第十二章--原发性支气管肺癌课件

讲授目的和要求讲授目的和要求1.1.掌握本病的早期症状、早期诊断和治掌握本病的早期症状、早期诊断和治疗原则疗原则2.2.熟悉本病的病理特点熟悉本病的病理特点讲授目的和要求1.掌握本病的早期症状、早期诊断和治疗原则1讲授主要内容讲授主要内容 病因和发病机制病因和发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断标准诊断标准 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 讲授主要内容2 1 1、吸烟吸烟 公认公认 2 2、大气污染、大气污染 3 3、职业致癌因素、职业致癌因素 4 4、放射线、放射线 5 5、饮食营养饮食营养 6 6、其他：感染（结核、真菌、病毒），、其他：感染（结核、真菌、病毒），遗传因素，免疫功能低下遗传因素，免疫功能低下病因和发病机制 1、吸烟 公认 2、大气污染 33分分 类类 1 1、解剖学分类：中央型、周围型、解剖学分类：中央型、周围型 2 2、组织学分类：、组织学分类：小细胞肺癌小细胞肺癌(SCLC)SCLC)非小细胞肺癌非小细胞肺癌(NSCLC)NSCLC)病病 理理分 类 1、解剖学分类：中央型、周围型 24非小细胞肺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌5非小细胞肺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌6支气管肺癌支气管肺癌(肺泡细胞型腺癌肺泡细胞型腺癌)非小细胞肺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌支气管肺癌(肺泡细胞型腺癌)非小细胞肺癌7支气管肺癌支气管肺癌(大细胞未分化型大细胞未分化型)支气管肺癌(大细胞未分化型)8支气管肺癌支气管肺癌(小细胞未分化型小细胞未分化型)支气管肺癌(小细胞未分化型)91010100100d d25253030187187d d恶性度最高恶性度最高最常见最常见发病率发病率发病率发病率(%)(%)(%)(%)倍增时间倍增时间倍增时间倍增时间不明显不明显有关有关密切密切吸烟吸烟吸烟吸烟女性女性较轻较轻老年老年男性男性好发年龄性别好发年龄性别好发年龄性别好发年龄性别202025253333d d30303535100100d d大细胞癌大细胞癌大细胞癌大细胞癌腺癌腺癌腺癌腺癌小细胞癌小细胞癌小细胞癌小细胞癌鳞癌鳞癌鳞癌鳞癌恶性度最高最常见发病率不明显有关密切吸烟女性老年2025310鳞癌鳞癌鳞癌鳞癌小细胞癌小细胞癌小细胞癌小细胞癌腺癌腺癌腺癌腺癌大细胞癌大细胞癌大细胞癌大细胞癌解剖分类解剖分类解剖分类解剖分类中央型中央型中央型中央型周围周围周围周围生长方式生长方式生长方式生长方式管腔内管腔内管腔外管腔外管腔外管腔外转移转移转移转移晚晚早早较早较早手术机会手术机会手术机会手术机会多多少少支气管肺泡癌瘢支气管肺泡癌瘢痕癌痕癌较大较大放化疗敏感放化疗敏感鳞癌小细胞癌腺癌大细胞癌解剖分类中央型中央型周围周围生长方式11（一）癌肿本身引起的症状（一）癌肿本身引起的症状 咳嗽、咯血、胸闷、气急、喘鸣、发热、消瘦（二）肿瘤局部扩展引起的症状（二）肿瘤局部扩展引起的症状 胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征 Pancoast癌：Horners syndrome 臂从神经压迫征（三）远处转移引起的症状（三）远处转移引起的症状 脑、骨骼、肝、锁骨上淋巴结临床表现（一）癌肿本身引起的症状 咳嗽、咯血、胸闷、气急12（四）作用于其他系统引起的肺外表现（四）作用于其他系统引起的肺外表现（四）作用于其他系统引起的肺外表现（四）作用于其他系统引起的肺外表现 （伴癌综合征（伴癌综合征（伴癌综合征（伴癌综合征paraneoplastic syndromeparaneoplastic syndromeparaneoplastic syndromeparaneoplastic syndrome）、肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病 （hypertrophic pulmonary osteoarthropathyhypertrophic pulmonary osteoarthropathyhypertrophic pulmonary osteoarthropathyhypertrophic pulmonary osteoarthropathy）、促性腺激素促性腺激素促性腺激素促性腺激素 、促肾上腺皮质激素样物（、促肾上腺皮质激素样物（、促肾上腺皮质激素样物（、促肾上腺皮质激素样物（Cushing syndromeCushing syndromeCushing syndromeCushing syndrome）、抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素 、神经肌肉综合征、神经肌肉综合征、神经肌肉综合征、神经肌肉综合征 、高钙血症、高钙血症、高钙血症、高钙血症 、其他、其他、其他、其他 5 5 5 5羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺 支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛 心动过速心动过速心动过速心动过速 皮肌炎等皮肌炎等皮肌炎等皮肌炎等（四）作用于其他系统引起的肺外表现 （伴癌综合征p131.咳嗽咳嗽:干咳或咳嗽性质改变，止咳效果差干咳或咳嗽性质改变，止咳效果差 2.2.咯血咯血:持续或间断性痰中带血持续或间断性痰中带血,少有大咯血少有大咯血 3.3.局限性喘鸣局限性喘鸣:支气管部分阻塞支气管部分阻塞4.呼吸困难呼吸困难:通气和（或）换气受阻通气和（或）换气受阻.5.5.体重下降体重下降:肿瘤毒素和消耗、食欲下降肿瘤毒素和消耗、食欲下降6.6.发热发热:吸收热、继发感染吸收热、继发感染 临床表现临床表现(Clinical presentation)1.咳嗽:干咳或咳嗽性质改变，止咳效果差 临床表现(Clin141.1.1.1.胸痛：胸痛：胸痛：胸痛：累及胸膜壁层或胸壁累及胸膜壁层或胸壁2.2.2.2.咽下困难咽下困难咽下困难咽下困难：肿瘤侵犯食道：肿瘤侵犯食道：肿瘤侵犯食道：肿瘤侵犯食道3.3.3.3.声音嘶哑：声音嘶哑：声音嘶哑：声音嘶哑：损伤喉返神经损伤喉返神经损伤喉返神经损伤喉返神经4.4.4.4.上腔静脉阻塞综合征：上腔静脉阻塞综合征：上腔静脉阻塞综合征：上腔静脉阻塞综合征：压迫上腔静脉压迫上腔静脉压迫上腔静脉压迫上腔静脉5.5.5.5.呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：损伤大气道、损伤大气道、损伤大气道、损伤大气道、管腔内肿瘤管腔内肿瘤6.Horner 6.Horner 6.Horner 6.Horner 综合征综合征综合征综合征:侵犯颈交感神经节侵犯颈交感神经节侵犯颈交感神经节侵犯颈交感神经节 临床表现临床表现(Clinical presentation)癌肿侵犯纵隔，压迫上腔癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉回流受阻，引起头面静脉回流受阻，引起头面部、颈部和上肢水肿，胸部、颈部和上肢水肿，胸前部淤血和静脉曲张，可前部淤血和静脉曲张，可有头痛、头昏或眩晕。有头痛、头昏或眩晕。1.胸痛：累及胸膜壁层或胸壁临床表现(Clinical pr151.1.脑、中枢神经系统：脑、中枢神经系统：可有头痛、呕吐、眩可有头痛、呕吐、眩 晕、共济失调；晕、共济失调；2.2.肋骨、脊椎、骨盆肋骨、脊椎、骨盆：定点压痛和局部疼痛。：定点压痛和局部疼痛。3.3.肝脏：肝脏：肝区疼痛、腹水黄疸；肝区疼痛、腹水黄疸；4.4.淋巴结：淋巴结：无痛、固定、质硬淋巴结。无痛、固定、质硬淋巴结。临床表现临床表现(Clinical presentation)1.脑、中枢神经系统：可有头痛、呕吐、眩 临床表现(Clin161.1.肥肥大大性性骨骨关关节节病病：长长骨骨远远端端，杵杵状状指指（趾趾）和肥大性骨关节病和肥大性骨关节病 2.2.分泌促肾上腺皮质激素样物分泌促肾上腺皮质激素样物:CushingCushing综合综合 症症3.3.神经肌肉综合征：神经肌肉综合征：肌病肌病-重症肌无力等。重症肌无力等。4.4.高钙血症：高钙血症：肺癌转移破坏骨骼或由异生性肺癌转移破坏骨骼或由异生性 甲状旁腺样激素引起。甲状旁腺样激素引起。临床表现临床表现(Clinical presentation)各种病因造成肾上腺分泌过各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致病症的总多糖皮质激素所致病症的总称称1.肥大性骨关节病：长骨远端，杵状指（趾）和肥大性骨关节病 17（一）胸部（一）胸部X X线线 1 1、中央型肺癌、中央型肺癌 2 2、周围型肺癌、周围型肺癌 3 3、细支气管肺泡癌、细支气管肺泡癌实验室和其他检查实验室和其他检查（一）胸部X线 1、中央型肺癌 18右上肺癌右上肺癌右上肺癌19肺癌（波浪征）肺癌（波浪征）201)1)发现小病灶发现小病灶33mmmm2)2)可发现可发现X X线检查隐藏区线检查隐藏区,如心包后，纵隔处如心包后，纵隔处,脊柱旁等脊柱旁等3)3)对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高4)4)肿块的实性、囊性可明确诊断肿块的实性、囊性可明确诊断（二）电子计算机（二）电子计算机X X线体层显像线体层显像（CTCT）1)发现小病灶3mm（二）电子计算机X线体层显像（CT）21左下叶后基底段腺癌左下叶后基底段腺癌22左上叶肺癌并左上叶不张左上叶肺癌并左上叶不张23左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎24（三）磁共振显像（MRI）了解小病灶较 CT 差，了解血管与肿瘤关系较CT好（三）磁共振显像（MRI）了解小病灶较 CT 差，25磁共振显示周围型肺癌磁共振显示周围型肺癌磁共振显示周围型肺癌26(四)正电子发射计算机体层扫描（PET）(四)正电子发射计算机体层扫描（PET）27（五）纤维支气管镜检查（五）纤维支气管镜检查1)1)可直视到支气管内新生物可直视到支气管内新生物2)2)明确肿瘤部位明确肿瘤部位3)3)可病理活检和刷检可病理活检和刷检4)4)中央型阳性率高中央型阳性率高（五）纤维支气管镜检查1)可直视到支气管内新生物28第十二章-原发性支气管肺癌课件29（六）痰脱落细胞学检查鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 小细胞癌小细胞癌（六）痰脱落细胞学检查鳞癌 30（七）放射性核素扫描（七）放射性核素扫描（八）纵隔镜（八）纵隔镜、胸腔镜检查胸腔镜检查、开胸肺活检开胸肺活检（九）活体组织检查：淋巴结、经皮穿刺、胸膜活检（九）活体组织检查：淋巴结、经皮穿刺、胸膜活检（十）其他（十）其他:胸水检查胸水检查、肿瘤标志物肿瘤标志物、基因诊断等基因诊断等（七）放射性核素扫描31诊断标准诊断标准临床分期临床分期国际抗癌联盟国际抗癌联盟(UICC)1997UICC)1997年制定年制定TNMTNM分期分期综合判断：综合判断：症状症状+体征体征+检查检查（影像学、病理学）（影像学、病理学）注意可疑征象注意可疑征象 排癌检查排癌检查影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段诊断标准临床分期国际抗癌联盟(UICC)1997年制定TN32高危人群的排癌检查高危人群的排癌检查n n1 1 1 1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续、无明显诱因的刺激性咳嗽持续、无明显诱因的刺激性咳嗽持续、无明显诱因的刺激性咳嗽持续2 2 2 23 3 3 3周，治疗无效周，治疗无效周，治疗无效周，治疗无效n n2 2 2 2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者n n3 3 3 3、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者；、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者；、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者；、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者；反复发作的同一部位的肺炎反复发作的同一部位的肺炎反复发作的同一部位的肺炎反复发作的同一部位的肺炎n n4 4 4 4、原因不明的肺脓肿；无中毒症状、无大量脓痰、无异、原因不明的肺脓肿；无中毒症状、无大量脓痰、无异、原因不明的肺脓肿；无中毒症状、无大量脓痰、无异、原因不明的肺脓肿；无中毒症状、无大量脓痰、无异物吸入史、抗炎效果不佳物吸入史、抗炎效果不佳物吸入史、抗炎效果不佳物吸入史、抗炎效果不佳n n5 5 5 5、原因不明的四肢关节疼痛或杵状指、原因不明的四肢关节疼痛或杵状指、原因不明的四肢关节疼痛或杵状指、原因不明的四肢关节疼痛或杵状指n n6 6 6 6、X X X X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张n n7 7 7 7、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者n n8 8 8 8、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者n n9 9 9 9、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者n n10101010、肺外表现、肺外表现、肺外表现、肺外表现高危人群的排癌检查1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治33肺癌的TNM分期 .0期 Tis原位癌（TisN0M0）期 a T1N0M0 b T2N0M0 期 a T1N1M0 b T2N1M0；T3N0M0 期 a T3N1M0；T1-3N2M0 b T1-3N3M0；T4 N0-3M0 期 任何T任何N，M1 .肺癌的TNM分期 34 1 1、肺结核：结核球、肺门淋巴结结核、肺结核：结核球、肺门淋巴结结核 急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 2 2、肺炎、肺炎 3 3、肺脓肿、肺脓肿 4 4、胸腔积液、胸腔积液鉴别诊断鉴别诊断 1、肺结核：结核球、肺门淋巴结结核 35结核球肺癌结核球肺癌36 原发综合征 粟粒性肺结核 原发综合征 37 1 1、非小细胞癌：、非小细胞癌：a a期期 手术手术为主的综合治疗为主的综合治疗 b b期期 放疗为主的综合治疗放疗为主的综合治疗 期期 化疗为主的综合治疗化疗为主的综合治疗 2 2、小细胞癌：化疗为主，辅以手术、放疗、小细胞癌：化疗为主，辅以手术、放疗治治 疗疗 1、非小细胞癌：治 疗38（一）手术（一）手术 新进展：扩大手术适应症新进展：扩大手术适应症 缩小手术切除范围缩小手术切除范围 气管隆凸成形术气管隆凸成形术（二）化学药物治疗（二）化学药物治疗 小细胞癌小细胞癌 非小细胞癌非小细胞癌（一）手术 39（三）放疗（三）放疗 姑息、根治姑息、根治（四）肺癌介入治疗（四）肺癌介入治疗（五）生物治疗（五）生物治疗（六）基因治疗（六）基因治疗（三）放疗 姑息、根治40复习思考题复习思考题1 1 肺癌按解剖学部位可分为哪几类？按组织肺癌按解剖学部位可分为哪几类？按组织病理学如何分类？病理学如何分类？2 2 肺癌的临床症状有哪些？肺癌的临床症状有哪些？3 3 哪些辅助检查有助于肺癌的诊断？哪些辅助检查有助于肺癌的诊断？4 4 试述肺癌的治疗原则。试述肺癌的治疗原则。复习思考题1 肺癌按解剖学部位可分为哪几类？按组织病理学如何41