评审追踪检查临床工作要点课件

1 1 认知追踪检查要则认知追踪检查要则 规范临床一线服务规范临床一线服务11 认知追踪检查要则 追踪检查方法追踪检查方法领导决策事项领导决策事项基层科室工作基层科室工作病人得到服务病人得到服务病人就医体验病人就医体验信息评价信息评价社会评价社会评价职能部门措施职能部门措施传统检查方法传统检查方法医者认知职责医者认知职责追踪检查方法领导决策事项基层科室工作病人得到服务病人就医体验追踪检查的实施路径：追踪检查的实施路径：临床过程质量的实现形式（每项工作必须）：临床过程质量的实现形式（每项工作必须）：A建立标准作业程序（建立标准作业程序（SOP文件）文件）B培训培训SOP文件（足够培训）文件（足够培训）C贯彻、执行贯彻、执行SOP文件（同步记录）文件（同步记录）D检查、督促、考核检查、督促、考核 E持续改进、完善提高持续改进、完善提高病人病人得到得到临床临床做到做到医者医者知道知道院科院科有道有道追踪检查的实施路径：病人得到临床做到医者知道院科有道 一、追踪检查在医院评审中一、追踪检查在医院评审中 的特定意义与作用的特定意义与作用 1.追踪检查法的基本内涵追踪检查法的基本内涵 追踪检查法是追踪检查法是JCI认证的认证的关键技术关键技术。追踪检查的追踪检查的实际意义实际意义在于：医疗服务直接关系病人在于：医疗服务直接关系病人的健康与生命，影响家庭、关乎社会。的健康与生命，影响家庭、关乎社会。应尽最大努力保证质量和安全，避免缺失和错误应尽最大努力保证质量和安全，避免缺失和错误追踪病人得到的、体验到的服务，追踪病人得到的、体验到的服务，追踪医者知道的、做到的临床实际，旨在从基层开始追踪医者知道的、做到的临床实际，旨在从基层开始规范并固化医疗行为。规范并固化医疗行为。追踪检查法运用于本周期评审，体现医院以病人为中追踪检查法运用于本周期评审，体现医院以病人为中心的服务宗旨。使评审真正成为医院改善服务、提心的服务宗旨。使评审真正成为医院改善服务、提高质量的高质量的好抓手。好抓手。1.追踪检查法的基本内涵追踪检查（个案追踪和系统追踪），追踪检查（个案追踪和系统追踪），对评审中发现的任何一个质量问题，都将对评审中发现的任何一个质量问题，都将无休止的无休止的向上追溯向上追溯 是培训问题？是培训问题？是制度问题？是制度问题？还是资源配置问题？还是资源配置问题？是班组科室的问题？是班组科室的问题？是职能部门的问题？是职能部门的问题？还是院级领导的问题？还是院级领导的问题？要求：要求：个别问题系统解决个别问题系统解决追踪检查（个案追踪和系统追踪），评审不是选优、评先，评审不是选优、评先，评审不是选优、评先，评审不是选优、评先，而是达标、过关。是起码的要求，是必须做到的。而是达标、过关。是起码的要求，是必须做到的。而是达标、过关。是起码的要求，是必须做到的。而是达标、过关。是起码的要求，是必须做到的。追踪检查不是总结经验追踪检查不是总结经验追踪检查不是总结经验追踪检查不是总结经验而是查找、发现质量、安全系统的裂缝和漏洞而是查找、发现质量、安全系统的裂缝和漏洞而是查找、发现质量、安全系统的裂缝和漏洞而是查找、发现质量、安全系统的裂缝和漏洞追踪检查特别关注过程质量。追踪服务流程中的追踪检查特别关注过程质量。追踪服务流程中的追踪检查特别关注过程质量。追踪服务流程中的追踪检查特别关注过程质量。追踪服务流程中的各各各各个环节个环节个环节个环节，特别是，特别是，特别是，特别是环节接口处。环节接口处。环节接口处。环节接口处。追踪检查注重缺失、错误的整改，并持续改进，巩追踪检查注重缺失、错误的整改，并持续改进，巩追踪检查注重缺失、错误的整改，并持续改进，巩追踪检查注重缺失、错误的整改，并持续改进，巩固提高。固提高。固提高。固提高。评审不是选优、评先，而是达标、过关。是起码的要求，是必须2.追踪检查评价的基本理念追踪检查评价的基本理念A不良事件是一系列不良事件是一系列相互联系的因素所引起相互联系的因素所引起 也是相关的也是相关的预防性措施失效所造成预防性措施失效所造成 如没有有效预防，事件肯定发生如没有有效预防，事件肯定发生 预防能够减少事件发生或减轻事故危害。预防能够减少事件发生或减轻事故危害。B人，由于人性或生物体疲劳等原因过失难免人，由于人性或生物体疲劳等原因过失难免 还有某些人差错频现还有某些人差错频现 我们工作的我们工作的防错屏障不是橡胶，而似奶酪防错屏障不是橡胶，而似奶酪 没出问题，主要是若干漏洞没有贯穿起来没出问题，主要是若干漏洞没有贯穿起来 2.追踪检查评价的基本理念风险控制理念风险控制理念防防护措施措施漏洞漏洞事故事故发生生危害因素危害因素上上级监管管制度控制制度控制基基础设施施知知识技能技能瑞士奶酪瑞士奶酪风险控制理念防护措施漏洞事故发生危害因素上级监管制度控制基础C 报告的问题，不见得都是医者的问题报告的问题，不见得都是医者的问题 妄说工作中没问题才是最大的问题妄说工作中没问题才是最大的问题 说没问题，必须自证清白说没问题，必须自证清白 证据就是严密防错系统和发现问题机制。证据就是严密防错系统和发现问题机制。D过程可以预示结果过程可以预示结果 结果是过程的必然结果是过程的必然 过程好、结果好是必然过程好、结果好是必然 过程不好、结果过程不好、结果“好好”不可信不可信C 报告的问题，不见得都是医者的问题E工作没做好，评审结果工作没做好，评审结果“好好”，危险！，危险！孕育侥幸心理孕育侥幸心理 默许作假行为默许作假行为 导致以后的过程和结果更加不好。导致以后的过程和结果更加不好。灾灾难性事故性事故E工作没做好，评审结果“好”，危险！灾难性事故 3.追踪检查评价的内容追踪检查评价的内容追踪检查内容为追踪检查内容为影响过程质量实现的所有工作。影响过程质量实现的所有工作。包括：包括：A.查核文件查核文件 B.查核记录查核记录 C.查核内审结果查核内审结果 D.查核不合格问题查核不合格问题 E.查核纠错情况查核纠错情况 F.查核防错措施查核防错措施 3.追踪检查评价的内容4.追踪检查重点病种：追踪检查重点病种：包括但不限于：包括但不限于：7个单病种个单病种3个特种感染病例个特种感染病例v 急性心肌梗死急性心肌梗死v 急性心力衰竭急性心力衰竭v 社区获得性肺炎（成人和儿童）社区获得性肺炎（成人和儿童）v 脑梗死脑梗死v 髋关节置换术、膝关节置换术（三甲重点查）髋关节置换术、膝关节置换术（三甲重点查）v 冠状动脉旁路移植术（三甲重点查）冠状动脉旁路移植术（三甲重点查）v ICU发生呼吸机相关肺炎病人发生呼吸机相关肺炎病人v 血液净化伴乙肝、丙肝等特异感染患者血液净化伴乙肝、丙肝等特异感染患者v 住院发生多重耐药菌感染患者住院发生多重耐药菌感染患者4.追踪检查重点病种：5.追踪检查病人选择：追踪检查病人选择：包括但不限于以下病人：包括但不限于以下病人：前前5位疾病诊断的病人位疾病诊断的病人 病情比较复杂的病人病情比较复杂的病人 当日手术或检查的病人当日手术或检查的病人 当日或隔日出院的病人当日或隔日出院的病人 接受跨专业治疗的病人接受跨专业治疗的病人 与感染预防控制及药物管理有关的病人与感染预防控制及药物管理有关的病人 需门诊追踪治疗的病人需门诊追踪治疗的病人评审追踪检查临床工作要点课件迎评：不是应对评审迎评：不是应对评审 而是要按国家标准查找缺陷和不足，进而改进、而是要按国家标准查找缺陷和不足，进而改进、完善工作，达到标准要求。完善工作，达到标准要求。创建：不是对现有工作进行汇总、包装创建：不是对现有工作进行汇总、包装 而是要经历一个而是要经历一个改造、打造改造、打造过程过程所有一线服务工作必须做到所有一线服务工作必须做到“两个凡事两个凡事”（张振清（张振清教授）：教授）：“凡事都有制度、流程、培训、执行、监管、凡事都有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进；反馈、整改、持续改进；“凡事都有明确的责任部门、责任人、协凡事都有明确的责任部门、责任人、协 作协调机制作协调机制”旨在医院通过评审促进：旨在医院通过评审促进：办医理念与管理模式办医理念与管理模式加速度转变！加速度转变！医疗服务能力和水平医疗服务能力和水平跨越式发展！跨越式发展！迎评：不是应对评审 二、医疗质量与安全二、医疗质量与安全二、医疗质量与安全二、医疗质量与安全 科室工作追踪要点科室工作追踪要点科室工作追踪要点科室工作追踪要点 二、医疗质量与安全 1.住院服务住院服务：患者评估（医、护），病情评估患者评估（医、护），病情评估临床诊疗指南、疾病诊疗规范、护理常规、临床路径和临床诊疗指南、疾病诊疗规范、护理常规、临床路径和药物临床应用指南等药物临床应用指南等 SOPSOP文件文件制订符合制订符合标准化管理要求标准化管理要求 A制订依据制订依据 B制订单位制订单位 C批准单位批准单位 D执行时间执行时间 E红头文件下发红头文件下发 1.住院服务：诊疗计划经高级医师批准诊疗计划经高级医师批准诊疗计划经高级医师批准诊疗计划经高级医师批准指南、常规、路径和诊疗计划得到指南、常规、路径和诊疗计划得到指南、常规、路径和诊疗计划得到指南、常规、路径和诊疗计划得到有效执行有效执行有效执行有效执行规范使用和管理：规范使用和管理：规范使用和管理：规范使用和管理：抗菌药物、肠外营养疗法、激抗菌药物、肠外营养疗法、激抗菌药物、肠外营养疗法、激抗菌药物、肠外营养疗法、激 素类药物、血液制剂、肿瘤化疗药物素类药物、血液制剂、肿瘤化疗药物素类药物、血液制剂、肿瘤化疗药物素类药物、血液制剂、肿瘤化疗药物临床路径：三级医院不少于临床路径：三级医院不少于临床路径：三级医院不少于临床路径：三级医院不少于1515个专业，个专业，个专业，个专业，60 60 个病种（心介入、神经介入、骨关节植个病种（心介入、神经介入、骨关节植个病种（心介入、神经介入、骨关节植个病种（心介入、神经介入、骨关节植 入、肿瘤疾病入、肿瘤疾病入、肿瘤疾病入、肿瘤疾病四类应含其内）四类应含其内）四类应含其内）四类应含其内）。诊疗计划经高级医师批准指南、常规、路径和诊疗计划得二、三类技术报批二、三类技术报批 新技术、新项目立项、论证、审批等。新技术、新项目立项、论证、审批等。手术、麻醉、介入、腔镜诊疗的卫生技术人员手术、麻醉、介入、腔镜诊疗的卫生技术人员授权授权管理管理高风险病人诊疗管理（高风险名录、管理措施见实高风险病人诊疗管理（高风险名录、管理措施见实务务P94）多学科诊疗多学科诊疗：肿瘤、卒中、糖尿病溃疡等肿瘤、卒中、糖尿病溃疡等二、三类技术报批 危急值确认、报告、接获与处理危急值确认、报告、接获与处理执行用药相关医嘱的护士经药剂专业培训执行用药相关医嘱的护士经药剂专业培训备用药保管备用药保管、毒麻精药、高渗透压药、听似看似、毒麻精药、高渗透压药、听似看似 包装似药品管理包装似药品管理药物不良反应、用药错误等级、报告、处理药物不良反应、用药错误等级、报告、处理评审追踪检查临床工作要点课件7个单病种过程质量个单病种过程质量：急性心肌梗死急性心肌梗死 急性心力衰竭急性心力衰竭 社区获得性肺炎（成人和儿童）社区获得性肺炎（成人和儿童）脑梗死脑梗死 髋关节置换术髋关节置换术 膝关节置换术膝关节置换术 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 特定单病种质控内审用表（实务特定单病种质控内审用表（实务P256-272）关注问责要点关注问责要点7个单病种过程质量：以下病例（事例）报告、研究、改正流程及整改以下病例（事例）报告、研究、改正流程及整改效果效果2周与周与1 月内再住院月内再住院术后非预期再手术术后非预期再手术低风险病人死亡低风险病人死亡不良事件报告率不良事件报告率住院超过住院超过30天病人管理天病人管理以下病例（事例）报告、研究、改正流程及整改效果2.患者安全患者安全 就诊患者唯一标识（编码）就诊患者唯一标识（编码）诊疗活动中，至少同时使用姓名、年龄两个以上诊疗活动中，至少同时使用姓名、年龄两个以上项目核对患者身份项目核对患者身份 使用使用“腕带腕带”。重点是重症监护病房、新生儿科，。重点是重症监护病房、新生儿科，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍患者等流障碍患者等2.患者安全住院患者跌倒、坠床风险评估，并根据病情、用住院患者跌倒、坠床风险评估，并根据病情、用 药变化再评估药变化再评估科室不良事件科室不良事件报告、分析、整改报告、分析、整改，同类事件重复，同类事件重复 发生概率发生概率医院环境防止跌倒措施医院环境防止跌倒措施适宜有效适宜有效。如走廊扶手、。如走廊扶手、卫生间、楼梯及地面防滑等。卫生间、楼梯及地面防滑等。评审追踪检查临床工作要点课件3手术管理手术管理医院对手术科室下达质量与安全指标，医院与科室医院对手术科室下达质量与安全指标，医院与科室定期分析评价，持续改进定期分析评价，持续改进手术分级管理（手术、医师、审定三分级）手术分级管理（手术、医师、审定三分级）手术、麻醉风险评估，手术、麻醉风险评估，对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有统对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有统一标记（油性笔），实施者与患者共同核定。一标记（油性笔），实施者与患者共同核定。手术三核查：麻前、术前、离室前核查手术三核查：麻前、术前、离室前核查3手术管理麻醉（麻醉（特别关注麻醉苏醒室特别关注麻醉苏醒室）配备、管理。）配备、管理。医院与麻醉科及相关科室定期评价麻醉质量医院与麻醉科及相关科室定期评价麻醉质量关注新增项目：关注新增项目：麻醉中发生未预期的意识障碍麻醉中发生未预期的意识障碍 麻醉中出现氧饱和度重度降低麻醉中出现氧饱和度重度降低 全身麻醉结束时使用催醒药物全身麻醉结束时使用催醒药物 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻麻醉（特别关注麻醉苏醒室）配备、管理。4.重症救治重症救治 重症医学科床位数，医、护配备、房屋面积、重症医学科床位数，医、护配备、房屋面积、设备（及管理）。设备（及管理）。重症监护患者入住、出科符合指征（实务重症监护患者入住、出科符合指征（实务P91）实行实行“危重程度评分危重程度评分”。管道滑脱登记管道滑脱登记4.重症救治呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导 尿管所致泌尿系感染尿管所致泌尿系感染发生、报告，预防与监控发生、报告，预防与监控 指标、措施，并执行到位指标、措施，并执行到位重症监护病房医院感染重症监护病房医院感染目标性监测目标性监测结果及处理。手结果及处理。手 （医、护、陪）、空气、物表（医、护、陪）、空气、物表多重耐药菌感染控制多重耐药菌感染控制医护知晓前五位的医院感染耐药病原微生物名称及医护知晓前五位的医院感染耐药病原微生物名称及 控制措施控制措施呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导 5.门诊服务：门诊服务：预约诊疗预约诊疗 布局、诊室设置、服务条件（候诊、挂号、布局、诊室设置、服务条件（候诊、挂号、收费、取药、开水）。传染病、危急症分诊。收费、取药、开水）。传染病、危急症分诊。病人流量实时监测措施，医疗资源调配方案病人流量实时监测措施，医疗资源调配方案 门诊与辅助科室间的协调机制门诊与辅助科室间的协调机制5.门诊服务：首诊负责制首诊负责制 发现、处理危急病人的机制发现、处理危急病人的机制（门诊前后中、（门诊前后中、医技前后中）医技前后中）开展多学科综合门诊开展多学科综合门诊 信息系统故障应对办法信息系统故障应对办法 首诊负责制6.急诊服务急诊服务 急诊标识、急诊设置与布局符合指南要求急诊标识、急诊设置与布局符合指南要求 急诊科主任、护士长、医师、护士符合资质、急诊科主任、护士长、医师、护士符合资质、经规范化培训合格经规范化培训合格 仪器设备：仪器设备：9件件+2件（床旁机）加一般器械件（床旁机）加一般器械+15类药品类药品 医师诊疗能力、医师护士急救操作技术考核医师诊疗能力、医师护士急救操作技术考核合格。合格。6.急诊服务急诊患者病情分级急诊患者病情分级（频危、危重、急症、非危（频危、危重、急症、非危重）、分诊，有记录，区分缓急处理重）、分诊，有记录，区分缓急处理急诊服务急诊服务“24 小时小时7 天天”：内、外、儿内、外、儿 药学药学 医学影像（普通放射、超医学影像（普通放射、超 声等）声等）临床检验临床检验 输血输血急诊患者病情分级（频危、危重、急症、非危重）、分诊，有记录，危急重症落实首诊负责制措施危急重症落实首诊负责制措施保证优先就诊措施保证优先就诊措施。医院对：急性创伤医院对：急性创伤 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性心力衰竭急性心力衰竭 急性脑卒中急性脑卒中 急性颅脑损伤急性颅脑损伤 急性呼吸衰竭等急性呼吸衰竭等重点病种实施急重点病种实施急诊流程与时限控制。诊流程与时限控制。危急重症落实首诊负责制措施院、科两级定期对符合住院指征的院、科两级定期对符合住院指征的外伤性脑血肿外伤性脑血肿 外伤性胸、腹腔内出血外伤性胸、腹腔内出血 开放性骨关节损伤开放性骨关节损伤 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性脑梗死急性脑梗死 脑出血等（至少脑出血等（至少7个）个）在在“绿色通道绿色通道”停留时间进行分析评价，停留时间进行分析评价，并持续改进。并持续改进。院、科两级定期对符合住院指征的7.护理服务护理服务v优质护理规划、目标及方案的实施。优质护理规划、目标及方案的实施。v“以病人为中心以病人为中心”的整体护理工作模式及心理的整体护理工作模式及心理护理实施。护理实施。v跌倒、坠床、压疮发生、报告、处理及效果跌倒、坠床、压疮发生、报告、处理及效果v危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。急预案。v护理人员具备的技术能力，尤其是危重患者护护理人员具备的技术能力，尤其是危重患者护理抢救技能、生命支持设备操作、紧急处置能理抢救技能、生命支持设备操作、紧急处置能力等。力等。7.护理服务 三、科室追踪涉及的三、科室追踪涉及的 职能管理和医技工作职能管理和医技工作 三、科室追踪涉及的1.药物管理药物管理:医院医院“药品处方集药品处方集”和和“基本用药供应目录基本用药供应目录”的使的使 用（重点是：抗菌药物、抗肿瘤药物、血液用（重点是：抗菌药物、抗肿瘤药物、血液 制剂、生物制剂及高危药品）制剂、生物制剂及高危药品）医院医院“毒、麻、精毒、麻、精”药品、易混淆药品管理与临床药品、易混淆药品管理与临床 科室协调、配合。科室协调、配合。被抽查门急诊处方、出院病历的处方点评情况。被抽查门急诊处方、出院病历的处方点评情况。抗菌药物临床应用和抗菌药物分级的知晓与执行抗菌药物临床应用和抗菌药物分级的知晓与执行 临床药师配备、参与用药相关临床工作临床药师配备、参与用药相关临床工作评审追踪检查临床工作要点课件2.医技管理医技管理 检验、病理检验、病理标本采集、传输、交接、检验回报规范，标本采集、传输、交接、检验回报规范，所有床旁检测、检查项目的质控所有床旁检测、检查项目的质控 医学影像医学影像诊断报告及时、规范，经审核。诊断报告及时、规范，经审核。疑难病例分析报告、集体读片，重点病例随访与疑难病例分析报告、集体读片，重点病例随访与 反馈。反馈。临床实验、病理、医学影像、电生理检查与临床实验、病理、医学影像、电生理检查与内窥镜内窥镜(血药浓度监测等）血药浓度监测等）“危急值危急值”项目检测项目检测质控质控与准与准确报告确报告2.医技管理3.临床输血临床输血v临床用血计划，用血申请分级，科室和医师用血评临床用血计划，用血申请分级，科室和医师用血评价及公示。价及公示。v采集血标本的流程，领血与输血核对和检查，明确采集血标本的流程，领血与输血核对和检查，明确从发血到输血结束最长时限从发血到输血结束最长时限v输血过程监护，识别潜在的输血反应。及时发现正输血过程监护，识别潜在的输血反应。及时发现正确处理确处理3.临床输血4.院感控制院感控制手卫生规范及手卫生设备（包括危陪人员的手卫生规范及手卫生设备（包括危陪人员的 手）手）千患者住院日医院感染发病率（住院患者、千患者住院日医院感染发病率（住院患者、医务人员）医务人员）目标性监测：重症监护病房、新生儿病房、手目标性监测：重症监护病房、新生儿病房、手 术部位感染监测、对下呼吸道、手术部位、术部位感染监测、对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组肤软组 等部位感染规范实施预防控制措施。等部位感染规范实施预防控制措施。4.院感控制每千住院日某抗菌药物的每千住院日某抗菌药物的DDD频数频数预防使用抗菌药物构成比预防使用抗菌药物构成比门诊处方抗菌药物使用率门诊处方抗菌药物使用率多重耐药菌医院感染控制规范多重耐药菌医院感染控制规范 多重耐药菌感染例数（多重耐药菌感染例数（ICU、呼吸科、新生儿室）、呼吸科、新生儿室）、报告、监测）报告、监测）多部门协调控制多重耐药菌医院感染措施多部门协调控制多重耐药菌医院感染措施 每千住院日某抗菌药物的DDD频数5.设备管理设备管理 医学设备临床使用的安全控制与风险管理。医学设备临床使用的安全控制与风险管理。关注应急管理，装备故障时的紧急替代关注应急管理，装备故障时的紧急替代 保障设备质量，计（剂）量准确、防护安全、性能保障设备质量，计（剂）量准确、防护安全、性能 指标合格。指标合格。计量设备有计量检测合格标志计量设备有计量检测合格标志 用于急救、生命支持设备始终保持在待用状态用于急救、生命支持设备始终保持在待用状态 包括但不限于：吸氧设备、负压吸引设备、呼吸包括但不限于：吸氧设备、负压吸引设备、呼吸 机、麻醉机、除颤器、电动洗胃机、主动脉反博机、麻醉机、除颤器、电动洗胃机、主动脉反博 泵、体外循环机等泵、体外循环机等5.设备管理 6.6.突突发事件事件应对 社会公共事件社会公共事件紧急救援急救援 公共公共卫生事件及生事件及时处理理 医院突医院突发事件事件积极极应对 开展开展脆弱性脆弱性分析，明确医院需要应对的突发事件及分析，明确医院需要应对的突发事件及应应 对策略。对策略。患者意外情况：患者意外情况：患者病情突变或患者猝死患者病情突变或患者猝死 患者有自杀倾向或自杀患者有自杀倾向或自杀 患者坠床、摔倒患者坠床、摔倒 患者外出或不归患者外出或不归 患者输血或输液反应患者输血或输液反应 患者发生静脉空气栓塞患者发生静脉空气栓塞 输液中出现肺水肿输液中出现肺水肿 患者发生化疗药外渗患者发生化疗药外渗 患者发生误吸患者发生误吸 患者发生躁动患者发生躁动 患者发生精神症状患者发生精神症状 住院患者消化道大出血住院患者消化道大出血 病房发现传染病患者病房发现传染病患者 等等 6.突发事件应对 社会公共事件紧急救援 病房意外事件：病房意外事件：突然停水、泛水突然停水、泛水 突然停电突然停电 失窃失窃 遭遇暴徒遭遇暴徒 火灾火灾 地震地震 化学药剂泄漏化学药剂泄漏 有毒气体泄漏有毒气体泄漏 等等 医院、部门、科室职责不同，预案上下衔接；医院、部门、科室职责不同，预案上下衔接；科室、班组、个人要求有异，处事各有流程科室、班组、个人要求有异，处事各有流程编制编制应急预案手册应急预案手册，方便员工遵照执行，方便员工遵照执行组织组织应急模拟演练应急模拟演练，持续改进流程，持续改进流程病房意外事件：7.后勤与保安后勤与保安建筑布局符合患者就诊流程和院感管理需要建筑布局符合患者就诊流程和院感管理需要水、电、气、物资供应保障水、电、气、物资供应保障医疗废物和污水处理医疗废物和污水处理消防安全管理消防安全管理医院环境整洁、宁静、无烟，面积能满足诊疗医院环境整洁、宁静、无烟，面积能满足诊疗卫生洗浴设施清洁、防滑，配备应急呼叫卫生洗浴设施清洁、防滑，配备应急呼叫。有适宜危重患者使用的可移动病床。有适宜危重患者使用的可移动病床。有保护患者隐私的设施和管理措施。有保护患者隐私的设施和管理措施。7.后勤与保安 四、适应追踪检查需要四、适应追踪检查需要 夯实迎评创建措施夯实迎评创建措施评审追踪检查临床工作要点课件v通读、精读、反复读通读、精读、反复读细则细则，用，用“标准标准”统一统一全院全院“信、知、行信、知、行”v评审细则评审细则不仅适用于这次评审，也是今后医不仅适用于这次评审，也是今后医院管理指南。职能管理者院管理指南。职能管理者受用长久受用长久。v“学而时习之，不亦说乎学而时习之，不亦说乎?！“重复是记忆之母重复是记忆之母”重读常常让人重读常常让人“茅塞顿开茅塞顿开”重读不时产生重读不时产生“山重水复疑无路，柳暗花明又一山重水复疑无路，柳暗花明又一村村”的欣然感觉的欣然感觉v各部门、各科室至少应有一人各部门、各科室至少应有一人“精通精通”细则细则v“真知才有灼见真知才有灼见”通读、精读、反复读细则，用“标准”统一全院“信、知、行”“以其昏昏使人昭昭以其昏昏使人昭昭”，是行不通的，是行不通的 临床规范服务源于一线工作人员的临床规范服务源于一线工作人员的“知、信、行知、信、行”v“知信行知信行”模式，表示的是获取知识，产生信念模式，表示的是获取知识，产生信念、形成行为形成行为的的连续过程。连续过程。v掌握的知识越深，实行的倾向性越强。掌握的知识越深，实行的倾向性越强。v知：知：学学知识过程。学知识过程。学是一种外显行为，也是思维的是一种外显行为，也是思维的内隐活动。内隐活动。通过通过解冻和再冻结解冻和再冻结，知识吐故纳新，知识吐故纳新v信信：是一种态度。人们对知识独立思考，逐步形成是一种态度。人们对知识独立思考，逐步形成的信仰、信念和原则，的信仰、信念和原则，并并以此支配行动。信念较为以此支配行动。信念较为深刻且稳定，转变不易。深刻且稳定，转变不易。v行行：指的是行为、行动。指的是行为、行动。即：即：将已经知道，并且相将已经知道，并且相信的东西付之信的东西付之予予行动。行动。“以其昏昏使人昭昭”，是行不通的“知信行知信行”三者三者：“知知”才可能才可能“信信”，“知知”而又而又“信信”才可能才可能“行行”，“行行”又強化又強化“知知”。“知到行知到行”之间存在着因果关系，但不存在必然关之间存在着因果关系，但不存在必然关系。系。从知到行从知到行的转变过程的转变过程会受到许多不同层次的社会受到许多不同层次的社会文化、风俗习惯、社会舆论、道德观念、法令法会文化、风俗习惯、社会舆论、道德观念、法令法规等规等因素因素直接的或间接的影响。直接的或间接的影响。“知道的不一定做知道的不一定做得到得到”。改变个人行为不易，改变改变个人行为不易，改变组织、群体行为更难。组织、群体行为更难。医院诊疗服务属于组织、群体行为，医院诊疗服务属于组织、群体行为，这就预示着迎评创建需要艰辛的努力。这就预示着迎评创建需要艰辛的努力。“知信行”三者：“知”才可能“信”，“知”而又“信”才可能“2.学习运用现代管理方法和工具，学习运用现代管理方法和工具，PDCA周而复始、周而复始、持续改进持续改进v至少学会使用品管圈、鱼刺图、质控图、排列图至少学会使用品管圈、鱼刺图、质控图、排列图v践行践行PDCA理论，持续改进服务及管理理论，持续改进服务及管理例例1：应急预案完善：应急预案完善 预案预案 演练演练 总结总结 修改预案修改预案 2.学习运用现代管理方法和工具，PDCA周而复始、持续改进例例2：特定不良事件追究：特定不良事件追究：A 查对规制，查对规制，B 确定违规确定违规 C 登记报告登记报告 D 过程自省过程自省 E 研究分析研究分析 F 上级意见上级意见 G 解决办法解决办法 H 吸取教训吸取教训 I整改措施整改措施 J 防范成效防范成效科室定期、例行临床质量与安全分析、整改科室定期、例行临床质量与安全分析、整改 （Monday Mornings周一清晨）周一清晨）例2：特定不良事件追究：3.全面推进与典型培育结合，面上问题试点解全面推进与典型培育结合，面上问题试点解决，试点经验面上推广决，试点经验面上推广 打造标杆科室打造标杆科室 培育示范系列培育示范系列 关注盲区、死角关注盲区、死角3.全面推进与典型培育结合，面上问题试点解决，试点经验面上推4.不断完善信息系统建设，让传统管理与信息推进不断完善信息系统建设，让传统管理与信息推进良性互动良性互动 重点关注重点关注：v医院资源配置、运行质量与效益医院资源配置、运行质量与效益v评审评审前一二年、全院前一二年、全院病历首页病历首页v指定的指定的18种疾病种疾病和和32种手术种手术的诊疗质量的诊疗质量 病人（手术）总例数病人（手术）总例数 2 周与周与1 月内再住院（非预期再手术）例数月内再住院（非预期再手术）例数 平均住院日与平均住院费用。平均住院日与平均住院费用。v适应适应DRGS分组，规范分组，规范ICD编码（最好能多版本编码（最好能多版本对照）对照）4.不断完善信息系统建设，让传统管理与信息推进良性互动 v把疾病名称代码，设为电子病历书写引导把疾病名称代码，设为电子病历书写引导v精准诊断并规范书写精准诊断并规范书写诊断和治疗名称诊断和治疗名称v既不能忽略信息建设，也不要坐等信息完善既不能忽略信息建设，也不要坐等信息完善v6月底月底前务必完成与前务必完成与HQMS对接工作。对接工作。评审追踪检查临床工作要点课件5.规制、台账适时、适用，处事有依据，做事有规制、台账适时、适用，处事有依据，做事有 证据。证据。医院制度与岗位职责医院制度与岗位职责 诊疗规范、操作规程诊疗规范、操作规程 应急预案应急预案 科室各种记录文本科室各种记录文本 病历及其首页病历及其首页通过病历核查通过病历核查（评审实务（评审实务P296）监控诊疗质量）监控诊疗质量让医护员工养成良好执业行为习惯让医护员工养成良好执业行为习惯使医院服务优质高效、并持续改进使医院服务优质高效、并持续改进5.规制、台账适时、适用，处事有依据，做事有 期待医院：期待医院：扎实工作创建三甲扎实工作创建三甲 优异成绩迎接评审优异成绩迎接评审 谢谢 谢谢 各各 位位 ！期待医院：（第14讲）考场作文开拓文路能力分解层次(网友来稿)江苏省镇江中学 陈乃香说明：本系列稿共24讲，20XX年1月6日开始在资源上连载【要义解说】文章主旨确立以后，就应该恰当地分解层次，使几个层次构成一个有机的整体，形成一篇完整的文章。如何分解层次主要取决于表现主旨的需要。【策略解读】一般说来，记人叙事的文章常按时间顺序分解层次，写景状物的文章常按时间顺序、空间顺序分解层次；说明文根据说明对象的特点，可按时间顺序、空间顺序或逻辑顺序分解层次；议论文主要根据“提出问题分析问题解决问题”顺序来分解层次。当然，分解层次不是一层不变的固定模式，而应该富于变化。文章的层次，也常常有些外在的形式：1小标题式。即围绕话题把一篇文章划分为几个相对独立的部分，再给它们加上一个简洁、恰当的小标题。如世界改变了模样四个小标题：寿命变“长”了、世界变“小”了、劳动变“轻”了、文明变“绿”了。2序号式。序号式作文与小标题作文有相同的特点。序号可以是“一、二、三”，可以是“A、B、C”，也可以是“甲、乙、丙”从全文看，序号式干净、明快；但从题目上看，却看不出文章内容，只是标明了层次与部分。有时序号式作文，也适用于叙述性文章，为故事情节的展开，提供了明晰的层次。3总分式。如高考佳作人生也是一张答卷。开头：“人生就是一张答卷。它上面有选择题、填空题、判断题和问答题，但它又不同于一般的答卷。一般的答卷用手来书写，人生的答卷却要用行动来书写。”主体部分每段首句分别为：选择题是对人生进行正确的取舍，填空题是充实自己的人生，判断题是表明自己的人生态度，问答题是考验自己解决问题的能力。这份“试卷”设计得合理而且实在，每个人的人生都是不同的，这就意味着这份人生试卷的“答案是丰富多彩的”。分解层次，应追求作文美学的三个价值取向：一要匀称美。什么材料在前，什么材料在后，要合理安排；什么材料详写，什么材料略写，要通盘考虑。自然段是构成文章的基本单位，恰当划分自然段，自然就成为分解层次的基本要求。该分段处就分段，不要老是开头、正文、结尾“三段式”，这种老套的层次显得呆板。二要波澜美。文章内容应该有张有弛，有起有伏，如波如澜。只有这样才能使文章起伏错落，一波三折，吸引读者。三要圆合美。文章的开头与结尾要遥相照应，把开头描写的事物或提出的问题，在结尾处用各种方式加以深化或回答，给人首尾圆合的感觉。【例文解剖】话题：忙忙，不亦乐乎 忙，是人生中一个个步骤，每个人所忙的事务不同，但是不能是碌碌无为地白忙，要忙就忙得精彩，忙得不亦乐乎。忙是问号。忙看似简单，但其中却大有学问。忙是人生中不可缺少的一部分，但是怎么才能忙出精彩，忙得不亦乐乎，却并不简单。人生如同一张地图，我们一直在自己的地图上行走，时不时我们眼前就出现一个十字路口，我们该向哪儿，面对那纵轴横轴相交的十字路口，我们该怎样选择?不急，静下心来分析一下，选择适合自己的坐标轴才是最重要的。忙就是如此，选择自己该忙的才能忙得有意义。忙是问号，这个问号一直提醒我们要忙得有意义，忙得不亦乐乎。忙是省略号。四季在有规律地进行着冷暖交替，大自然就一直按照这样的规律不停地忙，人们亦如此。为自己找一个目标，为目标而不停地忙，让这种忙一直忙下去。当目标已达成，那么再找一个目标，继续这样忙，就像省略号一样，毫无休止地忙下去，翻开历史的长卷，我们看到牛顿在忙着他的实验；爱迪生在忙着思考；徐霞客在忙着记载游玩；李时珍在忙着编写本草纲目。再看那位以笔为刀枪的充满着朝气与力量的文学泰斗鲁迅，他正忙着用他独有的刀和枪在不停地奋斗。忙是省略号，确定了一个目标那么就一直忙下去吧!这样的忙一定会忙出生命灵动的色彩。忙是惊叹号。世界上的人都在忙着自己的事，大自然亦如此，小蜜蜂在忙，以蜂蜜为回报。那么人呢?居里夫人的忙，以放射性元素的发现而得到了圆满的休止符；爱因斯坦在忙，以相对论的问世而画上了惊叹号；李白的忙，以那豪放的诗歌而有了很大的成功；张衡的忙，因为那地动仪的问世而让世人仰慕。每个人都应该有效率的忙，而不是整天碌碌无为地白忙。人生是有限的、短暂的，因此，每个人都应该在有限的生命里忙出属于他的惊叹号；都应在有限的生命里忙出他的人生精彩篇章。忙是万物、世界、人生中都不可缺少的一部分。作为这世上最高级动物的我们，我们在忙什么呢?我们要忙得有意义，有价值，我们要忙出属于我们的精彩。我们的忙不能永远是问号，而应是省略号和感叹号。忙就要忙得精彩，忙得不亦乐乎。解剖：本文将生活中的一句口头禅“忙得不亦乐乎”机智翻新，拟作标题，亮出一道美丽的风景。并据此展开述说，让人神清气爽。文章开篇扣题，亮出观点：忙，是人生中一个个步骤，不能碌碌无为地白忙，要忙就忙得精彩，忙得不亦乐乎。然后，作者分别用问号、省略号、惊叹号巧妙设喻，抓住这三种标点符号的特征，摆实事，讲道理，入情入理，入理入心。深刻地阐明人生忙，忙要像问号一样，经常问问自己，不能盲目，不能瞎忙，要忙得有意义；人生如四季一样是有规律的，要选准目标，像省略号一样，毫无休止地忙下去，忙出生命灵动的色彩；而人生有限，每个人都应有限的生命里忙出属于他的惊叹号，忙出人生精彩的篇章。结尾，作者用一个段落总结全文，照应开头，照应题目，有力收束。【精题解析】阅读下面的材料，根据要求作文。在一处地势十分险恶的峡谷，谷底奔腾着咆哮的急流，峡谷间有一座索桥，几根光秃秃、晃悠悠的铁索横在峡谷间，它是通过这个地方的唯一路径，这里经常有人因为失足而跌入深谷。有一天，有三个人来到了这里。一个聋子，一个瞎子，还有一个健康的人。聋子看看这座桥，很害怕，但是他听不到急流的声音，他用眼睛看着脚下步伐，很顺利地过去了。瞎子不知峡谷的险恶，他心平气和，十分稳妥地通过了。第三个人是健康人，一直犹豫不敢走这索桥，可是又没有其他路可走。于是，他十分紧张地硬着头皮走上索桥，到了桥中央，他看到脚下万丈深渊，云雾升腾，听到谷底急流咆哮，早已两腿颤颤，面如土色，一不小心跌下桥去。请就“不要把困难看得太明白”为话题写一篇文章。注意所写内容必须在话题范围之内。试题引用的材料，考生在文章中可用也可不用。立意自定。文体自选。题目自拟。不少于800字。不得抄袭。解析：有时候，把困难看得太明白，分析得太透彻，反而会被困难吓倒以至于阻拦我们前进的脚步。倒是那些未把困难完全看清楚而勇往直前的人，更容易达到终点。作者邮箱：13952865227谢谢观赏谢谢观赏（第14讲）考场作文开拓文路能力分解层次(网友来稿)谢谢观