诊疗试验医学宣教培训ppt课件

1 1诊疗试验医学宣教医学宣教诊疗试验医学宣教12 2什么是诊断试验？什么是诊断试验？n 临床上借助各种检查、检验手段来证临床上借助各种检查、检验手段来证实对疾病的诊断。这些检查、检验的手实对疾病的诊断。这些检查、检验的手段就是诊断试验。段就是诊断试验。n 这里的诊断试验包括各种实验室这里的诊断试验包括各种实验室检查（如物理性、化学性、血清学的试检查（如物理性、化学性、血清学的试验等）、医疗仪器检查，还包括采集病验等）、医疗仪器检查，还包括采集病史、查体等所获得的临床资料，以及各史、查体等所获得的临床资料，以及各种公认的诊断标准等种公认的诊断标准等。诊疗试验医学宣教2什么是诊断试验？临床上借助各种检查、检验手段来证实对疾3 3诊断试验在临床上的用途1 1、诊断疾病；、诊断疾病；2 2、筛检无症状的病人；、筛检无症状的病人；3 3、疾病的随访；、疾病的随访；4 4、判断疾病的严重性；、判断疾病的严重性；5 5、估计疾病的临床过程及预后；、估计疾病的临床过程及预后；6 6、估计对治疗的反应；、估计对治疗的反应；7 7、测定目前对治疗的实际反应。、测定目前对治疗的实际反应。诊疗试验医学宣教3诊断试验在临床上的用途1、诊断疾病；诊疗试验医学宣教3为什么要对诊断试验进行为什么要对诊断试验进行研究并评价研究并评价?诊疗试验医学宣教4为什么要对诊断试验进行研究并评价?诊疗试验医学宣教45 5诊断试验研究的重要性 一一项项诊诊断断措措施施其其效效果果如如何何，在在临临床床上上的的应应用用价价值值有有多多大大。需需要要进进行行合合理理的的设计、科学地评价，才能估计。设计、科学地评价，才能估计。-癌胎抗原癌胎抗原(CEA)(CEA)所所以以进进行行诊诊断断试试验验研研究究是是正正确确认认识识诊诊断试验临床应用价值的前提断试验临床应用价值的前提诊疗试验医学宣教5诊断试验研究的重要性一项诊断措施其效果如何，在临床6 6诊断试验评价的重要性 也是临床医师选择诊断试验的基础也是临床医师选择诊断试验的基础 新新的的诊诊断断技技术术层层出出不不穷穷，临临床床医医生生如如何何选选择择？则则需需要要对对新新的的诊诊断断试试验验的的真真实实性性和和可可靠性进行评价才能作出决择。靠性进行评价才能作出决择。诊疗试验医学宣教6诊断试验评价的重要性也是临床医师选择诊断试验的7 7一、诊断试验研究方法诊疗试验医学宣教7一、诊断试验研究方法诊疗试验医学宣教78 8 1 1）就 是 要 对 诊 断 试 验 的 真 实 性(validity)(validity)和可靠性(reliability)(reliability)两方面进行评价。2 2）帮助临床医师选择合适的诊断技术。1、诊断试验研究的目的：诊疗试验医学宣教81）就是要对诊断试验的真实性(validity)和可9 92、基本过程：研究对象标准方法诊断试验病例有病非病无病诊疗试验医学宣教92、基本过程：研究对象标准方法诊断试验病例有病非病无病诊疗试1010诊断试验研究基本步骤1 1、标准方法的选择与确定、标准方法的选择与确定2 2、研究对象的选择、研究对象的选择3 3、样本大小的估计、样本大小的估计4 4、确定合适的正常值、确定合适的正常值5 5、盲法同步比较、评价各项指标、盲法同步比较、评价各项指标诊疗试验医学宣教10诊断试验研究基本步骤1、标准方法的选择与确定诊疗试验医学宣教1111标准方法的确定 设设立立金金标标准准：金金标标准准是是指指当当前前医医学学界界公公认认的的诊诊断断某某种种疾疾病病的的最最可可靠靠方方法法，也也称称标标准准诊诊断断。临临床床中中常常用用的的金金标标准准，包包括括临临床床医医学学专专家家共共同同制制订订的的诊诊断断标标准准、外外科科手手术术发发现现、病病理理学学诊诊断断、长长期期临临床床随随访访、影影像像学学诊诊断断以以及及长长期期随随访访所所获获得得的肯定诊断等。的肯定诊断等。诊疗试验医学宣教11标准方法的确定设立金标准：金标准是指当前医学界公认的1212选择研究对象 选选择择病病例例组组时时应应包包括括各各型型病病例例：典典型型和和不不典典型型的的病病例例，早早、中中、晚晚期期的的病病例例，轻轻、中中、重重型型，以以及及有有和和无无并并发发症症的的病病例等，这样才能使试验结果具有代表性。例等，这样才能使试验结果具有代表性。对对照照组组选选择择用用金金标标准准判判断断无无该该病病的的病病例例，特特别别是是容容易易和和该该病病混混淆淆的的其其他他病病例例，这这样样的的对对照照才才有有临临床床实实用用价价值值，而选择正常人作为对照是不妥当的。而选择正常人作为对照是不妥当的。诊疗试验医学宣教12选择研究对象选择病例组时应包括各型病例：典型和不典型的1313样本大小的估计 与下列因素有关：与下列因素有关：1 1、对对试试验验灵灵敏敏度度的的要要求求，即即假假阴阴性性率率的的控制水平；控制水平；2 2、对对试试验验特特异异度度的的要要求求，即即假假阳阳性性的的控控制水平；制水平；3 3、允许误差的大小。、允许误差的大小。诊疗试验医学宣教13样本大小的估计与下列因素有关：诊疗试验医学宣教131414样本大小的估计公式 每个诊断试验的敏感性和特异性均是稳定的指标，因此，可按照估计总体率的样本含量估算方法，计算样本量n n，计算公式如下：诊疗试验医学宣教14样本大小的估计公式每个诊断试验的敏感性和特异性均是稳定的1515样本大小的估计公式 公公式式中中P P为为灵灵敏敏度度或或特特异异度度的的估估计计值值：为为容容许许误误差差，为为第第一一类类错错误误的的概概率率；U U 为为对对应应的的U U值值，可可由由U U界界值值表表中中查查得得；如如P P为为灵灵敏敏度度则则算算的的是是所所需需病病人人，P P为为特特异度则计算的是非病人。异度则计算的是非病人。一般取一般取0.050.10.050.1之间之间.诊疗试验医学宣教15样本大小的估计公式公式中P为灵敏度或特异度的估计值：1616确定合适的界值确定合适的界值n 界值（正常值范围）是诊断试验判断诊断结果属于“正常”或是“异常”的依据。不同的界值标准，能明显地影响诊断试验评价指标的判断。n常用确定界值的方法：n正态分布法n百分位数法诊疗试验医学宣教16确定合适的界值界值（正常值范围）是诊断试验判断诊断结果1717盲法同步比较 盲盲法法同同步步比比较较诊诊断断试试验验与与金金标标准准的的结结果果：即即要要求求判判断断诊诊断断试试验验结结果果者者不不能能预预先先知知道道金金标标准准划划分分研研究究对对象象的的结结果果。盲盲法的目的是避免疑诊偏倚。法的目的是避免疑诊偏倚。新新的的诊诊断断试试验验对对疾疾病病的的诊诊断断结结果果应应当当与与金金标标准准诊诊断断的的结结果果进进行行同同步步对对比比，并且列出四格表，以便进一步评估。并且列出四格表，以便进一步评估。诊疗试验医学宣教17盲法同步比较盲法同步比较诊断试验与金标准的结果：即1818 将用金标准划分的病例组和对照组，以及由诊断试验测试的所有研究对象获得的阳性、阴性结果填入四格表中：诊疗试验医学宣教18将用金标准划分的病例组和对照组，以及由诊断试验测试的所1919其中：a a：真阳性：为病例组内试验阳性的例数b b：假阳性：为对照组内试验阳性的例数c c：假阴性：为病例组内试验阴性的例数d d：真阴性：为对照组内试验阴性的例数 诊疗试验医学宣教19其中：诊疗试验医学宣教192020各评价指标的含义及计算公式：1 1灵敏度(sensitivity,Sen):(sensitivity,Sen):即采用金标准诊断为“有病”的例数中，诊断试验检测为阳性例数的比例。它反映了诊断试验检出患者的能力。Sen=a/(a Sen=a/(ac)c)2 2特异性(specificity,Spe):(specificity,Spe):即采用金标准诊断为“无病”的例数中，诊断试验检测为阴性例数的比例。它反映了诊断试验鉴别非患者的能力。Spe=d/(b Spe=d/(bd)d)诊疗试验医学宣教20各评价指标的含义及计算公式：诊疗试验医学宣教202121 3 3准确性(accuracy,Ace):(accuracy,Ace):即诊断试验检测为真阳性和真阴性，在总检例数中的比例。它反映了诊断试验正确诊断患者和非患者的能力。也称真实性。Ace=(a Ace=(ad)/(ad)/(ab bc cd)d)4 4阳性预测值(positivepredictivevalue,(positivepredictivevalue,PV):PV):即诊断试验检测的全部阳性例数中，有病 者(真阳性)所占的比例。它较为直观地反映了诊断试验阳性结果的临床应用价值，数值越大越好。PV=a/(aPV=a/(ab)b)诊疗试验医学宣教213准确性(accuracy,Ace):即诊断试验检测2222 5 5阴性预测值(negativepredictivevalue,(negativepredictivevalue,PV):PV):即诊断试验检测的全部阴性例数中，无病 者(真阴性)所占的比例。它较为直观地反映了诊断试验阴性结果对排除某病的临床应用价值，数值越大越好。PV=d/(cPV=d/(cd)d)6 6患病率(prevalencerate,Pre):(prevalencerate,Pre):即经诊断试验检测的全部病例中，真正 有病 患者所占的比例。在级别不同的医院中，某种疾病的患者集中程度不同。故患病率差别大，从而影响阳性及阴性预测值的结果。Pre=(aPre=(ac)/(ac)/(ab bc cd)d)诊疗试验医学宣教225阴性预测值(negativepredictive23237 7 阳 性 似 然 比(positivelikelihoodratio,(positivelikelihoodratio,LR):LR):即诊断试验中，真阳性率与假阳性率的比值。表明诊断试验为阳性时患病与不患病机会的比值，比值越大则患病的概率越大，阳性结果的正确率越高。+LR=a/(a+c)/b/(b+d)+LR=a/(a+c)/b/(b+d)=Sen/(1-Spe)=Sen/(1-Spe)诊疗试验医学宣教237阳性似然比(positivelikelihoodra24248 8阴性似然比(negativelikelihoodratio,(negativelikelihoodratio,LR):LR):即诊断试验中，假阴性率与真阴性率的比值。表明诊断试验为阴性时患病与不患病机会的比值。比值越小，表明阴性结果的正确率越高。LR=c/(a+c)/d/(b+d)LR=c/(a+c)/d/(b+d)=(1-Sen)/Spe=(1-Sen)/Spe诊疗试验医学宣教248阴性似然比(negativelikelihoodra2525思考：思考：某医生欲评价血清癌胚某医生欲评价血清癌胚抗原（抗原（CEACEA）水平作为肠癌复）水平作为肠癌复发的指标。应如何设计？发的指标。应如何设计？据文献：据文献：CEA诊断的诊断的Spe=0.75，Sen=0.8诊疗试验医学宣教25思考：诊疗试验医学宣教252626二、诊断试验评价的指标和意义诊疗试验医学宣教26二、诊断试验评价的指标和意义诊疗试验医学宣教262727 评价诊断试验的临床价值应从三方面考虑：真真实实性性、实实用用性性和和精精确确性性，其中以真实性最为重要，真实性好的诊断试验，能较好反映客观实际，则有较好的实用价值，否则无实用价值。分别阐述如下：诊疗试验医学宣教27评价诊断试验的临床价值应从三方面考虑：真实性、实2828(一)评价真实性的指标 1 1真实性或准确性要求一项诊断试验具备能正确地鉴别某病例患和未患某病的能力。这种反映患病实际情况的程度称作真实性，亦称准确性。一项诊断试验的真实性包括灵敏度和特异度两方面。Sen=a/(a Sen=a/(ac)c)Spe=d/(b Spe=d/(bd)d)诊疗试验医学宣教28(一)评价真实性的指标1真实性或准确性要求一项29291 1）假阴性率：又称漏诊率(统计学上称错误),),理想的应是0%0%。假阴性率（FNRFNR）=c/(a+c)=c/(a+c)2 2）假阳性率：临床上称为误诊率（统计学上称为错误），理想的应是0%0%。假阳性率（FPRFPR）=b/(b+d)=b/(b+d)3 3）约登指数：灵敏度与特异度之和，减100%100%为正 确 指 数，亦 称 约 登 指 数（Youdons Youdons IndexIndex），理想的应为100%100%。其值愈大愈好。约登指数（YIYI）=灵敏度+特异度-1-1 相关指标：诊疗试验医学宣教291）假阴性率：又称漏诊率(统计学上称错误),理想的应是0%3030例：现以喉拭培养结果为标准诊断方法，评价仅凭临床观察诊断-溶血性链球菌感染的真实性，结果见表。实例：实例：诊疗试验医学宣教30例：现以喉拭培养结果为标准诊断方法，评价仅凭临床观察诊断-3131灵敏度=a/(a+c)=27/37=0.73=a/(a+c)=27/37=0.73n特异度特异度=d/(b+d)=77/112=0.688n假阳性假阳性=b/(b+d)=35/112=0.212假阴性假阴性=c/(a+c)=10/37=0.27约登指数约登指数=灵敏度灵敏度+特异度特异度-1=0.418计算结果：诊疗试验医学宣教31灵敏度=a/(a+c)=27/37=0.73特异度=d/(b3232 特点：1 1、计算诊断试验的灵敏度或假阴性率只与患者数有关，而与非患者数无关；计算诊断试验的特异度或假阳性率只与非患者数有关，而与患者数无关。2 2、灵敏度与假阴性率之和为1 1。特异度与假阳性率之和为1 1。3 3、在临床工作中，医师希望一项诊断试验的灵敏度和特异度均高，但实际上很难如愿。4 4、事实是若提高灵敏度必然以降低特异度为代价，反之亦然。诊疗试验医学宣教32特点：诊疗试验医学宣教323333 2、灵敏度与特异度的关系诊疗试验医学宣教332、灵敏度与特异度的关系诊疗试验医学宣教33434灵敏度与特异度的关系诊疗试验医学宣教34灵敏度与特异度的关系诊疗试验医学宣教343535 灵敏度和特异度一般呈反比关系，选择临界点即决定诊断标准时究竟取高灵敏度或高特异度，必须权衡假阳性和假阴性造成的后果。诊疗试验医学宣教35灵敏度和特异度一般呈反比关系，选择临界点即决定诊断标3636如何确定临界值？具体确定诊断值的作法，一般只能从临床需要出发，权衡利弊得失再作出。1 1、若所研究的疾病病死率高，预后不佳，漏诊将带来严重后果或早期诊断可明显改善预后，则诊断试验的阳性界限可向左移。这样，试验的灵敏度高，阴性结果可排除疾病的存在，但同时假阳性增多。2 2、若现有的治疗措施不够理想，可将阳性界限右移以降低灵敏度，提高特异度。当为假阳性者进一步检查所需费用太高，为了节约经费或假阳性可使人心身遭受严重的痛苦或经济受到损失时，高特异度尤为必要。3 3、可使用ROCROC曲线法进行确定。诊疗试验医学宣教36如何确定临界值？具体确定诊断值的作法，一般只能从临3737例：例：诊疗试验医学宣教37例：诊疗试验医学宣教373838 高灵敏度性试验适用于：高灵敏度性试验适用于：1 1、疾病严重但又是可治疗的，疾病的、疾病严重但又是可治疗的，疾病的早期诊断将有益于病人，而疾病漏诊可早期诊断将有益于病人，而疾病漏诊可能造成严重后果者，例结核病等；能造成严重后果者，例结核病等；2 2、有有几几个个诊诊断断假假设设，为为了了排排除除某某病病的的诊断；诊断；3 3、用于筛检无症状病人而该病的发病、用于筛检无症状病人而该病的发病率又较低；率又较低；诊疗试验医学宣教38高灵敏度性试验适用于：诊疗试验医学宣教383939高特异性试验适用于：高特异性试验适用于：1 1、凡凡假假阳阳性性结结果果会会导导致致病病人人精精神神上上和和肉肉体体上上严严重重危危害害时时，如如诊诊断断病病人人患患癌癌，而而准备实施化疗；准备实施化疗；2 2、要要肯肯定定诊诊断断时时，高高特特异异度度试试验验的的阳阳性性结果临床价值最大。结果临床价值最大。诊疗试验医学宣教39高特异性试验适用于：诊疗试验医学宣教394040计算题计算题n在在70例糖尿病人及例糖尿病人及510例正常人，以血例正常人，以血糖糖6mmol/L作为糖尿病诊断标准时，作为糖尿病诊断标准时，病人中病人中65人血糖高于此标准；正常人中人血糖高于此标准；正常人中有有265人高于此标准。如果以此标准作人高于此标准。如果以此标准作为筛选糖尿病的分界线，对发病率为为筛选糖尿病的分界线，对发病率为20%，人口为，人口为1000人的社区进行检查，人的社区进行检查，问：可能会有多少人误诊为糖尿病，又问：可能会有多少人误诊为糖尿病，又有多少患者被漏诊呢？有多少患者被漏诊呢？诊疗试验医学宣教40计算题在70例糖尿病人及510例正常人，以血糖6mmol/L4141评价真实性的其它评价真实性的其它指标及其应用指标及其应用诊疗试验医学宣教41评价真实性的其它指标及其应用诊疗试验医学宣教414242与真实性相关的指标与真实性相关的指标ROC曲线又称受试者工作曲线，它是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，可表示灵敏度和特异度的关系。ROCROC曲线的横轴表示假假阳阳性性率率(1-(1-特特异异度度)，纵轴表示真真阳阳性性率率(灵灵敏敏度度)，曲线上的任意一点代表某项筛检试验的特定阳性标准值相对应的灵敏度和特异度对子。诊疗试验医学宣教42与真实性相关的指标ROC曲线诊疗试验医学宣教424343诊疗试验医学宣教培训ppt课件434444ROC面积计算方法面积计算方法-梯形拆分法梯形拆分法诊疗试验医学宣教44ROC面积计算方法-梯形拆分法诊疗试验医学宣教444545ROC面积计算方法面积计算方法-软件计算法软件计算法n采用骨髓诊断作为金标准，将100例患者中的34例确诊为缺铁性贫血(病例组)，其余66例确诊非缺铁性贫血(对照组)，事先测得每个患者的红细胞平均容积(MCV)如下，试采用ROC分析评价MCV诊断缺铁性贫血的能力。实例分析实例分析诊疗试验医学宣教45ROC面积计算方法-软件计算法采用骨髓诊断作为金标准，将104646SPSS实现步骤实现步骤nGRAPHSnROC CurvenDisplaynROC curvenWith diagonal reference linenStandard error and confidence interval nCoordinate points of the ROC Curve诊疗试验医学宣教46SPSS实现步骤GRAPHS诊疗试验医学宣教464747诊疗试验医学宣教47诊疗试验医学宣教474848诊疗试验医学宣教48诊疗试验医学宣教484949诊疗试验医学宣教49诊疗试验医学宣教495050诊疗试验医学宣教50诊疗试验医学宣教505151结果结果1nP0.000P0.000，说明用红细胞平均容积来诊断缺铁性贫血有显著性意义，红细胞容积越小发生缺铁性贫血的可能性越大。诊疗试验医学宣教51结果1P0.000，说明用红细胞平均容积来诊断缺铁性贫血有5252ROC曲线图：曲线图：诊疗试验医学宣教52ROC曲线图：诊疗试验医学宣教525353ROC曲线图（标点）：曲线图（标点）：诊疗试验医学宣教53ROC曲线图（标点）：诊疗试验医学宣教535454ROC曲线各点所对应的灵敏度和误诊率曲线各点所对应的灵敏度和误诊率诊疗试验医学宣教54ROC曲线各点所对应的灵敏度和误诊率诊疗试验医学宣教545555nROC曲线用途：曲线用途：n1、决定最佳临界点决定最佳临界点n2、评价评价诊疗试验医学宣教55ROC曲线用途：诊疗试验医学宣教555656 如图所示，位于糖尿病血糖试验的如图所示，位于糖尿病血糖试验的ROCROC曲线坐标的左上曲线坐标的左上部，随着灵敏度的下降，特异度上升，反之亦然。通常将最部，随着灵敏度的下降，特异度上升，反之亦然。通常将最接近接近ROCROC曲线左上角那一点定为最佳临界点。如图中的曲线左上角那一点定为最佳临界点。如图中的A A点可点可定为血糖筛检试验最佳阳性临界点，因在该点灵敏度为定为血糖筛检试验最佳阳性临界点，因在该点灵敏度为85%85%，特异度为，特异度为88%88%。ROCROC用途用途1 1：决定最佳临界点：决定最佳临界点诊疗试验医学宣教56如图所示，位于糖尿病血糖试验的ROC曲线坐标的左5757 ROC ROC 曲线的用途曲线的用途2 2：评价两种或两种：评价两种或两种以上诊断试验的的价值。以上诊断试验的的价值。CPK和和EKG诊断心梗诊断心梗ROC曲线比较曲线比较诊疗试验医学宣教57ROC曲线的用途2：评价两种或两种以上诊断试验的5858诊断性试验的研究及其评价 小 结1 1、诊断试验设计的研究设计方法2 2、评价真实性的指标的用途及计算3 3、真实性相关指标的含义及用途诊疗试验医学宣教58诊断性试验的研究及其评价小结1、诊断试验设计的研究设