第八节--上消化道出血病人的护理全面版课件

主要内容n n概述n n护理评估n n护理诊断及合作性问题n n护理目标n n护理措施n n护理评价主要内容概述1学习重点与难点学习重点与难点n n学习重点学习重点 上消化道出血病人的身体状上消化道出血病人的身体状况；主要护理诊断及合作性况；主要护理诊断及合作性问题；病情观察及治疗配合。问题；病情观察及治疗配合。n n学习难点学习难点 上消化道大出血的病情观上消化道大出血的病情观察及治疗配合。察及治疗配合。注意学习过程中注重联系解剖、病理生理等相关知识，运用分析、判断、归纳及比较等方法，加深对身体状况、护理措施的掌握 学习重点与难点学习重点 注意2概 述n概念及临床特点n常见病因概 述概念及临床特点3眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、肝色苍白大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。X线钡餐造影检查：配合医生实施止血治疗。反复出血的病人产生悲观情绪。发热：于大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.多在出血后2448h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗。反复出血的病人产生悲观情绪。恐惧、紧张、焦虑、烦躁。食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通畅，无窒息、误吸发生。既往出血史及治疗情况三腔双气囊管压迫止血的护理(见本章诊疗技术)上消化道出血病人的身体状况；早期有组织缺血的表现。血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、肝色苍白n上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、肝色苍白上消化道出血：4n上消化道大出血：一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。上消化道大出血：5n上消化道出血最常见的病因:n消化性溃疡n急性糜烂出血性胃炎n食管胃底静脉曲张破裂n胃癌 上消化道出血最常见的病因:6胃溃疡胃溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡胃癌胃癌胃溃疡十二指肠溃疡胃癌7上消化道上消化道出血出血病因病因50%溃疡病溃疡病25%食管胃食管胃底静脉曲张底静脉曲张11%其他其他10%急性胃急性胃黏膜病变黏膜病变4%食管、胃食管、胃肿瘤肿瘤(老年人老年人达达20%以上以上)上消化道出血病因50%溃疡病25%食管胃底静脉曲张11%其他8上消化道上消化道大出血大出血病因病因35%溃疡病溃疡病31%食管胃食管胃底静脉曲张底静脉曲张26.9%其他其他5.1%贲门黏贲门黏膜撕裂症膜撕裂症2%食管、食管、胃肿瘤胃肿瘤上消化道大出血病因35%溃疡病31%食管胃底静脉曲张26.99护理评估n n健康史n n身体状况n n心理-社会状况n n辅助检查护理评估健康史10健康史 重点询问有无：n n消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史n n损害胃黏膜的因素n n急性应激n n既往出血史及治疗情况 健康史 重点询问有无：11身体状况n n呕血与黑粪：n n是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪，幽门以下者可仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血。身体状况呕血与黑粪：12n n失血性周围循环衰竭：n n早期有组织缺血的表现。n n呈休克状态时，表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清。休克未改善时尿量减少。失血性周围循环衰竭：13n发热：于大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.5，可持续35天。发热：于大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.5，可14n n氮质血症：n n肠源性氮质血症。n n常在出血后数小时开始上升，2448h达高峰，如无继续出血，24天降至正常。氮质血症：15心理心理-社会状况社会状况 n n恐惧、紧张、焦虑、烦躁。n n反复出血的病人产生悲观情绪。心理-社会状况 恐惧、紧张、焦虑、烦躁。16辅助检查 n n实验室检查：n n测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。辅助检查 实验室检查：17常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。少量出血可适当进流质。大出血时取平卧位并将下肢略抬高，呕吐者取半卧位或侧卧位。体液不足 与上消化道出血有关。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血。三腔双气囊管压迫止血的护理(见本章诊疗技术)血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。三腔双气囊管压迫止血的护理(见本章诊疗技术)大出血时取平卧位并将下肢略抬高，呕吐者取半卧位或侧卧位。常在出血后数小时开始上升，2448h达高峰，如无继续出血，24天降至正常。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血。n n胃镜检查：n n多在出血后2448h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗。常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替西、奥美18n nX线钡餐造影检查：n n在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。X线钡餐造影检查：19治疗要点n治疗原则：n补充血容量n止血n去除病因n防治并发症治疗要点治疗原则：20n补充血容量：n可用平衡盐液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入全血。补充血容量：21止血止血n n非食管胃底静脉曲张破裂出血：n n常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。n n食管胃底静脉曲张破裂出血：n n常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽。n n其他止血措施：n n内镜直视下止血。n n食管胃底静脉曲张破裂出血者还可使用三腔双气囊管压迫止血。止血非食管胃底静脉曲张破裂出血：22护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题n n体液不足 与上消化道出血有关。n n活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。n n有受伤的危险 与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。n n恐惧 与呕血、黑粪等因素有关。n n潜在并发症：失血性休克。护理诊断及合作性问题体液不足 与上消化道出血有关。23护理目标n n病人组织灌注量改善，生命体征平稳。n n乏力改善，活动耐力增加。n n食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通畅，无窒息、误吸发生。n n恐惧减轻或改善。护理目标病人组织灌注量改善，生命体征平稳。24护理措施n一般护理n病情观察n治疗配合n心理护理n健康指导护理措施一般护理25一般护理一般护理 n休息与体位：n大出血时取平卧位并将下肢略抬高，呕吐者取半卧位或侧卧位。一般护理 休息与体位：26饮食护理：饮食护理：少量出血可适当进流质。大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。饮食护理：少量出血可适当进流质。27病情观察病情观察n病情监测：n有无出血先兆n有无失血性休克n必要时心电监护病情观察病情监测：28出血量的估计出血量的估计分级分级失血量失血量临床表现临床表现血压血压脉搏脉搏血红蛋白血红蛋白轻度轻度占全身总血量占全身总血量10%10%15%15%，成，成人失血量人失血量500ml 500ml 一般不引起全一般不引起全身症状或仅有身症状或仅有头晕、乏力头晕、乏力 基本正常基本正常 正常正常无变化无变化 中度中度占全身总血量占全身总血量20%20%左右，成人左右，成人失血量失血量5005001000ml1000ml 眩晕、口渴、眩晕、口渴、心悸、烦躁、心悸、烦躁、尿少、肝色苍尿少、肝色苍白白 收缩压下收缩压下降降 100100次次/分分左右左右7070100g/L100g/L重度重度占全身总血量占全身总血量30%30%以上，成人以上，成人失血量失血量1500ml1500ml神志恍惚、四神志恍惚、四肢厥冷、少尿肢厥冷、少尿或无尿或无尿 收缩压在收缩压在90mmHg90mmHg以以下下 120120次次/分，分，细弱或摸细弱或摸不清不清70g/L 70g/L 出血量的估计分级失血量临床表现血压脉搏血红蛋白轻度占全身总血29继续或再次出血的征象：n n反复呕血。n n黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。n n在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。继续或再次出血的征象：30n n血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。n n在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。n n原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续31治疗配合治疗配合n n用药护理：n n建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。n n配合医生实施止血治疗。n n作好配血、备血及输血准备。n n肝病导致出血者宜输新鲜血。n n观察治疗效果及药物不良反应。n n三腔双气囊管压迫止血的护理(见本章诊疗技术)治疗配合用药护理：32心理护理心理护理 n n观察病人的心理变化。n n解答病人或家属的提问。n n帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。心理护理 观察病人的心理变化。33健康指导n n疾病知识指导：帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。健康指导疾病知识指导：34n生活指导：指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动；注意饮食卫生，禁烟、浓茶、咖啡及刺激性食物。生活指导：35护理评价护理评价n n病人出血是否停止，生命体征平稳。n n活动耐力是否增加。n n食管胃底黏膜是否因气囊受压而损伤，有无窒息、误吸发生。n n恐惧是否减轻或改善。护理评价病人出血是否停止，生命体征平稳。36谢谢37第八节-上消化道出血病人的护理全面版课件38