贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗培训ppt课件

贯穿穿ACSACS治治疗全全领域域NSTEACSNSTEACS的治的治疗贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗1 1内容ACSACS患者抗凝的必要性患者抗凝的必要性如何选择最佳的抗凝药物如何选择最佳的抗凝药物依诺肝素可以和依诺肝素可以和GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 受体拮抗剂联合应用受体拮抗剂联合应用吗吗为什么抗凝药物不宜交叉应用为什么抗凝药物不宜交叉应用为什么依诺肝素是唯一获得权威指南推荐的低分为什么依诺肝素是唯一获得权威指南推荐的低分子肝素子肝素依诺肝素增加出血风险吗依诺肝素增加出血风险吗贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗2内容ACS患者抗凝的必要性贯穿ACS治疗全领域NSTEACSACS疾病谱斑块破裂或侵蚀斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血急性心脏缺血非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平不升高水平不升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（UA）NSTEMISTEMI急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗3ACS疾病谱斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血非与与STEMISTEMI相比，相比，UA/NSTEMIUA/NSTEMI的诊断更困难的诊断更困难15的的STEMI被漏诊，而被漏诊，而NSTEMI的误诊或漏诊率高达的误诊或漏诊率高达53贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗4与STEMI相比，UA/NSTEMI的诊断更困难15的ST与STEMI相比，UA/NSTEMI的临床风险更高Eur Heart J.2007,28:15981660 年入院率约3例/1000人临床表现变异大，易漏/误诊发病年龄更高、合症更多炎症等诱发因素持续存在病变累及冠脉和血管范围更广1年/4年死亡风险高于STEMI更常见更常见诊断难诊断难基线高风险基线高风险冠脉病变严重冠脉病变严重存在长期高风险存在长期高风险与与与与STEMISTEMI相比：相比：相比：相比：贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗5与STEMI相比，UA/NSTEMI的临床风险更高Eur H抗凝治疗是UA/NSTEMI治疗的重要环节血运重建血运重建抗缺血治疗抗缺血治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗长期管理长期管理Eur Heart J.2007,28:15981660 ESCESC指南抗凝治疗推荐指南抗凝治疗推荐 所有所有NSTE-ACSNSTE-ACS患者均应患者均应接受抗凝治疗（接受抗凝治疗（I-AI-A）贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗6抗凝治疗是UA/NSTEMI治疗的重要环节血运重建抗缺血治疗问题一：如何选择最佳的抗凝药物？贯穿贯穿ACSACS治疗全领域治疗全领域NSTEACSNSTEACS的治疗的治疗7 7问题一：如何选择最佳的抗凝药物？贯穿ACS治疗全领域NSTE不同临床情况下应用的可靠性l l在足够多的患者中进行了研究在足够多的患者中进行了研究l l在特定患者中进行了研究在特定患者中进行了研究临床信心来自于循证证据临床信心来自于循证证据循证证据疗效与安全性临床经验贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗8不同临床情况下应用的可靠性循证证据疗效与安全性临床经验贯穿A依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素1mg/kg q 12 H1mg/kg q 12 H皮下皮下皮下皮下+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林普通肝素普通肝素静脉，调整剂量静脉，调整剂量+阿司匹林阿司匹林1414天天天天1414天天天天3030天天天天3030天天天天不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛和非和非Q波心梗波心梗治疗期治疗期至少至少48小时小时,最长最长8天天随访期随访期N=3,1711 1年年年年1 1年年年年Cohen M,et al.N Engl J Med 1997;337:447-52依诺肝素：ESSENCE研究平均治疗时间：依诺肝素3.5 天，UFH 3.7 天贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗9依诺肝素普通肝素14天14天30天30天不稳定性心绞痛治疗期三联临床终点事件三联临床终点事件:死亡，心梗或再发心绞痛死亡，心梗或再发心绞痛25201510502468101214161820222426283030普通肝素普通肝素 依诺肝素依诺肝素入组后天数入组后天数 三联终点事件三联终点事件%p=0.02RRR 16.2%RRR 15.0%Cohen M,et al.N Engl J Med 1997;337:447-52依诺肝素显著降低UA/NSTEMI患者第14天和30天时的三联终点事件的风险，且不增加大出血贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗10三联临床终点事件:死亡，心梗或再发心绞痛25201510普通肝素依诺肝素02468101214月月0510152025303540死亡，心梗和再发心绞痛%RRR=10%P=0.02235.7%,32.0%,Fox KAA.Heart 1998;82:I12-I14ESSENCEESSENCE研究随访一年时，与普通肝素相比，依研究随访一年时，与普通肝素相比，依诺肝素仍使三联终点事件的相对风险下降诺肝素仍使三联终点事件的相对风险下降1010贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗11普通肝素依诺肝素02468101214月0510152025依诺肝素30 mg IV bolus+1.0 mg/kg q 12 h皮下普通肝素70 U/kg IV bolus+15U/Kg/h 静脉不稳定性心绞痛非Q波心梗急性期急性期最短最短 72h,72h,最长最长 8 8 天天缓解期缓解期固定剂量依诺肝素 65 kg 40 mg 60 mgq 12 h计固定剂量皮下安慰剂 q 12 h43 43 天天N=3,910N=3,910TIMI=Thrombosis In Myocardial InfarctionAntman et al;Circulation 1999;100:1593-1601依诺肝素：TIMI-11B研究贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗12依诺肝素普通肝素不稳定性心绞痛急性期缓解期固定剂量依诺肝素计三联终点：死亡/心梗/急诊再次血运重建Antman EM,et al.Circulation 1999;100:1593-160110 10 8 8 6 6 4 4 2 2 0 08 8161632324040484856567272普通肝素普通肝素依诺肝素依诺肝素随机后小时随机后小时随机后小时随机后小时发生事件患者发生事件患者发生事件患者发生事件患者%7.3%5.5%RRR=23.8%P=0.029依诺肝素的疗效在依诺肝素的疗效在急性期（急性期（4848小时）即已显现小时）即已显现贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗13三联终点：死亡/心梗/急诊再次血运重建Antman EM,与与UFHUFH相比，相比，8 8天和天和1414天时依诺肝素组仍显著降低天时依诺肝素组仍显著降低死亡死亡/心梗心梗/急诊血运重建的三联终点风险急诊血运重建的三联终点风险RRR 15%天P=0.029246810121416182002468101214普通肝素依诺肝素14.2%14.5%12.4%P=0.04816.7%RRR 15%Antman EM,et al.Circulation 1999;100:1593-1601贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗14与UFH相比，8天和14天时依诺肝素组仍显著降低死亡/心梗/TESSMA 荟萃分析TIMI-11B/ESSENCE 1年期随访Antman EM,et al.Eur Heart J.2002;23:308.0 05 5101015152020252530300 02 24 46 68 810101212月月月月患者患者患者患者(%)(%)25.5%25.5%22.9%22.9%P=0.008P=0.008Log RankLog Rank死亡死亡死亡死亡/心梗心梗心梗心梗/急诊血运重建急诊血运重建急诊血运重建急诊血运重建依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素RRR=10%B BD/MI/URD/MI/UR紧急血运重建紧急血运重建紧急血运重建紧急血运重建MIMI死亡死亡死亡死亡0.50.51 12 2危险比危险比危险比危险比0.90 0.90(0.75,1.08)(0.75,1.08)0.91 0.91(0.77,1.08)(0.77,1.08)0.86 0.86(0.76,0.98)(0.76,0.98)0.88 0.88(0.80,0.97)(0.80,0.97)优于依诺肝素优于依诺肝素优于优于UFH贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗15TESSMA 荟萃分析TIMI-11B/ESSENCE问题二：依诺肝素可以和GP IIb/IIIa 受体拮抗剂联合应用吗？贯穿贯穿ACSACS治疗全领域治疗全领域NSTEACSNSTEACS的治疗的治疗1616问题二：依诺肝素可以和GP IIb/IIIa 受体拮抗剂联合常规抗血小板治疗 GP IIb/IIIa拮抗剂 依诺肝素的联合治疗ACUTE IIACUTE IIN=525N=525替罗非班替罗非班负荷量负荷量0.4ug/Kg/min30min0.4ug/Kg/min30min维持量维持量0.1ug/Kg/min0.1ug/Kg/min依诺肝素依诺肝素vs.vs.普通肝素普通肝素INTERACTINTERACTN=746N=746依替巴肽依替巴肽负荷量负荷量180ug/Kg180ug/Kg维持量维持量2ug/Kg/min2ug/Kg/min依诺肝素依诺肝素vs.vs.普通肝素普通肝素A to ZA to ZN=3987N=3987替罗非班替罗非班负荷量负荷量10ug/Kg10ug/Kg维持量维持量0.1mg/Kg/min0.1mg/Kg/min依诺肝素依诺肝素vs.vs.普通肝素普通肝素依诺肝素剂量均为依诺肝素剂量均为1mg/Kg q12h1mg/Kg q12h贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗17常规抗血小板治疗 GP IIb/IIIa拮抗剂 依诺UA/NSTEMI UA/NSTEMI 患者患者患者患者 (n=525)(n=525)替罗非班替罗非班替罗非班替罗非班负荷量负荷量 0.4 g/kg/min0.4 g/kg/min 30 min30 min维持量维持量 0.1 g/kg/min 0.1 g/kg/min 47.5-107.5 47.5-107.5 h h阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林160325 mg o.d.160325 mg o.d.依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素 (n=315)(n=315)1.0 mg/kg s.c.q 12 h1.0 mg/kg s.c.q 12 h普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素 (n=210)(n=210)5000 IU i.v.bolus5000 IU i.v.bolus1000 IU/h aPTT-adjusted1000 IU/h aPTT-adjusted依诺肝素 ACUTE II 研究Am Heart J 2002;144:470-7贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗18UA/NSTEMI 患者(n=525)替罗非班负荷量 0与替罗非班+阿司匹林联用，依诺肝素TIMI 出血事件和UFH相当 TIMITIMI大出血小出血大出血小出血大出血小出血大出血小出血TIMITIMI大出血大出血大出血大出血TIMITIMI大出血小出血大出血小出血大出血小出血大出血小出血不明部位出血不明部位出血不明部位出血不明部位出血3.54.8 2.54.30.31.0012345P=NSP=NSP=NSPatients(%)Patients(%)替罗非班替罗非班+依诺肝素依诺肝素(n=315)替罗非班替罗非班+普通肝素普通肝素(n=210)Am Heart J 2002;144:470-7贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗19与替罗非班+阿司匹林联用，依诺肝素TIMI 出血事件和UF0.64.3 1.67.12.51.9 6.77.102468患者患者患者患者 (%)(%)死亡死亡死亡死亡心梗心梗心梗心梗因心绞痛再入院因心绞痛再入院因心绞痛再入院因心绞痛再入院难治性缺血难治性缺血难治性缺血难治性缺血P P=NS=NSP P=0.01=0.01P P=NS=NSP P=0.002=0.002Am Heart J 2002;144:470-7依诺肝素与替罗非班+阿司匹林联用，显著减少再入院率和难治性缺血替罗非班替罗非班+依诺肝素依诺肝素(n=315)替罗非班替罗非班+普通肝素普通肝素(n=210)贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗200.64.3 1.67.12.51.9 6.77.1024NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者患者患者 (n=746)(n=746)普通肝素依替巴肽普通肝素依替巴肽普通肝素依替巴肽普通肝素依替巴肽(n=366)(n=366)依诺肝素依替巴肽依诺肝素依替巴肽依诺肝素依替巴肽依诺肝素依替巴肽(n=380)(n=380)随机化随机化随机化随机化持续持续持续持续ECGECG监测监测监测监测 96 96 小时小时小时小时 依诺肝素 INTERACT 研究Goodman et al Circulation 2003;107:238-244贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗21NSTE-ACS患者(n=746)普通肝素依替巴肽(n0.900.900.920.920.940.940.960.960.980.981.001.000 05 510101515202025253030随机后随机后随机后随机后时间时间（天）（天）（天）（天）无事件存活率无事件存活率无事件存活率无事件存活率 0.909Log RankLog Rankp=0.0282p=0.02820.954依依诺肝素依替巴肝素依替巴肽(n=380)普通肝素依替巴普通肝素依替巴肽(n=366)Goodman et al Circulation 2003;107:238-2443030天时死亡心梗天时死亡心梗天时死亡心梗天时死亡心梗与UFH联合依替巴肽相比，30天时依诺肝素联合依替巴肽组的死亡心梗风险明显降低贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗220.900.920.940.960.981.000510151.13.81.84.601234567患者患者(%)9696小时的大出血小时的大出血P=0.034848小时的大出血小时的大出血P=0.014依诺肝素依替巴肽依诺肝素依替巴肽(n=380)普通肝素依替巴肽普通肝素依替巴肽(n=366)*非非CABGCABG相关的大出血相关的大出血依诺肝素与依替巴肽联用的大出血风险显著低于普通肝素组Goodman SG et al.Circulation 2003;107:23844贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗231.13.81.84.601234567患者(%)96小时问题三：为什么抗凝药物不宜交叉应用？贯穿贯穿ACSACS治疗全领域治疗全领域NSTEACSNSTEACS的治疗的治疗2424问题三：为什么抗凝药物不宜交叉应用？贯穿ACS治疗全领域NS2007 ACC/AHA2007 ACC/AHA指南的建议指南的建议 从从PCIPCI前到整个前到整个PCIPCI治疗过程中应维持一致的抗凝用药治疗过程中应维持一致的抗凝用药2007 ESC2007 ESC指南的建议指南的建议 无论应用哪种抗凝药物，在无论应用哪种抗凝药物，在PCIPCI治疗过程中应维持初始治疗过程中应维持初始用药用药权威指南更新抗凝药物不宜交叉贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗252007 ACC/AHA指南的建议权威指南更新抗凝药物不以下最少以下最少2项条件符合项条件符合:年龄年龄 60短时间内短时间内ST段抬高或降低段抬高或降低肌酸激酶或肌钙蛋白阳性肌酸激酶或肌钙蛋白阳性首要终点事件首要终点事件:30天治疗后死亡/心肌梗死高风险高风险高风险高风险ACSACS患者患者患者患者早期介入治疗早期介入治疗其他其他ACC/AHA 指南推荐治疗方案指南推荐治疗方案(阿司匹林阿司匹林,-阻滞剂阻滞剂,ACE类类,氯吡格雷氯吡格雷,GP IIb/IIIa)依诺肝素依诺肝素普通肝素普通肝素随机分组随机分组随机分组随机分组(n=10,000)60 U/kg 60 U/kg 12 U/kg/h 12 U/kg/h (aPTT 50 70 sec)(aPTT 50 70 sec)1 mg/kg SC Q12 h1 mg/kg SC Q12 hSYNERGY Trial Investigators.JAMA 2004;292:45-54依诺肝素SYNERGY研究贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗26以下最少2项条件符合:首要终点事件:30天治疗后死亡/心肌Cohen M,et al.J Am Coll Cardiol.2006SYNERGY研究中的交叉应用10,027 名患者随机分组名患者随机分组（49例排除）例排除）未接受抗凝治疗未接受抗凝治疗(n=2,440)仅仅仅仅UFH(n=2,940)UFH(n=2,940)仅依诺肝素仅依诺肝素仅依诺肝素仅依诺肝素(n=4,294)(n=4,294)两者合用两者合用两者合用两者合用(n=304)(n=304)1,212 依诺肝素依诺肝素1,228 1,228 UFHUFH1,4281,428依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素1,5121,512UFHUFH2,1862,186依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素2,1082,108UFHUFH167167依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素137137UFHUFHl l连贯治疗组（连贯治疗组（61386138例）例）l l随机治疗期间随机治疗期间 同样的药物同样的药物l l非连贯治疗组（非连贯治疗组（38403840例）例）l l随机治疗期间使用的抗凝药物随机治疗期间使用的抗凝药物与随机之前的不一致与随机之前的不一致随机前抗凝随机前抗凝治疗治疗贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗27Cohen M,et al.J Am Coll Card2020151510105 50 0累积患者百分比累积患者百分比累积患者百分比累积患者百分比随机后天数随机后天数随机后天数随机后天数0 05 510101515202025253030普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素HR=0.809HR=0.80995%CI:0.702,95%CI:0.702,0.9330.93315.615.612.812.8P P=0.0029=0.0029RRR=17.9%RRR=17.9%N=5637Ferguson JJ,et al.JAMA.2004;292:45-54.连贯治疗组依诺肝素显著降低30天时的死亡和心梗风险17.9%贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗282015累积患者百分比随机后天数051015202530普贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗培训ppt课件29GUSTO GUSTO 严重出血严重出血2.72.72.22.20.080.08需要全血输血需要全血输血17.017.016.016.00.1550.155TIMITIMI大出血大出血:临床临床9.19.17.67.60.0080.008CABGCABG相关相关6.86.85.95.90.0810.081非非CABGCABG相关相关2.42.41.71.70.0250.025血红蛋白下降血红蛋白下降 15.215.212.512.50.0010.001随机分组后接受依诺肝素治疗的患者中有随机分组后接受依诺肝素治疗的患者中有随机分组后接受依诺肝素治疗的患者中有随机分组后接受依诺肝素治疗的患者中有12%12%换成换成换成换成UFHUFH治疗，接受治疗，接受治疗，接受治疗，接受UFHUFH治疗的患者中有治疗的患者中有治疗的患者中有治疗的患者中有4%4%换成依诺肝素治疗换成依诺肝素治疗换成依诺肝素治疗换成依诺肝素治疗依诺肝素依诺肝素UFHUFH(n=4,993)(n=4,993)(n=4,985)(n=4,985)P P%交叉使用抗凝药增加PCI患者出血危险贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗30GUSTO 严重出血 2.72.2 0.08随机分组后接连贯治疗组依诺肝素可显著提高连贯治疗组依诺肝素可显著提高6 6个月时的存活率个月时的存活率Mahaffey KW,et al.JAMA.2005;294:2594-600.HR=HR=危险比危险比危险比危险比1 1 0.95 0.95 0.9 0.9 0.85 0.85 0.8 0.8 0.75 0.75 0.7 0.7|0 03030606090901201201501501801806 6个月时未发生死亡个月时未发生死亡个月时未发生死亡个月时未发生死亡/MI/MI的患者比例的患者比例的患者比例的患者比例HR(95%CI)=0.98(0.89,1.07)HR(95%CI)=0.98(0.89,1.07)HR(95%CI)=0.98(0.89,1.07)UFHUFH依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素随机分组后的天数随机分组后的天数随机分组后的天数随机分组后的天数全体患者全体患者全体患者全体患者(n=9,957)(n=9,957)1 1 0.95 0.95 0.9 0.9 0.85 0.85 0.8 0.8 0.75 0.75 0.7 0.7|0 0303060609090120120150150180180HR(95%CI)=0.85(0.75,0.95)HR(95%CI)=0.85(0.75,0.95)HR(95%CI)=0.85(0.75,0.95)随机分组后的天数随机分组后的天数随机分组后的天数随机分组后的天数6 6个月时未发生死亡个月时未发生死亡个月时未发生死亡个月时未发生死亡/MI/MI的患者比例的患者比例的患者比例的患者比例UFHUFH依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素连贯治疗的患者连贯治疗的患者连贯治疗的患者连贯治疗的患者(n=6,138)(n=6,138)贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗31连贯治疗组依诺肝素可显著提高6个月时的存活率Mahaffey问题四：为什么依诺肝素是唯一获得权威指南推荐的低分子肝素？贯穿贯穿ACSACS治疗全领域治疗全领域NSTEACSNSTEACS的治疗的治疗3232问题四：为什么依诺肝素是唯一获得权威指南推荐的低分子肝素？贯Petersen,et al.JAMA 2004;292:8996.UA/NSTEMIUA/NSTEMI六项研究的荟萃分析表明：依诺肝素疗六项研究的荟萃分析表明：依诺肝素疗效显著优于普通肝素，且不增加大出血风险效显著优于普通肝素，且不增加大出血风险贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗33Petersen,et al.JAMA 2004;292在UA/NSTEMI治疗中,依诺肝素是唯一被证明优于普通肝素的低分子肝素FRIC达肝素达肝素 n=1,482FRAXIS那屈肝素那屈肝素 n=2,357ESSENCE依诺肝素依诺肝素 n=3,171TIMI 11B依诺肝素依诺肝素 n=3,9100.7511.5天数天数6141414P=0.032P=0.029低分子肝素占优低分子肝素占优普通肝素占优普通肝素占优三联终点事件：死亡/心梗/再发局部缺血或急性血运重建Braunwald E,et al.J Am Coll Cardiol.2002;40:1366.贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗34在UA/NSTEMI治疗中,依诺肝素是唯一被证明优于普通肝素20072007年年ACC/AHAACC/AHA、ESCESC分别公布针对分别公布针对ACSACS的治疗指南的治疗指南ACC/AHA UA/NSTEMIACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南治疗指南20112011年年ACC/AHAACC/AHA更新了更新了UA/NSTEMIUA/NSTEMI指南指南ESC NSTE-ACSESC NSTE-ACS诊断和治疗指南诊断和治疗指南Bassand JP,et al.Eur Heart J.28:1598-1660.Anderson JL,et al.Circulation.2007;116:e148-304.贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗352007年ACC/AHA、ESC分别公布针对ACS的治疗指ACC/AHAACC/AHA指南抗凝治疗推荐指南抗凝治疗推荐指南更新的内容指南更新的内容抗凝治疗选择更明确抗凝治疗选择更明确LOE：证据级别选择抗凝治疗时应全面考虑选择抗凝治疗时应全面考虑患者的个体情况如缺血风险、患者的个体情况如缺血风险、出血风险、接受介入治疗的出血风险、接受介入治疗的时间点等，应结合病人的指时间点等，应结合病人的指标和既往病史综合考虑标和既往病史综合考虑贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗36ACC/AHA指南抗凝治疗推荐指南更新的内容抗凝治疗选择应用抗凝药物前应考虑的因素：结合具体情况全面评价应用抗凝药物前应考虑的因素：结合具体情况全面评价出血风险出血风险局部缺血风险局部缺血风险肾功能情况肾功能情况年龄年龄进行介入的时间节点进行介入的时间节点治疗费用治疗费用应用的灵活性应用的灵活性PCI vs.CABG vs.药物治疗药物治疗低风险:依诺肝素、普通肝素、比伐卢定中风险:依诺肝素、比伐卢定、普通肝素高风险:依诺肝素、戊糖、比伐卢定？低风险:依诺肝素、普通肝素、比伐卢定中风险:比伐卢定、戊糖、普通肝素高风险:比伐卢定、戊糖、普通肝素是否为老年患者？肾功能正常:依诺肝素、比伐卢定、戊糖、普通肝素伴慢性肾病:比伐卢定、普通肝素依诺肝素、普通肝素、戊糖？比伐卢定？依诺肝素、比伐卢定、戊糖快速:比伐卢定、普通肝素早期:依诺肝素、普通肝素、比伐卢定？延期:依诺肝素PCI:依诺肝素、比伐卢定、普通肝素CABG:普通肝素药物治疗:依诺肝素、戊糖、比伐卢定？Courtesy Dr.Sunil Rao,DCRI贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗37应用抗凝药物前应考虑的因素：结合具体情况全面评价出血风险局部问题五：依诺肝素增加出血风险吗？贯穿贯穿ACSACS治疗全领域治疗全领域NSTEACSNSTEACS的治疗的治疗3838问题五：依诺肝素增加出血风险吗？贯穿ACS治疗全领域NSTE依诺肝素的诸多临床研究中，大出血发生率均在3以下贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗39依诺肝素的诸多临床研究中，大出血发生率均在3以下贯穿ACS来自真实世界的数据大型登记研究 NCDR ACTION Registry-GWTG研究目的：评价真实世界中研究目的：评价真实世界中ACSACS患者的抗凝治疗情况以及患者的抗凝治疗情况以及出血风险出血风险共计共计72,69972,699例例NSTEMINSTEMI患者纳患者纳入登记入登记患者根据不同的抗凝策略和患者根据不同的抗凝策略和CRUSADECRUSADE出血评分进行分层出血评分进行分层J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1166 77National Cardiovascular Data Registry Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry-Get With the Guidelines与随机对照研究相比，登记研究的结果更贴近真实世界与随机对照研究相比，登记研究的结果更贴近真实世界贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗40来自真实世界的数据大型登记研究 NCDR ACTION低分子肝素的出血风险显著低于普通肝素，与未用抗凝或比伐卢定接近真实世界中，抗凝治疗的大出血风险普遍高于临床研究真实世界中，抗凝治疗的大出血风险普遍高于临床研究真实世界中，抗凝治疗的大出血风险普遍高于临床研究真实世界中，抗凝治疗的大出血风险普遍高于临床研究 真实世界的情况复杂，患者的个体差异明显真实世界的情况复杂，患者的个体差异明显真实世界的情况复杂，患者的个体差异明显真实世界的情况复杂，患者的个体差异明显真实世界的应用经验比临床研究的数据更具说服力真实世界的应用经验比临床研究的数据更具说服力真实世界的应用经验比临床研究的数据更具说服力真实世界的应用经验比临床研究的数据更具说服力J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1166 77贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗41低分子肝素的出血风险显著低于普通肝素，与未用抗凝或比伐卢定接总结从急诊科到导管室，所有证据都显示，在治疗从急诊科到导管室，所有证据都显示，在治疗UA/NSTEMIUA/NSTEMI时，依诺肝素都是首选的抗凝剂。时，依诺肝素都是首选的抗凝剂。在在UA/NSTEMIUA/NSTEMI的治疗中，依诺肝素是唯一一种的治疗中，依诺肝素是唯一一种被证明优于被证明优于UFHUFH的低分子肝素。的低分子肝素。依诺肝素是唯一获得依诺肝素是唯一获得ACC/AHAACC/AHA和和ECSECS指南推荐在指南推荐在UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者中应用的低分子肝素。患者中应用的低分子肝素。依诺肝素（克赛依诺肝素（克赛）拥有）拥有1515年的使用经验，已在年的使用经验，已在全球全球2 2亿患者中被处方，出血风险低而且可控。亿患者中被处方，出血风险低而且可控。贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗42总结从急诊科到导管室，所有证据都显示，在治疗UA/NSTEM