米力农临床应用课件

主要内容主要内容21345力康的药理机制及特点力康的药动学特点力康的临床适应症力康的使用原则小结6用法用量及注意事项主要内容21345力康的药理机制及特点力康的药动学特点力康的1正性肌力药物正性肌力药物.洋地黄毒甙类：洋地黄毒甙类：地高辛、西地兰地高辛、西地兰.非洋地黄毒甙类非洋地黄毒甙类 儿茶酚胺类儿茶酚胺类 ：肾上腺素肾上腺素.去甲肾上去甲肾上 腺素腺素.多多巴酚丁胺、多巴胺巴酚丁胺、多巴胺.磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：氨茶碱氨茶碱 氨力农氨力农 米力农米力农 钙增敏剂钙增敏剂 ：左西孟旦左西孟旦正性肌力药物.洋地黄毒甙类：地高辛、西地兰2鲁南力康：强心鲁南力康：强心+扩血管扩血管PDEIPDEI磷酸二磷酸二酯酶酯酶cAMP cAMP 心肌心肌血管平滑肌、血管平滑肌、支气管平滑肌支气管平滑肌肌膜慢钙通道肌膜慢钙通道(L(L型钙通道型钙通道)的磷酸化的磷酸化使肌纤维收缩加使肌纤维收缩加强强,收缩功能改善收缩功能改善肌浆网激活肌浆网激活CaCa2+2+-ATP-ATP酶酶肌浆网摄取和释放肌浆网摄取和释放CaCa2+2+增加增加,舒张功能改善舒张功能改善收缩收缩舒张舒张激活膜上激活膜上Na-K-ATPNa-K-ATP酶酶平滑肌松弛，血管扩平滑肌松弛，血管扩张张 、支气管扩张、支气管扩张、氧合指数改善氧合指数改善鲁南力康：强心+扩血管Ca2+PDEI磷酸二酯酶cAM3重度心衰（重度心衰（EF:16%，CI:1.81 L/min/m2）n=10;米力农：米力农：0.25 0.5 g/kg/min civ 24 h.检测米力农用药前后的炎症因子和细胞凋亡因子的改变。检测米力农用药前后的炎症因子和细胞凋亡因子的改变。脑钠素水平下降脑钠素水平下降55%55%肿瘤坏死因子下降肿瘤坏死因子下降53%IL-6下降下降56%Short term effects o milrinone on biomarkers of necrosis,apoptosis,and inflammation in patients with severe heart failure.Journal of Translational Medicine 2009,7:67改变心肌细胞炎症和凋亡因子改变心肌细胞炎症和凋亡因子重度心衰（EF:16%，CI:1.81 L/min/m2）4细胞凋亡抑制因子提高细胞凋亡抑制因子提高18%细胞凋亡因子下降细胞凋亡因子下降20%Short term effects o milrinone on biomarkers of necrosis,apoptosis,and inflammation in patients with severe heart failure.Journal of Translational Medicine 2009,7:67改善心肌细胞炎症和细胞凋亡因子改善心肌细胞炎症和细胞凋亡因子 短期短期应用米力用米力农不会促不会促进心肌坏死，而且可以心肌坏死，而且可以进一步改善心肌炎症因子和一步改善心肌炎症因子和细胞凋亡因子，促胞凋亡因子，促进心肌心肌细胞向好的方面胞向好的方面发展。展。该试验也首次也首次证实了短期了短期应用米力用米力农可改善心肌可改善心肌细胞的凋亡因子。胞的凋亡因子。细胞凋亡抑制因子提高18%细胞凋亡因子下降20%Short 5不增加心肌耗氧量改善舒张功能强效扩血管改善神经内分泌药理学特点药理学特点1不增加心肌耗氧量2改善舒张功能3强效扩血管4改善神经内分泌621345力康的药理机制及特点力康的药动学特点力康的临床适应症力康的使用原则小结6用法用量及注意事项主要内容主要内容21345力康的药理机制及特点力康的药动学特点力康的临床适应7大部分的正性肌力药物都可以增加房性和室性心律失常的发生率；L Baruch，etal，Am Heart J，2001 Feb;141(2):266-273用药期间监测心率、心律、血压，可随时调整剂量多巴酚丁胺、多巴胺.重度心衰(NYHA III or IV)：n=951,随机双盲安慰剂试验肌浆网摄取和释放Ca2+细胞凋亡抑制因子提高18%总剂量5080 g/kg肥厚梗阻性心肌病患者禁用（可使流出道梗阻加重）药物剂量和滴注速度应该根据患者的情况进行调整，强调个体化治疗磷酸二酯酶抑制剂（b类，C级）细胞凋亡因子下降20%荣获国家科技进步二等奖洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺（a类，C级）磷酸二酯酶抑制剂：药物剂量和滴注速度应该根据患者的情况进行调整，强调个体化治疗氨茶碱 氨力农 米力农室性心律失常，只要及时发现，给予利多卡因、胺碘酮及时治疗（不需预防应用）声明：说明书上暂无此用法，根据临床文献资料推荐应用讨论药动学特点药动学特点半衰期短半衰期短半衰期（半衰期（T1/2）健康成年人0.3h心衰患者2.3h儿童1.86h新生儿3.15h肾功能不全Ccr60Ccr0.50.5gg/kg.min)/kg.min)扩张外扩张外周血管逐渐增加。周血管逐渐增加。动物学试验证实，米力农用药剂量动物学试验证实，米力农用药剂量 1.13mg/kg/d1.13mg/kg/d不不会出现明显不良反应；会出现明显不良反应；12mg/kg/d12mg/kg/d未见致畸作用，但妊未见致畸作用，但妊娠期妇女安全性评价尚不充分，因此应当慎用娠期妇女安全性评价尚不充分，因此应当慎用。在一定范围内,疗效与给药剂量呈依赖关系.小剂量主要为正性肌力9主要内容主要内容21345力康的药理机制及特点力康的药动学特点力康的临床适应症力康的使用原则小结6用法用量及注意事项主要内容21345力康的药理机制及特点力康的药动学特点力康的10因本药有较强的血管扩张作用，严重低血压和血容量不足者减量使用D期心衰患者（n=112）与受体阻滞剂,可达龙等合用,血流动力学效应不减弱,同时可对抗其负性肌力作用肌浆网摄取和释放Ca2+与丙吡胺同用可导致血压过低给药速度g/kg/min75 g/kg/min，推荐0.既强心又加强舒张功能，提高舒张期心室顺应性降低肺循环阻力和外周血管阻力，改善肺高压多巴酚丁胺治疗D期心衰患者所导致的死亡率与米力农相似，甚或更高5 g/kg/min。81 L/min/m2）n=10;米力农：0.规 格：5ml：5mg/支，2支/盒对于存在重度心脏收缩功能不全、低血压及低心输出量的患者无论有无充血性表现，可静脉使用正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农），以维持体循环灌注，保持终末器官的功能。SFDA最早批准国家二类新药对于存在重度心脏收缩功能不全、低血压及低心输出量的患者无论有无充血性表现，可静脉使用正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农），以维持体循环灌注，保持终末器官的功能。钙增敏剂：左西孟旦L Baruch，etal，Am Heart J，2001 Feb;141(2):266-273肌浆网激活Ca2+-ATP酶12mg/kg/d未见致畸作用，但妊娠期妇女安全性评价尚不充分，因此应当慎用。血液动力学指标改善（心脏B超或SWAN-GANz导管或PICO血流动力学监测）肥厚梗阻性心肌病患者禁用（可使流出道梗阻加重）急性肺急性肺动脉高脉高压血管血管扩张剂正性肌力正性肌力药物物血管血管扩张剂急性心力衰竭急性心力衰竭慢性心衰急性失代慢性心衰急性失代偿期期低心排低心排综合症合症临床应用临床应用防治防治脑血管血管痉挛因本药有较强的血管扩张作用，严重低血压和血容量不足者减量使用11对比米力农与多巴酚丁胺对比米力农与多巴酚丁胺心衰患者预后心衰患者预后D D期心衰患者（期心衰患者（n=112n=112）多巴酚丁胺多巴酚丁胺米力农米力农随访中位时间随访中位时间130d130d0.40.2g/kg/m0.40.2g/kg/m生存率生存率随机、双盲5.42.5g/kg/m5.42.5g/kg/mCirc Heart Fail.2009 Jul;2(4):320-4对比米力农与多巴酚丁胺心衰患者预后D期心衰患者（n=113对比米力农与多巴酚丁胺对比米力农与多巴酚丁胺心衰患者预后心衰患者预后米力农多巴酚丁胺n=112n=70未匹配未匹配匹配匹配多巴酚丁胺治多巴酚丁胺治多巴酚丁胺治多巴酚丁胺治疗疗D D D D期心衰患者所期心衰患者所期心衰患者所期心衰患者所导导致的死亡率与致的死亡率与致的死亡率与致的死亡率与米力米力米力米力农农相似，甚或更高相似，甚或更高相似，甚或更高相似，甚或更高时间（年）时间（年）时间（年）时间（年）生生存存率率Circ Heart Fail.2009 Jul;2(4):320-4对比米力农与多巴酚丁胺心衰患者预后米力农n=112n=14OPTIME-CHF OPTIME-CHF 研究研究重度心衰重度心衰(NYHA III or IV)(NYHA III or IV)：n=951,n=951,随机双盲安慰剂试验随机双盲安慰剂试验米力农：米力农：静脉静脉0.5 g/kg/min 48h (n=477),0.5 g/kg/min 48h (n=477),；安慰剂：；安慰剂：n=472n=472中位随访：中位随访：60 d60 d；60-day mortality(10.3%vs 8.9%;60-day mortality(10.3%vs 8.9%;P P=0.41)=0.41)结论：短期静脉应用米力农并不增加死亡率。结论：短期静脉应用米力农并不增加死亡率。短期静脉应用米力农并不增加死亡率短期静脉应用米力农并不增加死亡率JAMA.2002;287:1541-1547JAMA.2002;287:1541-1547OPTIME-CHF 研究短期静脉应用米力农并不增加死亡率J15主要内容主要内容21345力康的药理机制及特点力康的药动学特点力康的临床适应症力康的使用原则小结6用法用量及注意事项主要内容21345力康的药理机制及特点力康的药动学特点力康的16米力农临床定位米力农临床定位 急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预后与血流动急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预后与血流动力学障碍密切相关，纠正血流动力学障碍是针对治疗的力学障碍密切相关，纠正血流动力学障碍是针对治疗的目标，目标，正性肌力药物是挽救生命的有用药物正性肌力药物是挽救生命的有用药物 Class a Level CClass a Level C2005 ESC 急性心力衰竭诊断治疗指南 米力农临床定位2005 ESC 急性心力衰竭诊断治疗指17米力农临床定位米力农临床定位1.1.能够改善预后的药物能够改善预后的药物:ACEI ACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂 ARB ARB 2.2.能够改善症状的药物能够改善症状的药物:利尿剂利尿剂 地高辛地高辛 儿茶酚胺类儿茶酚胺类 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 硝酸酯类硝酸酯类 硝普钠硝普钠 二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南米力农临床定位2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南18米力农的用药时机米力农的用药时机bb类类对于存在重度心脏收缩功能不全、低血压及低心输出量对于存在重度心脏收缩功能不全、低血压及低心输出量的患者的患者无论有无充血性表现，可静脉使用正性肌力无论有无充血性表现，可静脉使用正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农），以维持体循药物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农），以维持体循环灌注，保持终末器官的功能。（证据水平：环灌注，保持终末器官的功能。（证据水平：C C）ACC/AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗更新指南（节选）米力农的用药时机b类ACC/AHA2009成人心力衰竭192011年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南应用指征：应用指征：1.1.低心排综合征（伴症状性低血压或低心排综合征（伴症状性低血压或COCO降低，伴有循环淤血）降低，伴有循环淤血）2.2.血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳选择药物：选择药物：洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺（洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺（aa类，类，C C级）级）磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂（bb类，类，C C级）级）左西孟旦（左西孟旦（aa类，类，B B级）级）米力农的用药时机米力农的用药时机2011年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南应用指征：米力农20急重症心衰患者合理使用正性肌力药急重症心衰患者合理使用正性肌力药2012ESC2012ESC急慢性心急慢性心衰指南衰指南必要时正性肌力药物应尽早应用且在组织灌注恢复和必要时正性肌力药物应尽早应用且在组织灌注恢复和/或淤血或淤血减轻时及时撤掉；大部分的正性肌力药物都可以增加房性和减轻时及时撤掉；大部分的正性肌力药物都可以增加房性和室性心律失常的发生率；因此室性心律失常的发生率；因此需要持续的监护和心电图监测。需要持续的监护和心电图监测。20112011中国中国急性心衰急性心衰指南指南是否用药不能仅依赖于是否用药不能仅依赖于1 1、2 2次血压测定的数值，必须综合评次血压测定的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴随组织低灌注的表现；药物剂量和滴价临床状况，如是否伴随组织低灌注的表现；药物剂量和滴注速度应该根据患者的情况进行调整，强调注速度应该根据患者的情况进行调整，强调个体化治疗个体化治疗急重症心衰患者合理使用正性肌力药2012ESC急慢性心衰指南21Short term effects o milrinone on biomarkers of necrosis,apoptosis,and inflammation in patients with severe heart failure.钙增敏剂：左西孟旦对比米力农与多巴酚丁胺心衰患者预后Circ Heart Fail.必要时正性肌力药物应尽早应用且在组织灌注恢复和/或淤血减轻时及时撤掉；钙增敏剂：左西孟旦短期应用米力农不会促进心肌坏死，而且可以进一步改善心肌炎症因子和细胞凋亡因子，促进心肌细胞向好的方面发展。降低肺循环阻力和外周血管阻力，改善肺高压对比米力农与多巴酚丁胺心衰患者预后Short term effects o milrinone on biomarkers of necrosis,apoptosis,and inflammation in patients with severe heart failure.磷酸二酯酶抑制剂荣获国家科技进步二等奖 钙增敏剂：左西孟旦因本药有较强的血管扩张作用，严重低血压和血容量不足者减量使用Circ Heart Fail.必要时正性肌力药物应尽早应用且在组织灌注恢复和/或淤血减轻时及时撤掉；2009 Jul;2(4):320-4婴幼儿及儿童的负荷量：50 to 75 g/kg iv over 15 to 60 min。检测米力农用药前后的炎症因子和细胞凋亡因子的改变。磷酸二酯酶抑制剂（b类，C级）磷酸二酯酶抑制剂（b类，C级）用药期间监测心率、心律、血压，可随时调整剂量米力农的治疗作用米力农的治疗作用-1 1.临床症状改善，运动耐量临床症状改善，运动耐量-2.2.血液动力学指标改善（心脏血液动力学指标改善（心脏B B超或超或SWAN-GANzSWAN-GANz导管或导管或PICOPICO血流动力学监测）血流动力学监测）COCO（心输出量）（心输出量）ClCl（心脏指数）（心脏指数）SVSV（每搏量）（每搏量）EFEF（射血分数）（射血分数）RAPRAP（右房压）（右房压）PAPPAP（肺动脉压）（肺动脉压）PCWPPCWP（肺毛细血管楔压）（肺毛细血管楔压）SVR(SVR(外周血管阻力外周血管阻力)Short term effects o milrinone22主要内容主要内容21345力康的药理机制及特点力康的药动学特点力康的临床适应症力康的使用原则小结6用法用量及注意事项主要内容21345力康的药理机制及特点力康的药动学特点力康的23鲁南力康处方资料鲁南力康处方资料SFDASFDA最早批准国家二类新药最早批准国家二类新药国内独家生产专利保护国内独家生产专利保护荣获国家科技进步二等奖荣获国家科技进步二等奖商品名：鲁南力康商品名：鲁南力康通用名：米力农注射液通用名：米力农注射液规规 格：格：5ml5ml：5mg/5mg/支，支，2 2支支/盒盒国家医保乙类国家医保乙类鲁南力康处方资料商品名：鲁南力康242012年ESC心衰指南心衰指南心衰指南米力农用法用量米力农用法用量2012年ESC心衰指南心衰指南米力农用法用量25负荷量一般用半支米力农（负荷量一般用半支米力农（2.5mg2.5mg），），NSNS或或GSGS稀释至稀释至10cc10cc，静脉，静脉推注推注10min10min以上；维持剂量再用以上；维持剂量再用0.9%NS0.9%NS或或5%GS5%GS稀释至稀释至50 ml50 ml，以，以0.5ug/kg/min0.5ug/kg/min维持静滴维持静滴24h24h；疗程疗程5-145-14天，或直至心衰急性症状和血流动力学指标明显改善天，或直至心衰急性症状和血流动力学指标明显改善为止（具体用量见下表）。为止（具体用量见下表）。表表 米力农注射液给药速度和每日剂量关系米力农注射液给药速度和每日剂量关系维持剂量维持剂量给药速度给药速度g/g/kg/min/kg/min总剂量总剂量mg/kg/24hmg/kg/24h最小值最小值0.3750.3750.590.59标准值标准值0.5000.5000.770.77最大值最大值0.7500.7501.131.13在微量泵在微量泵中的使用中的使用米力农：小剂量、短期静脉给药米力农：小剂量、短期静脉给药负荷量一般用半支米力农（2.5mg），NS或GS稀释至10c26无负荷量使用：推荐无负荷量使用：推荐仅用仅用0.50.5 g/kg/ming/kg/min维持静滴维持静滴L BaruchL Baruch等临床研究证明无负荷量，等临床研究证明无负荷量，0.5g/kg/min0.5g/kg/min维持输注维持输注30min30min后，后，血液动力学效应便明显表现出来。血液动力学效应便明显表现出来。持续输注持续输注2h2h后肺毛细血管楔压（后肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）,负荷量组相似，负荷量组相似，持续输注持续输注3h3h后心脏指数（后心脏指数（CICI）和米力农的血浆浓度也与负荷量组相似。）和米力农的血浆浓度也与负荷量组相似。L Baruch，etal，Am Heart J，2001 Feb;141(2):266-2732008ESC2008ESC急慢性心衰指南：对于血压维持较好的患者，采用静脉滴注米力急慢性心衰指南：对于血压维持较好的患者，采用静脉滴注米力农或依诺昔酮可能优于静脉推注。农或依诺昔酮可能优于静脉推注。无负荷量使用：推荐仅用0.5 g/kg/min维持静滴L27肌酐清除率肌酐清除率ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2米力农滴速（米力农滴速（g/kg/ming/kg/min）50500.43 0.43 505040400.38 0.38 404030300.330.33303020200.280.28202010100.230.2310105 50.200.20肾功能不全者调整剂量肾功能不全者调整剂量肌酐清除率ml/min/1.73m2米力农滴速（g/kg28肥厚梗阻性心肌病患者禁用（可使流出道梗阻加重）肥厚梗阻性心肌病患者禁用（可使流出道梗阻加重）用药期间监测心率、心律、血压，可随时调整剂量用药期间监测心率、心律、血压，可随时调整剂量室性心律失常，只要及时发现，给予利多卡因、胺碘酮及时治疗（不室性心律失常，只要及时发现，给予利多卡因、胺碘酮及时治疗（不需预防应用）需预防应用）房扑或房颤患者，在应用米力农之前应先用洋地黄房扑或房颤患者，在应用米力农之前应先用洋地黄因本药有较强的血管扩张作用，因本药有较强的血管扩张作用，严重低血压和血容量不足者减量使用严重低血压和血容量不足者减量使用因其肾脏排泄因其肾脏排泄,与血液滤过和血液透析同时应用时要考虑适当增加剂与血液滤过和血液透析同时应用时要考虑适当增加剂量或调整时间量或调整时间.临床注意事项临床注意事项肥厚梗阻性心肌病患者禁用（可使流出道梗阻加重）临床注意事项29合并用强利尿剂（托拉塞米）时，应注意纠正血容量不足与电解质合并用强利尿剂（托拉塞米）时，应注意纠正血容量不足与电解质平衡；平衡；不能与呋塞米在同一注射器中使用，可能会相互作用生成沉淀物不能与呋塞米在同一注射器中使用，可能会相互作用生成沉淀物与丙吡胺同用可导致血压过低与丙吡胺同用可导致血压过低与常用强心药，利尿药，血管扩张药合用，临床未见不良相互影响与常用强心药，利尿药，血管扩张药合用，临床未见不良相互影响与洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、氨茶碱、去甲肾上腺素、硝酸酯与洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、氨茶碱、去甲肾上腺素、硝酸酯类合用有协同作用类合用有协同作用与与 受体阻滞剂受体阻滞剂,可达龙等合用可达龙等合用,血流动力学效应不减弱血流动力学效应不减弱,同时可对抗同时可对抗其负性肌力作用其负性肌力作用药物相互作用药物相互作用合并用强利尿剂（托拉塞米）时，应注意纠正血容量不足与电解质平30主要内容主要内容21345力康的药理机制及特点力康的药动学特点力康的临床适应症力康的使用原则优势小结6用法用量及注意事项主要内容21345力康的药理机制及特点力康的药动学特点力康的33Circ Heart Fail.Short term effects o milrinone on biomarkers of necrosis,apoptosis,and inflammation in patients with severe heart failure.给药速度g/kg/min5 g/kg/min。ACEI 受体阻滞剂 ARB大部分的正性肌力药物都可以增加房性和室性心律失常的发生率；细胞凋亡因子下降20%1991,325(21):1468-75L Baruch，etal，Am Heart J，2001 Feb;141(2):266-273因本药有较强的血管扩张作用，严重低血压和血容量不足者减量使用不能与呋塞米在同一注射器中使用，可能会相互作用生成沉淀物N Engl J Med.婴幼儿及儿童的负荷量：50 to 75 g/kg iv over 15 to 60 min。与受体阻滞剂,可达龙等合用,血流动力学效应不减弱,同时可对抗其负性肌力作用国外promise临床实验证实长期口服米力农可增加心力衰竭患者非心衰原因的死亡率鲁南力康：强心+扩血管Circ Heart Fail.房扑或房颤患者，在应用米力农之前应先用洋地黄Class a Level C必要时正性肌力药物应尽早应用且在组织灌注恢复和/或淤血减轻时及时撤掉；短期静脉应用米力农并不增加死亡率用药期间监测心率、心律、血压，可随时调整剂量米力农优势小结米力农优势小结既强心又加强舒张功能，提高舒张期心室顺应性既强心又加强舒张功能，提高舒张期心室顺应性1 1强心强心+扩血管，不增加心肌耗氧量扩血管，不增加心肌耗氧量2 2降低肺循环阻力和外周血管阻力，改善肺高压降低肺循环阻力和外周血管阻力，改善肺高压3 3利尿、短期应用改善心衰患者的神经内分泌功能利尿、短期应用改善心衰患者的神经内分泌功能4 4起效迅速可靠、安全性好、良好的耐受性起效迅速可靠、安全性好、良好的耐受性5 5Circ Heart Fail.米力农优势小结既强心又加强舒34谢谢 谢！谢！米力农临床应用课件35