血浆置换治疗高脂血症性重症急性胰腺炎课件

血浆置换治疗高脂血症性重症急性胰腺炎血浆置换治疗高脂血症性重症急性胰腺炎血浆置换治疗高脂血症性重有关急性胰腺炎的指南有关急性胰腺炎的指南n中国急性胰腺炎诊治指南（中国急性胰腺炎诊治指南（20132013）中华医学会消化病中华医学会消化病学分学分 会胰腺疾病学组会胰腺疾病学组n急诊急性胰腺炎临床实践指南（急诊急性胰腺炎临床实践指南（20132013）-中国医师协会中国医师协会急诊医师分会急诊医师分会n急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（20132013）-中华中医中华中医药学会脾胃病分会药学会脾胃病分会n美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南（美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南（20132013）-美美国胃肠病学会国胃肠病学会n急性胰腺炎诊治指南（急性胰腺炎诊治指南（20142014）-中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会胰腺外科学组胰腺外科学组n重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（20142014）-中国中中国中西医结合学会普通外科专业委员会西医结合学会普通外科专业委员会n胰腺炎营养治疗国际共识指南（胰腺炎营养治疗国际共识指南（20122012）-美国肠外肠内美国肠外肠内营养学会营养学会2有关急性胰腺炎的指南中国急性胰腺炎诊治指南（2013）中华 胰腺炎最常见病因胆石症（包括胆道微结石）酒精高甘油三酯血症11.3mmol/L，极易发生AP5.65mmol/L，AP风险减少3 胰腺炎最常见病因3 高脂血症性急性胰腺炎（HAP）n高脂血症（高脂血症（hyperlipidemia,HLhyperlipidemia,HL）及及急性胰腺炎（急性胰腺炎（acute acute pancreatitis,APpancreatitis,AP）关系密切，尤其是高甘油三酯血症）关系密切，尤其是高甘油三酯血症（SHTGSHTG）nHLPHLP发病率逐年增高发病率逐年增高nHLHL和和APAP并存率并存率12-38%12-38%nHLPHLP占占APAP的的1.3-3.8%1.3-3.8%n机制：机制：n游离脂肪酸游离脂肪酸(FFT)(FFT)n胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍n细胞内细胞内 Ca2+Ca2+的内流的内流n基因突变基因突变1.Stefanutti C.Severe hypertriglyceridemia-related acute pancreatitis:myth or reality.Ther Apher Dial,2013,17(4):464-4652.2.Bugdaci MS.Lipid profile changes and importance of low serum lipoprotein franction(high-density lipoprotein)in cases with acute pancreatitis.Pancreas,2011,40(8)1241-12444 高脂血症性急性胰腺炎（HAP）高脂血症（hyperl55张素娟,等.高脂血症性急性胰腺炎.现代消化及介入，2015,20（3）,315-3186张素娟,等.高脂血症性急性胰腺炎.现代消化及介入，2015,血浆置换（血浆置换（plasma exchange,PEX）n概念：是指将患者的血浆和血液细胞分离出来，弃掉概念：是指将患者的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液；含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液；或将分离出来的血浆再通过二级滤器或者吸附器除去或将分离出来的血浆再通过二级滤器或者吸附器除去血浆中有害物质，以达到治疗疾病的目的。血浆中有害物质，以达到治疗疾病的目的。n分类：分类：膜膜式式血血浆浆分分离离法法单纯血浆置换疗法单纯血浆置换疗法（PEPE：Plasma ExchangePlasma Exchange）将血浆分离器分离出来的血浆全部丢弃，然将血浆分离器分离出来的血浆全部丢弃，然后补充等量的新鲜冷冻血浆（后补充等量的新鲜冷冻血浆（FFPFFP）或白蛋白）或白蛋白溶液的治疗方法。溶液的治疗方法。双重滤过血浆置换疗法双重滤过血浆置换疗法（DFPPDFPP：Double Filtration Double Filtration PlasmaPheresisPlasmaPheresis）将血浆分离器分离出来的血浆，再次利用血将血浆分离器分离出来的血浆，再次利用血浆成分分离器进行滤过，能够通过血浆成分浆成分分离器进行滤过，能够通过血浆成分分离器的血浆成分被回输体内，不能通过的分离器的血浆成分被回输体内，不能通过的血浆成分被丢弃，同时补充等量的血浆成分被丢弃，同时补充等量的FFPFFP或白蛋或白蛋白。白。离离心心式式离心式血浆分离法离心式血浆分离法把血液抽到特制的离心槽内，在离心力作用把血液抽到特制的离心槽内，在离心力作用下，各种成分由于密度不同而采取不同的离下，各种成分由于密度不同而采取不同的离心速度，实现血浆与血细胞的分离。心速度，实现血浆与血细胞的分离。7 血浆置换（plasma exchange,PEX）概血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子细胞因子炎性介质炎性介质化学药物化学药物胆红素胆红素维生素维生素尿素氮尿素氮肌酐肌酐糖糖电解质电解质水水大分子大分子中分子中分子小分子小分子血浆置换清除的物质血浆置换清除的物质血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附8血球大分子中分子小分子血浆置换清除的物质血液透析8 单重模式血浆置换单重模式血浆置换9 单重模式血浆置换9 双重模式血浆置换10 双重模式血浆置换10正在做正在做PEXPEX的病人的病人11正在做PEX的病人11 单重模式血浆置换相关参数设置n血流量血流量80-120ml/min80-120ml/minn血浆分离速度：血浆分离速度：25-35ml/min25-35ml/min（血泵速度的（血泵速度的20-20-30%.30%.费森机器费森机器20%20%）n置换液置换液n新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFP）nFFP+4-5%FFP+4-5%白蛋白溶液白蛋白溶液nFFP+FFP+人工胶体人工胶体n每次置换量以患者血浆容量的每次置换量以患者血浆容量的1-1.51-1.5倍为宜倍为宜EPV=0.065EPV=0.065（1-1-血细胞比容）血细胞比容）体重（体重（Kg)Kg)12 单重模式血浆置换相关参数设置血流量80-120ml/双重血浆置换相关参数设置双重血浆置换相关参数设置n血流量：血流量：80-120ml/min80-120ml/minn分浆泵：血泵速度的分浆泵：血泵速度的20-30%20-30%n弃浆泵：分浆泵速度的弃浆泵：分浆泵速度的5-50%5-50%n返浆泵：返浆泵：及及分浆泵速度分浆泵速度1:11:113双重血浆置换相关参数设置血流量：80-120ml/min13结论：血浆置结论：血浆置换治疗换治疗SHTGSHTG是是安全有效的，安全有效的，可以消除对胰可以消除对胰腺的持续损害，腺的持续损害，且越早进行，且越早进行，效果越好效果越好14结论：血浆置换治疗SHTG是安全有效的，可以消除对胰腺的持续1515结论：床旁血浆置换治疗重症结论：床旁血浆置换治疗重症HLAPHLAP，具有良好的安全性，其疗效显著，具有良好的安全性，其疗效显著16结论：床旁血浆置换治疗重症HLAP，具有良好的安全性，其疗效 结论：4 4例患者例患者17 结论：4例患者171818血浆置换耐受性良好，且没有并发症，病人无需手术干预血浆置换耐受性良好，且没有并发症，病人无需手术干预结论：用结论：用5%5%白蛋白作置换液进行白蛋白作置换液进行TPETPE，在降低，在降低血脂水平、改善血脂水平、改善HLPHLP急性发作方面是安全有效急性发作方面是安全有效的；在预防的；在预防HLPHLP复发方面，复发方面，及及低脂饮食和降脂低脂饮食和降脂药物合用也有作用药物合用也有作用19血浆置换耐受性良好，且没有并发症，病人无需手术干预结论：用52020nConclusion:Our report showed that plasmapheresis was successful in lowering TG levels.However,in the absence of a comparison with standard treatment(heparin or insulin infusion and lipid lowering agents)the effect of plasmapheresis on lowering the morbidity and length of stay of patients with HTG-induced acute severe pancreatitis is uncertain and warrants further investigation into its efficacy结论：血浆置换降低结论：血浆置换降低TGTG是有效的，但是有效的，但及及标准治疗（禁饮食、肝素、胰岛素和降标准治疗（禁饮食、肝素、胰岛素和降脂药物）比较缺乏对脂药物）比较缺乏对HLPHLP确切的疗效，需确切的疗效，需要进一步的研究要进一步的研究21Conclusion:Our report showed 结论：强调对于结论：强调对于HLPHLP的血浆的血浆置换治疗，临床决断至关置换治疗，临床决断至关重要。不应当拘淤泥假象重要。不应当拘淤泥假象的的HTGHTG实验室结果，而影响实验室结果，而影响急性胰腺炎的诊断和治疗急性胰腺炎的诊断和治疗22结论：强调对于HLP的血浆置换治疗，临床决断至关重要。不应当1111例重度高甘油三酯血症胰腺炎例重度高甘油三酯血症胰腺炎 2311例重度高甘油三酯血症胰腺炎 232424 SHTG和乳糜血是急性胰腺炎的高危因素，但病情危重程和乳糜血是急性胰腺炎的高危因素，但病情危重程度是致死的主要原因度是致死的主要原因血浆置换能在数小时内降低血脂和清除乳糜微粒血浆置换能在数小时内降低血脂和清除乳糜微粒对于高甘油三脂血症急性胰腺炎应该尽早血浆置换对于高甘油三脂血症急性胰腺炎应该尽早血浆置换25 SHTG和乳糜血是急性胰腺炎的高危因素，但病情危重程度是以以19991999年年8 8月为界，分月为界，分为为2 2组，组，组组3434例（不例（不能血浆置换能血浆置换前）；前）；组组6060例（能血例（能血浆置换后），浆置换后），其中其中2020例进例进行了血浆置行了血浆置换换26以1999年8月为界，分为2组，组34例（不能血浆置换前）2727结论：血浆置换不能改善结论：血浆置换不能改善HLPHLP的总体的总体预后；血浆置换的时间可能是一个关预后；血浆置换的时间可能是一个关键点，如果诊断键点，如果诊断HLPHLP，应该尽快血浆，应该尽快血浆置换治疗；将来还需要更多的病例来置换治疗；将来还需要更多的病例来证实血浆置换对证实血浆置换对HLPHLP的作用。的作用。28结论：血浆置换不能改善HLP的总体预后；血浆置换的时间可能是 总结n高脂血症性重症胰腺炎发病率越来越高，迅速降低甘高脂血症性重症胰腺炎发病率越来越高，迅速降低甘油三酯水平是关键一环油三酯水平是关键一环n血浆置换是快速降低血脂水平的最有效措施，通常一血浆置换是快速降低血脂水平的最有效措施，通常一次置换即能使血酯水平降到相对安全水平次置换即能使血酯水平降到相对安全水平n一旦确诊高脂血症性重症胰腺炎，血浆置换开始越早一旦确诊高脂血症性重症胰腺炎，血浆置换开始越早越好越好n对血浆置换是否能改善最终预后，绝大多数是肯定意对血浆置换是否能改善最终预后，绝大多数是肯定意见，但需要临床进一步验证见，但需要临床进一步验证29 总结高脂血症性重症胰腺炎发病率越来越高，迅速降低甘油聊城市人民医院医疗保健中心大楼全景聊城市人民医院医疗保健中心大楼全景聊城市人民医院医疗保健中心大楼全景聊城市人民医院医疗保健中心大楼全景30聊城市人民医院医疗保健中心大楼全景30谢谢大家！结结 语语谢谢大家！结 语