褚上消化道出血课件

第四章 消化系统疾病病人护理第四章1第十二节第十二节 上消化道出血上消化道出血第十二节上消化道出血2 病例导入病人，男，病人，男，3636岁，上腹节律性疼痛反复发作岁，上腹节律性疼痛反复发作6 6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋后连续呕血痛。今晨食山芋后连续呕血3 3次，总量约次，总量约1200ml1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体：有稀黑便、头晕、心慌。查体：T36,P110T36,P110次次/分分,R22,R22次次/分分,Bp80/50mmHg.,Bp80/50mmHg.初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。出血伴休克。病例导入病人，男，36岁，上腹节律性疼痛反复发作6年，每于3结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1.1.为什么诊断该病人是上消化道大量出血？为什么诊断该病人是上消化道大量出血？2.2.病因是什么？诱因是什么？病因是什么？诱因是什么？3.3.上消化道大量出血指失血量超过多少？上消化道大量出血指失血量超过多少？4.4.如何抢救护理？如何抢救护理？病例导入结合上述病例请思考：病例导入4概概述述 上消化道出血上消化道出血 是指屈氏韧带以上的消化道是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变等部位的出血。病变等部位的出血。概述上消化道出血5概述概述上上消消化化道道大大量量出出血血一一般般指指数数小小时时内内失失血血量量超超过过10001000mlml或或循循环环血血容容量量的的2020。临临床床表表现现为为呕呕血血和和(或或)黑黑粪粪，常常伴伴有有血血容容量量减减少少，引引起起急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭，导导致致失失血血性性休休克克而而危危及及病病人人生命。生命。概述上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1000ml或6Tankertanker Design一一.病因和发病机制病因和发病机制 一.病因和发病机制（1 1）上消化道疾病）上消化道疾病（2 2）门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或）门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或 门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病（3 3）上消化道邻近器官或组织的疾病）上消化道邻近器官或组织的疾病（4 4）全身性疾病）全身性疾病 1 1、病因、病因 （1）上消化道疾病1、病因(一一)上胃肠道疾病上胃肠道疾病1 1食食管管疾疾病病 食食管管炎炎、食食管管癌癌、食食管管溃溃疡疡、各种物理性和化学性的食管损伤各种物理性和化学性的食管损伤 2 2胃胃、十十二二指指肠肠疾疾病病 消消化化性性溃溃疡疡、急急性性胃胃粘粘膜膜损损害害、慢慢性性胃胃炎炎、胃胃粘粘膜膜脱脱垂垂、胃胃癌癌、胃手术后的病变胃手术后的病变 3 3空空肠肠疾疾病病 胃胃肠肠吻吻合合术术后后空空肠肠溃溃疡疡、空空肠克隆病肠克隆病 病因病因(一)上胃肠道疾病病因9食管损伤（喷门黏膜撕裂综合征、放射及化食管损伤（喷门黏膜撕裂综合征、放射及化学损伤等）学损伤等）高胃泌素血症、顽固性消化道出血高胃泌素血症、顽固性消化道出血综合征综合征急性胃黏膜损害急性胃黏膜损害胃癌胃癌胃血管异常胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂等膜下恒径动脉破裂等)其他肿瘤其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤淋巴瘤)上胃肠道疾病上胃肠道疾病上胃肠道疾病10病因病因v(二二)门门静静脉脉高高压压引引起起食食管管、胃胃底底静静脉脉曲曲张张破裂出血破裂出血v1 1肝硬化肝硬化 各种病因引起的肝硬化各种病因引起的肝硬化v2 2门门静静脉脉阻阻塞塞 门门静静脉脉炎炎、门门静静脉脉血血栓栓形形成、门静脉受邻近肿块压迫成、门静脉受邻近肿块压迫 病因(二)门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血11病因病因v(三三)上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病 v1 1胆胆道道出出血血 胆胆囊囊或或胆胆管管结结石石或或癌癌症症、胆胆道道蛔蛔虫虫症症、术术后后胆胆总总管管引引流流管管造造成成胆胆道道受受压压坏坏死死，肝肝癌癌、肝肝脓脓肿肿或或肝肝动动脉脉瘤瘤破破入入胆道胆道 v2 2胰胰腺腺疾疾病病 累累及及十十二二指指肠肠胰胰腺腺癌癌、急急性性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠 v3 3。其其他他 主主动动脉脉瘤瘤、肝肝或或脾脾动动脉脉瘤瘤破破裂裂入入食食管管、胃胃或或十十二二指指肠肠，纵纵隔隔肿肿瘤瘤或或脓脓肿肿破破人食管人食管 病因(三)上胃肠道邻近器官或组织的疾病12胃窦溃疡并活动性出血胃窦溃疡并活动性出血胃窦溃疡并活动性出血13胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着14胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着15全身性疾病全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等性毛细血管扩张等 血液病：血友病、血液病：血友病、ITPITP、白血病、白血病尿毒症尿毒症结缔组织病结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤应激相关胃黏膜损伤全身性疾病16监测血尿素氮及血清电解质的变化非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。出血后2448h内进行紧急内镜检查病人无继续出血的征象，生命体征正常，脱水征消失。3空肠疾病胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病故诊断为十二肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。1出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。（3）内镜直视下止血病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。病人有反复上腹节律性疼痛(进食-缓解-疼痛)，有空腹痛和夜间痛，符合十二指肠溃疡诊断。是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变等部位的出血。(一)病人出血停止，生命体征恢复病人无继续出血的征象，生命体征正常，脱水征消失。口、鼻、咽喉部出血为什么诊断该病人是上消化道大量出血？上消化道大量出血诊断的确立缩血管药物：血管加压素，生长抑素病因是什么？诱因是什么？如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，则应考虑是否已发生肾衰竭。常见四大疾病：常见四大疾病：消化性溃疡（最常见）消化性溃疡（最常见）急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张胃癌胃癌监测血尿素氮及血清电解质的变化常见四大疾病：消化性溃疡（最常17Tankertanker Design二二.临床表现临床表现 二.临床表现上消化道出血的临床表现取决于出血上消化道出血的临床表现取决于出血的量和出血的速度的量和出血的速度1.1.呕血与黑便：呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现2.2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭3.3.发热：发热：多数病人在多数病人在2424小时内小时内 出现低热出现低热上消化道出血的临床表现取决于出血194.4.氮质血症：氮质血症：与肠道血液中蛋白质被吸收与肠道血液中蛋白质被吸收,肾血肾血流量及肾小球滤过率下降有关。流量及肾小球滤过率下降有关。5.5.贫血贫血:贫血程度取决于失血量、出血前有无贫贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。血、出血后液体平衡状态等因素。4.氮质血症：与肠道血液中蛋白质被吸收,肾血流量及肾小球滤过20 （一）呕血与黑粪（一）呕血与黑粪 1 1 出出血血部部位位在在幽幽门门以以上上者者常常有有黑黑粪粪和和呕呕血血，在在幽幽门门以以下下者者可可仅仅表表现现为为黑黑粪粪。出出血血量量大大、速速度度快快的的幽幽门门以以下下病病变变可可因因血血液液反反流流入入胃胃，引引起起呕呕血血。上上消消化化道道出出血血者者均均有有黑黑粪粪，但但不一定有呕血不一定有呕血 21（一）呕血与黑粪（一）呕血与黑粪v2 2 呕呕血血呈呈鲜鲜红红色色或或血血块块提提示示出出血血量量大大且且速速度度快快，血血液液在在胃胃内内停停留留时时间间短短，未未经经胃胃酸酸充充分分混混合合即即呕呕出出；如如呕呕血血呈呈咖咖啡啡色色，则则表表明明血血液液在在胃胃内内停停留留时时间间长长，经经胃胃酸酸作作用用形形成正铁血红素所致成正铁血红素所致（一）呕血与黑粪2呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，22（一）呕血与黑粪（一）呕血与黑粪v3 3 黑黑粪粪呈呈柏柏油油样样是是由由于于血血红红蛋蛋白白中中铁铁与与肠肠内内硫硫化化物物作作用用形形成成硫硫化化铁铁所所致致；当当出出血血量量大大且且速速度度快快时时，血血液液在在肠肠内内推推进进较较快快，粪粪便可呈暗红甚至鲜红色。便可呈暗红甚至鲜红色。（一）呕血与黑粪3黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化23(二二)失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭v1 1 出出血血量量超超过过1000ml1000ml且且速速度度快快者者，由由于于循循环环血血容容量量急急剧剧减减少少，静静脉脉回回心心血血量量相相应应不不足足，导导致致心心排排血血量量降降低低。病病人人可可出出现现头头昏昏、心心悸悸、出出汗汗、口口渴渴、晕晕厥厥等等一一系系列列组组织织缺缺血的表现血的表现(二)失血性周围循环衰竭1出血量超过1000ml且速度快24(二二)失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭v2 2 出出血血性性休休克克早早期期体体征征有有脉脉搏搏细细速速、脉脉压压变变小小，血血压压可可因因机机体体代代偿偿作作用用而而正正常常甚甚至至一一时时偏偏高高收收缩缩压压降降至至80mmHg 80mmHg(10.7kP)(10.7kP)以以下下，呈呈现现休休克克状状态态。皮皮肤肤湿湿冷冷，呈呈灰灰白白色色或或紫紫灰灰花花斑斑，体体表表静静脉脉塌塌陷陷。病病人人疲疲乏乏，精精神神萎萎靡靡、烦烦躁躁不不安安，重重者者反反应应迟迟钝钝、意意识识模模糊。尿少或尿闭糊。尿少或尿闭v3 3 老老年年人人意意识识障障碍碍，除除心心动动过过速速外外，可可出出现心音低钝、心律不齐现心音低钝、心律不齐 (二)失血性周围循环衰竭2出血性休克早期体征有脉搏细速25(三三)血象血象 出出血血早早期期血血象象检检查查无无变变化化，经经3 34 4h h后后，因因组组织织液液渗渗人人血血管管内内，使使血血液液稀稀释释，才出现失血性贫血才出现失血性贫血白白细细胞胞计计数数在在出出血血后后2 2 5 5h h升升高高，可可达达(10(10 20)20)10109 9L L，血血止止后后2 2 3 3天恢复正常天恢复正常 (三)血象26请根据上消化道大量出血病因、诱因、抢救措施、护理要点等制定健康指导内容。3黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；消化系统疾病病人护理Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高2呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；2门静脉阻塞门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫每日出血510mlOB(+)2门静脉阻塞门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变等部位的出血。向食管囊注气约100ml至压力约40mmHg(53kPa)并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉1食管疾病食管炎、食管癌、食管溃疡、各种物理性和化学性的食管损伤4红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高出血严重程度的估计和周围循环体位：立即在床头、床中铺橡胶单、中单。联合用药：血管加压素+硝酸甘油食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施立即配血，建立静脉通道发热：多数病人在24小时内如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足；如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，则应考虑是否已发生肾衰竭。(四四)发热发热 大大量量出出血血后后，多多数数病病人人在在2424h h内内出出现现发发热热，一一般般不不超超过过383855，可可持持续续3 35 5天天。发发热热机机制制可可能能因因循循环环血血容容量量减减少少，急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭，导导致致体体温温调调节节中中枢枢功功能能障障碍碍，失失血血性贫血亦为影响因素。性贫血亦为影响因素。请根据上消化道大量出血病因、诱因、抢救措施、护理要点等制定健27(五五)氮质血症氮质血症 原因：原因：肠肠道道中中血血液液的的蛋蛋白白质质消消化化产产物物被被吸吸收收，引引起起血血中中尿尿素素氮氮浓浓度度增增高高，称称为肠性氮质血症为肠性氮质血症出出血血导导致致周周围围循循环环衰衰竭竭，使使肾肾血血流流量和肾小球滤过率减少量和肾小球滤过率减少(五)氮质血症28(五五)氮质血症氮质血症v特点：特点：v血血尿尿素素氮氮多多在在一一次次出出血血后后数数小小时时上上升升，约约24 24 48h48h达达到到高高峰峰，一一般般不不超超过过14143mmol3mmolL(40mgL(40mgdl)dl)，3 34 4天恢复正常。天恢复正常。v如如病病人人血血尿尿素素氮氮持持续续增增高高超超过过3 34 4天天，无无明明显显脱脱水水或或肾肾功功能能不不全全的的临临床床表表现现，则则提提示示有有上上消消化化道道继继续续出出血血或或再再次次出出血血；如如无无活活动动性性出出血血的的证证据据，且且血血容容量量已已基基本本补补足足而而尿尿量量仍仍少少，则则应应考考虑虑是是否否已已发发生生肾肾衰衰竭。竭。(五)氮质血症特点：29Tankertanker Design三、检查及诊断三、检查及诊断褚上消化道出血课件（一）检查（一）检查1.1.实验室检查实验室检查:粪便隐血试验强阳性粪便隐血试验强阳性 出血出血3 34h4h后血常规有改变后血常规有改变 肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断2.2.胃镜检查胃镜检查:是病因诊断的首选检查方法是病因诊断的首选检查方法 出血后出血后242448h48h内进行紧急内镜检查内进行紧急内镜检查（一）检查313.X3.X线检查：线检查：对病因诊断、确定出血部位有帮助。对病因诊断、确定出血部位有帮助。4.B4.B超检查：超检查：有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴别。有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴别。3.X线检查：对病因诊断、确定出血部位有帮助。32（二）诊断依据（二）诊断依据 1.1.上消化道大出血表现上消化道大出血表现 2.2.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降 3.3.粪便隐血试验强阳性粪便隐血试验强阳性 （二）诊断依据33诊断思路诊断思路1.1.上消化道大量出血诊断的确立上消化道大量出血诊断的确立2.2.出血严重程度的估计和周围循环状态出血严重程度的估计和周围循环状态的判断的判断3.3.出血是否停止的判断出血是否停止的判断4.4.出血的病因诊断出血的病因诊断5.5.预后估计预后估计诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立Page 341.1.上消化道大量出血诊断的确立上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性呕吐物或大便隐血试验阳性HbHb、RBCRBC、血红细胞比容下降、血红细胞比容下降1.上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪35 （1 1）排除消化道以外的出血因素）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血）呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪进食引起的黑粪 （2 2）判断上消化道还是下消化道出血）判断上消化道还是下消化道出血 注意鉴别诊断注意鉴别诊断：注意鉴别诊断：36病因是什么？诱因是什么？出血早期血象检查无变化，经34h后，因组织液渗人血管内，使血液稀释，才出现失血性贫血临床与实验室检查提供的线索失血性周围循环衰竭的临床表现病人有反复上腹节律性疼痛(进食-缓解-疼痛)，有空腹痛和夜间痛，符合十二指肠溃疡诊断。必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量2胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进5三腔二囊管应用护理：见本章第13节“三腔二囊管应用护理”。2门静脉阻塞门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫监测血尿素氮及血清电解质的变化出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。出血后2448h内进行联合用药：血管加压素+硝酸甘油请根据上消化道大量出血病因、诱因、抢救措施、护理要点等制定健康指导内容。是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变等部位的出血。对肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，则应考虑是否已发生肾衰竭。非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施每日出血每日出血5 510ml OB(+)10ml OB(+)5050100ml 100ml 黑粪黑粪胃内储积血量在胃内储积血量在250250300ml300ml可引起呕血可引起呕血一次出血量一次出血量400 ml,400400500ml500ml可出现心、血管反应可出现心、血管反应短期出血短期出血1000ml1000ml，可出现周围循环衰，可出现周围循环衰竭表现竭表现2.2.出血严重程度的估计和周围循环出血严重程度的估计和周围循环状态的判断状态的判断病因是什么？诱因是什么？每日出血510mlOB(+)237反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现善或暂时稳定后再次出现HbHb、RBCRBC、HctHct持续下降持续下降,网织红细胞持网织红细胞持续增高续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高持续或再次增高3.3.出血是否停止的判断出血是否停止的判断反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进3.出血是否38临床与实验室检查提供的线索临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，病变部位、病因、出胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后血情况；出血后242448h48h内进行内进行X X线钡餐检查线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、其他检查：选择性动脉造影、ECTECT、吞线、吞线试验及小肠镜检查试验及小肠镜检查小肠出血小肠出血4.4.出血的病因诊断出血的病因诊断临床与实验室检查提供的线索4.出血的病因诊断39Tankertanker Design四、治疗要点四、治疗要点治治 疗疗1.1.一般急救措施一般急救措施2.2.积极补充血容量积极补充血容量3.3.止血措施止血措施治疗1.一般急救措施41卧床休息卧床休息保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅吸氧吸氧迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道禁食禁食重症监护等重症监护等1.1.一般急救措施一般急救措施卧床休息1.一般急救措施42积极补充血容量积极补充血容量 配血，快速建立静脉通道，快速输液配血，快速建立静脉通道，快速输液积极补充血容量432.2.紧急输血体征紧急输血体征估计失血量估计失血量 全身血容量的全身血容量的1515改变体位出现晕厥、血压下降、心率改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快加快失血性休克失血性休克血红蛋白血红蛋白70g/L 70g/L 或血细胞比容或血细胞比容25%全身血容量的15441.1.非食管胃底静脉曲张破裂出血非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施的止血措施（1 1）胃内降温：）胃内降温：l0l014140 0C C水反复灌洗胃腔水反复灌洗胃腔 （2 2）口服止血剂：）口服止血剂：去甲肾上腺素去甲肾上腺素 、凝血酶、凝血酶 （3 3）抑制胃酸分泌：）抑制胃酸分泌：有利于血小板聚集及凝血有利于血小板聚集及凝血（4 4）内镜直视下止血）内镜直视下止血止血措施止血措施1.非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施止血措施45抑制胃酸分泌药：抑制胃酸分泌药：H H2 2受体拮抗剂、质受体拮抗剂、质子泵抑制剂子泵抑制剂内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹微波、注射疗法、上止血夹手术治疗手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗介入治疗：血管栓塞治疗非食管胃底静脉曲张破裂非食管胃底静脉曲张破裂病因所致病因所致上消化道大量出血的止血措施上消化道大量出血的止血措施抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂非食管胃底静脉曲465在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高Hb、RBC、血红细胞比容下降禁食、休息、吸氧、配合用止血药3黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；5三腔二囊管应用护理：见本章第13节“三腔二囊管应用护理”。肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断（1）药物治疗：常用血管加压素、生长抑素Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高病人无继续出血的征象，生命体征正常，脱水征消失。故诊断为十二肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。临床与实验室检查提供的线索消化系统疾病病人护理必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。4配合用止血药：如脑垂体后叶素、生长抑素、非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现如何观察活动性出血或再出血出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，以后改为正常饮食。2.2.食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗 （1 1）药物治疗：常用血管加压素、生长抑素）药物治疗：常用血管加压素、生长抑素 （2 2）三腔二囊管压迫止血：）三腔二囊管压迫止血：操作及注意事项见有关护理措施操作及注意事项见有关护理措施 （3 3）内镜直视下止血）内镜直视下止血5在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高247药物止血药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素联合用药：血管加压素+硝酸甘油硝酸甘油气囊压迫止血气囊压迫止血内镜治疗：内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗外科治疗介入治疗：介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术经颈静脉肝内门体静脉分流术食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施药物止血:食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施48Tankertanker Design五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施褚上消化道出血课件（一）护理诊断（一）护理诊断1.1.体液不足体液不足 与上消化道大量出血有关。与上消化道大量出血有关。2.2.活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。与失血性周围循环衰竭有关。3.3.有受伤的危险有受伤的危险：误吸、窒息、创伤：误吸、窒息、创伤 与血液反流入气管或三与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。腔气囊管阻塞气道有关。（一）护理诊断1.体液不足与上消化道大量出血有关。50（二）（二）护理目标护理目标 1.1.病病人人无无继继续续出出血血的的征征象象，生生命体征正常，脱水征消失。命体征正常，脱水征消失。2.2.获获得得足足够够休休息息，活活动动耐耐力力逐逐渐增加渐增加 3.3.呼呼吸吸道道通通畅畅，无无窒窒息息、误误吸吸，无食管胃底粘膜受伤无食管胃底粘膜受伤 （二）护理目标51（三）护理措施（三）护理措施1.1.体位：体位：立即在床头、床中铺橡胶单、中单。立即在床头、床中铺橡胶单、中单。休克时取休克位休克时取休克位,未休克时取平卧位。未休克时取平卧位。2.2.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：吸氧、呕血时指导病人取吸氧、呕血时指导病人取 半卧或侧卧位，意识障碍的病人取去枕平卧半卧或侧卧位，意识障碍的病人取去枕平卧 位，头偏向一侧，床头备吸引器。位，头偏向一侧，床头备吸引器。（三）护理措施1.体位：立即在床头、床中铺橡胶单、中单。52治疗护理治疗护理 q立即配血，建立静脉通道立即配血，建立静脉通道q输输液液开开始始宜宜快快；必必要要时时测测定定中中心心静静脉脉压压作作为为调调整整输输液液量量和和速速度度的的依依据据。避避免免因因输输液液、输输血血过过多多、过过快快而而引引起起急急性性肺肺水水肿肿，对老年病人尤应注意对老年病人尤应注意q血血管管加加压压素素可可引引起起高高血血压压、心心律律失失常常或或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢心肌缺血，故滴注速度宜缓慢q对肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物对肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物 治疗护理533.3.输血、输液：输血、输液：出现休克时，应立即建立静脉出现休克时，应立即建立静脉 通道补充血容量通道补充血容量,是最重要的抢救措施。是最重要的抢救措施。4 4配合用止血药：配合用止血药：如脑垂体后叶素、生长抑素、如脑垂体后叶素、生长抑素、凝血酶、去甲肾上腺素等。凝血酶、去甲肾上腺素等。3.输血、输液：出现休克时，应立即建立静脉545 5三腔二囊管应用护理：三腔二囊管应用护理：见本章第见本章第1313节节“三腔三腔二囊管应用护理二囊管应用护理”。6 6病情观察：病情观察：观察生命体征、神志、尿量、呕观察生命体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发症等，注意有无休克、肝昏迷。症等，注意有无休克、肝昏迷。如何观察活动性出血或再出血如何观察活动性出血或再出血5三腔二囊管应用护理：见本章第13节“三腔二囊管应用护理”55 活动性出血或再出血证据：活动性出血或再出血证据：反复呕血，呕出物由咖反复呕血，呕出物由咖啡色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为稀便，啡色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色转为红色；补足血容量后休克仍不能纠正；尿量由黑色转为红色；补足血容量后休克仍不能纠正；尿量正常但血尿素氮仍高；网织红细胞持续升高。正常但血尿素氮仍高；网织红细胞持续升高。活动性出血或再出血证据：反复呕血，呕出物由咖啡色转为56请根据上消化道大量出血病因、诱因、抢救措施、护理要点等制定健康指导内容。上消化道大出血是指数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20。6病情观察：观察生命体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发症等，注意有无休克、肝昏迷。2黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；(三)上胃肠道邻近器官或组织的疾病（2）口服止血剂：去甲肾上腺素、凝血酶先向胃囊注气约150200ml，压力约50mmHg(6.2胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变等部位的出血。是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变等部位的出血。一次出血量30ml30mlh h定定期期复复查查红红细细胞胞计计数数、血血细细胞胞比比容容、血血红红蛋蛋白白、网网织织红红细细胞胞计计数数，以以了了解解贫贫血血程程度度，出血是否停止。出血是否停止。监测血尿素氮及血清电解质的变化监测血尿素氮及血清电解质的变化 有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30mlh58观观察中出现下列迹象，提示有活动性察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血出血或再次出血 1 1 反反复复呕呕血血，甚甚至至呕呕吐吐物物由由咖咖啡啡色色转转为为鲜红色鲜红色 2 2 黑黑便便次次数数增增多多且且粪粪质质稀稀薄薄，色色泽泽转转为为暗红色，伴肠鸣音亢进暗红色，伴肠鸣音亢进 3 3 周周围围循循环环衰衰竭竭的的表表现现经经补补液液、输输血血而而未未改改善善，或或好好转转后后又又恶恶化化，血血压压波波动动，中中心静脉压不稳定心静脉压不稳定 观察中出现下列迹象，提示有活动性59v4 4 红红细细胞胞计计数数、血血细细胞胞比比容容、血血红红蛋蛋白白测测定不断下降，网织红细胞定不断下降，网织红细胞 计数持续增高计数持续增高v5 5 在在补补液液足足够够、尿尿量量正正常常的的情情况况下下，血血尿尿素氮持续或再次增高素氮持续或再次增高v6 6 门门静静脉脉高高压压的的病病人人原原有有脾脾大大，在在出出血血后后常常暂暂时时缩缩小小，如如不不见见脾脾恢恢复复肿肿大大亦亦提提示示出出血未止血未止 4红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞607 7饮食护理：饮食护理：凡是大出血都禁食。食道胃底静凡是大出血都禁食。食道胃底静脉曲张少量出血也禁食，血止后仍禁食脉曲张少量出血也禁食，血止后仍禁食1 12 2天。其他上消化道少量出血可进温凉流质。天。其他上消化道少量出血可进温凉流质。7饮食护理：凡是大出血都禁食。食道胃底静脉曲张少量出血也禁61饮食护理饮食护理 食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血、急急性性大大出出血血伴恶心、呕吐者应禁食。伴恶心、呕吐者应禁食。少少量量出出血血无无呕呕吐吐者者，可可进进温温凉凉、清清淡淡流流质质，这这对对消消化化性性溃溃疡疡病病人人尤尤为为重重要要。出出血血停停止止后后渐渐改改为为营营养养丰丰富富、易易消消化化、无无刺刺激激性性半半流流质质、软食，少量多餐，以后改为正常饮食。软食，少量多餐，以后改为正常饮食。饮食护理v食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血的的病病人人，止止血血后后1212天天渐渐进进高高热热量量、高高维维生生素素流流质质，限限制制钠钠和和蛋蛋白白质质摄摄人人，避避免免粗粗糙糙、坚坚硬硬、刺刺激激性性食食物物，且且应应细细嚼嚼慢慢咽，防止损伤曲张静脉咽，防止损伤曲张静脉 食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后12天渐进高热量、638 8心理护理：心理护理：病人情绪稳定有助于止血。病人情绪稳定有助于止血。9 9做好皮肤、口腔、肛周护理做好皮肤、口腔、肛周护理1010健康指导健康指导请根据上消化道大量出血病因、诱因、抢救措施、请根据上消化道大量出血病因、诱因、抢救措施、护理要点等制定健康指导内容。护理要点等制定健康指导内容。8心理护理：病人情绪稳定有助于止血。请根据上消化道大量出血64褚上消化道出血课件65三三(四四)腔气囊管的护理腔气囊管的护理 v插插管管前前仔仔细细检检查查，确确保保食食管管引引流流管管、胃胃管管、食食管管囊囊管管、胃胃囊囊管管通通畅畅并并分分别别作作好好标标记记，检检查查两两气气囊囊无无漏漏气气后后抽抽尽尽囊囊内内气气体体备备用用v协协助助医医生生为为病病人人作作鼻鼻腔腔、咽咽喉喉部部局局麻麻，经经鼻鼻腔腔插插管管至至胃胃内内。插插管管至至6565cmcm时时抽抽取取胃胃液，检查管端确在胃内液，检查管端确在胃内三(四)腔气囊管的护理66v先先 向向 胃胃 囊囊 注注 气气 约约 150200ml150200ml，压压 力力 约约50mmHg(6.7kPa)50mmHg(6.7kPa)并并封封闭闭管管口口，缓缓缓缓向向外外牵牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉v向向食食管管囊囊注注气气约约100ml100ml至至压压力力约约40mmHg(540mmHg(53kPa)3kPa)并并封封闭闭管管口口，使使气气囊囊压压迫迫食食管管下下段段的的曲张静脉曲张静脉v管管外外端端以以绷绷带带连连接接o o5kg5kg沙沙袋袋，经经牵牵引引架架作作持持续续牵牵引引(如如单单用用胃胃囊囊压压迫迫已已止止血血，食食管管囊不必充气囊不必充气 先向胃囊注气约150200ml，压力约50mmHg(6.767v将将食食管管引引流流管管、胃胃管管连连接接负负压压吸吸引引器器或或定定时时抽抽吸吸，观观察察出出血血是是否否停停止止，并并记记录录引引流流液液的性状、颜色及量的性状、颜色及量 v出出血血停停止止后后，放放松松牵牵引引，放放出出囊囊内内气气体体，保留管道继续观察保留管道继续观察2424h h，未再出血考虑拔管未再出血考虑拔管 v拔拔管管前前口口服服液液体体石石蜡蜡2020一一3030mlml，润润滑滑粘粘膜膜和和管管、囊囊外外壁壁，抽抽尽尽囊囊内内气气体体拔拔管管。气气囊囊压压迫以迫以3434天为限，继续出血者可适当延长天为限，继续出血者可适当延长 褚上消化道出血课件68预期结果与评价预期结果与评价 (一一)病病人人出出血血停停止止，生生命命体征恢复体征恢复 (二二)休休息息睡睡眠眠充充足足，活活动动耐力正常耐力正常 (三三)无窒息或误吸，食管无窒息或误吸，食管胃底粘膜无糜烂或坏死胃底粘膜无糜烂或坏死预期结果与评价69 病例分析1 1诊断分析诊断分析 病人有反复上腹节律性疼痛病人有反复上腹节律性疼痛(进食进食-缓解缓解-疼疼痛痛)，有空腹痛和夜间痛，符合十二指肠溃疡诊，有空腹痛和夜间痛，符合十二指肠溃疡诊断。病人进食山芋后出现呕血和黑便，总量约断。病人进食山芋后出现呕血和黑便，总量约1200ml,1200ml,头晕、心慌，查体有口唇苍白，心率快，头晕、心慌，查体有口唇苍白，心率快，提示有上消化道大出血。出血后病人提示有上消化道大出血。出血后病人BP80/50mmHgBP80/50mmHg，提示有休克。故诊断为十二肠溃，提示有休克。故诊断为十二肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。疡并发上消化道大出血伴休克。病例分析1诊断分析702 2、护理分析、护理分析 呕血、便血呕血、便血床头、床中铺橡胶单及中单，床头、床中铺橡胶单及中单，禁食、休息、吸氧、配合用止血药禁食、休息、吸氧、配合用止血药休克休克立即建立两条静脉通道，积极补充立即建立两条静脉通道，积极补充血容量，病情变化严密观察病情血容量，病情变化严密观察病情皮肤、粘膜受血液刺激皮肤、粘膜受血液刺激皮肤、口腔、肛周皮肤、口腔、肛周护理护理活动无耐力活动无耐力生活护理生活护理恐惧恐惧心理护理心理护理 病例分析2、护理分析病例分析71课堂小结课堂小结v上消化道大出血是指数小时内失血量超过上消化道大出血是指数小时内失血量超过1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的2020。v主要表现为主要表现为呕血、黑便、休克呕血、黑便、休克。v要立即要立即补充血容量，采取止血措施补充血容量，采取止血措施。v护理重点是积极护理重点是积极配合抢救，加强观察，防止病配合抢救，加强观察，防止病情加重。情加重。课堂小结上消化道大出血是指数小时内失血量超过1000ml或循72课堂小结课堂小结上消化道大出血是指数小时内失血上消化道大出血是指数小时内失血量超过量超过1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的2020。主要表现为主要表现为呕血、黑便、休克呕血、黑便、休克。要立即要立即补充血容量，采取止血措施补充血容量，采取止血措施。护理重点是积极护理重点是积极配合抢救，加强观配合抢救，加强观察，防止病情加重察，防止病情加重。课堂小结上消化道大出血是指数小时内失血量超过1000ml或循73褚上消化道出血课件74