第四十四章抗结核药和抗麻风病药课件

第四十四章抗第四十四章抗结核核药和抗麻和抗麻风病病药第四十四章抗结核药和抗麻风病药第四十四章抗结核药和抗麻风病药WHO的口号:消灭结核病!2021/4/272WHO的口号:消灭结核病!2021/4/272一、一、结核病简介结核病简介 全球性结核病流行概况全球性结核病流行概况资料来源资料来源 WHOWHO、IUATIUAT 资资料料年年份份 1999/20001999/2000 结结核核病病人人 20002000万万 新新病病例例数数 800800万万 死死亡亡人人数数 290290万万 感染人数感染人数 2020亿亿2021/4/273一、结核病简介2021/4/273结核杆菌痰涂片结核杆菌痰涂片金胺金胺-石炭酸染色石炭酸染色齐齐-尼染色尼染色,耐酸染色耐酸染色2021/4/274结核杆菌痰涂片金胺-石炭酸染色齐-尼染色,耐酸染色2021/结核病治疗简史结核病治疗简史1882年之前年之前排泄疗法、运动疗法等排泄疗法、运动疗法等1882年发现结核杆菌年发现结核杆菌*1930年以前年以前疗养期疗养期*19301950年年疗养疗养+萎陷疗法期萎陷疗法期*1950年以后年以后化疗期化疗期2021/4/275结核病治疗简史2021/4/2751944年年链霉素发现链霉素发现化疗的初步开始化疗的初步开始50年代年代异烟肼广泛应用异烟肼广泛应用真正进入化疗时代真正进入化疗时代70年代年代利福平问世利福平问世化疗方案不断改进化疗方案不断改进2021/4/2761944年链霉素发现化疗的初步开始2021各类抗结核病药各类抗结核病药国际通用国际通用12种：种：异烟肼（异烟肼（INHINH）、利福平（）、利福平（REFREF）、乙胺丁醇）、乙胺丁醇（EMBEMB）、吡嗪酰胺（）、吡嗪酰胺（PZAPZA）、对氨基水杨酸）、对氨基水杨酸（PASPAS）、乙（丙）硫异烟胺（）、乙（丙）硫异烟胺（1314TH1314TH、1321TH1321TH）、氨硫脲（）、氨硫脲（TB1TB1）、环丝氨酸（）、环丝氨酸（CSCS）、）、链霉素（链霉素（SMSM）、卷曲霉素（）、卷曲霉素（CPMCPM）、卡那霉素）、卡那霉素（KMKM）、紫霉素（）、紫霉素（VMVM）。）。2021/4/277各类抗结核病药国际通用12种：2021/4/277抗结核病药的分类抗结核病药的分类一线药：INH、REF、EMB、PZA、SM等二线药：PAS、1321TH、KM等2021/4/278抗结核病药的分类一线药：INH、REF、EMB、PZA、异烟肼异烟肼 isoniazid (INH,H)isoniazid (INH,H)又名雷米封又名雷米封(rimifon)(rimifon)，迄今为止最强的抗结核药，迄今为止最强的抗结核药物之一。物之一。特点：疗效高、毒性小、口服方便、价廉。特点：疗效高、毒性小、口服方便、价廉。2021/4/279异烟肼isoniazid(INH,H)又名异烟肼的抗菌作用异烟肼的抗菌作用对结核杆菌有高度选择性（特异性抗结核药）机制：抑制分枝杆菌细胞壁特有的重要成分-分枝菌酸的合成。抗菌力强。耐药性。例：单服一个月，痰菌仍阳性病例中，耐药者占9%；单服2个月，耐药者占61%；单服4个月，耐药者79%；单服5个月，耐药者93%。2021/4/2710异烟肼的抗菌作用对结核杆菌有高度选择性（特异性抗结核药）异烟肼的转化异烟肼的转化快代谢型快代谢型慢代谢型慢代谢型人种差异人种差异中国人中中国人中49.3%白种人中白种人中5060%乙酰化酶乙酰化酶不缺乏不缺乏缺乏缺乏血药浓度血药浓度低低高高显效显效慢慢快快t1/20.51.5h23h尿中排泄尿中排泄乙酰化异烟肼居多乙酰化异烟肼居多游离异烟肼居多游离异烟肼居多间歇用药间歇用药加大剂量加大剂量常规剂量常规剂量2021/4/2711异烟肼的转化快代谢型异烟肼的体内过程异烟肼的体内过程吸收：口服吸收快而完全。分布：广泛分布于全身体液和组织中。特点：穿透力强。转化2021/4/2712异烟肼的体内过程吸收：口服吸收快而完全。2021/4/2异烟肼的临床应用异烟肼的临床应用预防及早期轻症肺结核：单用其他情况：与其余一线药联合应用重症结核宜加大剂量2021/4/2713异烟肼的临床应用预防及早期轻症肺结核：单用2021/4/27粟粒性结核胸片粟粒性结核胸片2021/4/2714粟粒性结核胸片2021/4/2714结核性脑膜炎结核性脑膜炎(组织学组织学)2021/4/2715结核性脑膜炎(组织学)2021/4/2715异烟肼的不良反应异烟肼的不良反应神经系统毒性：（1 1）周围性神经炎周围性神经炎-继发于继发于VitB6VitB6缺乏缺乏（2 2）中枢神经系统毒性中枢神经系统毒性肝毒性2021/4/2716异烟肼的不良反应神经系统毒性：2021/4/2716利福平(rifampicin)利福平(rifampicin)又名甲哌力复霉素(rifampin)，简称RFP，是人工半合成的力复霉素类衍生物，为砖红色结晶性粉末。具有高效低毒、口服方便等优点。2021/4/2717利福平(rifampicin)利福平(rifampicin)利福平的抗菌作用利福平的抗菌作用 利福平有广谱抗菌作用，对结核杆菌、麻风杆菌利福平有广谱抗菌作用，对结核杆菌、麻风杆菌和革兰阳性球菌特别是耐药性金葡菌都有很强的和革兰阳性球菌特别是耐药性金葡菌都有很强的抗菌作用，对革兰阴性菌、某些病毒和沙眼衣原抗菌作用，对革兰阴性菌、某些病毒和沙眼衣原体也有抑制作用。体也有抑制作用。结核杆菌对利福平易产生耐药性，故不宜单用。结核杆菌对利福平易产生耐药性，故不宜单用。利福平的抗菌机制是特异性地抑制细菌依赖于利福平的抗菌机制是特异性地抑制细菌依赖于DNADNA的的RNARNA多聚酶，阻碍多聚酶，阻碍mRNAmRNA合成，对动物细合成，对动物细胞的胞的RNARNA多聚酶则无影响。多聚酶则无影响。2021/4/2718利福平的抗菌作用利福平有广谱抗菌作用，对结核杆菌、麻风杆菌利福平的体内过程利福平的体内过程口服吸收迅速而完全，口服吸收迅速而完全，1 12 2小时血药浓度达峰值。小时血药浓度达峰值。吸收后分布于全身各组织，穿透力强，能进入细胞、结核吸收后分布于全身各组织，穿透力强，能进入细胞、结核空洞、痰液及胎儿体内。脑膜炎时，脑脊液中浓度可达血空洞、痰液及胎儿体内。脑膜炎时，脑脊液中浓度可达血浓度的浓度的20%20%。主要在肝内代谢成去乙酰基利福平。主要在肝内代谢成去乙酰基利福平。重复口服利福平可透导肝药酶，加快自身及其他药物的代重复口服利福平可透导肝药酶，加快自身及其他药物的代谢。谢。主要从胆汁排泄，形成肝肠循环，约主要从胆汁排泄，形成肝肠循环，约60%60%经粪与尿排泄，经粪与尿排泄，患者的尿、粪、泪液、痰等均可染成桔红色。患者的尿、粪、泪液、痰等均可染成桔红色。2021/4/2719利福平的体内过程口服吸收迅速而完全，12小时血药浓度达峰值利福平的临床应用利福平的临床应用主要与其他结核病药合用，治疗各种结核病及重症患者。对耐药性金葡菌及其他细菌所致的感染也有效。还用于治疗麻风病。2021/4/2720利福平的临床应用主要与其他结核病药合用，治疗各种结核病及重症利福平的不良反应利福平的不良反应较常见的为胃肠道刺激症状；少数病人可见肝脏较常见的为胃肠道刺激症状；少数病人可见肝脏损害而出现黄疸，有肝病或与异烟肼合用时较易损害而出现黄疸，有肝病或与异烟肼合用时较易发生。过敏反应如皮疹、药热等发生。过敏反应如皮疹、药热等利福平可激活肝微粒体酶，加速皮质激素和雌激利福平可激活肝微粒体酶，加速皮质激素和雌激素等的代谢，因而它能降低肾上腺皮质激素、口素等的代谢，因而它能降低肾上腺皮质激素、口服避孕药、双香豆素和甲苯磺丁脲等的作用。服避孕药、双香豆素和甲苯磺丁脲等的作用。对动物有致畸胎作用；妊娠早期的妇女和肝功能对动物有致畸胎作用；妊娠早期的妇女和肝功能不良者慎用。不良者慎用。2021/4/2721利福平的不良反应较常见的为胃肠道刺激症状；少数病人可见肝脏损利福喷汀和利福定利福喷汀和利福定rifapentine&rifandine利福喷汀和利福定均为利福霉素衍生物。利福喷汀和利福定均为利福霉素衍生物。它们的抗菌谱和利福平相同，抗菌效力分别比利福平它们的抗菌谱和利福平相同，抗菌效力分别比利福平强强8 8倍与倍与3 3倍以上，与其他抗结核药，如异烟肼、乙胺倍以上，与其他抗结核药，如异烟肼、乙胺丁醇等有协同抗菌作用。丁醇等有协同抗菌作用。此外，它们对革兰阳性与阴性菌也有强大的抗菌活性。此外，它们对革兰阳性与阴性菌也有强大的抗菌活性。利福喷汀与利福定的利福喷汀与利福定的t1/2t1/2分别为分别为3030与与5 5小时。利福定的小时。利福定的治疗剂量为利福平的治疗剂量为利福平的1/21/21/31/3，利福喷汀剂量与利福，利福喷汀剂量与利福平相同。平相同。2021/4/2722利福喷汀和利福定rifapentine&rifandi乙胺丁醇乙胺丁醇ethambutol乙胺丁醇现作为一线药应用。乙胺丁醇现作为一线药应用。乙胺丁醇过去列为抑菌药，近年发现对细菌内、乙胺丁醇过去列为抑菌药，近年发现对细菌内、外结核杆菌有较强杀菌作用。对链霉素或异烟肼外结核杆菌有较强杀菌作用。对链霉素或异烟肼等有耐药性的结核杆菌，本药仍有效。主要与利等有耐药性的结核杆菌，本药仍有效。主要与利福平或异烟肼等合用。单用也可产生耐药性，但福平或异烟肼等合用。单用也可产生耐药性，但较缓慢。较缓慢。抗菌机制可能是与二价金属离子如抗菌机制可能是与二价金属离子如Mg2+Mg2+结合，干结合，干扰菌体扰菌体RNARNA的合成。的合成。2021/4/2723乙胺丁醇ethambutol乙胺丁醇现作为一线药应用。2乙胺丁醇的不良反应乙胺丁醇的不良反应不良反应不良反应 视神经炎是最重要的毒性反应，多发生视神经炎是最重要的毒性反应，多发生在服药后在服药后2 26 6月内，表现为视力下降、视野缩小，月内，表现为视力下降、视野缩小，出现中央及周围盲点。反应发生率与剂量、疗程出现中央及周围盲点。反应发生率与剂量、疗程有关，早日发现及时停药，数周至数月可自行消有关，早日发现及时停药，数周至数月可自行消失。失。此外有胃肠道不适，恶心、呕吐及肝功能损害等。此外有胃肠道不适，恶心、呕吐及肝功能损害等。2021/4/2724乙胺丁醇的不良反应不良反应视神经炎是最重要的毒性反应，多发吡嗪酰胺吡嗪酰胺pyrazinamide吡嗪酰胺口服迅速吸收，分布于各组织与体液。吡嗪酰胺口服迅速吸收，分布于各组织与体液。酸性环境中抗菌作用增强，故能在细胞内有效杀酸性环境中抗菌作用增强，故能在细胞内有效杀灭结核杆菌。结核菌对吡嗪酰胺易产生耐药性，灭结核杆菌。结核菌对吡嗪酰胺易产生耐药性，但与其他抗结核药无交叉耐药。它已列为抗结核但与其他抗结核药无交叉耐药。它已列为抗结核病基本药在短程化疗中应用。病基本药在短程化疗中应用。过去高剂量、长疗程应用常见肝毒性与关节痛等过去高剂量、长疗程应用常见肝毒性与关节痛等不良反应，现用低剂量、短程疗法，不良反应已不良反应，现用低剂量、短程疗法，不良反应已明显减少明显减少 2021/4/2725吡嗪酰胺pyrazinamide吡嗪酰胺口服迅速吸收，分布对氨水杨酸对氨水杨酸PARA-AMINOSALICYLICpacid，PAS对氨水杨酸其钠盐和钙盐，口服吸收快而完全。对氨水杨酸其钠盐和钙盐，口服吸收快而完全。分布于全身组织、体液及干酪样病灶中，但不易分布于全身组织、体液及干酪样病灶中，但不易透入脑脊液及细胞内。透入脑脊液及细胞内。对结核杆菌只有抑菌作用，引起耐药性缓慢，与对结核杆菌只有抑菌作用，引起耐药性缓慢，与其他抗结核病药合用，可以延缓耐药性的发生。其他抗结核病药合用，可以延缓耐药性的发生。最常见的不良反应为恶心、呕吐、厌食、腹痛及最常见的不良反应为恶心、呕吐、厌食、腹痛及腹泄。饭后服药或加服抗酸药可以减轻反应。腹泄。饭后服药或加服抗酸药可以减轻反应。2021/4/2726对氨水杨酸PARA-AMINOSALICYLICpac抗结核药的治疗原则抗结核药的治疗原则早期用药联合用药短期疗法2021/4/2727抗结核药的治疗原则早期用药2021/4/2727早期用药早期用药早期病灶内结核菌生长旺盛，对药物敏感，同时早期病灶内结核菌生长旺盛，对药物敏感，同时病灶部位血液供应丰富，药物易于渗入病灶内，病灶部位血液供应丰富，药物易于渗入病灶内，达到高浓度，可获良好疗效。达到高浓度，可获良好疗效。2021/4/2728早期用药早期病灶内结核菌生长旺盛，对药物敏感，同时病灶部位血联合用药联合用药可提高疗效、降低毒性、延缓耐药性，联合用药可提高疗效、降低毒性、延缓耐药性，并可交叉消灭对其他药物耐药的菌株，使不致成并可交叉消灭对其他药物耐药的菌株，使不致成为优势菌造成治疗失败或复发。为优势菌造成治疗失败或复发。联合用药二联、三联或四联则取决于疾病的严重联合用药二联、三联或四联则取决于疾病的严重程度，以往用药情况以及结核杆菌对药物的敏感程度，以往用药情况以及结核杆菌对药物的敏感性。性。2021/4/2729联合用药联合用药可提高疗效、降低毒性、延缓耐药性，并可交叉短期疗法短期疗法短期疗法短期疗法(6(69 9个月个月)是一种强化疗法，疗效好，目前已广泛是一种强化疗法，疗效好，目前已广泛采用。主要是利福平和异烟肼联合，大多用于单纯性结核采用。主要是利福平和异烟肼联合，大多用于单纯性结核的初治。如病灶广泛，病情严重则应采用三联甚至四联。的初治。如病灶广泛，病情严重则应采用三联甚至四联。目前常用的有：最初两个月每日给于异烟肼，利福平与吡目前常用的有：最初两个月每日给于异烟肼，利福平与吡嗪酰胺，以后四个月每日给于异烟肼和利福平嗪酰胺，以后四个月每日给于异烟肼和利福平(即即2HRZ/2HRZ/4HR4HR方案方案)。异烟肼耐药地区在上述三联与二联的基础上分。异烟肼耐药地区在上述三联与二联的基础上分别增加链霉素与乙胺丁醇别增加链霉素与乙胺丁醇(即即2SHRZ/4HRE2SHRZ/4HRE方案方案)。对营养。对营养不良、恶性病而免疫功能低下者，宜用不良、恶性病而免疫功能低下者，宜用1212个月疗程，对选个月疗程，对选药不当，不规则治疗或细菌产生耐药，可选用或增加二线药不当，不规则治疗或细菌产生耐药，可选用或增加二线药联合，复发而有合并症者，宜用药联合，复发而有合并症者，宜用18182424个月治疗方案。个月治疗方案。2021/4/2730短期疗法短期疗法(69个月)是一种强化疗法，疗效好，目前通过新的药物治疗方案现已能做到治愈率高，复通过新的药物治疗方案现已能做到治愈率高，复发率低发率低(约约1%)1%)，耐药菌少，疗程短，耐药菌少，疗程短(六个月六个月)，安全，安全性高，性高，使使 防治工作取得满意成效。防治工作取得满意成效。短期疗法短期疗法2021/4/2731通过新的药物治疗方案现已能做到治愈率高，复发率低(约1%)，第二节 抗麻风病药2021/4/2732第二节抗麻风病药2021/4/2732麻风分枝杆菌麻风分枝杆菌2021/4/2733麻风分枝杆菌2021/4/2733瘤样麻风病典型症状瘤样麻风病典型症状(狮面狮面)2021/4/2734瘤样麻风病典型症状(狮面)2021/4/2734防治麻风病的药物主要为氨苯砜、利福平和氯法齐明等。目前多采用联合疗法。2021/4/2735防治麻风病的药物主要为氨苯砜、利福平和氯法齐明等。目前多采用砜砜类类本类药最常用的是氨苯砜本类药最常用的是氨苯砜(dapsone(dapsone，DDS)DDS)，此外，此外，还有苯丙砜还有苯丙砜(phenprofen)(phenprofen)醋氨苯砜醋氨苯砜(acedapsone)(acedapsone)，它，它们须在体内转化为氨苯砜或乙酰氨苯砜而显效。们须在体内转化为氨苯砜或乙酰氨苯砜而显效。2021/4/2736砜类本类药最常用的是氨苯砜(dapsone，DDS)，此氨苯砜的体内过程氨苯砜的体内过程氨苯砜口服吸收较慢，但吸收完全氨苯砜口服吸收较慢，但吸收完全它分布全身，皮肤病变部位的浓度远高于正常部它分布全身，皮肤病变部位的浓度远高于正常部位。位。经肝乙酰化，并有肝肠循环，消除缓慢，经肝乙酰化，并有肝肠循环，消除缓慢，70%70%80%80%经尿排泄，故易蓄积，宜周期性地作短暂停经尿排泄，故易蓄积，宜周期性地作短暂停药。药。2021/4/2737氨苯砜的体内过程氨苯砜口服吸收较慢，但吸收完全2021/4/砜类的临床应用砜类的临床应用砜类的抗菌机制和磺脑类相似，但对革兰阳性菌砜类的抗菌机制和磺脑类相似，但对革兰阳性菌和阴性菌无抗菌活性，对麻风杆菌有较强的直接和阴性菌无抗菌活性，对麻风杆菌有较强的直接抑制作用。抑制作用。患者服用患者服用3 36 6月后，症状即可改善，粘膜病变好月后，症状即可改善，粘膜病变好转，细菌逐渐消失，皮肤及神经损害的恢复，瘤转，细菌逐渐消失，皮肤及神经损害的恢复，瘤型患者细菌消失则需要较长时间。麻风杆菌对砜型患者细菌消失则需要较长时间。麻风杆菌对砜类可产生耐药性，因而须采用联合疗法以减少或类可产生耐药性，因而须采用联合疗法以减少或延缓耐药性的发生，减少复发和较快消除其传染延缓耐药性的发生，减少复发和较快消除其传染性。性。2021/4/2738砜类的临床应用砜类的抗菌机制和磺脑类相似，但对革兰阳性菌和阴不良反应不良反应较常见为贫血，偶可引起急性溶血性贫血，较常见为贫血，偶可引起急性溶血性贫血，G-6-PDHG-6-PDH缺乏缺乏者尤易发生。有时出现胃肠刺激症状、头痛、失眠、中毒者尤易发生。有时出现胃肠刺激症状、头痛、失眠、中毒性精神病及过敏反应。剂量过大还可引起肝损害及剥脱性性精神病及过敏反应。剂量过大还可引起肝损害及剥脱性皮炎。皮炎。治疗早期或增量过快，患者可发生麻风症状加剧的反应治疗早期或增量过快，患者可发生麻风症状加剧的反应(麻风反应麻风反应)，一般认为是机体对菌体裂解产生的磷脂类颗，一般认为是机体对菌体裂解产生的磷脂类颗粒的过敏反应，多认为是预后良好的现象。麻风反应可用粒的过敏反应，多认为是预后良好的现象。麻风反应可用沙利度胺沙利度胺(thalidomide(thalidomide，反应停，反应停)防治。其他处理方法是减防治。其他处理方法是减量停药或暂改用另一些抗麻风药，并用肾上腺皮质激素进量停药或暂改用另一些抗麻风药，并用肾上腺皮质激素进行治疗。行治疗。2021/4/2739不良反应较常见为贫血，偶可引起急性溶血性贫血，G-6-PDH其他药物其他药物利福平利福平 对麻风杆菌包括对氨苯砜耐药菌株有快速杀菌作对麻风杆菌包括对氨苯砜耐药菌株有快速杀菌作用，用药数日至数周，菌体即碎裂呈粒变现象。但仍需坚用，用药数日至数周，菌体即碎裂呈粒变现象。但仍需坚持长期治疗，单独使用易致耐药性。利福平是治疗麻风联持长期治疗，单独使用易致耐药性。利福平是治疗麻风联合疗法中的必要组成药。合疗法中的必要组成药。氯法齐明氯法齐明(clofazimine)(clofazimine)又名氯苯吩嗪，对麻风杆菌有抑制又名氯苯吩嗪，对麻风杆菌有抑制作用，其作用机制为干扰核酸代谢，抑制菌体蛋白合成，作用，其作用机制为干扰核酸代谢，抑制菌体蛋白合成，作用较氨苯砜缓慢。本品还能抑制麻风结节红斑反应。本作用较氨苯砜缓慢。本品还能抑制麻风结节红斑反应。本品为联合疗法药物之一，或作为抗麻风反应治疗药物。主品为联合疗法药物之一，或作为抗麻风反应治疗药物。主要副作用为皮肤色素沉着等。要副作用为皮肤色素沉着等。2021/4/2740其他药物利福平对麻风杆菌包括对氨苯砜耐药菌株有快速杀菌谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏