第十四章急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理课件

急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理急性化急性化脓脓性腹膜炎与腹部性腹膜炎与腹部损伤损伤病人的病人的护护理理1病因与病理(一)病因(二)病理生理病因与病理病因与病理2病因与病理(一)病因 1、继发性腹膜炎 2、原发性腹膜炎病因与病理病因与病理(一一)病因病因3病因与病理 1、继发性腹膜炎 是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种,占占9898。继发性腹膜炎的主要致病菌多为大肠杆菌继发性腹膜炎的主要致病菌多为大肠杆菌,其次其次为厌氧杆菌与链球菌等为厌氧杆菌与链球菌等,大多为混合感染大多为混合感染(图图14-14-1 1)。病因与病理病因与病理 1、继发性腹膜炎、继发性腹膜炎4图14-1图图14-15病因与病理(1 1)腹腔内脏器穿孔或破裂腹腔内脏器穿孔或破裂:常见于胃、十二指肠溃疡常见于胃、十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔,腹部损伤引起内脏破裂腹部损伤引起内脏破裂,急性阑尾炎穿急性阑尾炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。(2 2)腹腔内脏器炎症扩散腹腔内脏器炎症扩散:见于急性化脓性阑尾炎见于急性化脓性阑尾炎,急性急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖器官化脓性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖器官化脓性感染等扩散而引起腹腔炎。感染等扩散而引起腹腔炎。(3 3)腹腔手术污染腹腔手术污染:如胃肠吻合口瘘如胃肠吻合口瘘,腹部手术时腹腔污腹部手术时腹腔污染染。病因与病理病因与病理(1)腹腔内脏器穿孔或破裂腹腔内脏器穿孔或破裂:常见于胃、十二指肠溃疡常见于胃、十二指肠溃疡6病因与病理 2、原发性腹膜炎 临床上少见,是指腹腔内无原发性病灶,致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌经血液循环,淋巴循环,泌尿道及女性生殖道等途径侵入腹腔引起。多见于儿童。病因与病理病因与病理 2、原发性腹膜炎、原发性腹膜炎 7病因与病理(二)病理生理 腹膜受细菌、胃肠内容物腹膜受细菌、胃肠内容物,血液与尿液刺激后血液与尿液刺激后,马上马上产生炎症反应产生炎症反应,表现为腹膜充血表现为腹膜充血,水肿水肿,失去光泽失去光泽,并并产生大量浆液性渗出液产生大量浆液性渗出液,渗出液中的大量吞噬细胞渗出液中的大量吞噬细胞,中性粒细胞以及坏死组织、细菌与凝固的纤维蛋中性粒细胞以及坏死组织、细菌与凝固的纤维蛋白使渗出液逐渐混浊而成为脓液。病变较重者白使渗出液逐渐混浊而成为脓液。病变较重者,腹腹膜严重充血水肿并渗出大量液体引起缺水及电解膜严重充血水肿并渗出大量液体引起缺水及电解质紊乱。质紊乱。病因与病理病因与病理(二二)病理生理病理生理8病因与病理(二)病理生理 腹腔内器官浸泡在大量脓液中腹腔内器官浸泡在大量脓液中,形成麻痹性肠梗阻形成麻痹性肠梗阻,肠肠腔内大量积液腔内大量积液,加之高热、呕吐加之高热、呕吐,引起血容量明显减少引起血容量明显减少;同时同时,肠管因麻痹扩张使膈肌抬高肠管因麻痹扩张使膈肌抬高,影响心肺功能影响心肺功能;细菌细菌入侵与毒素吸收易致感染性休克入侵与毒素吸收易致感染性休克;严重者可导致死亡。严重者可导致死亡。病变较轻者病变较轻者,病灶被大网膜包裹病灶被大网膜包裹,炎症局限炎症局限,形成局限性形成局限性腹膜炎腹膜炎,渗液被腹膜吸收渗液被腹膜吸收,炎症消散而痊愈。如局限部炎症消散而痊愈。如局限部位化脓位化脓,积聚于膈下积聚于膈下,盆腔盆腔,肠袢间肠袢间,可形成腹腔脓肿可形成腹腔脓肿。病因与病理病因与病理(二二)病理生理病理生理9护理评估(一)健康史(二)身体状况(三)心理社会状况(四)辅助检查(五)治疗要点及反应护理评估护理评估(一一)健康史健康史10护理评估(一)健康史 询问既往有无胃、十二指肠溃疡病史询问既往有无胃、十二指肠溃疡病史,阑尾炎、阑尾炎、胆道感染、胰腺炎等发作史胆道感染、胰腺炎等发作史,其它腹腔内器官其它腹腔内器官疾病与腹部手术史疾病与腹部手术史;了解有无酗酒等不良生活了解有无酗酒等不良生活习惯习惯;近期有无腹部外伤史近期有无腹部外伤史;发病前有无饱食发病前有无饱食,剧剧烈运动等诱因烈运动等诱因;女性病人了解生殖器官感染史女性病人了解生殖器官感染史。护理评估护理评估(一一)健康史健康史11(二)身体状况 1、腹痛 2、恶心、呕吐 3、感染中毒症状 4、腹部体征护理评估(二二)身体状况护理评估身体状况护理评估12 1、腹痛 是最主要症状是最主要症状,特点为持续性剧烈疼痛特点为持续性剧烈疼痛,难以难以忍受。疼痛始于原发病灶部位忍受。疼痛始于原发病灶部位,随炎症扩散波随炎症扩散波及全腹。深呼吸及全腹。深呼吸,咳嗽咳嗽,转动体位时疼痛加重转动体位时疼痛加重。护理评估 1、腹痛护理评估、腹痛护理评估13 2、恶心、呕吐 早期为腹膜受刺激引起的反射性呕吐早期为腹膜受刺激引起的反射性呕吐,呕吐物呕吐物多为胃内容物多为胃内容物,发生麻痹性肠梗阻时呕吐物常发生麻痹性肠梗阻时呕吐物常含黄绿色胆汁含黄绿色胆汁,甚至呈棕褐色粪样肠内容物甚至呈棕褐色粪样肠内容物。护理评估 2、恶心、呕吐护理评估、恶心、呕吐护理评估14 3、感染中毒症状 病人多出现高热、脉快、呼吸浅快、大汗、口干,常伴等渗性缺水,电解质紊乱及代谢性酸中毒。严重者可出现面色苍白或发绀,四肢发凉,呼吸急促,脉搏微弱,血压下降,神志不清等休克征象。护理评估 3、感染中毒症状护理评估、感染中毒症状护理评估15 4、腹部体征 视诊有明显腹胀视诊有明显腹胀,腹式呼吸减弱或消失。触腹式呼吸减弱或消失。触诊有腹部压痛诊有腹部压痛,反跳痛与腹肌紧张反跳痛与腹肌紧张,称为腹膜称为腹膜刺激征刺激征,是腹膜炎的标志性体征是腹膜炎的标志性体征;腹部压痛与腹部压痛与反跳痛以原发病变部位最为明显。腹肌紧张反跳痛以原发病变部位最为明显。腹肌紧张程度与病因与病人全身情况有关。程度与病因与病人全身情况有关。护理评估 4、腹部体征护理评估、腹部体征护理评估16 4、腹部体征 如胃肠或胆囊穿孔如胃肠或胆囊穿孔,腹肌可呈腹肌可呈“木板样木板样”强直强直;而年老体弱或幼儿则腹肌紧张多不明显而年老体弱或幼儿则腹肌紧张多不明显,易被易被忽视。叩诊在胃肠胀气时呈鼓音忽视。叩诊在胃肠胀气时呈鼓音;胃肠穿孔时胃肠穿孔时,肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失;腹腔内渗液较多时可叩腹腔内渗液较多时可叩出移动性浊音。听诊肠鸣音减弱或消失。直出移动性浊音。听诊肠鸣音减弱或消失。直肠指检肠指检:直肠前壁隆起直肠前壁隆起,触痛触痛,说明盆腔已感染说明盆腔已感染或形成盆腔脓肿或形成盆腔脓肿。护理评估 4、腹部体征护理评估、腹部体征护理评估17(三)心理社会状况 由于病情重由于病情重,病人常有焦虑病人常有焦虑,烦躁烦躁,甚至精神症甚至精神症状。当需手术时状。当需手术时,更易产生恐惧更易产生恐惧,不安全感不安全感,甚甚至不合作至不合作,拒绝手术。非手术治疗或诊断未明拒绝手术。非手术治疗或诊断未明确前确前,因不允许用止痛剂因不允许用止痛剂,病人及家属估计有不病人及家属估计有不理解的情绪或言行理解的情绪或言行。护理评估(三三)心理心理社会状况护理评估社会状况护理评估18(四)辅助检查 1、实验室检查 2、影像学检查 3、诊断性穿刺 4、腹腔灌洗 护理评估(四四)辅助检查护理评估辅助检查护理评估19 1、实验室检查 血常规检查血常规检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升白细胞计数及中性粒细胞比例升高高,血生化检查有水血生化检查有水,电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱的表现的表现。护理评估 1、实验室检查护理评估、实验室检查护理评估20 2、影像学检查 腹部X线检查可见肠胀气或多个液气平面的肠麻痹征象,胃肠穿孔时可见膈下游离气体;B超检查,CT检查对腹腔内实质性脏器病变有诊断价值,并能明确脓肿位置及大小。护理评估 2、影像学检查护理评估、影像学检查护理评估21 3、诊断性穿刺 是准确率较高的辅助检查措施是准确率较高的辅助检查措施,其操作方法是其操作方法是:让让病人向穿刺侧侧卧病人向穿刺侧侧卧5 5分钟分钟,在脐与髂前上棘连线的在脐与髂前上棘连线的中外中外1/31/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺刺(图图14-214-2)。依照抽出液的性状。依照抽出液的性状,气味气味,混浊度混浊度,涂涂片片,细菌培养以及淀粉酶测定等来判断原发病变细菌培养以及淀粉酶测定等来判断原发病变,明确病因。明确病因。护理评估 3、诊断性穿刺护理评估、诊断性穿刺护理评估22 3、诊断性穿刺 如胃、十二指肠溃疡穿孔时如胃、十二指肠溃疡穿孔时,抽出液呈黄色混抽出液呈黄色混浊状浊状,无臭味无臭味,带食物残渣带食物残渣;急性化脓性阑尾炎时急性化脓性阑尾炎时,腹穿液呈稀脓性腹穿液呈稀脓性,有臭味有臭味;绞窄性肠梗阻可抽出绞窄性肠梗阻可抽出血性脓液血性脓液,臭味重臭味重;如是血性渗出液且淀粉酶含如是血性渗出液且淀粉酶含量高量高,提示出血性坏死性胰腺炎的估计提示出血性坏死性胰腺炎的估计;若抽出若抽出液为血液液为血液,抽出后迅速凝固抽出后迅速凝固,则估计误刺入血管则估计误刺入血管;若抽出不凝固血液若抽出不凝固血液,说明有腹内实质性脏器破说明有腹内实质性脏器破裂。裂。护理评估 3、诊断性穿刺护理评估、诊断性穿刺护理评估23图142图图14224 4、腹腔灌洗(图图14-314-3)适用于难以明确诊断或病因的化脓性腹膜炎而腹腔穿刺无阳性发现者,对灌洗液进行肉眼或显微镜下检查,必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。符合以下任何一项者,为阳性检查结果:灌洗液含有肉眼可见的血液,胆汁,胃肠内容物或尿液。显微镜下红细胞计数超过100109/L或白细计数超过0、5109/L。淀粉酶超过100Somogyi单位。涂片发现细菌。护理评估 4、腹腔灌洗、腹腔灌洗(图图14-3)护理评估护理评估25图143图图14326(五)治疗要点及反应 治疗原则为积极处理原发病灶治疗原则为积极处理原发病灶,消除病因消除病因,清洗或清洗或引流腹腔引流腹腔,促使腹腔内炎症尽快局限与吸收消散。促使腹腔内炎症尽快局限与吸收消散。1 1、非手术治疗非手术治疗 2 2、手术治疗手术治疗 3 3、常见并发症常见并发症护理评估(五五)治疗要点及反应护理评估治疗要点及反应护理评估27 1、非手术治疗 对病情较轻或炎症已有局限化趋势以及原发性腹膜炎,可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备。具体措施包括禁食,胃肠减压,补液,输血,合理应用抗生素,对症处理等。护理评估 1、非手术治疗护理评估、非手术治疗护理评估28 2、手术治疗 适用于经非手术治疗适用于经非手术治疗6 68 8小时后小时后(一般不超过一般不超过1212小时小时),),病情不缓解或反而加重者病情不缓解或反而加重者;腹腔内原发病变严重者腹腔内原发病变严重者;出现中毒症状出现中毒症状,或合并休克者或合并休克者;腹膜炎病因不明腹膜炎病因不明,无局限无局限趋势者。手术方式为剖腹探查术趋势者。手术方式为剖腹探查术,手术原则是正确处手术原则是正确处理原发病灶理原发病灶;完全清理腹腔完全清理腹腔,吸净脓液吸净脓液;必要时安置腹腔必要时安置腹腔引流。其指征是引流。其指征是:坏死病灶未能完全清除或有大量坏死病灶未能完全清除或有大量坏死组织无法清除。坏死组织无法清除。为预防胃肠修补术后发生渗漏。为预防胃肠修补术后发生渗漏。手术部位有较多渗液、渗血。手术部位有较多渗液、渗血。已形成局限性脓肿。已形成局限性脓肿。护理评估 2、手术治疗护理评估、手术治疗护理评估29 3、常见并发症 (1 1)腹腔脓肿腹腔脓肿:急性腹膜炎局限化后急性腹膜炎局限化后,脓液未被完全吸收脓液未被完全吸收积存于某一部位而形成腹腔脓肿积存于某一部位而形成腹腔脓肿(图图14-414-4)以膈下、以膈下、盆腔、肠间脓肿为最多见。盆腔、肠间脓肿为最多见。(2)粘连性肠梗阻:腹膜炎治愈后,腹腔内多有不同程度的纤维性粘连,一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角,发生粘连性肠梗阻。护理评估 3、常见并发症护理评估、常见并发症护理评估30图144图图14431护理诊断及合作性问题1、体液不足2、机型疼痛、腹痛3、体温过高4、焦虑5、潜在并发症护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题1、体液不足、体液不足32护理诊断及合作性问题 1、体液不足 2、机型疼痛、腹痛 3、体温过高 4、焦虑 5、潜在并发症护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1、体液不足、体液不足33护理诊断及合作性问题 1、体液不足 2、急性疼痛、腹痛 3、体温过高 4、焦虑 5、潜在并发症护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1、体液不足、体液不足34护理诊断及合作性问题 1、体液不足 2、机型疼痛、腹痛 3、体温过高 4、焦虑 5、潜在并发症护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1、体液不足、体液不足35护理诊断及合作性问题 1、体液不足 2、机型疼痛、腹痛 3、体温过高 4、焦虑 5、潜在并发症护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1、体液不足、体液不足36护理诊断及合作性问题 1、体液不足 2、机型疼痛、腹痛 3、体温过高 4、焦虑 5、潜在并发症护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1、体液不足、体液不足37护理目标病人疼痛缓解;焦虑减轻;体温恢复正常;水、电解质及酸碱平衡基本稳定。护理目标护理目标38护理措施(一)非手术治疗及手术前护理(二)手术后护理护理措施护理措施39护理措施(一)非手术治疗及手术前护理 1 1、一般护理一般护理 2 2、病情观察病情观察 3 3、治疗配合治疗配合 4 4、心理护理心理护理 护理措施护理措施(一一)非手术治疗及手术前护理非手术治疗及手术前护理40护理措施 1、一般护理 (1 1)体位体位 (2 2)禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 (3 3)输液或输血输液或输血 护理措施护理措施 1、一般护理、一般护理41护理措施 (1 1)体位体位 无休克情况下无休克情况下,病人取半卧位。半卧位有病人取半卧位。半卧位有利于呼吸与循环的改善利于呼吸与循环的改善,有利于腹腔炎症有利于腹腔炎症局限于盆腔局限于盆腔,减轻中毒症状。休克病人取减轻中毒症状。休克病人取平卧位或中凹位。平卧位或中凹位。护理措施护理措施 (1)体位体位 42护理措施 (2 2)禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 一般病人入院后暂禁饮食一般病人入院后暂禁饮食,对诊断不明或病情较对诊断不明或病情较重者必须严格禁饮食。对胃肠道穿孔或肠梗阻重者必须严格禁饮食。对胃肠道穿孔或肠梗阻等病人等病人,及时行胃肠减压及时行胃肠减压,吸出胃肠道内容物与气吸出胃肠道内容物与气体体,改善胃肠道血供与减少消化道内容物自穿孔改善胃肠道血供与减少消化道内容物自穿孔部位流入腹腔部位流入腹腔,以减轻腹胀与腹痛。以减轻腹胀与腹痛。护理措施护理措施 (2)禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 43护理措施 (3 3)输液或输血输液或输血 建立通畅的静脉输液通道建立通畅的静脉输液通道,遵医嘱静脉输液遵医嘱静脉输液,补充足够的水补充足够的水,电解质与营养电解质与营养,必要时输全血必要时输全血或血浆或血浆,以维持有效循环血量。要安排好输以维持有效循环血量。要安排好输液顺序液顺序,依照病情与补液监测指标及时调整依照病情与补液监测指标及时调整输液速度、量与种类输液速度、量与种类。护理措施护理措施 (3)输液或输血输液或输血 44护理措施 2、病情观察 定时监测生命体征与尿量定时监测生命体征与尿量;观察有无水观察有无水,电解质与电解质与酸碱平衡紊乱及休克的表现酸碱平衡紊乱及休克的表现;记录记录2424小时液体出小时液体出入量入量;定时观察腹部症状与体征变化定时观察腹部症状与体征变化;动态观察血动态观察血常规及生化等有关检查结果常规及生化等有关检查结果;观察有无腹腔脓肿观察有无腹腔脓肿形成。当病情突然加重形成。当病情突然加重,或在非手术治疗期间出或在非手术治疗期间出现手术指征时现手术指征时,应马上报告医生处理。应马上报告医生处理。护理措施护理措施 2、病情观察、病情观察45护理措施 3、治疗配合 (1 1)抗感染抗感染:依照医嘱使用抗生素依照医嘱使用抗生素,注意给药途径及配注意给药途径及配伍禁忌等。伍禁忌等。(2 2)疼痛护理疼痛护理:诊断明确者可给予药物止痛诊断明确者可给予药物止痛,对诊断不对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人明仍需观察或治疗方案未确定的病人,禁用不禁用不啡啡,哌替啶等镇痛剂哌替啶等镇痛剂,以免掩盖病情。以免掩盖病情。(3 3)其他护理其他护理:做好高热护理做好高热护理,口腔护理口腔护理,生活护理等生活护理等。护理措施护理措施 3、治疗配合、治疗配合46护理措施 4、心理护理 注意观察病人的心理及情绪变化注意观察病人的心理及情绪变化,关怀、体贴关怀、体贴病人病人,有针对性地对病人及家属做好解释工作有针对性地对病人及家属做好解释工作,消除或减轻病人焦虑情绪。及时向家属或病人消除或减轻病人焦虑情绪。及时向家属或病人说明病情变化及有关治疗、护理措施的意义说明病情变化及有关治疗、护理措施的意义,帮帮助病人树立战胜疾病的信心助病人树立战胜疾病的信心,积极配合医疗与护积极配合医疗与护理工作理工作。护理措施护理措施 4、心理护理、心理护理47护理措施(二)手术后护理 1 1、一般护理一般护理 2 2、病情观察病情观察 3 3、治疗配合治疗配合 4 4、健康指导健康指导护理措施护理措施(二二)手术后护理手术后护理48护理措施 1、一般护理 术后病人血压平稳后取半卧位术后病人血压平稳后取半卧位,术后禁饮食并行胃术后禁饮食并行胃肠减压。在肠减压。在2 23 3日后日后,待肠蠕动恢复待肠蠕动恢复,拔除胃管后拔除胃管后,可进流质饮食可进流质饮食,少量多餐。如无腹胀、腹痛、呕吐少量多餐。如无腹胀、腹痛、呕吐等不适等不适,逐渐改半流质饮食或普食。行胃肠吻合术逐渐改半流质饮食或普食。行胃肠吻合术者者,术后进食时间、进食性质更须严格控制。病情术后进食时间、进食性质更须严格控制。病情允许时允许时,鼓舞病人及早翻身或下床活动鼓舞病人及早翻身或下床活动,以促进肠蠕以促进肠蠕动恢复动恢复,预防肠粘连及下肢静脉血栓形成预防肠粘连及下肢静脉血栓形成。护理措施护理措施 1、一般护理、一般护理49护理措施 2、病情观察 观察生命体征变化。观察生命体征变化。注意腹部症状与体征。注意腹部症状与体征。观察手术伤口的情况。观察手术伤口的情况。注意手术后有无腹腔内出血、伤口感染、注意手术后有无腹腔内出血、伤口感染、腹腔脓肿与粘连性肠梗阻等并发症的发生。腹腔脓肿与粘连性肠梗阻等并发症的发生。若发现异常若发现异常,及时通知医生并配合处理。及时通知医生并配合处理。护理措施护理措施 2、病情观察、病情观察50护理措施 3、治疗配合 (1 1)用药护理用药护理 (2)腹腔引流护理 (3)伤口护理 护理措施护理措施 3、治疗配合、治疗配合51护理措施 (1)用药护理 术后禁食期间遵医嘱静脉输液与营养维持,必要时输全血或血浆,以补充机体代谢的需要。术后遵医嘱适当应用镇痛剂减轻疼痛,术后遵医嘱接着使用抗生素,控制感染。护理措施护理措施 (1)用药护理用药护理 52护理措施 (2)腹腔引流护理 腹腔引流常用的引流管有硅管、乳胶管或双腔引流管腹腔引流常用的引流管有硅管、乳胶管或双腔引流管等。引流管的腹腔内段应剪多个侧孔等。引流管的腹腔内段应剪多个侧孔,其大小应与引流其大小应与引流管的内径相近。将引流管放在病灶附近及最低位。护管的内径相近。将引流管放在病灶附近及最低位。护理时应掌握每条引流管的引流部位与作用理时应掌握每条引流管的引流部位与作用,及时接通并及时接通并妥善固定引流管妥善固定引流管,不要受压或扭曲不要受压或扭曲,保持引流通畅保持引流通畅,有效。有效。准确观察并记录引流液的量、颜色与性状。当病人体准确观察并记录引流液的量、颜色与性状。当病人体温及血细胞计数恢复正常温及血细胞计数恢复正常,腹部症状体征缓解腹部症状体征缓解,引流液量引流液量明显减少明显减少,色清色清,即可考虑拔管。即可考虑拔管。护理措施护理措施 (2)腹腔引流护理腹腔引流护理 53护理措施 (3)伤口护理 预防伤口污染或感染。观察切口敷料是否干预防伤口污染或感染。观察切口敷料是否干燥燥,有渗血或渗液应及时更换有渗血或渗液应及时更换;观察切口愈合情观察切口愈合情况况,及早发现切口感染征象。对腹胀明显的病及早发现切口感染征象。对腹胀明显的病人可加用腹带人可加用腹带,以使病人舒适及防止伤口裂开。以使病人舒适及防止伤口裂开。护理措施护理措施 (3)伤口护理伤口护理 54护理措施 4、健康指导 向病人提供疾病的护理治疗知识。向病人提供疾病的护理治疗知识。有消化系统疾病者及时治疗。有消化系统疾病者及时治疗。指导病人早期进行适当活动指导病人早期进行适当活动,防止肠粘连。防止肠粘连。进食易消化食物进食易消化食物,少食多餐少食多餐,幸免进食过凉、过幸免进食过凉、过硬及辛辣食物硬及辛辣食物,以防止在肠粘连的基础上诱发肠以防止在肠粘连的基础上诱发肠梗阻。梗阻。如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时时,应及时去医院复诊。应及时去医院复诊。护理措施护理措施 4、健康指导、健康指导 55腹部损伤病人的护理腹部损伤病人的护理腹部损伤病人的护理56【分类】【护理评估】【护理诊断及合作性问题】【护理目标】【护理措施】腹部损伤病人的护理【分类】腹部损伤病人的护理【分类】腹部损伤病人的护理57腹部损伤是指腹壁与腹部损伤是指腹壁与(或或)腹腔内脏器损伤。腹腔内脏器损伤。是常见的创伤性疾病。腹部损伤按腹壁有无是常见的创伤性疾病。腹部损伤按腹壁有无伤口可分为开放性与闭合性两类伤口可分为开放性与闭合性两类;按损伤深度按损伤深度可分为单纯腹壁损伤及合并腹腔内脏器损伤。可分为单纯腹壁损伤及合并腹腔内脏器损伤。单纯腹壁损伤的病情一般较轻单纯腹壁损伤的病情一般较轻,较稳定较稳定,但腹腔但腹腔内脏器损伤的病情常较复杂、严重内脏器损伤的病情常较复杂、严重,可危及生可危及生命命,是临床治疗与护理工作的重点。是临床治疗与护理工作的重点。分类腹部损伤是指腹壁与腹部损伤是指腹壁与(或或)腹腔内脏器损伤。是常见的创伤性疾病。腹腔内脏器损伤。是常见的创伤性疾病。58护理评估(一)健康史(二)身体状况(三)心理社会状况(四)辅助检查(五)治疗要点及反应护理评估护理评估(一一)健康史健康史59护理评估(一)健康史 了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物的性质及暴力的大小与方向等。了解受伤伤物的性质及暴力的大小与方向等。了解受伤前是否进食与排尿前是否进食与排尿,受伤后的神志变化受伤后的神志变化,有无腹有无腹痛痛,腹胀腹胀,呕吐呕吐,血尿血尿,血便等异常表现血便等异常表现;注意询问注意询问伤后病情变化及是否采取急救措施伤后病情变化及是否采取急救措施,效果如何效果如何;了解了解 既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血压等血压等,及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。假如及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。假如伤者有意识障碍伤者有意识障碍,可询问现场目击者及护送人可询问现场目击者及护送人员员。护理评估护理评估(一一)健康史健康史60(二)身体状况 对腹部损伤病人必须评估是单纯腹壁损伤对腹部损伤病人必须评估是单纯腹壁损伤,依依然腹腔内脏器损伤然腹腔内脏器损伤;腹腔内脏器伤时应判断是腹腔内脏器伤时应判断是实质性脏器损伤依然空腔脏器损伤实质性脏器损伤依然空腔脏器损伤;是否合并是否合并其它部位损伤。其它部位损伤。1 1、单纯腹壁损伤单纯腹壁损伤 2 2、腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤 3 3、多发行损伤多发行损伤护理评估(二二)身体状况护理评估身体状况护理评估61 1、单纯腹壁损伤 局限性疼痛、压痛、肿胀与瘀斑。局限性疼痛、压痛、肿胀与瘀斑。全身症状轻全身症状轻,一般情况好。一般情况好。实验室检查实验室检查,影像学检查影像学检查,腹腔穿刺等辅腹腔穿刺等辅助检查无异常发现助检查无异常发现。护理评估 1、单纯腹壁损伤护理评估、单纯腹壁损伤护理评估62 2、腹腔内脏器损伤 出现下列情况之一出现下列情况之一,即应考虑腹腔内脏器损伤。即应考虑腹腔内脏器损伤。早期出现休克。早期出现休克。持续性腹痛进行性加重。持续性腹痛进行性加重。有腹膜刺激征且范围呈扩散趋势。有腹膜刺激征且范围呈扩散趋势。有气腹表有气腹表现或移动性浊音。现或移动性浊音。有呕血有呕血,便血或血尿等。便血或血尿等。直肠指检直肠指检,腹腔穿刺腹腔穿刺,腹腔灌洗等有阳性发现。腹腔灌洗等有阳性发现。(1)实质性脏器(脾、肝、肾、胰等)损伤 (2 2)空腔脏器空腔脏器(胃、肠、胆道、膀胱等胃、肠、胆道、膀胱等)损伤损伤 护理评估 2、腹腔内脏器损伤护理评估、腹腔内脏器损伤护理评估63 (1 1)实质性脏器实质性脏器(脾、肝、肾、胰等脾、肝、肾、胰等)损伤损伤,主要表主要表现为腹腔内或腹膜后出血现为腹腔内或腹膜后出血,病人面色苍白病人面色苍白,脉搏加快脉搏加快,血压不稳或下降血压不稳或下降,甚至休克。腹甚至休克。腹痛与腹膜刺激症较轻痛与腹膜刺激症较轻,但肝但肝,胰破裂时胰破裂时,胆汁胆汁与胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛与腹膜与胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛与腹膜刺激征。出血量多时可有腹胀与移动性浊刺激征。出血量多时可有腹胀与移动性浊音。音。护理评估 护理评估护理评估64 (2 2)空腔脏器空腔脏器(胃、肠、胆道、膀胱等胃、肠、胆道、膀胱等)损伤损伤,主主要表现为急性腹膜炎要表现为急性腹膜炎,病人出现持续性剧病人出现持续性剧烈腹痛烈腹痛,伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显,肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失,肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失;稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表现全身中毒表现,严重者可发生感染性休克严重者可发生感染性休克。护理评估 护理评估护理评估65 3、多发行损伤 多发性损伤病人病情复杂,应系统全面地观察病人有无合并颅脑,胸部或四肢等部位损伤。护理评估 3、多发行损伤护理评估、多发行损伤护理评估66(三)心理社会状况 腹部损伤多意外情况下突然发生腹部损伤多意外情况下突然发生,加之腹壁加之腹壁有伤口有伤口,出血出血,内脏脱出等内脏脱出等,病人多表现出紧病人多表现出紧张、恐惧、焦虑、痛苦等心理变化张、恐惧、焦虑、痛苦等心理变化,同时又同时又对治疗及预后产生担忧对治疗及预后产生担忧。护理评估(三三)心理心理社会状况护理评估社会状况护理评估67(四)辅助检查 1 1、实验室检查实验室检查 2 2、影像学影像学检查检查 3 3、腹腔穿刺与腹腔灌洗腹腔穿刺与腹腔灌洗 4 4、腹腔镜检查腹腔镜检查 护理评估(四四)辅助检查护理评估辅助检查护理评估68 1、实验室检查 实质性脏器破裂时实质性脏器破裂时,血常规检查红细胞计数血常规检查红细胞计数,血血红蛋白值红蛋白值,血细胞比容进行性下降血细胞比容进行性下降;空腔脏器破空腔脏器破裂时裂时,白细胞计数及中性粒细胞明显增高白细胞计数及中性粒细胞明显增高;胰腺胰腺损伤时损伤时,血血,尿淀粉酶值增高尿淀粉酶值增高;尿常规检查发现尿常规检查发现红细胞红细胞,提示有泌尿系损伤提示有泌尿系损伤。护理评估 1、实验室检查护理评估、实验室检查护理评估69 2、影像学检查 X X线立位腹平片见到膈下游离气体线立位腹平片见到膈下游离气体,提示胃肠提示胃肠道破裂道破裂;B B超检查、超检查、CTCT检查主要用于诊断实质检查主要用于诊断实质性脏器损伤。性脏器损伤。护理评估 2、影像学检查护理评估、影像学检查护理评估70 3、腹腔穿刺与腹腔灌洗 腹腔穿刺是简便、快捷、安全及诊断率较高腹腔穿刺是简便、快捷、安全及诊断率较高的辅助诊断措施的辅助诊断措施,阳性率可达阳性率可达9090左右。通过左右。通过观察穿刺抽出液的性状观察穿刺抽出液的性状,如血液如血液,胆汁胆汁,胃肠内容胃肠内容物物,尿液等尿液等,并收集标本做细胞计数并收集标本做细胞计数,细菌涂片及细菌涂片及培养培养,必要时测定淀粉酶来分析受损脏器的情必要时测定淀粉酶来分析受损脏器的情况。对疑有内脏器官损伤而腹腔穿刺阳性者况。对疑有内脏器官损伤而腹腔穿刺阳性者,应接着严密观察应接着严密观察,必要时可重复腹腔穿刺或改必要时可重复腹腔穿刺或改行腹腔灌洗术行腹腔灌洗术。护理评估 3、腹腔穿刺与腹腔灌洗护理评估、腹腔穿刺与腹腔灌洗护理评估71 4、腹腔镜检查 经上述检查仍不能确诊且疑有腹腔内脏器经上述检查仍不能确诊且疑有腹腔内脏器损伤时损伤时,考虑行腹腔镜检查考虑行腹腔镜检查,可直截了当观可直截了当观察损伤部位、性质及损伤程度察损伤部位、性质及损伤程度,阳性率达阳性率达9090以上。以上。护理评估 4、腹腔镜检查护理评估、腹腔镜检查护理评估72(五)治疗要点及反应 单单纯纯腹腹壁壁损损伤伤的的处处理理原原则则同同一一般般软软组组织织损损伤伤。关关于于生生命命体体征征等等一一般般情情况况比比较较平平稳稳,不不能能马马上上确确定定有有无无内内脏脏损损伤伤或或已已明明确确是是轻轻微微内内脏脏损损伤伤者者,可可考考虑虑非非手手术术治治疗疗,如如抗抗休休克克,抗抗感感染染,禁禁食食,补补液液,输输血血等等。但但应应紧紧密密观观察察病病情情变变化化。对对已已确确诊诊或或高高度度怀怀疑疑腹腹腔腔内内脏脏器器损损伤伤者者;或或在在非非手手术术治治疗疗期期间间病病情情加加重重者者,应应积积极极准准备备,尽尽早早手手术术,手手术术方方法法主主要要为为剖剖腹腹探探查查术术,包包括括探探查查,止止血血,修修补补,切切除除,清除腹腔内残留液与引流。清除腹腔内残留液与引流。护理评估(五五)治疗要点及反应护理评估治疗要点及反应护理评估73(五)治疗要点及反应 实实质质性性脏脏器器损损伤伤可可行行修修补补、部部分分切切除除或或切切除除术术等等手手术术。术术后后估估计计发发生生腹腹腔腔内内出出血血、感感染染等等并并发发症症;空空腔腔脏脏器器损损伤伤可可行行修修补补术术,肠肠切切除除及及吻吻合合术术,肠肠造造口口术术等等手手术术。术术后后估估计计发发生生腹腹腔腔脓脓肿肿、吻吻合合口口瘘瘘、肠肠粘粘连连等等并并发发症症。手手术术后后应应注注意观察意观察,及时发现并处理及时发现并处理。护理评估(五五)治疗要点及反应护理评估治疗要点及反应护理评估74护理诊断及合作性问题1、急性疼痛2、恐惧3、潜在并发症护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题75护理诊断及合作性问题 1、急性疼痛 2、恐惧 3、潜在并发症护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题76护理诊断及合作性问题 1、急性疼痛 2、恐惧 3、潜在并发症护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题77护理诊断及合作性问题 1、急性疼痛 2、恐惧 3、潜在并发症护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题78护理目标病人腹痛缓解;情绪稳定,焦虑恐惧感减轻。护理目标护理目标79护理措施(一)急救护理(二)非手术治疗及手术前护理(三)手术后护理(四)健康指导护理措施护理措施(一一)急救护理急救护理80护理措施(一)急救护理 腹部损伤常合并多发性损伤腹部损伤常合并多发性损伤,在急救护理时应分在急救护理时应分清主次与轻重缓急。首先处理危及生命的情况清主次与轻重缓急。首先处理危及生命的情况,如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸等等;对已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通路对已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通路,及时补液及时补液,必要时输血必要时输血;对开放性腹部损伤对开放性腹部损伤,应妥应妥善处理伤口善处理伤口,及时止血及时止血,做好包扎固定。如有肠管做好包扎固定。如有肠管脱出脱出,切勿强行回纳腹腔切勿强行回纳腹腔,以免加重腹腔污染以免加重腹腔污染,可可用消毒碗覆盖保护后包扎用消毒碗覆盖保护后包扎,送医院处理。送医院处理。护理措施护理措施(一一)急救护理急救护理81护理措施(二)非手术治疗及手术前护理 1 1、一般护理一般护理 2 2、病情观察病情观察 3 3、治疗配合治疗配合 4 4、心理护理心理护理 护理措施护理措施(二二)非手术治疗及手术前护理非手术治疗及手术前护理82护理措施 1、一般护理 绝对卧床休息绝对卧床休息,不随意搬动病人不随意搬动病人,在病情许可在病情许可的情况下宜取半卧位。如需作的情况下宜取半卧位。如需作X X线、线、B B超等超等检查检查,应有专人护送。应有专人护送。腹腔内脏器损伤未排除前应禁食腹腔内脏器损伤未排除前应禁食,有腹胀或有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行胃肠减压。禁食期间怀疑胃肠破裂者应进行胃肠减压。禁食期间及时补充液体及时补充液体,必要时输血必要时输血。护理措施护理措施 1、一般护理、一般护理83护理措施 2、病情观察 注意生命体征的变化注意生命体征的变化,每每15153030分钟测呼吸分钟测呼吸,脉搏与血压各一次。脉搏与血压各一次。动态检测红细胞计数动态检测红细胞计数,红细胞比容与血红蛋红细胞比容与血红蛋白值白值,必要时每必要时每1 1小时检查一次。小时检查一次。观察腹部症状、体征的变化观察腹部症状、体征的变化,每每3030分钟巡视分钟巡视一次。一次。注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生症的发生。护理措施护理措施 2、病情观察、病情观察84护理措施 3、治疗配合 诊断未明确前禁用不啡诊断未明确前禁用不啡,哌替啶等镇痛哌替啶等镇痛药物。药物。尽早输液与使用足量抗生素。尽早输液与使用足量抗生素。一旦决定手术一旦决定手术,应及时完成腹部急症手应及时完成腹部急症手术的术前准备术的术前准备。护理措施护理措施 3、治疗配合、治疗配合85护理措施 4、心理护理 应关怀、体贴、同情病人应关怀、体贴、同情病人,及时向病人解及时向病人解释病情变化释病情变化,介绍辅助检查的目的及手术介绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性治疗的必要性,做好各项检查前做好各项检查前,手术前与手术前与手术后相关的知识指导手术后相关的知识指导,消除其焦虑、恐消除其焦虑、恐惧感惧感,积极配合各项治疗与护理积极配合各项治疗与护理。护理措施护理措施 4、心理护理、心理护理86护理措施(三)手术后护理 1 1、病情观察病情观察 2 2、禁食、输液禁食、输液 3 3、防治感染防治感染 4 4、早期活动早期活动护理措施护理措施(三三)手术后护理手术后护理87护理措施 1、病情观察 定时监测生命体征。定时监测生命体征。观察并记录腹腔引流量与引流液性状观察并记录腹腔引流量与引流液性状,如引流量如引流量较多或有消化道瘘形成较多或有消化道瘘形成,应接着延长引流时间应接着延长引流时间,并并保持引流通畅保持引流通畅。护理措施护理措施 1、病情观察、病情观察88护理措施 2、禁食、输液 手术后常规禁食禁饮手术后常规禁食禁饮,静脉输液。对伤情较重静脉输液。对伤情较重,手术较大者手术较大者,也常需输给全血、血浆、复方氨也常需输给全血、血浆、复方氨基酸与脂肪乳剂等基酸与脂肪乳剂等,胃肠道功能恢复后胃肠道功能恢复后,及时提及时提供易消化、营养丰富的食物供易消化、营养丰富的食物,以保证能量供给以保证能量供给,有利于伤口愈合及机体有利于伤口愈合及机体康复。护理措施护理措施 2、禁食、输液、禁食、输液89护理措施 3、防治感染 遵医嘱应用抗生素遵医嘱应用抗生素,直至腹膜炎症状体征消失直至腹膜炎症状体征消失,体温恢复正常后考虑停药。同时鼓舞病人深体温恢复正常后考虑停药。同时鼓舞病人深呼吸呼吸,咳嗽排痰咳嗽排痰,防止肺部感染。防止肺部感染。护理措施护理措施 3、防治感染、防治感染90护理措施 4、早期活动 病人病情好转后病人病情好转后,鼓舞早期离床活动鼓舞早期离床活动,可减轻腹可减轻腹胀胀,促进肠蠕动恢复促进肠蠕动恢复,防止肠粘连防止肠粘连。护理措施护理措施 4、早期活动、早期活动91护理措施(四)健康指导 1 1、加强安全教育、加强安全教育,宣传劳动保护、安全生产、遵宣传劳动保护、安全生产、遵守交通守交通 规则的知识规则的知识,幸免意外损伤的发生。幸免意外损伤的发生。2 2、普及各种急救知识、普及各种急救知识,在意外发生现场在意外发生现场,能进行简能进行简单的单的 急救或自救。急救或自救。3 3、发生腹部损伤后、发生腹部损伤后,一定及时到医院就诊。一定及时到医院就诊。4 4、出院后要适当休息、出院后要适当休息,加强锻炼加强锻炼,增加营养增加营养,促进康促进康复。复。若有腹痛、腹胀等不适若有腹痛、腹胀等不适,应及时到医院复诊应及时到医院复诊。护理措施护理措施(四四)健康指导健康指导92胃肠减压术护理胃肠减压术护理胃肠减压术护理93【原理】【习惯证及作用】【胃肠减压装置】【护理要点】胃肠减压术护理【原理】胃肠减压术护理【原理】胃肠减压术护理94胃肠减压术是利用负压吸引的原理,通过置入胃腔内或肠腔内的引流管,将积聚于胃肠道内的内容物吸出,以降低胃肠道内的压力。原理原理原理951 1、肠梗阻病人肠梗阻病人,能减低胃肠道内压力与膨胀程度能减低胃肠道内压力与膨胀程度,改改善肠壁的血液供应。善肠壁的血液供应。2 2、胃肠道穿孔或破裂病人胃肠道穿孔或破裂病人,可减少胃肠道内容物漏可减少胃肠道内容物漏入腹腔入腹腔,减缓病程进展。减缓病程进展。3 3、胃肠道手术后病人胃肠道手术后病人,有利于胃肠吻合口的愈合有利于胃肠吻合口的愈合,防防止消化道瘘的形成。止消化道瘘的形成。4 4、肝肝、脾脾、胰等上腹部手术胰等上腹部手术,可减轻手术中胃肠胀可减轻手术中胃肠胀气气,有利于手术操作。有利于手术操作。5 5、腹腔手术后、腹腔手术后,可消除胃肠道胀气可消除胃肠道胀气,减轻腹胀减轻腹胀,促进胃促进胃肠蠕动的恢复肠蠕动的恢复。习惯证及作用习惯证及作用习惯证及作用96胃肠减压装置(一)结构(二)种类胃肠减压装置胃肠减压装置97胃肠减压装置(一)结构 1 1、吸引导管、吸引导管:胃管胃管,长长125cm125cm,有有F12F12、1414、1616号号橡胶橡胶 管或硅胶管管或硅胶管,头端有头端有5 56 6个侧孔。使用时个侧孔。使用时,将其将其头端通头端通 过鼻腔插入胃腔内以吸出胃内液体与气体。过鼻腔插入胃腔内以吸出胃内液体与气体。米阿氏米阿氏 管管,管长管长300cm300cm,为为F14F14、1616、1818号双腔胶管。号双腔胶管。可置入可置入 小肠直截了当吸出肠内积气积液小肠直截了当吸出肠内积气积液,主要用于肠主要用于肠梗阻。梗阻。2 2、负压产生装置。、负压产生装置。3 3、液体收集瓶、液体收集瓶(袋袋)。胃肠减压装置胃肠减压装置(一一)结构结构98胃肠减压装置(二)种类 1 1、一次性负压吸引器一次性负压吸引器 2 2、气箱式胃肠减压器气箱式胃肠减压器 3 3、自控式胃肠减压器自控式胃肠减压器 4 4、中心负压吸引中心负压吸引 胃肠减压装置胃肠减压装置(二二)种类种类99胃肠减压装置 1、一次性负压吸引器 是目前最常用的胃肠减压装置是目前最常用的胃肠减压装置(图图14-514-5),),轻便实用。适用于中度胃肠胀气、减压轻便实用。适用于中度胃肠胀气、减压时间不长及胃肠手术、胆道手术后的病。时间不长及胃肠手术、胆道手术后的病。胃肠减压装置胃肠减压装置 1、一次性负压吸引器、一次性负压吸引器100图145图图145101胃肠减压装置 2、气箱式胃肠减压器 (图图14-614-6)此装置体积较大此装置体积较大,不易随病人一起搬不易随病人一起搬 动动,前较少使用。前较少使用。图146胃肠减压装置胃肠减压装置 2、气箱式胃肠减压器图、气箱式胃肠减压器图146102胃肠减压装置 3、自控式胃肠减压器 为电动多用途负压吸引装置。压力大小可为电动多用途负压吸引装置。压力大小可调节。调节。4、中心负压吸引 设备较好的医院设备较好的医院,有中心吸引室有中心吸引室,接上导管开接上导管开启开关就可吸引启开关就可吸引。胃肠减压装置胃肠减压装置 3、自控式胃肠减压器、自控式胃肠减压器103 1 1、向病人解释胃肠减压的目的及配合方法向病人解释胃肠减压的目的及配合方法,以以取得合作。取得合作。2 2、检查胃肠减压装置各部位安装是否正确、检查胃肠减压装置各部位安装是否正确、是否通畅、有无漏气等故障。是否通畅、有无漏气等故障。护理要点护理要点护理要点104感谢您的聆听！感谢您的聆听！感感谢谢您的聆听！您的聆听！105