第十次妇产科大会妇科内分泌相关进展课件

第十次第十次妇产科大会科大会妇科内分泌相科内分泌相关关进展展第十次妇产科大会妇科内分泌相关进展第十次妇产科大会妇科内分泌非妊娠期育龄妇女异常子宫出非妊娠期育龄妇女异常子宫出血（血（AUBAUB）病因新分类系统）病因新分类系统u WHOWHO报道，月经过多的患病率为报道，月经过多的患病率为19%19%；u 功血：指无可辨认的盆腔或全身器质性疾病引起的异常功血：指无可辨认的盆腔或全身器质性疾病引起的异常子宫出血；子宫出血；u 北美：默认为无排卵型功血；北美：默认为无排卵型功血；u 欧洲和其他地区则包括无排卵型和有排卵型功血两类；欧洲和其他地区则包括无排卵型和有排卵型功血两类；FIGOFIGO建立了月经紊乱工作组，由来自建立了月经紊乱工作组，由来自6 6大洲大洲1717个国家的临床工个国家的临床工作研究者和非临床研究工作者组成，建立了此分类系统作研究者和非临床研究工作者组成，建立了此分类系统。2021/4/272非妊娠期育龄妇女异常子宫出血（AUB）病因新分类系统 WH出出血血模模式式AUBAUB的定义和模型的定义和模型经量：过多（经量：过多（80ml80ml）,过少（过少（20ml20ml）临床上根据患者主临床上根据患者主观观感觉或绘制失血评估表判断感觉或绘制失血评估表判断经期：延长（经期：延长（7 7天），缩短：（天），缩短：（3 3天）天）月经周期频度：月经频发，月经稀发月经周期频度：月经频发，月经稀发（3535岁，岁，6 6个月），闭经（个月），闭经（6 6个月）个月）月经规律性：月经不规律月经规律性：月经不规律经间期出血：有清晰的周期规律性，在可预期的月经之间经间期出血：有清晰的周期规律性，在可预期的月经之间的出血的出血，包括：，包括：卵泡期出血，围排卵期出血，黄体期出血卵泡期出血，围排卵期出血，黄体期出血2021/4/273出AUB的定义和模型经量：过多（80ml）,过少（20m6 6个月内至少有三次个月内至少有三次源自宫腔源自宫腔的的出血，出血，量、规律性和时机量、规律性和时机的异常。的异常。慢性慢性AUBAUB为一次大出血发作，为一次大出血发作，其严重性已经需紧急其严重性已经需紧急干预。干预。急急性性AUBAUB言外之意：月经周期受到许多偶发因素的影响导致偶然言外之意：月经周期受到许多偶发因素的影响导致偶然 1-21-2次的异常，可短期观察期待自然恢复。次的异常，可短期观察期待自然恢复。2021/4/2746个月内至少有三次慢性AUB为一次大出血发作，其严重性已经需非育龄妇女非育龄妇女AUBAUB病因新分病因新分类系统类系统PALM-COEINPALM-COEIN系统系统PolypPolyp 息肉息肉AdenomyosisAdenomyosis 子宫腺肌症子宫腺肌症LeiomyomaLeiomyoma 子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤,MalignaneyMalignaney And HyperplasiaAnd Hyperplasia 恶性肿瘤和增生恶性肿瘤和增生CoagulopathyCoagulopathy 凝血病凝血病Ovulatory disoydersOvulatory disoyders 排卵障碍排卵障碍EndiomertriumEndiomertrium 子宫内膜子宫内膜异位症异位症LatrogenicLatrogenic 医源性医源性Not classifiedNot classified 未分类未分类u 共分为共分为9 9个基本类型：个基本类型：2021/4/275非育龄妇女AUB病因新分类系统PALM-COEIN系统Pol 简简而而言之言之uPALMPALM部分存在有结构改变，部分存在有结构改变，可用影像学技术或采用组织病理方法检查可用影像学技术或采用组织病理方法检查uCOEINCOEIN部分因无结构改变，部分因无结构改变，不能采用上述方法确认不能采用上述方法确认2021/4/276 简而言之2021/4/276u任何患者可有一个或多个引起任何患者可有一个或多个引起AUBAUB的相关病因的相关病因u另一方面，已发现的疾病，如子宫肌瘤、子宫另一方面，已发现的疾病，如子宫肌瘤、子宫 腺肌症腺肌症、子宫内膜息肉或宫颈管息肉也可能不是子宫内膜息肉或宫颈管息肉也可能不是本次本次AUBAUB的病因的病因 2021/4/2772021/4/277u宫腔息肉（宫腔息肉（AUB-PAUB-P）：超声（无病理确认）或和宫：超声（无病理确认）或和宫腔镜（有病理确认）腔镜（有病理确认），需排除子宫内膜息肉样改变需排除子宫内膜息肉样改变；u子宫腺肌病子宫腺肌病(AUB-A)(AUB-A)：原有标准：病理标本可见内膜：原有标准：病理标本可见内膜组织在肌层和内膜之间组织在肌层和内膜之间，目前依靠超声或核磁诊断目前依靠超声或核磁诊断；u子宫平滑肌瘤（子宫平滑肌瘤（AUB-LAUB-L）:将粘膜下子宫肌瘤和其他将粘膜下子宫肌瘤和其他类型分开；类型分开；2021/4/2782021/4/278u恶性肿瘤和不典型增生恶性肿瘤和不典型增生 （AUB-AUB-M M）:：是引起：是引起AUBAUB的的重要病因；重要病因；u凝血异常的全身性疾病凝血异常的全身性疾病 （AUB-C）:各种出血性疾病各种出血性疾病；2021/4/2792021/4/279排卵排卵障碍障碍(AUB-O):持续性无排卵主要由下丘持续性无排卵主要由下丘脑脑-垂体垂体-卵巢功能异常所致。常见于青春期和卵巢功能异常所致。常见于青春期和绝经过度期。有些患者可因绝经过度期。有些患者可因PCOS,甲低，甲低，HPRL,精神压力肥胖，厌食，减肥，过度运精神压力肥胖，厌食，减肥，过度运动或甾体激素，抗抑郁药等引起；动或甾体激素，抗抑郁药等引起；PLD可引可引起经间期出血；起经间期出血；2021/4/2710排卵障碍(AUB-O):持续性无排卵主要由下丘脑-垂体-卵巢u子宫内膜原因（子宫内膜原因（AUB-EAUB-E）：月经周期正常，又缺乏其：月经周期正常，又缺乏其他明确病因时，可能是子宫内膜局部凝血机制异常所他明确病因时，可能是子宫内膜局部凝血机制异常所致，或子宫内膜感染；致，或子宫内膜感染；u医源性（医源性（AUB-AUB-I I）:各种影响排卵的激素类药物，或各种影响排卵的激素类药物，或导致凝血异常的药物；导致凝血异常的药物；u未分类（未分类（AUB-NAUB-N）:其他极端罕见原因，如：子宫肌其他极端罕见原因，如：子宫肌层肥厚，动静脉畸形等；层肥厚，动静脉畸形等；2021/4/27112021/4/2711一个患者可能存在一个或多个引起一个患者可能存在一个或多个引起AUBAUB的因素，的因素，PALM-COEINPALM-COEIN系统对所有患者以缩写形式列出所系统对所有患者以缩写形式列出所有因素，如有因素，如P P0 0A A0 0L L1 1（SMSM）M M0 0-C-C0 0O O0 0E E0 0I I0 0N N0 0。2021/4/2712一个患者可能存在一个或多个引起AUB的因素，PALM-COE PCOS2021/4/2713 PCOS2021/4/271320112011年年1111月我国月我国PCOSPCOS诊断标准制定诊断标准制定 高雄激素血症或卵巢多高雄激素血症或卵巢多囊样改变；囊样改变；同时排除雄激素过多的同时排除雄激素过多的相关疾病，相关疾病，或产生雄激素的肿瘤、或产生雄激素的肿瘤、HPRLHPRL、甲状腺功能异常等；甲状腺功能异常等；必须条件必须条件再具备以下至少一条再具备以下至少一条 月经稀月经稀发发 闭经闭经 不规则不规则出血出血2021/4/27142011年11月我国PCOS诊断标准制定必须条件再具备以下至PCOSPCOS治疗治疗u 首先进行生活方式的调整，控制体重；首先进行生活方式的调整，控制体重；u 对年轻患者进行调整月经周期的治疗；对年轻患者进行调整月经周期的治疗；u 对有生育要求的采取三线治疗流程；对有生育要求的采取三线治疗流程；u 怎样早预防患者怎样早预防患者2 2型糖尿病，心血管疾病及子型糖尿病，心血管疾病及子宫内膜癌等远期并发症的发生；宫内膜癌等远期并发症的发生；2021/4/2715PCOS治疗 首先进行生活方式的调整，控制体重；2021/4 性早熟性早熟2021/4/2716 性早熟2021/4/2716u 诊断标准诊断标准 青春发育起始时间男孩早于青春发育起始时间男孩早于9 9岁，岁，女孩早于女孩早于8 8岁。岁。性早熟的诊断性早熟的诊断2021/4/2717 诊断标准 青春发育起始时间男孩早于9岁，性早熟的诊断u 中枢性性早熟中枢性性早熟：首先排除有无颅内占位性病：首先排除有无颅内占位性病变，可同时予以变，可同时予以GnRHaGnRHa抑制治疗；抑制治疗；u外周性性早熟外周性性早熟：首先是要明确病因，切断性激：首先是要明确病因，切断性激素的来源素的来源；u不明原因性外周性性早熟不明原因性外周性性早熟：可考虑用芳香化酶：可考虑用芳香化酶抑制剂或安宫黄体酮对抗治疗抑制剂或安宫黄体酮对抗治疗；GnRHaGnRHa治疗两周内，可有一过性性刺激作用治疗两周内，可有一过性性刺激作用，另另可予生长激素治疗。可予生长激素治疗。性早熟的治疗性早熟的治疗2021/4/2718 中枢性性早熟：首先排除有无颅内占位性病变，可同时予以GnR激素治疗的利与弊激素治疗的利与弊u HRTHRT的认识历程的认识历程 20世纪90年代，观察性结果表明：HRT可改善生活质量，降低骨折、冠心病、肠癌及痴呆风险。2002年7月8-10号，WHI的学术研究结果通过大众媒体报道，雌孕激素联合治疗组（EPT组）患乳腺癌的风险增加26%。2004年，WIH单用雌激素组（ET组）研究结果显示，中风风险率明显增加。至今也已10年过去了。2021/4/2719激素治疗的利与弊 HRT的认识历程 20世纪90年代，激素治疗的利与弊激素治疗的利与弊1010年来对年来对HRTHRT利弊的证据利弊的证据：u治疗机会窗的理论治疗机会窗的理论：认为在绝经早期（绝经后：认为在绝经早期（绝经后1010年内）开始年内）开始HRTHRT治疗，对心血管系统及认知功治疗，对心血管系统及认知功能具有保护作用。而在能具有保护作用。而在绝经绝经晚年晚年应用应用则有害无意。则有害无意。因此因此“治疗窗口期治疗窗口期”的理论是近的理论是近1010年来激素补充年来激素补充治疗领域最伟大也是最重要的一项理论突破。治疗领域最伟大也是最重要的一项理论突破。2021/4/2720激素治疗的利与弊10年来对HRT利弊的证据：2021/4/2u绝经症状绝经症状：是缓解绝经相关血管舒缩症状最有：是缓解绝经相关血管舒缩症状最有效的措施效的措施；u骨质疏松和骨折风险骨质疏松和骨折风险：标准剂量的：标准剂量的HRTHRT可降低绝可降低绝经后女性骨质疏松性骨折的发生；经后女性骨质疏松性骨折的发生；u冠心病和乳腺癌冠心病和乳腺癌：CHDCHD的风险与年龄有关，在的风险与年龄有关，在50-5950-59岁女性中风险显著下降，而在岁女性中风险显著下降，而在6060岁以上的女岁以上的女性中，性中，CDHCDH的风险增加的风险增加；单用雌激素的单用雌激素的HRTHRT是否降低乳腺癌的风险结论不一。是否降低乳腺癌的风险结论不一。激素治疗的利与弊激素治疗的利与弊2021/4/2721绝经症状：是缓解绝经相关血管舒缩症状最有效的措施；激素治疗的n中风中风：标准剂量的：标准剂量的HRTHRT可能使中风风险增加，但在可能使中风风险增加，但在绝经早期女性中增加的绝对风险是很低的。进一绝经早期女性中增加的绝对风险是很低的。进一步证实了步证实了“治疗窗口期治疗窗口期”理论。理论。n静脉血栓事件静脉血栓事件：口服途径的雌激素与静脉血栓栓：口服途径的雌激素与静脉血栓栓塞事件的增加相关；有限的研究表明，经皮雌激塞事件的增加相关；有限的研究表明，经皮雌激素不增加（素不增加（VTEs)VTEs)风险。风险。VTEsVTEs的基础风险在肥胖，的基础风险在肥胖，既往病史，及家族史既往病史，及家族史激素治疗的利与弊激素治疗的利与弊2021/4/2722中风：标准剂量的HRT可能使中风风险增加，但在绝经早期女性中激素治疗的利与弊激素治疗的利与弊n关于对关于对2 2型糖尿病、卵巢癌及肺癌型糖尿病、卵巢癌及肺癌的影响的影响有待进一步研究有待进一步研究2021/4/2723激素治疗的利与弊关于对2型糖尿病、卵巢癌及肺癌的影响有待进一u补充至平均自然绝经年龄，之后按绝经后补充至平均自然绝经年龄，之后按绝经后 HRTHRT补充补充；u20122012年最新版的年最新版的NAMSNAMS立场声明：由于立场声明：由于HRTHRT导致乳腺癌的风险增加，故导致乳腺癌的风险增加，故建议建议EPTEPT的使用的使用不宜超过不宜超过5 5年年，而而ETET可适当延长使用年限。可适当延长使用年限。卵巢早衰的卵巢早衰的HRTHRT治疗治疗2021/4/2724补充至平均自然绝经年龄，之后按绝经后 HRT补充；卵巢早衰 现代避孕药的非避孕用途现代避孕药的非避孕用途2021/4/2725 现代避孕药的非避孕用途2021/4/2725避孕药的非避孕用途避孕药的非避孕用途u 功血功血u PCOSPCOSu 内异症内异症u 简单型增生过长简单型增生过长u 高促性腺高促性腺激激素闭经素闭经u 原发性痛经原发性痛经u 月经过多月经过多u 子宫肌瘤子宫肌瘤u 经前期综合征经前期综合征u 盆腔炎症盆腔炎症u 多毛症多毛症、痤疮痤疮u 卵巢功能性囊肿卵巢功能性囊肿u 乳腺良性肿瘤乳腺良性肿瘤2021/4/2726避孕药的非避孕用途 功血 月经过多2021/4/2726 脱落法脱落法 修复法修复法 萎缩法萎缩法无排卵性功血的治疗无排卵性功血的治疗u 止血止血适用任何年龄，适用任何年龄，HBHB8 8g gL,L,一般情况较差者。一般情况较差者。妈富隆：妈富隆：3 3片日片日77天；天；2 2片日片日77天；天；1 1片日片日77天；天；2021/4/2727 脱落法无排卵性功血的治疗 止血适用任何年龄，HB8g 青春期：青春期：孕激素周期治疗，雌孕激素周期治疗孕激素周期治疗，雌孕激素周期治疗,避孕药周期治疗；避孕药周期治疗；更年期功血：更年期功血：雌孕激素周期治疗用于有更年期症状的雌孕激素周期治疗用于有更年期症状的；无排卵性功血的治疗无排卵性功血的治疗u 调整周期调整周期2021/4/2728 青春期：无排卵性功血的治疗 调整周期2021/4/2728 月经过多月经过多：内膜萎缩治疗，：内膜萎缩治疗，OCOC；排卵期出血排卵期出血：可予抑制排卵治疗；：可予抑制排卵治疗；经前期出血经前期出血：可补充孕激素或用：可补充孕激素或用HCGHCG，也可用，也可用CCCC，或用，或用OCOC；月经时间长月经时间长：可给予雌激素促内膜恢复：可给予雌激素促内膜恢复,或在或在前一周期用黄体酮，或直接用前一周期用黄体酮，或直接用OC:OC:可减少经量，可减少经量，缩短天数；缩短天数；排卵性功血的治疗排卵性功血的治疗2021/4/2729 月经过多：内膜萎缩治疗，OC；排卵性功血的治疗2021/4水杨酸类；水杨酸类；口服避孕药；口服避孕药；钙离子钙离子拮拮抗剂；抗剂；前列腺素合成酶抑制剂；前列腺素合成酶抑制剂；腹腔镜下部分子宫神经切除术；腹腔镜下部分子宫神经切除术；痛经的治疗痛经的治疗u 原发性痛经原发性痛经抑制排卵，减少子宫内膜抑制排卵，减少子宫内膜产生的前列腺素；减少经量，产生的前列腺素；减少经量，减少经血中的前列腺素；减少经血中的前列腺素；用法用法：OCOC治疗治疗3-63-6个疗程。个疗程。2021/4/2730痛经的治疗 原发性痛经抑制排卵，减少子宫内膜2021/4/2简单增生过长的治疗简单增生过长的治疗u 连续抑制方法连续抑制方法：1-21-2片日片日,连续连续4040天天；u 期限期限：决定于内膜：决定于内膜“过长过长”的范围、程的范围、程度、度、是否是否贫血贫血;u 随访随访：内膜活检：内膜活检;内膜正常的转入孕酮调整周期内膜正常的转入孕酮调整周期,诱发排卵诱发排卵。2021/4/2731简单增生过长的治疗 连续抑制方法：1-2片日,连续40天；高促性腺激素闭经高促性腺激素闭经的治疗的治疗 抑制抑制H-PH-P 减少卵巢的应急状态减少卵巢的应急状态 增加增加E-R,FSH-RE-R,FSH-R 保持周期，防治萎缩保持周期，防治萎缩 防止低雌状态防止低雌状态 防止骨质丢失防止骨质丢失 利于心理治疗，改善生活质量利于心理治疗，改善生活质量 2021/4/2732高促性腺激素闭经的治疗2021/4/2732PCOSPCOS的治疗的治疗 抑制抑制H-PH-P LHLH下降下降 卵泡膜细胞合成卵泡膜细胞合成T T减少减少 防止内膜增生过长防止内膜增生过长 萎缩内膜在早卵泡期的水平，保持月经萎缩内膜在早卵泡期的水平，保持月经 缩小卵巢，为诱发排卵做准备缩小卵巢，为诱发排卵做准备 长期治疗长期治疗 INS-IRINS-IR无效无效 协同减肥协同减肥2021/4/2733PCOS的治疗2021/4/2733子宫内膜异位症子宫内膜异位症、腺肌症腺肌症 雌激素依赖性雌激素依赖性 痛经痛经 经量增多经量增多 不孕不孕 进行性进行性 复发性复发性 良性良性-恶变率低恶变率低u 特点特点2021/4/2734子宫内膜异位症、腺肌症 特点2021/4/2734子宫内膜异位症子宫内膜异位症、腺肌症腺肌症的治疗的治疗 抑制排卵抑制排卵 降低降低E2E2 萎缩异位病灶萎缩异位病灶 PGPG下降下降 保持保持“月经月经”可长期应用可长期应用u 治疗关键治疗关键-降低雌激素水平降低雌激素水平u OCOC治疗内异症：治疗内异症：u 随访：病灶，血脂，血凝，肝肾功能随访：病灶，血脂，血凝，肝肾功能2021/4/2735子宫内膜异位症、腺肌症的治疗 治疗关键-降低雌激素水平202 口服短效避孕药，口服短效避孕药，1 1片天片天2222天，持续天，持续1212个个周期；周期；消炎痛：月经第一消炎痛：月经第一天开始服用天开始服用25-50mg25-50mg天天x x5 5天，连续天，连续3 3个周期；个周期；口服避孕药配伍消炎痛治疗子宫口服避孕药配伍消炎痛治疗子宫腺肌症的效果已确诊腺肌症的效果已确诊5050例例u 方法方法2021/4/2736 口服短效避孕药，1片天22天，持续12个周期；口服避孕 对病灶的影响对病灶的影响：9 9个周期后，病灶缩小个周期后，病灶缩小12%12%12 12周期后，病灶缩小周期后，病灶缩小16%16%压痛和触痛与初诊相比明显减轻压痛和触痛与初诊相比明显减轻 对月经对月经的影响的影响：经量明显减少：经量明显减少 对痛经对痛经的影响的影响：明显减轻：明显减轻 口服避孕药配伍消炎痛治疗子宫口服避孕药配伍消炎痛治疗子宫腺肌症的效果腺肌症的效果5050例例u 结果结果2021/4/2737 对病灶的影响：口服避孕药配伍消炎痛治疗子宫腺肌症的效果50经前期紧张综合征经前期紧张综合征的治疗的治疗u 屈螺酮有明显的抗皮质激素的作用屈螺酮有明显的抗皮质激素的作用u 也可选择含低剂量雌激素的也可选择含低剂量雌激素的OC:OC:美欣乐美欣乐2021/4/2738经前期紧张综合征的治疗 屈螺酮有明显的抗皮质激素的作用202子宫肌瘤子宫肌瘤n 认为避孕药通过抑制排卵，降低峰认为避孕药通过抑制排卵，降低峰值的雌激素水平。体内值的雌激素水平。体内E2值恒定于早卵值恒定于早卵泡期水平，不影响泡期水平，不影响或可使肌瘤缩小。或可使肌瘤缩小。2021/4/2739子宫肌瘤 认为避孕药通过抑制排卵，降低峰值的雌激素绝经期和围绝经期绝经期和围绝经期u 更年期的相关症状：更年期的相关症状：月经紊乱月经紊乱、月经过多或子宫出血月经过多或子宫出血、卵巢囊肿卵巢囊肿、频发的频发的PMSPMSu更年期症状更年期症状：均可通过激素避孕药解决均可通过激素避孕药解决 2021/4/2740绝经期和围绝经期 更年期的相关症状：2021/4/2740乳腺良性增生性疾病乳腺良性增生性疾病u 有强大孕激素效应的口服避孕药可有强大孕激素效应的口服避孕药可以减轻乳腺疼痛症状，可以减轻良性增以减轻乳腺疼痛症状，可以减轻良性增生性疾病的发生生性疾病的发生 2021/4/2741乳腺良性增生性疾病 有强大孕激素效应的口服避孕药可以减轻乳腺改变月经周期的方法改变月经周期的方法u 推迟月经周期推迟月经周期：服完一盒妈富隆后取消停药间隔继续服用下服完一盒妈富隆后取消停药间隔继续服用下一盒药，一直服到所希望停药的那一天一盒药，一直服到所希望停药的那一天u 改变月经周期：改变月经周期：可以通过提前停药、缩短停药间隔、提前服可以通过提前停药、缩短停药间隔、提前服用下一个周期的药改变下次来月经时间用下一个周期的药改变下次来月经时间2021/4/2742改变月经周期的方法 推迟月经周期：改变月经周期：2021/卵巢囊肿卵巢囊肿u 激素避孕药可用于激素避孕药可用于 功能性卵巢囊肿的治疗功能性卵巢囊肿的治疗2021/4/2743卵巢囊肿 激素避孕药可用于2021/4/2743谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏