第十四节上消化道出血参考ppt课件

第十四节上消化道出血第十四节上消化道出血1优选第十四节上消化道出血优选第十四节上消化道出血2上消化道出血上消化道出血 指屈氏指屈氏韧带以上的消化道，包括以上的消化道，包括食管、胃、十二指食管、胃、十二指肠、胰、胆道病、胰、胆道病变引引起的出血，以及胃空起的出血，以及胃空肠吻合吻合术后的空后的空肠病病变出血出血。上消化道出血3上消化道大出血上消化道大出血 一般指在数小一般指在数小时内出血量超内出血量超过1000ml或或循循环血容量的血容量的20%，主要表，主要表现为呕血和呕血和（或）黑（或）黑粪，并伴有血容量减少引起的急，并伴有血容量减少引起的急性周性周围循循环衰竭。衰竭。上消化道大出血4部位与范部位与范围部位与范围5上消化道出血常上消化道出血常见的病因的病因:消化性消化性溃疡（最常（最常见）食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张破裂破裂急性胃粘膜急性胃粘膜损害害胃癌胃癌 上消化道出血常见的病因:6胃溃疡并出血胃溃疡并出血胃溃疡并出血7适用于准备肝移植的患者一、排除消化道以外的出血因素三腔管压迫止血B.上消化道大出血后，均有急性失血性贫血。适用于准备肝移植的患者适用于准备肝移植的患者食管胃底静脉曲张破裂导致的出血；快速补充血容量，输液速度开始是宜快，定时观察输液、输血的速度，避免出现肺水肿。二、失血性周围循环衰竭活动无耐力与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。恐惧与呕血、黑粪等因素有关。休克未改善时尿量减少。食管胃底静脉曲张破裂导致的出血；食管胃底静脉曲张破裂导致的出血；3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别持续出血或反复出血的主要相关因素为60y以上的老年人；注意饮食卫生和饮食的规律；上消化道大出血病因35%溃疡病溃疡病31%食管胃食管胃底静脉曲张底静脉曲张26.9%其他其他5.1%贲门黏贲门黏膜撕裂症膜撕裂症2%食管、食管、胃肿瘤胃肿瘤适用于准备肝移植的患者上消化道大出血病因35%溃疡病31%食8食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血9(5070mmHg)3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。既往史多曾有溃疡病多有下腹部疼痛并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等适用于准备肝移植的患者潜在并发症失血性休克。（二）判断继续出血或再出血的表现2食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施3、开始表现为头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等上消化道大出血后，均有急性失血性贫血。置管护理：1、观察出血是否停止，并记录引流液的颜色、量。避免粗糙、刺激、产气多的食物和饮料；4、当充气不足或破裂时，食管囊可上移，阻塞喉部可引起窒息，一旦发生，立即通知医生。2食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施3、开始表现为头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等插管前、时的护理插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管通畅，向食管囊、胃囊充气、确定无漏气后抽尽囊内气体，分别作好标记备用。二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。活动无耐力与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。进食营养丰富、易消化的实物；持续出血或反复出血的主要相关因素为60y以上的老年人；(5070mmHg)(5070mmHg)大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。1、呕血或黑便的次数增多，呕血颜色由咖啡色转为鲜红色。避免粗糙、刺激、产气多的食物和饮料；介入治疗快速补充血容量，输液速度开始是宜快，定时观察输液、输血的速度，避免出现肺水肿。1消化性溃疡及其他所致的出血的止血措施最好保持血红蛋白不低于90100g/l。（二）判断继续出血或再出血的表现A食道、胃底静脉曲张破裂B消化性溃疡(5070mmHg)快速补充血容量，输液速度开始是宜快，定时观察输液、输血的速度，避免出现肺水肿。二、失血性周围循环衰竭(5070mmHg)适用于准备肝移植的患者指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。拔管前口服石蜡油2030ml润滑黏膜和管囊外壁，注意动作缓慢、轻巧，防止造成管壁的损伤。食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血(5070mmHg)进食营养丰富、易消化的实物；食管静脉曲10食管溃疡食管溃疡食管溃疡11食管癌食管癌食管癌12上消化道大出血后，均有急性失血性贫血。1、呕血或黑便的次数增多，呕血颜色由咖啡色转为鲜红色。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。二、失血性周围循环衰竭肝,胆疾患病史块及排便异常1、积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液(3545mmHg)A食道、胃底静脉曲张破裂B消化性溃疡是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。（二）判断继续出血或再出血的表现适用于准备肝移植的患者病史或便血史。（1）药物止血垂体后叶素、生长抑素等。快速补充血容量，输液速度开始是宜快，定时观察输液、输血的速度，避免出现肺水肿。拔管前口服石蜡油2030ml润滑黏膜和管囊外壁，注意动作缓慢、轻巧，防止造成管壁的损伤。测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。3、观察导管留置期间，压迫1224h，放气1530min，并放松牵引。拔管前口服石蜡油2030ml润滑黏膜和管囊外壁，注意动作缓慢、轻巧，防止造成管壁的损伤。解答病人或家属的提问。恐惧与呕血、黑粪等因素有关。教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。胃动脉出血胃动脉出血上消化道大出血后，均有急性失血性贫血。胃动脉出血13临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周失血性周围循循环衰竭衰竭三、三、贫血和血相血和血相变化化四、氮四、氮质血症血症五、五、发热返回授课内容临床表现一、呕血、黑便返回授课内容14临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周失血性周围循循环衰竭衰竭三、三、贫血和血相血和血相变化化四、氮四、氮质血症血症五、五、发热1 1、是上消化道出血的特征性、是上消化道出血的特征性、是上消化道出血的特征性、是上消化道出血的特征性表表表表现现2 2、均有黑、均有黑、均有黑、均有黑粪粪，但不一定有呕，但不一定有呕，但不一定有呕，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速血。取决于出血部位、量及速血。取决于出血部位、量及速血。取决于出血部位、量及速度度度度3 3、呕血多、呕血多、呕血多、呕血多为为咖啡色或棕褐色，咖啡色或棕褐色，咖啡色或棕褐色，咖啡色或棕褐色，量大可量大可量大可量大可为鲜红为鲜红色或伴血凝色或伴血凝色或伴血凝色或伴血凝块块4 4、需与下消化道出血及其他、需与下消化道出血及其他、需与下消化道出血及其他、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相原因引起的黑便相原因引起的黑便相原因引起的黑便相鉴别鉴别临床表现一、呕血、黑便1、是上消化道出血的特征性表现15临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周失血性周围循循环衰竭衰竭三、三、贫血和血相血和血相变化化四、氮四、氮质血症血症五、五、发热1 1、是上消化道大出血最重、是上消化道大出血最重、是上消化道大出血最重、是上消化道大出血最重要的要的要的要的临临床表床表床表床表现现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、开始表、开始表、开始表、开始表现为头晕现为头晕、乏力、乏力、乏力、乏力、出汗、心悸、口渴、心率出汗、心悸、口渴、心率出汗、心悸、口渴、心率出汗、心悸、口渴、心率增快、血增快、血增快、血增快、血压压偏低、偏低、偏低、偏低、晕晕厥等厥等厥等厥等4 4、表、表、表、表现为现为面色面色面色面色苍苍白、血白、血白、血白、血压压下降、脉下降、脉下降、脉下降、脉压变压变小、呼吸急小、呼吸急小、呼吸急小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇促、四肢湿冷、口唇促、四肢湿冷、口唇促、四肢湿冷、口唇发绀发绀、心率加快、心率加快、心率加快、心率加快、烦烦躁不安或神躁不安或神躁不安或神躁不安或神志不清。休克未改善志不清。休克未改善志不清。休克未改善志不清。休克未改善时时尿尿尿尿量减少。量减少。量减少。量减少。临床表现一、呕血、黑便1、是上消化道大出血最重要的临床表现16临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周失血性周围循循环衰竭衰竭三、三、贫血和血相血和血相变化化四、氮四、氮质血症血症五、五、发热上消化道大出血后，均有上消化道大出血后，均有上消化道大出血后，均有上消化道大出血后，均有急性失血性急性失血性急性失血性急性失血性贫贫血。血。血。血。贫贫血程血程血程血程度取决于失血量、出血前度取决于失血量、出血前度取决于失血量、出血前度取决于失血量、出血前有无有无有无有无贫贫血、出血后液体平血、出血后液体平血、出血后液体平血、出血后液体平衡因素等影响。出血后衡因素等影响。出血后衡因素等影响。出血后衡因素等影响。出血后24h24h内网内网内网内网织红细织红细胞胞胞胞计计数即开始数即开始数即开始数即开始升高，出血停止后，逐升高，出血停止后，逐升高，出血停止后，逐升高，出血停止后，逐渐渐恢复正常，若出血不止，恢复正常，若出血不止，恢复正常，若出血不止，恢复正常，若出血不止，则则会持会持会持会持续续升高。升高。升高。升高。临床表现一、呕血、黑便上消化道大出血后，均有急性失血性贫血。17临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周失血性周围循循环衰竭衰竭三、三、贫血和血相血和血相变化化四、氮四、氮质血症血症五、五、发热1 1、肠肠道中血液的蛋白道中血液的蛋白道中血液的蛋白道中血液的蛋白质质消消消消化化化化产产物被吸收，引起血尿物被吸收，引起血尿物被吸收，引起血尿物被吸收，引起血尿素氮素氮素氮素氮暂时暂时增高，称增高，称增高，称增高，称为肠为肠源源源源性氮性氮性氮性氮质质血症血症血症血症2 2、出血后数小、出血后数小、出血后数小、出血后数小时时血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮开始上升，开始上升，开始上升，开始上升，24244848小小小小时时达达达达高峰，高峰，高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在、在、在、在补补足血容量的情况下，足血容量的情况下，足血容量的情况下，足血容量的情况下，如血尿素氮持如血尿素氮持如血尿素氮持如血尿素氮持续续升高，提升高，提升高，提升高，提示有示有示有示有继续继续出血或出血未停出血或出血未停出血或出血未停出血或出血未停止。止。止。止。临床表现一、呕血、黑便1、肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，18临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周失血性周围循循环衰竭衰竭三、三、氮氮质血症血症四、四、发热临床表现一、呕血、黑便19辅助助检查 实验室室检查 测定定红细胞、白胞、白细胞、血小板胞、血小板计数，血数，血细胞比容，肝、胞比容，肝、肾功能，功能，粪便便隐血血试验等，等，估估计失血量及失血量及动态观察有无活察有无活动性出血，性出血，判断治判断治疗效果及效果及协助病因助病因诊断。断。辅助检查 实验室检查 20胃胃镜检查 首首选 多在出血后多在出血后2448h内做急内做急诊胃胃镜检查，明确，明确诊断及断及对出血灶出血灶进行止血治行止血治疗。胃镜检查 首选 21X线钡线钡餐造影餐造影检查检查 在出血停止数天和病情基本在出血停止数天和病情基本稳稳定后定后进进行行检查检查。对对明确病因亦有价明确病因亦有价值值。X线钡餐造影检查 22诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?诊 是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因23诊 断断一、排除消化道以外的出血因素一、排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血、排除来自呼吸道出血:大量咯血大量咯血时,可吞咽入消可吞咽入消化道化道,而引起呕血或黑便。而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史注意病史询问和局部和局部检查3、排除、排除进食引起黑便食引起黑便:如如动物血、炭粉、物血、炭粉、含含铁剂的的药物或含物或含铋剂的的药物、物、绿叶蔬菜等叶蔬菜等二、早期二、早期识别上消出血，及上消出血，及时进行直行直肠指指诊。诊断的确立诊断的确立诊 断一、排除消化道以外的出血因素诊断的确立24与下消化道出血与下消化道出血鉴别鉴别要点要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有多曾有溃疡病病 多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛 肝肝,胆疾患病史胆疾患病史 块及排便异常及排便异常 或有呕血史。或有呕血史。病史或便血史。病史或便血史。出血先兆出血先兆 上腹部上腹部闷胀,疼疼 中、下腹不适或中、下腹不适或 痛或痛或绞痛痛,恶心心 下下坠,欲排大便欲排大便出血方式出血方式 呕血伴柏油呕血伴柏油样便便 便血便血,无呕血无呕血便血特点便血特点 柏油柏油样便便,稠或稠或 暗暗红或或鲜红,稀多不成形稀多不成形 成形成形,无血无血块.大量出血大量出血时可有血可有血块与下消化道出血鉴别鉴别要点 上消化道出血 25失血量估计失血量估计26失血量估计失血量估计失血量估计27治治疗 治 疗 28 291.1.一般抢救措施一般抢救措施2.2.积极补充血容量积极补充血容量3.3.止血措施止血措施食管胃底静脉食管胃底静脉破裂止血破裂止血消化性溃疡及其消化性溃疡及其他病因导致出血他病因导致出血治疗治疗 291.一般抢救措施2.积极补充血容量3.止血措施食管胃底29恐惧与呕血、黑粪等因素有关。进食营养丰富、易消化的实物；3、开始表现为头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等上消化道大出血后，均有急性失血性贫血。大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。（2）三腔二囊管压迫止血活动无耐力与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。1、积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病多有下腹部疼痛快速补充血容量，输液速度开始是宜快，定时观察输液、输血的速度，避免出现肺水肿。解答病人或家属的提问。（二）判断继续出血或再出血的表现4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别置管护理：1、观察出血是否停止，并记录引流液的颜色、量。1）垂体后叶素（血管加压素）有冠心病者禁忌使用，作用机制为通过对内脏血管的收缩作用达到降低门静脉及侧枝循环压力的目的。快速补充血容量，输液速度开始是宜快，定时观察输液、输血的速度，避免出现肺水肿。治治 疗疗一、一、补充血容量充血容量二、止血措施二、止血措施（一）（一）药物止血物止血（二）器械止血三腔二囊管、内（二）器械止血三腔二囊管、内镜下止血下止血恐惧 与呕血、黑粪等因素有关。治 疗一、补充血容量30（一）（一）补充血容量充血容量1、积极极补充血容量充血容量 立即配血、大号立即配血、大号针静脉静脉输液液2、输液液开开始始宜宜快快，用用生生理理盐水水、林林格格液液、右右旋旋糖糖酐或其它血或其它血浆代用品，尽快代用品，尽快补充血容量。充血容量。3、应尽尽早早输血血，以以恢恢复复血血容容量量及及有有效效血血循循环。最好保持血最好保持血红蛋白不低于蛋白不低于90100g/l。4、肝硬化病人宜、肝硬化病人宜输鲜血，避免血，避免诱发肝性肝性脑病；病；（一）补充血容量1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液31（二）止血措施（二）止血措施1消化性消化性溃疡及其他所致的出血的止血措施及其他所致的出血的止血措施 （1）药物止血：物止血：抑制胃酸分泌的抑制胃酸分泌的药物：物：适用适用消化性消化性溃溃疡或急性胃粘膜或急性胃粘膜损损害害等等引起的出引起的出血。血。（2）内）内镜治治疗：在内：在内镜直直视下下对对出血灶出血灶喷喷洒去洒去甲甲肾肾上腺素、凝血上腺素、凝血酶酶等止血等止血药药。（3）手手术术治治疗疗 手手术目的是控制出血，根据病目的是控制出血，根据病情情对病病变部位作部位作彻底的手底的手术治治疗。（4）介入治）介入治疗（二）止血措施32（二）止血措施（二）止血措施2食管、胃底静脉曲食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施破裂大出血的止血措施 （1）药物止血垂体后叶素、生物止血垂体后叶素、生长抑素等。抑素等。1）垂垂体体后后叶叶素素（血血管管加加压素素）有有冠冠心心病病者者禁禁忌忌使使用用，作作用用机机制制为通通过对内内脏血血管管的的收收缩作作用用达达到到降降低低门静脉及静脉及侧枝循枝循环压力的目的。力的目的。2）生生长抑抑素素近近年年来来用用于于食食管管、胃胃底底静静脉脉曲曲张破破裂裂出出血血病人。目前病人。目前临床上常用床上常用14肽天然生天然生长抑素。抑素。（二）止血措施33（2）三（四）腔二）三（四）腔二囊管囊管压压迫止迫止血血（3）内内镜治治疗：是是目目前前重重要要的的治治疗手手段段。在在内内镜直直视下下注注射射硬硬化化剂剂至至曲曲张张的的食食管管静静脉脉，或或用用皮皮圈圈套套扎扎曲曲张的的静静脉脉，达到止血达到止血及防止再出血等及防止再出血等效果。效果。（4）手）手术治治疗：当大量出血：当大量出血经上述方上述方法无效法无效时只有只有进行外科手行外科手术止血，如止血，如门静脉断流静脉断流术或分流或分流术等。等。（2）三（四）腔二囊管压迫止血34（2）三腔二囊管）三腔二囊管压迫止血迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点点:止血确止血确实缺点缺点:痛苦痛苦并并发症多症多(吸入性肺吸入性肺炎炎,窒息窒息,食管粘膜坏食管粘膜坏死死,心律失常等心律失常等)早期再出血率高早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施（2）三腔二囊管压迫止血三腔二囊管食管囊胃囊优点:止血确实缺35 三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用36 三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用37三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用38（3）内）内镜治治疗：硬化硬化剂注射注射皮圈套扎皮圈套扎硬化硬化剂注射注射+皮圈套扎皮圈套扎优点点:止血确止血确实可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血v是治是治疗食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张的重的重要手段要手段并并发症症:局部局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况患者基本情况稳定定（3）内镜治疗：优点:并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄39(5070mmHg)二、失血性周围循环衰竭1、肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血尿素氮暂时增高，称为肠源性氮质血症二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别1）垂体后叶素（血管加压素）有冠心病者禁忌使用，作用机制为通过对内脏血管的收缩作用达到降低门静脉及侧枝循环压力的目的。2食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等消化性溃疡及其他病因导致出血大出血时绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。1）垂体后叶素（血管加压素）有冠心病者禁忌使用，作用机制为通过对内脏血管的收缩作用达到降低门静脉及侧枝循环压力的目的。避免食管胃底黏膜受压过久而致糜烂、坏死。上消化道出血常见的病因:二、失血性周围循环衰竭活动无耐力与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。不推荐作为首选治疗措施取决于出血部位、量及速度套扎治疗套扎治疗(5070mmHg)套扎治疗40 套扎治疗套扎治疗 套扎治疗41 硬化治疗 硬化治疗42经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者 介入治疗经颈静脉肝内门体分流（TIPS）介43 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。介入治疗 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）介入治疗44快速补充血容量，输液速度开始是宜快，定时观察输液、输血的速度，避免出现肺水肿。3、开始表现为头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等气囊压迫一般以34日为限，仍有出血者可适当延长。插管前、时的护理插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管通畅，向食管囊、胃囊充气、确定无漏气后抽尽囊内气体，分别作好标记备用。大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。出血量大或短期内反复出血；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。（2）三（四）腔二囊管压迫止血（二）判断继续出血或再出血的表现3、血红蛋白持续降低或者在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。（二）判断继续出血或再出血的表现食管胃底静脉曲张破裂导致的出血；最好保持血红蛋白不低于90100g/l。适用于准备肝移植的患者（3）内镜治疗：是目前重要的治疗手段。(5070mmHg)二、失血性周围循环衰竭（3）手术治疗手术目的是控制出血，根据病情对病变部位作彻底的手术治疗。1）垂体后叶素（血管加压素）有冠心病者禁忌使用，作用机制为通过对内脏血管的收缩作用达到降低门静脉及侧枝循环压力的目的。2食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施1、是上消化道出血的特征性表现出血先兆上腹部闷胀,疼中、下腹不适或（4）手术治疗外科手外科手术o适适应症症:内科治内科治疗无效无效o应尽量避免尽量避免如如门静脉断流静脉断流术或分流或分流术等。等。返回授课内容快速补充血容量，输液速度开始是宜快，定时观察输液、输血的速度45护理理诊断及合作性断及合作性问题体液不足体液不足 与上消化道出血有关。与上消化道出血有关。活活动无耐力无耐力 与失血后与失血后贫血、急性期禁食等血、急性期禁食等因素有关。因素有关。有受有受伤的危的危险 与气囊与气囊长时间压迫食管胃底迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。入气管有关。恐惧恐惧 与呕血、黑与呕血、黑粪等因素有关。等因素有关。潜在并潜在并发症失血性休克。症失血性休克。护理诊断及合作性问题体液不足 与上消化道出血有关。4647密切观密切观察病情察病情三腔管三腔管护理护理47密切观察病情三腔管护理47（一）病情（一）病情观察察检测生命体征，生命体征，观察有无失血性休克察有无失血性休克的先兆。的先兆。（一）病情观察检测生命体征，观察有无失血性休克的先兆。48（二）判断（二）判断继续出血或再出血的表出血或再出血的表现1、呕血或黑便的次数增多，呕血、呕血或黑便的次数增多，呕血颜色色由咖啡色由咖啡色转为鲜红色。色。2、休克表、休克表现经输血后未血后未见好好转3、血、血红蛋白持蛋白持续降低或者在降低或者在补液足量、液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。或再次增高。（二）判断继续出血或再出血的表现1、呕血或黑便的次数增多，呕49（三）（三）输液、液、输血血护理理迅速建立静脉通道，立即配血。快速迅速建立静脉通道，立即配血。快速补充血容量，充血容量，输液速度开始是宜快，液速度开始是宜快，定定时观察察输液、液、输血的速度，避免血的速度，避免出出现肺水肺水肿。（三）输液、输血护理迅速建立静脉通道，立即配血。快速补充血容50二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。2、程度随出血量多少而异（二）判断继续出血或再出血的表现并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)三腔管压迫止血B.大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。3、开始表现为头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。出血量大或短期内反复出血；鉴别要点上消化道出血下消化道出血病史或便血史。(5070mmHg)（二）判断继续出血或再出血的表现食管胃底静脉曲张破裂导致的出血；二、失血性周围循环衰竭出血先兆上腹部闷胀,疼中、下腹不适或在内镜直视下注射硬化剂至曲张的食管静脉，或用皮圈套扎曲张的静脉，达到止血及防止再出血等效果。肝,胆疾患病史块及排便异常二、失血性周围循环衰竭病人及家属应该学会早识别出血的征象及应急措施。介入治疗（四）卧床休息 休息与体位休息与体位 大出血大出血时绝对卧床休息，取平卧位并将下卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐者部供血。呕吐者头偏偏向一向一侧。二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。（四）卧床休息 休息51（五）饮食护理少量出血可适当少量出血可适当进食温凉流食温凉流质。大量出血者大量出血者暂时禁食，出血停止后禁食，出血停止后2448h，给予温凉流予温凉流质、半流、半流质及易消化的及易消化的软食，食，并并应少量多餐。少量多餐。食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后破裂出血的病人，止血后限制蛋白限制蛋白质和和钠的的摄入。入。（五）饮食护理少量出血可适当进食温凉流质。52（六）心理（六）心理护理理 观察病人的心理察病人的心理变化。化。解答病人或家属的提解答病人或家属的提问。帮助病人消除帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持、恐惧心理，保持稳定定情情绪，更好地配合治，更好地配合治疗及及护理。理。（六）心理护理 观察病人的心理变化。53（七）三（七）三（四）（四）腔双气囊管腔双气囊管压迫止血的迫止血的护理理插管前、插管前、时的的护理插管前仔理插管前仔细检查，确保食管引流管、，确保食管引流管、胃管通胃管通畅，向食管囊、胃囊充气、确定无漏气后抽尽，向食管囊、胃囊充气、确定无漏气后抽尽囊内气体，分囊内气体，分别作好作好标记备用。用。（七）三（四）腔双气囊管压迫止血的护理插管前、时的护理插管54注意饮食卫生和饮食的规律；3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。（1）药物止血：抑制胃酸分泌的药物：适用消化性溃疡或急性胃粘膜损害等引起的出血。持续出血或反复出血的主要相关因素为60y以上的老年人；避免食管胃底黏膜受压过久而致糜烂、坏死。时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定出血量大或短期内反复出血；指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。（二）判断继续出血或再出血的表现3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等2、均有黑粪，但不一定有呕血。恐惧与呕血、黑粪等因素有关。潜在并发症失血性休克。1、呕血或黑便的次数增多，呕血颜色由咖啡色转为鲜红色。拔管护理出血停止24h后，放松牵引，抽出囊内气体，保留管道继续观察24h，无再出血即可拨管。适用于准备肝移植的患者拔管护理出血停止24h后，放松牵引，抽出囊内气体，保留管道继续观察24h，无再出血即可拨管。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。3、开始表现为头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等食管胃底静脉曲张破裂导致的出血；置管置管护理：理：1、观察出血是否停止，并察出血是否停止，并记录引流引流液的液的颜色、量。色、量。2、定、定时冲洗胃腔，以清除冲洗胃腔，以清除积血，血，减少减少诱发肝性肝性脑病。病。3、观察察导管留置期管留置期间，压迫迫1224h，放气，放气1530min，并放松，并放松牵引。避免食引。避免食管胃底黏膜受管胃底黏膜受压过久而致糜久而致糜烂、坏死。、坏死。4、当充气、当充气不足或破裂不足或破裂时，食管囊可上移，阻塞喉部可引起，食管囊可上移，阻塞喉部可引起窒息，一旦窒息，一旦发生，立即通知医生。生，立即通知医生。5、保持插管、保持插管侧鼻腔湿鼻腔湿润，每天向鼻腔内滴，每天向鼻腔内滴3次液体石蜡，以保次液体石蜡，以保护鼻粘膜。鼻粘膜。注意饮食卫生和饮食的规律；置管护理：1、观察出血是否停止，55拔管拔管护理出血停止理出血停止24h后，放松后，放松牵引，抽引，抽出囊内气体，保留管道出囊内气体，保留管道继续观察察24h，无再，无再出血即可出血即可拨管。拔管前口服石蜡油管。拔管前口服石蜡油2030ml润滑黏膜和管囊外壁，注意滑黏膜和管囊外壁，注意动作作缓慢、慢、轻巧，防止造成管壁的巧，防止造成管壁的损伤。气囊。气囊压迫一迫一般以般以34日日为限，仍有出血者可适当延限，仍有出血者可适当延长。拔管护理出血停止24h后，放松牵引，抽出囊内气体，保留管道56健康指健康指导1.疾病疾病预预防指防指导导 注意注意饮饮食食卫卫生和生和饮饮食的食的规规律；律；进进食食营营养丰富、易消化的养丰富、易消化的实实物；物；避免粗糙、刺激、避免粗糙、刺激、产产气多的食物和气多的食物和饮饮料；料；戒烟戒酒；戒烟戒酒；生活有生活有规规律；律；在医生指在医生指导导下用下用药药健康指导1.疾病预防指导 57（3）手术治疗手术目的是控制出血，根据病情对病变部位作彻底的手术治疗。既往史多曾有溃疡病多有下腹部疼痛出血量大或短期内反复出血；肝,胆疾患病史块及排便异常进食营养丰富、易消化的实物；快速补充血容量，输液速度开始是宜快，定时观察输液、输血的速度，避免出现肺水肿。帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；痛或绞痛,恶心下坠,欲排大便1）垂体后叶素（血管加压素）有冠心病者禁忌使用，作用机制为通过对内脏血管的收缩作用达到降低门静脉及侧枝循环压力的目的。活动无耐力与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。内镜下见暴漏血管或活动性出血的消化性溃疡。31%食管胃底静脉曲张置管护理：1、观察出血是否停止，并记录引流液的颜色、量。2食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施便血特点柏油样便,稠或暗红或鲜红,稀多不成形二、失血性周围循环衰竭避免食管胃底黏膜受压过久而致糜烂、坏死。大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂导致的出血；持续出血或反复出血的主要相关因素为60y以上的老年人；帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；健康指健康指导2.疾病知疾病知识识指指导导 帮助病人和家属掌握上消化道出血的病帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和因和诱诱因、因、预预防、治防、治疗疗和和护护理知理知识识，减少，减少再次出血的危再次出血的危险险；教会病人和家属早期；教会病人和家属早期识识别别出血征象及出血征象及应应急措施，一旦出急措施，一旦出现现异常异常应应及及时时就就诊诊。（3）手术治疗 手术目的是控制出血，根据病情对病变部位作彻583.病情病情检测指指导病人及家属病人及家属应该学会早学会早识别出血的征象及出血的征象及应急措施。持急措施。持续出血或反复出血的主要相出血或反复出血的主要相关因素关因素为60y以上的老年人；伴有以上的老年人；伴有严重疾患，重疾患，如心、肺、肝、如心、肺、肝、肾功能不全、功能不全、脑血管意外血管意外等；出血量大或短期内反复出血；食管胃等；出血量大或短期内反复出血；食管胃底静脉曲底静脉曲张破裂破裂导致的出血；内致的出血；内镜下下见暴暴漏血管或活漏血管或活动性出血的消化性性出血的消化性溃疡。3.病情检测指导59快速补充血容量，输液速度开始是宜快，定时观察输液、输血的速度，避免出现肺水肿。1）垂体后叶素（血管加压素）有冠心病者禁忌使用，作用机制为通过对内脏血管的收缩作用达到降低门静脉及侧枝循环压力的目的。拔管前口服石蜡油2030ml润滑黏膜和管囊外壁，注意动作缓慢、轻巧，防止造成管壁的损伤。（2）三腔二囊管压迫止血（2）三（四）腔二囊管压迫止血上消化道出血常见的病因:（二）判断继续出血或再出血的表现避免食管胃底黏膜受压过久而致糜烂、坏死。上消化道出血常见的病因:置管护理：1、观察出血是否停止，并记录引流液的颜色、量。二、失血性周围循环衰竭食管胃底静脉曲张破裂导致的出血；在内镜直视下注射硬化剂至曲张的食管静脉，或用皮圈套扎曲张的静脉，达到止血及防止再出血等效果。(3545mmHg)3、观察导管留置期间，压迫1224h，放气1530min，并放松牵引。经颈静脉肝内门体分流（TIPS）3、开始表现为头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等1、肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血尿素氮暂时增高，称为肠源性氮质血症快速补充血容量，输液速度开始是宜快，定时观察输液、输血的速度60快速补充血容量，输液速度开始是宜快，定时观察输液、输血的速度，避免出现肺水肿。大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。不推荐作为首选治疗措施恐惧与呕血、黑粪等因素有关。上消化道出血常见的病因:食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。2、程度随出血量多少而异时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定目前临床上常用14肽天然生长抑素。休克未改善时尿量减少。二、失血性周围循环衰竭大量出血时可有血块（二）判断继续出血或再出血的表现3、开始表现为头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等适用于准备肝移植的患者上消化道出血常见的病因:（2）三（四）腔二囊管压迫止血（2）三腔二囊管压迫止血鉴别要点上消化道出血下消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。（七）三（四）腔双气囊管压迫止血的护理二、失血性周围循环衰竭2食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施目前临床上常用14肽天然生长抑素。教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。出血先兆上腹部闷胀,疼中、下腹不适或持续出血或反复出血的主要相关因素为60y以上的老年人；(5070mmHg)食管胃底静脉曲张破裂导致的出血；指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。置管护理：1、观察出血是否停止，并记录引流液的颜色、量。3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等食管胃底静脉曲张破裂导致的出血；肝硬化病史8年，晨起无明显诱因呕吐咖啡色液体3次，量约1200ml，伴头晕、乏力、冷汗、口渴，查体体温36.2食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施拔管护理出血停止24h后，放松牵引，抽出囊内气体，保留管道继续观察24h，无再出血即可拨管。3、开始表现为头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等4、表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清。拔管前口服石蜡油2030ml润滑黏膜和管囊外壁，注意动作缓慢、轻巧，防止造成管壁的损伤。快速补充血容量，输液速度开始是宜快，定时观察输液、输血的速度，避免出现肺水肿。3、开始表现为头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定2、休克表现经输血后未见好转8.患者，男性，患者，男性，65岁岁。肝硬化病史。肝硬化病史8年，晨起无明年，晨起无明显诱显诱因呕吐咖啡色液体因呕吐咖啡色液体3次，量次，量约约1200ml，伴伴头晕头晕、乏、乏力、冷汗、口渴，力、冷汗、口渴，查查体体温体体温36.8，脉搏，脉搏120次次/分，分，呼吸呼吸22次次/分，血分，血压压80/50mmHg。该该患者首要的治患者首要的治疗疗措施是（措施是（2012）A.三腔管三腔管压压迫止血迫止血 B.补补充血容量充血容量C.手手术术治治疗疗D.生生长长抑素治抑素治疗疗 8上消化道大量出血的最常上消化道大量出血的最常见见病因是（病因是（2012）A食道、胃底静脉曲食道、胃底静脉曲张张破裂破裂B消化性消化性溃疡溃疡C急性胃黏膜急性胃黏膜损损害害D胃癌胃癌快速补充血容量，输液速度开始是宜快，定时观察输液、输血的速度61