第十四章_急性化脓性腹膜炎与课件

第十四章急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理第一节急性腹膜炎病人的护理第十四章急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理第一节教学目标：o掌握：掌握：急性腹膜炎病人的急性腹膜炎病人的临床表床表现及及护理措施；理措施；o熟悉：熟悉：病因病理；治病因病理；治疗要点及反要点及反应；o了解：了解：解剖生理解剖生理教学目标：掌握：概述：1.急性腹膜炎是一种常急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，的外科疾病，由化由化脓性性细菌感染所引起急性感染菌感染所引起急性感染2发病率比病率比较高，病情比高，病情比较危急危急概述：1.急性腹膜炎是一种常第十四章_急性化脓性腹膜炎与课件网膜网膜病因与分类病因与分类：1、原发性腹膜炎：细菌经血，女性生殖器引起2继发性腹膜炎：细菌经腹腔原发病灶感染（大肠埃希菌为主）脏器炎症：阑尾炎脏器破裂、穿孔：胃肠穿孔内脏损伤：肝破裂手术污染病因与分类病因与分类：死亡死亡死亡死亡急性腹膜炎急性腹膜炎急性腹膜炎急性腹膜炎腹膜水肿腹膜水肿腹膜水肿腹膜水肿渗液渗液渗液渗液纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白 呕吐呕吐呕吐呕吐肠麻痹肠麻痹肠麻痹肠麻痹肠内积液肠内积液肠内积液肠内积液细胞外液容量细胞外液容量细胞外液容量细胞外液容量 肺交换量肺交换量肺交换量肺交换量 毒素吸收毒素吸收毒素吸收毒素吸收ADHADH尿量尿量尿量尿量 心排出量心排出量心排出量心排出量 组织缺氧组织缺氧组织缺氧组织缺氧周围血管收缩周围血管收缩周围血管收缩周围血管收缩休克休克休克休克代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒死亡急性腹膜炎腹膜水肿呕吐细胞外液容量肺交换量毒素吸收A第十四章_急性化脓性腹膜炎与课件临床表现1.两大主要症状：腹痛+恶心呕吐2、腹痛:最主要,持续性剧烈，负压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。3、恶心、呕吐：早期反射性，晚期麻痹性呕吐4、全身中毒症状：体温身高，脉搏增快，脉搏增高+体温下降=病情凶险。全身感染中毒症状临床表现1.两大主要症状：腹痛+恶心呕吐腹部体征：o视诊：-腹式呼吸减若或消失-腹胀是病情加重的晚期标志o触诊：-腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张-为最重要的体征o叩诊：肝浊音界（+）（表明有胃肠穿孔）移动性浊音（有多量液体）o听诊：肠鸣音减弱或消失（肠麻痹）o直肠指检：若直肠前壁隆起、触痛，存在盆腔感染或形成盆腔脓肿。腹部体征：视诊：辅助检查1、x线：小肠胀气、液气平面，膈下游离气体（表明有胃肠穿孔）2、B超：腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗3、腹穿：观察积液性质、实验室分析或细菌培养。4、CT：实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。5、化验：WBC升高、N升高或有中毒颗粒辅助检查1、x线：小肠胀气、液气平面，膈下游离气体（表明有胃液气平面膈下游离气体液气平面膈下游离气p诊断性腹腔穿刺：操作方法：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。根据抽出液的性状等信息判断病变，明确病因。诊断性腹腔穿刺：操作方法：第十四章_急性化脓性腹膜炎与课件p诊断性腹腔穿刺：原发性腹膜炎：脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味。胃、十二指肠溃疡穿孔：色黄，含胆汁，混浊，碱性，无臭味，可带食物残渣。肠绞窄坏死：血性液，常有腥臭味。急性化脓性阑尾炎穿孔：脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味。出血坏死性胰腺炎：血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）。肝脾破裂：鲜血，放置数分钟不易凝固。诊断性腹腔穿刺：原发性腹膜炎：脓性，色白、黄或草绿，均可无p腹腔灌洗：适用于难以明确诊断或病因的化脓性腹膜炎而腹腔穿刺无阳性发现者。腹腔灌洗：适用于难以明确诊断或病因的化脓性腹膜炎而腹腔穿刺无阳性表现：灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液；显微镜下红细胞计数超过100109/L或白细胞计数超过0.5109/L；淀粉酶超过100单位；涂片发现细菌。阳性表现：【护理诊断及合作性问题】1.急性疼痛与腹膜受刺激或手术创伤有关2.焦虑与担心疾病预后有关3.体温过高与腹腔感染、毒素吸收有关4.体液不足与禁食、呕吐、腹膜渗出有关5.潜在并发症感染性休克，腹腔脓肿，粘连性肠梗阻【护理诊断及合作性问题】急性疼痛与腹膜受刺激或手术创伤有非手术治疗护理措施：1、禁饮、禁食2、胃肠减压3、体位：半卧位，休克时先取平卧位4、抗生素：细菌培养和药敏5、输液补充营养6、对症：镇静、止痛、给氧7、诊断不明或观察期间禁用止痛剂8、病情观察非手术治疗护理措施：1、禁饮、禁食手术前后的护理（一）手术前常规准备：同一般腹部手术（二）手术后护理：1、体位：位半卧2、继续胃肠减压3、暂时禁饮食：肛门排气后恢复4、补液与营养5、应用抗生素6、严密观察病情手术前后的护理（一）手术前常规准备：同一般腹部手术腹腔引流护理：-腹腔引流管护理：妥善固定、保持通畅观察记录无菌操作适时拔管腹腔引流护理：-腹腔引流管护理：课后作业（单项选择题）1、以下哪项是评估急性腹膜炎的可靠体征：A脉搏细弱，血压下降B腹腔有移动性浊音C肠鸣音减弱或消失D明显腹胀E压痛、反跳痛、腹肌紧张课后作业（单项选择题）1、以下哪项是评估急性腹膜炎的可靠体征2、急性腹膜炎非手术疗法最常采用的卧位是A、平卧位B、半卧位C、侧卧位D、头高斜坡位E、俯卧位3、继发性腹膜炎最常见的原因（）A腹腔脏器穿孔破裂B闭合伤后腹膜炎C细菌移位后腹膜炎2、急性腹膜炎非手术疗法最常采用的卧位是5.赵女士急性腹膜炎，确诊的考靠体征是（）A腹胀B腹膜刺激征C肝浊音界消失D肠鸣音消失G肝浊音界缩小6、利于腹膜炎渗液流至盆腔，减少毒素吸收的护理措施是（）A禁食、禁饮、输液B胃肠减压C应用抗生素D安置半卧位E保持腹腔引流通畅5.赵女士急性腹膜炎，确诊的考靠体征是（）7原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别是A腹腔内有无原发病灶B病原菌的种类C腹肌紧张的程度D腹痛的性质不同E有无内脏损伤7原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别是第二节 腹部损伤病人的护理第二节腹部损伤病人的护理教学目标：o掌握：腹部损伤病人处理原则、护理评估的主要内容、主要护理诊断、护理措施；o熟悉：腹部损伤病人的分类,实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的临床表现；o了解：常见的实验室检查。教学目标：掌握：什么是腹部损伤？p腹腹部部损伤是是指指因因各各种种致致伤因因素素作作用用于于腹腹部部，导致致腹腹壁壁，腹腹腔腔内内脏器器和和组织的的损伤。什么是腹部损伤？腹部损伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹腹部损伤的特点：发生率高生率高涉及面广涉及面广伤情复情复杂危危险性大性大:大出血、感染腹部损伤的特点：发生率高分类：o按腹壁是否破按腹壁是否破损分分类:o开放性损伤o穿透伤o非穿透伤o闭合性损伤o腹部脏器伤o腹壁伤分类：按腹壁是否破损分类:o根据根据损伤深度分：深度分：o单纯腹壁损伤o腹腔内脏器损伤o根据根据损伤的腹内器官性的腹内器官性质分分类：o空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱损伤。内容物溢出易感染。o实质性脏器损伤：脾、肝、胰、肾损伤。o血管破裂：肠系膜血管、腹膜后血管、腹主动脉、髂动脉等。失血致失血性休克。根据损伤深度分：2、腹腔内脏器损伤病情急重，须及时准确评估。早期出现休克；持续性腹痛进行性加重；有腹膜炎刺激征且范围呈扩散趋势；有气腹征或移动性浊音；有呕血，便血或血尿等；直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。2、腹腔内脏器损伤病情急重，须及时准确评估。（1 1）实质性性脏器（脾、肝、器（脾、肝、肾、胰等）、胰等）和大血管和大血管损伤：o症状：o腹痛及腹膜刺激征较轻，但肝、胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。o内出血(最主要症状):面色苍白、脉搏细速、脉压变小、血压不稳，甚至休克；量多时可有腹胀和移动性浊音。（1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）和大血管损伤：脾破裂腹部内脏中最容易受损伤的器官，约占4050%。主要危险为大出血，单纯伤10死亡率。脾脾脏脏长长约约1274cm1274cm，重重约约150200150200克克，被被9 9、1010、1111肋肋所所掩掩盖盖。血血流流量量350L/d350L/d。脾破裂腹部内脏中最容易受损伤的器官，约占4050%。主要危分型：中央型破裂（脾实质深部破裂）被膜下破裂（被膜下实质部分破裂）真性破裂(实质和被膜均破裂，最为常见)被膜下破裂中央型破裂真性破裂分型：被膜下破裂中央型破裂真性破裂特点：中央型及被膜下型由于被膜完整，损伤后出血量受到限制，可形成血肿而被吸收；若血肿较大，被膜可被微弱外力破损而引起腹腔内大出血。临床约85%为真性破裂，病情严重，易发生失血性休克，甚至死亡。特点：肝破裂损伤特点：体积大，重量大，质地脆，易受伤；血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高。约占腹部损伤的1520%。肝破裂损伤特点：体积大，重量大，质地脆，易受伤；血运丰富，结（2 2）空腔器官）空腔器官损伤(肠、胃、胆囊、膀胱、胃、胆囊、膀胱)o症状：o急性、弥漫性腹膜炎症状剧烈腹痛，恶心、呕吐；o全身中毒症状高热、脉快、气促，甚至休克o体征：o腹膜刺激征压痛、反跳痛，腹肌紧张o肝浊音界缩小胃肠穿孔o肠鸣音减弱或消失肠麻痹（2）空腔器官损伤(肠、胃、胆囊、膀胱)腹部损伤的种类：1、恶心呕吐、便血、腹胀-胃肠道损伤2、排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛-泌尿系统脏器损伤3、膈面腹膜刺激-肝、脾破裂4、下位肋骨骨折-肝、脾破裂5、骨盆骨折-直肠、膀胱、尿道损伤腹部损伤的种类：（四）辅助检查o实验室检查：o实质性脏器破裂：红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容进行性下降；o空腔脏器破裂：白细胞计数及中性粒细胞明显增高；o胰腺损伤：血、尿淀粉酶值增高；o泌尿系损伤：血尿（四）辅助检查实验室检查：o实质性脏器损伤可行修补、部分切除或切除术等手术。术后可能发生腹腔内出血、感染等并发症；o空腔脏器损伤可行修补术，肠切除及吻合术，肠造口术等手术。术后可能发生腹腔脓肿、吻合口瘘、肠粘连等并发症。o手术后应注意观察，及时发现并处理。实质性脏器损伤可行修补、部分切除或切除术等手术。术后可能发生【护理诊断及合作性问题】o急性疼痛与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关o恐惧与创伤的意外刺激，伤口、出血及内脏拖脱出的视觉刺激等有关o潜在并发症失血性休克，急性腹膜炎，腹腔脓肿，多器官功能障碍综合征，消化道瘘等【护理诊断及合作性问题】急性疼痛与腹腔内脏器破裂及腹膜受【护理措施】（一）急救护理:1.维持呼吸道通畅2、积极预防休克3、立即包扎伤口4、对有内脏脱出者一般不可随便回纳以免污染腹腔5、肠管有绞宱的可能，将伤口扩大可将内脏送回腹腔6、迅速运送至就近医院【护理措施】（一）急救护理:第十四章_急性化脓性腹膜炎与课件（二）非手术治疗及手术前护理1、一般护理绝对卧床休息，不随意搬动病人，在病情许可的情况下宜取半卧位。如需作X线、B超等检查，应有专人护送。腹腔内脏器损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行胃肠减压。禁食期间及时补充液体，必要时输血。（二）非手术治疗及手术前护理1、一般护理2、病情观察注意生命体征的变化，每1530分钟测呼吸，脉搏和血压各一次。动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值，必要时每1小时检查一次。观察腹部症状、体征的变化，每30分钟巡视一次。注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。2、病情观察3、治疗配合诊断未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药物尽早输液和使用足量抗生素。一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术的术前准备。3、治疗配合（三）手术后护理1、一般护理o禁食、输液：o手术后常规禁食禁饮，静脉输液。o对伤情较重，手术较大者，也常需输给全血、血浆、复方氨基酸和脂肪乳剂等，胃肠道功能恢复后，及时提供易消化、营养丰富的食物，以保证能量供给，有利于伤口愈合及机体康复。o早期活动：o可减轻腹胀，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。（三）手术后护理1、一般护理3、治疗配合o腹腔引流管护理：固定、清洁、保持通畅，观察引流液性状。o防治感染：遵医嘱应用抗生素，直至腹膜炎症状体征消失，体温恢复正常后考虑停药。同时鼓励病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染。3、治疗配合一、名词解词1、腹膜刺激征2、继发性腹膜炎1.腹部闭合性损伤时，最常见的实质性脏器损伤为（）A肝B脾C肾D胰E膈2判断实质性脏器与空腔脏器的最主要依据是A腹痛性质B腹膜刺激征阳性C腹部损伤程度D腹腔穿刺液的性质E影像学检查一、名词解词1、腹膜刺激征3、实质性脏器损伤时最有助明确诊断的依据是（）A腹膜刺激征B肠鸣音亢进C呕血D、B超E腹腔穿刺抽出不凝固血液3、实质性脏器损伤时最有助明确诊断的依据是（）【原理】o胃肠减压术是利用负压吸引原理,通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出,以降低胃肠道内压力和张力,改善胃肠壁血液循环,有利于炎症的局限,促进伤口愈合和胃肠功能恢复的一种治疗措施。【原理】胃肠减压术是利用负压吸引原理,通过胃管将积聚于胃肠道【适应证及作用】1肠梗阻能减低胃能减低胃肠肠道内道内压压力和膨力和膨胀胀程度，程度，改善改善肠肠壁的血液供壁的血液供应应。2胃肠道穿孔或破裂可减少胃可减少胃肠肠道内容物道内容物漏入腹腔，减漏入腹腔，减缓缓病程病程进进展。展。3胃肠道手术后有利于胃有利于胃肠肠吻合口的愈合，吻合口的愈合，防止消化道瘘的形成。防止消化道瘘的形成。4肝、脾、胰等上腹部手术可减可减轻轻手手术术中中胃胃肠胀肠胀气，有利于手气，有利于手术术操作。操作。5腹腔手术后可消除胃可消除胃肠肠道道胀胀气，减气，减轻轻腹腹胀胀，促，促进进胃胃肠肠蠕蠕动动的恢复的恢复。【适应证及作用】1肠梗阻能减低胃肠道内压力和膨胀程度，【胃肠减压装置】1吸引导管：胃管，长125cm，有F12、14、16号橡胶管或硅胶管，头端有56个侧孔。使用时，将其头端通过鼻腔插入胃腔内以吸出胃内液体和气体。【胃肠减压装置】1吸引导管：米阿氏管，管长300cm，为F14、16、18号双腔胶管。可置入小肠直接吸出肠内积气积液，主要用于肠梗阻。2负压产生装置米阿氏管，管长300cm，为F14、16、18号双腔胶管种类：一次性负压吸引器：是目前最常用的胃肠减压装置，轻便实用。适用于中度胃肠胀气、减压时间不长及胃肠手术、胆道手术后的患者。种类：一次性负压吸引器：气箱式胃肠减压器此装置体积较大，不易随病人一起搬动，目前较少使用。气箱式胃肠减压器自控式胃肠减压器为电动为电动多用途多用途负压负压吸吸引装置。引装置。压压力大小可力大小可调调节节。中心负压吸引设备较设备较好的医院，有好的医院，有中心吸引室，接上中心吸引室，接上导导管管开启开关就可吸引开启开关就可吸引。自控式胃肠减压器【护理要点】1 1向病人解向病人解释释胃胃肠肠减减压压的目的及配合方法，以取的目的及配合方法，以取得合作。得合作。2 2检查检查胃胃肠肠减减压压装置各部位安装是否正确、是否装置各部位安装是否正确、是否通通畅畅、有无漏气等故障。、有无漏气等故障。3 3胃胃肠肠减减压压期期间间禁食、禁禁食、禁饮饮，停用口服，停用口服药药物。如物。如需从胃管内注需从胃管内注药时药时，应夹应夹管并管并暂暂停减停减压压1 1小小时时，注意加注意加强营强营养，适当养，适当输输液，液，维维持水、持水、电电解解质质和和酸碱平衡。酸碱平衡。【护理要点】1向病人解释胃肠减压的目的及配合方法，以取得合4 4胃肠减压管应妥善固定，避免移位或脱出；保持胃肠减压持续通畅，防止内容物阻塞，每4小时检查一次，每天1次用生理盐水冲洗胃管，每次约3040ml，如有阻塞应随时冲洗。5 5观察并记录引流液的量和性质，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，23日后逐渐减少。如有鲜红色液体吸出，说明有出血，应停止胃肠减压，及时报告医师。4胃肠减压管应妥善固定，避免移位或脱出；保持胃肠减压持续通6 6引流瓶（袋）及引流接管应每日更换1次。7加强口腔护理，预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予蒸汽雾化吸入以保护口咽部粘膜。每日用滴管向插有胃管的鼻孔内滴入数滴液状石蜡，以减轻胃管对鼻粘膜的刺激。6引流瓶（袋）及引流接管应每日更换1次。8拔管o指征：术后23天，肠蠕动恢复；肛门排气。o方法：o先将胃管与吸引装置分离，捏紧胃管；o嘱病人在吸气未屏气，先缓慢往外拉出，当胃管头端接近咽喉部时，迅速拔出胃管，以防止病人误吸。o用棉棒将病人鼻孔及周围擦净，整理用物，妥善处理胃肠减压装置。8拔管谢谢！谢谢！