欧洲房颤管理指南课件

2016 2016 年欧洲房颤管理指南年欧洲房颤管理指南2016 2016 年年 8 8 月月 27 27 日日31 31 日日，欧欧 洲洲 心心 脏脏 病病 学学 会会 年年 会会（ESC2016ESC2016）在在意意大大利利罗罗马马盛盛大大召召开开，会会上上发发布布了了2016 2016 年年欧欧洲洲房房颤颤管管理理指指南南，现现将将指指南南重重点内容整理如下点内容整理如下1.1.关于房颤患者的性别差异关于房颤患者的性别差异推荐推荐推荐推荐等级等级证证据据水水平平无论男性还是女性，临床医生都必须对房颤提供有效的诊治，以预防中风和死亡。A导管或外科消融技术在男性或女性同样有效。aB2.2.如何筛查房颤如何筛查房颤推荐推荐推推荐荐等等级级证证据据水水平平对于65岁以上的患者，在检测脉搏或做心电图时应同时注意患者有无发作房颤B在TIA或缺血性卒中患者中，AF的筛查建议行普通心电图后，再行Holter至少72小时B建议定期程控起搏器或ICD，看是否有心房高频率的心律失常发作（AHRE）。如有，应进一步做Holter确认是否有房颤，然后启动房颤的治疗B在卒中的患者中，如果普通心电图或Holter没有捕捉到AF，应该考虑长程非侵入的心电监测或植入式心电记录仪，以捕捉无症状房颤aB对于年龄大于75岁或高卒中风险的患者，建议系统的心电图检查以筛查房颤是合理的bB3.3.房颤分型及定义房颤分型及定义推荐推荐房颤分型房颤分型房颤是初次诊断的，无论房颤之前的持续时间及其严重程度如何初发房颤大多数情况下在48小时内自行终止，持续时间者可达7天。另外，如果房颤7天内被复律，也归为阵发性房颤阵发性房颤持续超过7天的房颤，包括7天之后使用药物或电复律终止的房颤持续性房颤在拟节律控制之前，房颤已持续超过1年长程持续性房颤患者及医生接受长期房颤的事实，放弃节律控制。然而，患者如果改变想法想尝试复律，应该重新归为持续性房颤永久性房颤4.4.房颤的症状严重性：改良的房颤的症状严重性：改良的 EHRA EHRA 评分评分改良的改良的 EHRA EHRA 评分评分症状症状描述描述1无无任何症状2a轻日常生活不受影响2b中日常生活虽不受限，但受房颤症状困扰3重日常生活受限于房颤症状4致残日常生活因房颤症状终止指南推荐：在临床实践中的应用改良的 EHRA 评分，用以量化房颤相关症状（I，C）5.5.瓣膜病相关的房颤瓣膜病相关的房颤推荐推荐推荐推荐等级等级证证据据水水平平在严重的二尖瓣关闭不全、左心室收缩功能保留并新发房颤的患者中，尽快行二尖瓣手术是合理的，尤其是二尖瓣病变可以通过整形修复而无需换瓣的时候aC对于无症状的、重度的二尖瓣狭窄合并新发房颤的患者，二尖瓣瓣膜分离术是合理的aC6.6.合并肥胖的房颤患者合并肥胖的房颤患者推荐推荐推推荐荐等等级级证证据据水水平平减肥以及其他危险因素的控制有助于房颤负荷的降低及减轻症状aB7.7.合并呼吸疾病的房颤患者合并呼吸疾病的房颤患者推荐推荐推推荐荐等等级级证证据据水水平平当房颤与急性肺部疾病或慢性肺部疾病急性加重相关时，纠正低氧血症是治疗房颤的关键aC对所有的房颤患者，都应询问有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的相关表现，排查有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征aB优化阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗，有助于减少房颤复发和提高房颤的治疗效果aB8.8.合并肾脏疾病的房颤患者合并肾脏疾病的房颤患者推荐推荐推推荐荐等等级级证证据据水水平平所有合并肾病的患者都应该测量肌酐并计算肌酐清除率，为房颤药物治疗的剂量调整提供依据A所有使用口服抗凝药物的房颤患者，建议至少每年复查一次肌酐，从而评价慢性肾脏病的情况aB9.9.房颤患者应该完善的资料及检查房颤患者应该完善的资料及检查推荐推荐推推荐荐等等级级证证据据水水平平心电图对于确诊房颤是必须的B进行全面的心血管评估，包括仔细询问病史、认真体查及进行伴随疾病的评估C完善心脏超声C长程的心电监测推荐用于评估有症状的房颤患者的心率控制的效果，或者用于分辨心悸等症状是否与房颤相关aC10.10.如何评估房颤患者卒中及出血的风险如何评估房颤患者卒中及出血的风险推荐推荐推荐推荐等级等级证证据据水水平平推荐使用CHA2DS2-VASc评分预测房颤卒中风险A对于用口服抗凝药的房颤患者，应该进行出血风险评分，并寻找潜在的可纠正的出血风险因素，予以纠正aB高敏肌钙蛋白和脑钠肽等生物标记物在房颤卒中和出血风险评估中发挥一定作用bB11.11.房颤患者卒中预防的建议房颤患者卒中预防的建议推荐推荐推推荐荐等等级级证证据据水水平平所有男性、CHA2DS2-VASc评分大于等于2分的房颤患者，均建议使用口服抗凝药物A所有女性、CHA2DS2-VASc评分大于等于3分的房颤患者，均建议使用口服抗凝药物A男性、CHA2DS2-VASc评分1分的房颤患者，可以根据患者的个体化因素及患者本身的意愿，给予口服抗凝药物aB女性、CHA2DS2-VASc评分2分的房颤患者，可以根据患者的个体化因素及患者本身的意愿，给予口服抗凝药物aB推荐推荐推推荐荐等等级级证证据据水水平平华法林（维持INR2.0-3.0或更高）被推荐用于有中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣换瓣术后的患者B房颤使用口服抗凝药物的患者，如无NOAC（阿哌沙班、达比加群酯、依度沙班、利伐沙班）的禁忌症，应该首选NOAC，次选华法林A如果患者使用的是华法林，应该密切地检测INR，并保证治疗窗内时间（TTR）尽可能高A如果患者服用华法林，即使有良好的依从性，但TTR仍不满意，NOAC无禁忌证，建议换用NOAC；或者根据患者自身意愿换用NOACbB11.11.房颤患者卒中预防的建议房颤患者卒中预防的建议推荐推荐推荐推荐等级等级证证据据水水平平合用口服抗凝药物和抗血小板将明显地增高房颤患者的出血风险，如无另外明确需使用抗血小板药物的指征，应避免合用抗血小板药物B无论男性还是女性房颤患者，如无卒中危险因素，不应口服抗凝或抗血小板药物B不推荐单纯使用抗血小板药物用于房颤卒中预防，无论卒中风险的高低A不建议在机械瓣（B级证据）或者中-重度二尖瓣狭窄（C级证据）的房颤患者中使用NOACsB、C11.11.房颤患者卒中预防的建议房颤患者卒中预防的建议12.12.房颤患者左心耳结扎或切除的建议房颤患者左心耳结扎或切除的建议推荐推荐推推荐荐等等级级证证据据水水平平经过手术结扎或切除左心耳后，仍建议对卒中风险的房颤患者给予口服抗凝药物预防卒中B左心耳封堵特别建议使用在有卒中风险、但有长时间抗凝禁忌证的患者（例如，既往有危及生命的出血但无可纠正的出血因素）bB在进行其他心脏手术时，对于房颤需要卒中预防的患者，推荐同时结扎或切除左心耳bB在进行经胸房颤手术时，对于房颤需要卒中预防的患者，推荐同时结扎或切除左心耳bB13.13.合用口服抗凝药物及抗血小板药物的建议合用口服抗凝药物及抗血小板药物的建议推荐推荐推荐推荐等级等级证证据据水水平平稳定性冠心病、房颤有卒中风险的患者，在支架术后，推荐使用阿司匹林、氯吡格雷加口服抗凝药物三联治疗1个月aBACS、房颤有卒中风险的患者，在支架术后，推荐使用阿司匹林、氯吡格雷加口服抗凝药物三联治疗1至6个月aCACS、房颤有卒中风险的患者，未行支架置入，推荐使用阿司匹林或氯吡格雷之一加口服抗凝药物双联治疗12个月aC联合抗凝和抗血小板的治疗，尤其是三联的治疗方案，时程应该尽量缩短，同时平衡冠脉的缺血事件风险及出血风险aB在某些病人中，氯吡格雷（75mg/c）加口服抗凝药物的双联方案可能可以替代三联的治疗方案bC14.14.房颤患者心率控制的建议房颤患者心率控制的建议推荐推荐推推荐荐等等级级证据证据水平水平对于EF40%的房颤患者，心率控制推荐使用受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米B对于EF85%的的时时间间位于正常范围内位于正常范围内82%-控控制制压压力力80%的的时时间间位于正常范围内位于正常范围内74%-总成功率总成功率84.4%