危险归因危险归因危险归因危险度度度度”估算值估算值估算值估算值奥氮平奥氮平奥氮平奥氮平4.744.741.151.150.630.63氯氮平氯氮平氯氮平氯氮平5.585.581.571.572.032.03奎硫平奎硫平奎硫平奎硫平4.884.881.201.200.800.80利培酮利培酮利培酮利培酮4.194.191.011.010.050.05典型药物典型药物典型药物典型药物4.104.101.001.00NANA*与典型抗精神病药用药者相比与典型抗精神病药用药者相比.*p.001.LeslieDL,RosenheckR.IncidenceofNewlyDiagnosedDiabetesAttributabletoAtypicalAntipsychoticMedications.AmericanJournalofPsychiatry2004;161:1709-1711*4040精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展非典型抗精神病药的糖尿病相对危险度糖尿病年发病率%相对危险度40代谢综合症概念n n代谢综合症概念目前仍在争议中。代谢综合症概念目前仍在争议中。代谢综合症概念目前仍在争议中。代谢综合症概念目前仍在争议中。n n代谢综合症（代谢综合症（代谢综合症（代谢综合症（metabolic Syndrome,MSmetabolic Syndrome,MS）包括体重增加）包括体重增加）包括体重增加）包括体重增加（腹型肥胖），高血压，高血糖，脂代谢紊乱（血脂异常）（腹型肥胖），高血压，高血糖，脂代谢紊乱（血脂异常）（腹型肥胖），高血压，高血糖，脂代谢紊乱（血脂异常）（腹型肥胖），高血压，高血糖，脂代谢紊乱（血脂异常）。有其二即可诊断。有其二即可诊断。有其二即可诊断。有其二即可诊断。n n代谢综合症增加心血管疾病和代谢综合症增加心血管疾病和代谢综合症增加心血管疾病和代谢综合症增加心血管疾病和型糖尿病的风险，引起过型糖尿病的风险，引起过型糖尿病的风险，引起过型糖尿病的风险，引起过早死亡。早死亡。早死亡。早死亡。4141精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展代谢综合症概念代谢综合症概念目前仍在争议中。41精神分裂症治41代谢综合症诊断标准一中华糖尿病学会标准一中华糖尿病学会标准一中华糖尿病学会标准一中华糖尿病学会标准(CDS,2004(CDS,2004(CDS,2004(CDS,2004年年年年)符合以下符合以下4 4项中至少项中至少3 3项项肥胖：肥胖：BMI25kg/m2BMI25kg/m2血脂紊乱：血脂紊乱：甘油三酯甘油三酯(TG)1.7mmol/L(TG)1.7mmol/L，及，及(或或)HDL-HDL-C C水平降低：水平降低：男性男性0.9mmol/L0.9mmol/L；女性；女性1.0mmol/L1.0mmol/L高血压：高血压：已确诊病并治疗及已确诊病并治疗及(或或)SBP/DBP140/90(mmHg)SBP/DBP140/90(mmHg）高血糖：高血糖：已确诊糖尿病并治疗及已确诊糖尿病并治疗及(或或)空腹血糖空腹血糖6.1(mmol/L)6.1(mmol/L)或或 2hPG 7.8(mmol/L)2hPG 7.8(mmol/L)4242精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展代谢综合症诊断标准一中华糖尿病学会标准(CDS,2004年42代谢综合症诊断标准二国际糖尿病联盟标准二国际糖尿病联盟标准二国际糖尿病联盟标准二国际糖尿病联盟标准(IDF,2005IDF,2005年年年年4 4月月月月)中心性肥胖为必要条件（以腰围进行判断）中心性肥胖为必要条件（以腰围进行判断）同时合并以下四项指标中任两项：同时合并以下四项指标中任两项：甘油三酯水平升高：甘油三酯水平升高：150mg/dl150mg/dl（1.7mmol/L1.7mmol/L），或已），或已接受相应治疗接受相应治疗 HDL-CHDL-C水平降低：水平降低：男性男性40mg/dl40mg/dl（0.9mmol/L0.9mmol/L）女性女性50mg/dl50mg/dl（1.1mmol/L1.1mmol/L）,或已接受相应治疗或已接受相应治疗4343精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展代谢综合症诊断标准二国际糖尿病联盟标准(IDF,2005年43血压升高：收缩压血压升高：收缩压 130mmHg130mmHg或舒张压或舒张压 85mmHg85mmHg，或已接受，或已接受 相应治疗或此前已诊断相应治疗或此前已诊断高血压高血压空腹血糖升高：空腹血糖空腹血糖升高：空腹血糖 100mg/dl100mg/dl（5.6mmol/L 5.6mmol/L），或已接受相应治），或已接受相应治疗或此前已诊断型糖尿病疗或此前已诊断型糖尿病4444精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展血压升高：收缩压130mmHg或舒张压85mmHg，或已44泌乳素水平抗精神病药物另一内分泌不良反应为血浆催乳素水平抗精神病药物另一内分泌不良反应为血浆催乳素水平升高。升高。作用于多巴胺丘脑作用于多巴胺丘脑垂体垂体漏斗结节通路的抗漏斗结节通路的抗精神病药物可致接受治疗患者催乳素水平升高，引发高催精神病药物可致接受治疗患者催乳素水平升高，引发高催乳素血症。乳素血症。4545精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展泌乳素水平抗精神病药物另一内分泌不良反应为血浆催乳素水45ADA/APA监测n n强调：在非典型抗精神病药物治疗过程中应根据患者情强调：在非典型抗精神病药物治疗过程中应根据患者情况定期监测代谢指标况定期监测代谢指标DiabetesCare.2004;27:596-601;JClinPsychiatry.2004;65:267-272用药开始用药开始用药开始用药开始4 4 4 4周周周周8 8 8 8周周周周12121212周周周周每每每每3 3 3 3个月个月个月个月每年每年每年每年每每每每5 5 5 5年年年年个人史个人史/家族史家族史个人史个人史/家家族史族史体重（体重（BMIBMI）体重体重（BMIBMI）体重体重（BMIBMI）体重体重（BMIBMI）体重体重（BMIBMI）腰围腰围腰围腰围血压血压血压血压血压血压空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血脂空腹血脂空腹血脂空腹血脂空腹血脂空腹血脂4646精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展ADA/APA监测强调：在非典型抗精神病药物治疗过程中应根据46ADA/APA建议n n开始使用第二代抗精神病药时，考虑引发患者代谢异常的开始使用第二代抗精神病药时，考虑引发患者代谢异常的风险风险n n如果患者的体重在治疗期增加如果患者的体重在治疗期增加 5 5，考虑更换另外的第，考虑更换另外的第二代抗精神病药二代抗精神病药n n如果患者在治疗期血糖增加或血脂异常，考虑更换与体重如果患者在治疗期血糖增加或血脂异常，考虑更换与体重增加或糖尿病无关的第二代抗精神病药增加或糖尿病无关的第二代抗精神病药4747精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展ADA/APA建议开始使用第二代抗精神病药时，考虑引发患者代47 抗精神病药物的心脏副作用及对策4848精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展 抗精神病药物的心脏副作用及对策48精神分裂症治疗进展48抗精神病药抗精神病药猝死4949精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展抗精神病药猝死49精神分裂症治疗进展49Q-T间期Q-T间期随心率增加而缩短，所以矫正心率以后以Q-Tc表示。n nQ-Tc通常在400ms,低于440ms被认为是正常的，间期越长被认为发生Tdp的可能性越大，常以500ms作为分界值。（尖端扭转型室速尖端扭转型室速 ）vBazett 公式：公式：QTcQT/（R-R）1/2v205050精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展Q-T间期Q-T间期随心率增加而缩短，所以矫正心率以后以Q-50ECG诊断标准n n女性QTc0.48s或男性0.47s即可作为独立的诊断标准。n n若女性QTc0.43s或男性QTc460msQ-T460ms应警惕应警惕询问病史询问病史查体查体 病史病史 查体查体辅助检查辅助检查五、预 防 -详细询问病史及查体v455858精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展心脏病家族史尤其是长Q-T综合症心脏体征常规心电图检查，询问58 -评估身体状态代谢慢，服代谢慢，服用同量药物用同量药物其血药浓度其血药浓度较高，对药较高，对药物的心脏毒物的心脏毒性较易感性较易感易感药源易感药源性心律失性心律失常常冠心病、冠心病、传导阻滞者传导阻滞者糖尿病糖尿病肝肾疾病肝肾疾病老年老年人人伴随伴随疾病疾病女女性性预预 防防5959精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展 -评估59n n对于女性，老年人、以及心功能较差和肝肾功能对于女性，老年人、以及心功能较差和肝肾功能异常者，或患者亲属有异常者，或患者亲属有long Q-T syndromlong Q-T syndrom者，应者，应尽量选择危险度较低的药物，如奥氮平等副作用尽量选择危险度较低的药物，如奥氮平等副作用较少的药物较少的药物预 防 -评估身体状态评估身体状态6060精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展对于女性，老年人、以及心功能较差和肝肾功能异常者，或患者亲属60 注意纠正水电解质酸碱平衡钾钾镁镁钙钙205v精神障碍者常因拒食或饮食过少而引精神障碍者常因拒食或饮食过少而引起水电解质和酸碱平衡的紊乱，而低起水电解质和酸碱平衡的紊乱，而低血钾、低血镁、低血钙均是心源性猝血钾、低血镁、低血钙均是心源性猝死的危险因素。死的危险因素。预预 防防6161精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展 61精神分裂症治疗进展培训ppt课件62预 防 -避免多药联用n n延长QTc的药物n n去甲麻黄素增加心脏对甲硫哒嗪的摄取，可致室性心律失常和猝死n n奎尼丁强化抗精神病药物的奎尼丁效应，n n皮质类固醇或利尿剂可致低血钾n n 洋地黄可强化抗精神病药物的心脏低钾效应 v506363精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展预 防 63Text in here205血钾血钾 血镁血镁 心电图心电图预 防 -监测6464精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展Text in here205血钾 血镁 64n n复查心电图的指征：1.药物说明书要求药物说明书要求2.2.用药剂量高于说明书的推荐剂量或服用多种药物用药剂量高于说明书的推荐剂量或服用多种药物3.3.需要快速增量需要快速增量4.4.低血钾低血钾5.5.原有心脏病病史原有心脏病病史6.6.原有早搏史或家族史原有早搏史或家族史7.7.原有心律失常症状：心悸、晕厥史原有心律失常症状：心悸、晕厥史预预 防防 -监测监测6565精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展复查心电图的指征：预 防 65n n应用抗精神病药物时，如患者应用抗精神病药物时，如患者QTcQTc延长延长500ms,500ms,或或比基础值增加比基础值增加60ms60ms，即提示有引起，即提示有引起TdpTdp的危险，以的危险，以及发展为心源性猝死的可能及发展为心源性猝死的可能n n服用前及药物增量期间每月查心电图服用前及药物增量期间每月查心电图 如如QTc500msQTc500ms则不启用抗精神病药物或停用。则不启用抗精神病药物或停用。如如QTcQTc处于边缘（处于边缘（500ms480ms480ms），应减低药），应减低药量继续监测。量继续监测。480ms 500ms,或比基础66 奥氮平临床应用6767精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展 67精神分裂症治疗进展67 同时兼顾急性症状的控制和患者的长期临床受益同时兼顾急性症状的控制和患者的长期临床受益uu快速有效地控制精神分裂症急性症状快速有效地控制精神分裂症急性症状uu不良反应少，接受程度高，能提高治疗依从性不良反应少，接受程度高，能提高治疗依从性uu长期治疗可以减少疾病的复发长期治疗可以减少疾病的复发uu有效改善患者认知功能，帮助其回归社会有效改善患者认知功能，帮助其回归社会奥氮平精神分裂症急性期治疗首选药物6868精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展 同时兼顾急性症状的控制和患者的长期临床受益68奥氮平快速到达最低治疗剂量药药物物起始起始剂剂量量（mg/dmg/d）目目标标治治疗剂疗剂量量（mg/dmg/d）到最低治到最低治疗剂疗剂量的天数（量的天数（d d）奥氮平奥氮平10102020101020201 1利培利培酮酮1 12 24 46 67 71414喹喹硫平硫平50501001006006007507506 6阿立阿立哌唑哌唑5 5101015157 71414奥氮平是唯一的起始剂量和治疗剂量相当的新型抗精神病药1.奥氮平说明书2.2005年药物临床参考信息3.Karagianis JL,etal.J Clin Psychiatry 62 Suppl 2:12-6,20016969精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展奥氮平快速到达最低治疗剂量药物起始剂量（mg/d）目标治疗69奥氮平：1小时内显著改善急性激越症状与基线比较，奥氮平组PANSS激越评分在1h内显著降低5.79分（p0.01）参考文献：BRUCE J.KINON，Efficacy of Accelerated Dose Titration of Olanzapine With Adjunctive Lorazepam to Treat Acute Agitation in Schizophrenia。Am J Emerg Med 2004;22:181-186.治疗时间（h）奥氮平氟哌啶醇PANSS激越评分变化奥氮平（n=52）10-20mg/d氟哌啶醇（n=48）10-20mg/d试验方法：随机、双盲、对照研究（3周）7070精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展奥氮平：1小时内显著改善急性激越症状与基线比较，奥氮平组PA70奥氮平对于急性症状的控制显著优于利培酮PANSS一周减分率（）*p.001使用奥氮平治疗的患者PANSS一周减分率明显高于利培酮杨小男、梅其一；奥氮平与利培酮治疗首发精神分裂症的对照研究；上海精神医学，2003，6（15）：338-3417171精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展奥氮平对于急性症状的控制显著优于利培酮PANSS一周减分率（71奥氮平显著缩短精神分裂症患者住院时间奥氮平N=159，利培酮N=112，p=0.035精神分裂症患者住院时间（天）参考文献：3 Haya Ascher-Svanum et al:A comparison of olanzapine and risperidone on the risk ofpsychiatric hospitalization in the naturalistic treatment of patients with schizophrenia.Annals of General Hospital Psychiatry.2004,3:117272精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展奥氮平显著缩短精神分裂症患者住院时间奥氮平N=159，利培酮72奥氮平：不良反应发生率更低1、2利培酮n=35，氯氮平n=21，奥氮平n=16高泌乳素血症发生率P0.001，奥氮平N=3222，利培酮N=1116EPS发生率 参考文献：1、Bushe C,et al;Prevalence of hyperprolactinaemia in a naturalistic cohort of schizophrenia and bipolar outpatients during treatment with typical antipsychotics.J Psychopharmacol 2007.2、Dossenbach M,Erol A:Effectiveness of antipsychotic treatments for schizophrenia:IC-SOHO comparing olanzapine,quetiapine,risperidone,and haloperidol.J Clin Psychiatry 2004;65:312-321EPS、高泌乳素血症严重影响了患者用药依从性7373精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展奥氮平：不良反应发生率更低1、2利培酮n=35，氯氮平n=2737474精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展74精神分裂症治疗进展74CATIECATIE研究中的精神分裂症病情加重而住院情况研究中的精神分裂症病情加重而住院情况n=330n=333n=257n=183n=329精神分裂症病情加重而住院患者的比率%所有治疗组间p.001服用奥氮平组的患者因病情加重而导致再次住院的发生率明显低于利培酮、喹硫平（比较有显著性差异）参考文献：LiebermanJA,etal.CATIEN Engl J Med.2005;353(12):1209-1223.7575精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展CATIE研究中的精神分裂症病情加重而住院情况n=330n=75uu奥氮平具有优越的急性期临床疗效：快速起效，快速起效，1 1小时内显著改善激越症状小时内显著改善激越症状对于急性症状的控制显著优于利培酮对于急性症状的控制显著优于利培酮患者住院时间明显少于利培酮患者住院时间明显少于利培酮EPSEPS、高催乳素血症的发生率显著低于利培酮、高催乳素血症的发生率显著低于利培酮uu奥氮平兼顾患者长期临床受益 复发次数复发次数 认知功能认知功能 7676精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展奥氮平具有优越的急性期临床疗效：76精神分裂症治疗进展76小结n n考虑分裂症的治疗目标考虑分裂症的治疗目标n n比较疗效及风险比较疗效及风险n n个体化个体化n n监测监测,预防不良反应预防不良反应7777精神分裂症治疗进展精神分裂症治疗进展小结考虑分裂症的治疗目标77精神分裂症治疗进展77