第十八章口腔护理询证实践课件

口腔护理的询证实践口腔护理的询证实践汇报人：范伟伟口腔护理的询证实践汇报人：范伟伟1口腔护理的询证实践口腔护理的询证实践一、前一、前 言言二、临床情景及护理问题二、临床情景及护理问题 三、检索证据三、检索证据四、证据内容四、证据内容五、评价证据五、评价证据六、总结与建议六、总结与建议口腔护理的询证实践一、前 言2一、前一、前 言言口腔护理是临床护士的重要工作内容。口腔护理是临床护士的重要工作内容。许多疾病会伴随出现口腔问题，例如癌症、许多疾病会伴随出现口腔问题，例如癌症、各种手术后等。口腔疾病所呈现的症状较多，各种手术后等。口腔疾病所呈现的症状较多，例如口臭、干燥、黏膜炎等。本章将以癌症例如口臭、干燥、黏膜炎等。本章将以癌症放疗或化疗所致口腔黏膜炎和老年护理院痴放疗或化疗所致口腔黏膜炎和老年护理院痴呆老人的口腔问题为主题，对这两个特定人呆老人的口腔问题为主题，对这两个特定人群的口腔护理进行询证实践。群的口腔护理进行询证实践。一、前 言口腔护理是临床护士的重要工作内容。许多疾病会伴随出3二、临床情景及护理问题二、临床情景及护理问题 临床情景临床情景 患者，男性，患者，男性，48岁，半年前开始原因不明岁，半年前开始原因不明的持续性发热，疲乏，消瘦。近的持续性发热，疲乏，消瘦。近2个月症状持个月症状持续加重。入院后，被诊断为弥漫性大续加重。入院后，被诊断为弥漫性大B细胞细胞淋巴瘤。开始接受化疗，采用淋巴瘤。开始接受化疗，采用CHOP方案（环方案（环磷酰胺磷酰胺+多柔比星多柔比星+长春新碱长春新碱+泼尼松）。从第泼尼松）。从第2个疗程开始，患者发生口腔黏膜炎。表现为个疗程开始，患者发生口腔黏膜炎。表现为口腔黏膜和舌出现多处红斑、糜烂、溃疡，口腔黏膜和舌出现多处红斑、糜烂、溃疡，牙龈肿胀，有自发性出血。患者主诉口干、牙龈肿胀，有自发性出血。患者主诉口干、疼痛；只能进食流质。由于说话会加重口腔疼痛；只能进食流质。由于说话会加重口腔的疼痛，因此患者基本不讲话；并且由于口的疼痛，因此患者基本不讲话；并且由于口腔疼痛，患者常常难以入睡，并且入睡后反腔疼痛，患者常常难以入睡，并且入睡后反复醒来。口腔黏膜炎对患者的进食、休息和复醒来。口腔黏膜炎对患者的进食、休息和人际交往造成了极大的影响，并使患者情绪人际交往造成了极大的影响，并使患者情绪低落，感觉对化疗难以再坚持下去。低落，感觉对化疗难以再坚持下去。二、临床情景及护理问题 临床情景4二、临床情景及护理问题二、临床情景及护理问题(续续)临床情景临床情景-护理问题护理问题 1.1.如何预防接受抗癌治疗的患者口腔如何预防接受抗癌治疗的患者口腔黏膜炎的发生？黏膜炎的发生？2.2.如何处理此类患者的口腔黏膜炎？如何处理此类患者的口腔黏膜炎？3.3.如何帮助患者维持求生的信念，从如何帮助患者维持求生的信念，从而使其对治疗和护理呈现比较积极的态度而使其对治疗和护理呈现比较积极的态度？二、临床情景及护理问题(续)临床情景-护理问题5三、检索证据三、检索证据检索策略检索策略 以中文检索关键词以中文检索关键词以中文检索关键词以中文检索关键词“口腔黏膜炎，癌症口腔黏膜炎，癌症口腔黏膜炎，癌症口腔黏膜炎，癌症”，英文检索关，英文检索关，英文检索关，英文检索关键词键词键词键词“mucositis,cancer”“mucositis,cancer”“mucositis,cancer”“mucositis,cancer”检索该领域的相关临床实践指南、检索该领域的相关临床实践指南、检索该领域的相关临床实践指南、检索该领域的相关临床实践指南、系统评价等循证资源。检索的数据库包括：美国国立指南数据系统评价等循证资源。检索的数据库包括：美国国立指南数据系统评价等循证资源。检索的数据库包括：美国国立指南数据系统评价等循证资源。检索的数据库包括：美国国立指南数据库、库、库、库、CochraneCochraneCochraneCochrane循证医学数据库、澳大利亚循证医学数据库、澳大利亚循证医学数据库、澳大利亚循证医学数据库、澳大利亚JBIJBIJBIJBI循证卫生保健数循证卫生保健数循证卫生保健数循证卫生保健数据库、苏格兰学院间指南网络数据库、加拿大医学会临床实践据库、苏格兰学院间指南网络数据库、加拿大医学会临床实践据库、苏格兰学院间指南网络数据库、加拿大医学会临床实践据库、苏格兰学院间指南网络数据库、加拿大医学会临床实践指南数据库、新西兰指南协作组数据库、安大略注册护士协会指南数据库、新西兰指南协作组数据库、安大略注册护士协会指南数据库、新西兰指南协作组数据库、安大略注册护士协会指南数据库、新西兰指南协作组数据库、安大略注册护士协会询证护理实践数据库、中国生物医学文献数据库。询证护理实践数据库、中国生物医学文献数据库。询证护理实践数据库、中国生物医学文献数据库。询证护理实践数据库、中国生物医学文献数据库。三、检索证据检索策略 以中文检索关键词“口腔黏膜6三、检索证据（续）三、检索证据（续）检索结果检索结果 本文所采用的证据主要来自于临床实践指南1篇、系统评价5篇、最佳证据1篇。三、检索证据（续）检索结果 7四、证据内容四、证据内容（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制（二）评估（二）评估（三）预防（三）预防/治疗护理治疗护理 四、证据内容（一）病因和发病机制8四、证据内容四、证据内容（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制 1.1.放放射射线线或或化化疗疗药药物物对对口口腔腔黏黏膜膜上上皮皮细细胞的直接损伤。胞的直接损伤。2.2.放放化化疗疗后后骨骨髓髓造造血血功功能能受受损损，常常有有中中性粒细胞减少，容易造成口腔内感染。性粒细胞减少，容易造成口腔内感染。3.3.化化疗疗导导致致的的胃胃肠肠道道毒毒副副作作用用使使患患者者饮饮水水、进进食食减减少少，口口腔腔内内的的正正常常菌菌群群大大量繁殖，口腔自洁作用减弱。量繁殖，口腔自洁作用减弱。4.4.由由于于大大量量抗抗生生素素及及糖糖皮皮质质激激素素的的使使用用，使使口口腔腔正正常常菌菌群群受受抑抑制制，某某些些致致病病菌菌、真菌异常繁殖。真菌异常繁殖。四、证据内容（一）病因和发病机制9四、证据内容四、证据内容（二）评估（二）评估 1.1.危险因素评估危险因素评估 对对抗抗癌癌治治疗疗导导致致的的口口腔腔黏黏膜膜炎炎的的发发生生机机制制尚尚未未完完全全了了解解，能能肯肯定定的的一一点点是是，这这是是一一个个多多因因素素共共同同作作用用的的结结果果，主主要要与与患患者者自自身身因因素素、接接受受细细胞胞毒毒性性药药物治疗因素相关。物治疗因素相关。四、证据内容（二）评估10（二）评估（二）评估 2.2.症状体征评估症状体征评估 口口腔腔评评估估（包包括括口口腔腔、舌舌和和牙牙）时时，应应使使用用照照明明设设备备（例例如如手手电电筒筒），寻寻找找是是否否存存在在溃溃疡疡，感感染染症症状状、出出血血和和分泌物（分泌物（IVIV级证据）级证据）。四、证据内容四、证据内容（二）评估四、证据内容11四、证据内容四、证据内容（三）预防（三）预防/治疗护理治疗护理 1.1.口腔护理计划口腔护理计划 （1 1）放疗或化疗前：保持口腔清洁）放疗或化疗前：保持口腔清洁 （2 2）放疗或化疗期间：）放疗或化疗期间：提供舒缓保护性措施提供舒缓保护性措施 积积极极治治疗疗黏黏膜膜炎炎的的症症状状和和口口腔腔感染感染 保持良好的营养状态保持良好的营养状态 四、证据内容（三）预防/治疗护理12四、证据内容四、证据内容（三）预防（三）预防/治疗护理治疗护理 2.2.局部处理局部处理 （1 1）应应用用抗抗菌菌制制剂剂：多多黏黏菌菌素素、碘碘伏溶液伏溶液 （2 2）黏黏膜膜保保护护剂剂：硫硫糖糖铝铝、蜂蜂蜜蜜、芦荟芦荟 （3 3）冷冻疗法：口含冰块）冷冻疗法：口含冰块20-3020-30分钟分钟 （4 4）激光：低能量激光）激光：低能量激光 （5 5）粒粒细细胞胞集集落落刺刺激激因因子子：预预防防并并促进恢复促进恢复 四、证据内容（三）预防/治疗护理13四、证据内容四、证据内容（三）预防（三）预防/治疗护理治疗护理 3.3.全身用药全身用药 （1 1）氨磷汀）氨磷汀 （2 2）谷氨酰胺）谷氨酰胺 （3 3）角质细胞生长因子）角质细胞生长因子四、证据内容（三）预防/治疗护理14四、证据内容四、证据内容（三）预防（三）预防/治疗护理治疗护理 4.4.顺势疗法顺势疗法 原原则则：同同类类溃溃疡疡治治愈愈同同类类，即即如如果果某某种种物物质质能能够够导导致致健健康康人人产产生生某某种种症症状状，那那么么该该物物质质就就能能治治愈愈这这种种症症状状的的疾病。疾病。四、证据内容（三）预防/治疗护理15四、证据内容四、证据内容（三）预防（三）预防/治疗护理治疗护理 5.5.阵痛阵痛 （1 1）局部阵痛）局部阵痛 （2 2）全身用药）全身用药 （3 3）心理疗法）心理疗法四、证据内容（三）预防/治疗护理16五、评价证据五、评价证据 本本文文所所采采用用的的这这3 3篇篇系系统统评评价价资资料料新新、分分析析方方法法规规范范，对对临临床床护护理理工工作作有有很很强强的的指指导导意意义义。1 1篇篇来来自自于于JBIJBI循循证证卫卫生生保保健健中中心心的的最最佳佳证证据据较较为为陈陈旧旧，其其中中部部分分内容与内容与CochraneCochrane中心新近的系统评价不一致。中心新近的系统评价不一致。由由于于受受试试人人群群较较多多来来自自西西方方，因因此此结结果果应应时时应应注注重重实实践践情情境境和和文文化化的的长长异异性性，综综合合考考虑虑临临床床情情境境和和专专业业判断进行措施的选择和决策。判断进行措施的选择和决策。五、评价证据 本文所采用的这3篇系统评价资料新17六、总结与建议六、总结与建议 应用以上证据，首先，对该患者的口腔黏膜炎进应用以上证据，首先，对该患者的口腔黏膜炎进行全面评估，包括口腔全部、全身营养及心理状况。行全面评估，包括口腔全部、全身营养及心理状况。该患者采用该患者采用NICNIC（化疗）量表进行评估，为第（化疗）量表进行评估，为第3 3级。级。根据评估结果，对治疗和护理做出指导。根据评估结果，对治疗和护理做出指导。六、总结与建议 应用以上证据，首先，对该患者的口腔黏膜18第十八章口腔护理询证实践课件19表18-1接受抗癌治疗患者发生口腔黏膜炎的危险因素下一页下一页表18-1接受抗癌治疗患者发生口腔黏膜炎的危险因素下一页20表18-2 细胞毒性相关的发生口腔黏膜炎的危险因素 关于黏膜炎复发的进一步说明：在前期化疗中发生了口腔关于黏膜炎复发的进一步说明：在前期化疗中发生了口腔黏膜炎的患者，在接下来的化疗中，无论化疗方案和剂量如黏膜炎的患者，在接下来的化疗中，无论化疗方案和剂量如何变化，患者都会发生口腔黏膜炎（何变化，患者都会发生口腔黏膜炎（IVIV级证据）级证据）返回返回表18-2 细胞毒性相关的发生口腔黏膜炎的危险因素 21表18-3 癌症患者口腔黏膜炎常用评价工具比较表下一页下一页表18-3 癌症患者口腔黏膜炎常用评价工具比较表下一页22表18-3 癌症患者口腔黏膜炎常用评价工具比较表返回返回表18-3 癌症患者口腔黏膜炎常用评价工具比较表返回23第二节第二节 老年护理院痴呆老年人老年护理院痴呆老年人的口腔护理的口腔护理一、前一、前 言言患有痴呆症的老年人难以用通常的方式患有痴呆症的老年人难以用通常的方式与他人沟通，其口腔问题更容易被忽视。有与他人沟通，其口腔问题更容易被忽视。有证据显示，与没有痴呆的类似人群相比，痴证据显示，与没有痴呆的类似人群相比，痴呆老年人其口腔疾病的发生率明显较高；尤呆老年人其口腔疾病的发生率明显较高；尤其在进入老年护理院后。其在进入老年护理院后。第二节 老年护理院痴呆老年人的口腔护理一、前 言患有痴呆症24二、临床情境及护理问题二、临床情境及护理问题（一）临床情境（一）临床情境 患者，女性，92岁，10年前确诊为老年痴呆症。至确诊2年以后完全丧失生活自理能力和沟通交流能力。其子女于3年前将老人送到老年护理院居住。老人入住护理院时为全口义齿。近2周，老人食欲不佳，体重下降显著。护理院工作人员电话告知其家属，家属到护理院看望。经检查，老人口腔干燥，右侧颊黏膜有2个2mm2溃疡。溃疡表面有黄色液体，溃疡周围颊黏膜红肿明显。有义齿性口腔炎，义齿有多处牙垢，口臭明显。二、临床情境及护理问题（一）临床情境25二、临床情境及护理问题二、临床情境及护理问题临床情景临床情景-护理问题护理问题 1.1.分析造成患者口腔现状的原因？分析造成患者口腔现状的原因？2.2.对于此类患者应该怎样进行处理？对于此类患者应该怎样进行处理？3.3.对于痴呆老人口腔护理的常规应该对于痴呆老人口腔护理的常规应该是怎样的？是怎样的？二、临床情境及护理问题临床情景-护理问题26三、检索证据三、检索证据检索策略检索策略 以中文检索关键词以中文检索关键词以中文检索关键词以中文检索关键词“口腔护理、痴呆、老年护理院口腔护理、痴呆、老年护理院口腔护理、痴呆、老年护理院口腔护理、痴呆、老年护理院”，英文检索关键词英文检索关键词英文检索关键词英文检索关键词“oral hygiene,dementia,residential“oral hygiene,dementia,residential“oral hygiene,dementia,residential“oral hygiene,dementia,residential aged”aged”aged”aged”检索相关领域的临床实践指南、系统评价等循证资源。检索相关领域的临床实践指南、系统评价等循证资源。检索相关领域的临床实践指南、系统评价等循证资源。检索相关领域的临床实践指南、系统评价等循证资源。检索的数据库包括：美国国立指南数据库、检索的数据库包括：美国国立指南数据库、检索的数据库包括：美国国立指南数据库、检索的数据库包括：美国国立指南数据库、CochraneCochraneCochraneCochrane循证医学循证医学循证医学循证医学数据库、澳大利亚数据库、澳大利亚数据库、澳大利亚数据库、澳大利亚JBIJBIJBIJBI循证卫生保健数据库、苏格兰学院间指循证卫生保健数据库、苏格兰学院间指循证卫生保健数据库、苏格兰学院间指循证卫生保健数据库、苏格兰学院间指南网络数据库、加拿大医学会临床实践指南数据库、新西兰指南网络数据库、加拿大医学会临床实践指南数据库、新西兰指南网络数据库、加拿大医学会临床实践指南数据库、新西兰指南网络数据库、加拿大医学会临床实践指南数据库、新西兰指南协作组数据库、安大略注册护士协会询证护理实践数据库、南协作组数据库、安大略注册护士协会询证护理实践数据库、南协作组数据库、安大略注册护士协会询证护理实践数据库、南协作组数据库、安大略注册护士协会询证护理实践数据库、中国生物医学文献数据库。中国生物医学文献数据库。中国生物医学文献数据库。中国生物医学文献数据库。三、检索证据检索策略 以中文检索关键词“口腔护理27三、检索证据（续）三、检索证据（续）检索结果检索结果 本文所采用的证据主要来自于综述1篇，最佳证据1篇，系统评价1篇，护理手册1本。三、检索证据（续）检索结果 28四、证据内容四、证据内容（一）评估（一）评估（二）口腔护理策略（二）口腔护理策略 四、证据内容（一）评估29四、证据内容四、证据内容（一）评估（一）评估 1.1.一般老人患口腔疾病的危险因素一般老人患口腔疾病的危险因素 2.2.痴呆老年人的口腔健康状况痴呆老年人的口腔健康状况 3.3.评估工具评估工具简要口腔健康评估表简要口腔健康评估表 四、证据内容（一）评估30表18-4 简要口腔健康评估表表18-4 简要口腔健康评估表31表18-4 简要口腔健康评估表表18-4 简要口腔健康评估表32四、证据内容四、证据内容（二）口腔护理策略（二）口腔护理策略 1.1.常规的口腔检查常规的口腔检查 2.2.含氟的口腔清洁剂含氟的口腔清洁剂 3.3.葡萄糖酸氯己定（洗必泰）葡萄糖酸氯己定（洗必泰）4.4.食用蔗糖的限制与替代品的食用食用蔗糖的限制与替代品的食用 5.5.使用科学方法清洁义齿使用科学方法清洁义齿 四、证据内容（二）口腔护理策略33四、证据内容四、证据内容（二）口腔护理策略（二）口腔护理策略 6.6.唾液刺激物或替代品的使用唾液刺激物或替代品的使用 7.7.牙刷牙刷 8.8.其他的预防性产品和各种防护策略其他的预防性产品和各种防护策略 9.9.针针对对痴痴呆呆患患者者的的沟沟通通和和行行为为管管理理策策略略 10.10.口腔护理人员口腔护理人员 四、证据内容（二）口腔护理策略34五、评价证据五、评价证据 JBIJBI中中心心在在20042004年年发发表表了了护护理理院院痴痴呆呆老老人人口口腔腔问问题题的的最最佳佳证证据据，并并在在20092009年年以以证证据据总总结结的的形形式式作作出出更更新新，但但纳纳入入最最新新证证据据总总结结中中的的新新文文献献仅仅1 1篇篇。本本文文主主要要观观点点就是来自于就是来自于JBIJBI中心的这中心的这2 2篇报告。篇报告。由由于于受受试试人人群群较较多多来来自自西西方方，中中西西方方老老年年护护理理院院的的运运作作形形态态与与老老年年人人生生活活状状态态存存在在着着巨巨大大的的差差异异，在在使使用本报告的结果时，应注重实践情境和文化的差异性。用本报告的结果时，应注重实践情境和文化的差异性。五、评价证据 JBI中心在2004年发表了护理35六、总结与建议六、总结与建议 应用以上证据，首先对患者的口腔情况进行全应用以上证据，首先对患者的口腔情况进行全面评估，其次，协助老人完成常规的口腔护理。最面评估，其次，协助老人完成常规的口腔护理。最后通过各种途径改善患者营养状况；最后，应对老后通过各种途径改善患者营养状况；最后，应对老年护理院的护理人员进行口腔护理方面的基本技能年护理院的护理人员进行口腔护理方面的基本技能的培训。的培训。六、总结与建议 应用以上证据，首先对患者的口腔情况36第十八章口腔护理询证实践课件37