第三讲——外科休克病人护理课件

第三第三讲外科休克病人外科休克病人护理理第三讲外科休克病人护理第三讲外科休克病人护理第三讲1休克概述：包括定休克概述：包括定义义、病因、病理生理、病因、病理生理、临临床表床表现现、处处理原理原则则失血性休克病人的失血性休克病人的护护理理感染性休克病人的感染性休克病人的护护理理主要内容主要内容休克概述：包括定义、病因、病理生理、临床表现、处理原则主要内2休克定休克定义义：是机体受到：是机体受到强强烈的致病因素侵烈的致病因素侵袭袭后，后，导导致有效循致有效循环环血量血量锐锐减、减、组织组织血液灌流不血液灌流不足所引起的以微循足所引起的以微循环环障碍、障碍、组织细组织细胞代胞代谢谢改改变变和和脏脏器受器受损为损为特征的病理性症候群，是特征的病理性症候群，是严严重的全身重的全身应应激反激反应应。MODSMODS定定义义：多系：多系统统器官衰竭器官衰竭休克概述休克概述休克定义：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐3休克概述低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克失血性休克失液性休克外科常见休克的病因与分类：按休克的原因分：休克概述低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性4病理生理：共同病理生理基病理生理：共同病理生理基础础：有效循：有效循环环血容量血容量锐锐减、减、组织组织 灌注不足，以及由此灌注不足，以及由此引起的微循引起的微循环环改改变变、细细胞代胞代谢谢改改变变及内及内脏脏器官器官继发继发性性损损害。害。休克概述休克概述病理生理：共同病理生理基础：有效循环血容量锐减、组织 灌注5病理生理病理生理微循微循环环改改变变：微循微循环环收收缩缩期（缺血缺氧期、休克代期（缺血缺氧期、休克代偿偿期）期）微循微循环扩张环扩张期（淤血缺氧期、休克抑制期）期（淤血缺氧期、休克抑制期）微循微循环环衰竭期（弥散性血管内凝血期）衰竭期（弥散性血管内凝血期）休克概述休克概述病理生理休克概述6病理生理病理生理微循微循环环改改变变：微循微循环环收收缩缩期：当人体期：当人体循环血量减少、BP降低，有效循环血量也随之减少。机体开始代偿，主动脉弓、颈动脉窦压力感受器产生加压反射，交感肾上腺轴兴奋释放大量儿茶酚胺，肾素血管紧张素分泌增加等，使机体心跳较快、小血管收缩、BP增高，并通过选择性的收缩外周和内脏的小血管，使循环血量重新分布，以满足重要脏器的有效灌注。休克概述休克概述病理生理休克概述7病理生理病理生理微循微循环环改改变变：微循微循环扩张环扩张期：期：有效循环继续减少，组织严重缺氧缺氧大量乳酸代谢产物堆积，组胺等血管活性物质释放，毛细血管前括约肌松弛，使毛细血管广泛扩张，而后括约肌对酸中毒耐受力较大，仍处于收缩状态，导致大量血液瘀滞于毛细血管，使回心血量进一步减少、血压下降，重要器官关注不足。休克概述休克概述病理生理休克概述8病理生理病理生理微循微循环环改改变变：微循微循环环衰竭期：衰竭期：休克进一步发展，微循环内血液浓缩，粘稠度增加和酸性环境中血液的高凝状态，使红细胞与血小板易发生凝集，在血管内形成微血栓，甚至发生弥漫性血管内凝血，严重时出现出血倾向。同时酸性物质的堆积和内毒素的作用使细胞自溶、死亡，引起组织功能受损。休克概述休克概述病理生理休克概述9代代谢谢改改变变1.1.无氧代无氧代谢谢使体内丙使体内丙酮酮酸、乳酸增加；肝灌注不足使乳酸清除率下降，双重作用下出酸、乳酸增加；肝灌注不足使乳酸清除率下降，双重作用下出现现代代谢谢性酸中毒。性酸中毒。2.2.溶溶酶酶体膜、体膜、细细胞膜、核膜、胞膜、核膜、线线粒体膜、内粒体膜、内质质网膜、高网膜、高尔尔基体膜等基体膜等细细胞膜上胞膜上钠钾泵钠钾泵、钙钙泵泵失灵造成失灵造成细细胞水胞水肿肿、细细胞外液量减少；胞外液量减少；K K+进进入由入由细细胞内移至胞内移至细细胞外，造成高胞外，造成高钾钾血症血症休克概述休克概述代谢改变休克概述10内内脏脏器官的器官的继发继发性性损损害害若若2 2个或个或2 2个以上的重要器官或系个以上的重要器官或系统统同同时时或序或序贯发贯发生功能障碍或衰竭，称生功能障碍或衰竭，称为为多（系多（系统统）器）器官功能障碍或衰竭（官功能障碍或衰竭（MODSMODS或或MODFMODF）综综合征，心、肺、合征，心、肺、肾肾功能衰竭是造成休克死亡的三功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。通常肺大原因。通常肺脏脏首先受累。首先受累。休克概述休克概述内脏器官的继发性损害休克概述11临临床表床表现现根据休克的根据休克的发发病病过过程，将休克分程，将休克分为为：休克代休克代偿偿期（期（轻轻度）度）休克抑制期（中度、重度）休克抑制期（中度、重度）休克概述休克概述临床表现休克概述12临临床表床表现现休克代休克代偿偿期：此期由于机体的代期：此期由于机体的代偿偿作用，作用，临临床表床表现为现为神志清醒、精神神志清醒、精神紧张紧张，兴奋兴奋或或烦烦躁躁不安，口渴，面色不安，口渴，面色苍苍白，手足湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少，舒白，手足湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少，舒张压张压可升高，可升高，脉脉压压差减小。此差减小。此时时如果如果处处理得当，休克可很快得到理得当，休克可很快得到纠纠正。正。休克概述休克概述临床表现休克概述13分期分期休克前期休克前期 休克期休克期 休克晚期休克晚期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主非常口渴但无主诉诉皮肤粘膜皮肤粘膜开始开始苍苍白白发发凉凉苍苍白，白，发发冷冷显显著著苍苍白肢端青紫白肢端青紫脉搏脉搏100100次次/分分 有力有力100-120100-120次次/分分速而速而细细弱、摸不清弱、摸不清血血压压舒舒张压张压高高脉脉压缩压缩小小收收压压90-70mmHg90-70mmHg脉脉压压小小收收压压70mmHg70mmHg或或测测不不尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)临床表床表现分期休克前期 休克期 休克晚期神志清楚伴痛14处处理原理原则则：尽早去除病因，恢复有效循尽早去除病因，恢复有效循环环血量血量纠纠正微循正微循环环障碍，恢复障碍，恢复组织组织灌注灌注增增强强心肌功能，恢复正常代心肌功能，恢复正常代谢谢防止多器官功能障碍防止多器官功能障碍综综合征（合征（MODSMODS）休克概述休克概述处理原则：休克概述15处处理措施理措施一般一般紧紧急措施急措施补补充血容量充血容量积积极极处处理原理原发发病病纠纠正酸碱平衡失正酸碱平衡失调调应应用血管活性用血管活性药药物物治治疗疗DICDIC改善微循改善微循环环皮皮质质激素和其他激素和其他药药物的物的应应用用休克概述休克概述处理措施休克概述16处处理措施理措施一般一般紧紧急措施急措施积积极极处处理原理原发发病病保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅采取休克体位：采取休克体位：头头、躯干抬高、躯干抬高20302030、下肢抬高、下肢抬高15201520注意保暖注意保暖休克概述休克概述处理措施休克概述17抗休克裤示意图抗休克裤示意图18处处理措施理措施补补充血容量：最基本和首要的措施，也是充血容量：最基本和首要的措施，也是纠纠正休克引起的正休克引起的组织组织低灌注和缺氧状低灌注和缺氧状态态的关的关键键 原原则则：及：及时时、快速、足量、快速、足量休克概述休克概述处理措施休克概述19处处理措施理措施积积极极处处理原理原发发病：在尽快恢复有效血容量后，及病：在尽快恢复有效血容量后，及时时手手术处术处理原理原发发病病休克概述休克概述处理措施休克概述20处处理措施理措施纠纠正酸碱平衡失正酸碱平衡失调调：快速快速补补充血容量，改善充血容量，改善组织组织灌注，适灌注，适时时、适量、适量给给予碱性予碱性药药物（不能盲目物（不能盲目输输入碱性入碱性药药物）。物）。休克早期休克早期轻轻度酸中毒无需使用度酸中毒无需使用缓缓冲冲剂剂，经经及及时扩时扩容即可得以容即可得以纠纠正正 。明明显显酸中毒，酸中毒，经扩经扩容治容治疗疗不能不能纠纠正者，适当予以正者，适当予以5%5%碳酸碳酸氢钠氢钠溶液溶液纠纠正。正。休克概述休克概述处理措施休克概述21处处理措施理措施应应用血管活性用血管活性药药物（物（辅辅助助扩扩容治容治疗疗）血管收血管收缩药缩药：去甲：去甲肾肾、多巴胺、多巴胺、间羟间羟胺胺 血管血管扩张药扩张药：酚妥拉明、酚：酚妥拉明、酚苄苄明、阿托品、山莨菪碱、明、阿托品、山莨菪碱、东东莨菪碱作用：解除小莨菪碱作用：解除小动动脉脉痉挛痉挛，关，关闭动闭动静脉短路，但是会加重低血静脉短路，但是会加重低血压压，故，故须须先先补补足血容量足血容量强强心心药药：强强心苷（西地心苷（西地兰兰）血容量已血容量已补补足，足，CVP15cmHCVP15cmH2 2O O，而，而动动脉脉压压仍低仍低时时使用使用休克概述休克概述处理措施休克概述22处处理措施理措施DICDIC的治的治疗疗DICDIC早、中期（凝血早、中期（凝血阶阶段）：肝素抗凝治段）：肝素抗凝治疗疗DICDIC晚期（晚期（纤维纤维蛋白溶解系蛋白溶解系统统激活激活阶阶段）：抗段）：抗纤纤溶溶药药物、抗血小板粘附和聚集的物、抗血小板粘附和聚集的药药物（氨甲苯酸、氨基乙酸、阿司匹林）物（氨甲苯酸、氨基乙酸、阿司匹林）休克概述休克概述处理措施休克概述23低血容量性休克主要由于各种原因引起短低血容量性休克主要由于各种原因引起短时间时间内大量出血及体液内大量出血及体液丢丢失，使有效循失，使有效循环环血量降低血量降低所致。其中由于急性大量出血所引起的休克称所致。其中由于急性大量出血所引起的休克称为为失血性休克。失血性休克。失血性休克病人的失血性休克病人的护理理 低血容量性休克主要由于各种原因引起短时间内大24病因病因多多见见于大血管破裂，腹部于大血管破裂，腹部损伤损伤引起的肝、脾破裂，消化性引起的肝、脾破裂，消化性溃疡溃疡出血，出血，门门静脉高静脉高压压所致食所致食管、胃底静脉曲管、胃底静脉曲张张出血，出血，宫宫外孕出血，手外孕出血，手术创术创面广泛渗血或手面广泛渗血或手术术所致大血管或器官所致大血管或器官损伤损伤。出血量超出血量超过过全身全身总总血量的血量的20%即可即可发发生休克。生休克。失血性休克病人的失血性休克病人的护理理病因失血性休克病人的护理25临临床表床表现现：失血性休克病人的失血性休克病人的护理理分期分期休克代休克代偿偿期期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主非常口渴但无主诉诉皮肤粘膜皮肤粘膜开始开始苍苍白白发发凉凉苍苍白，白，发发冷冷显显著著苍苍白肢端青紫白肢端青紫脉搏脉搏100100次次/分有力分有力100-200100-200次次/分分速而速而细细弱、摸不清弱、摸不清血血压压舒舒压压高高脉脉压缩压缩小小收收压压90-70mmHg90-70mmHg脉脉压压小小收收压压20mmHg20mmHg或或测测不到不到尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)临床表现：失血性休克病人的护理分期休克代偿期 休克抑制期神26辅辅助助检查检查1.1.周周围围血血检查检查：根据：根据红细红细胞胞计计数、血数、血红红蛋白蛋白检查检查了解失血情况了解失血情况2.2.动动脉血气分析：了解有无酸碱平衡失脉血气分析：了解有无酸碱平衡失调调3.3.动动脉血乳酸脉血乳酸盐测盐测定：定：动动脉血乳酸脉血乳酸盐浓盐浓度升高，反映病情度升高，反映病情严严重，重，预预后很差。血乳酸正常后很差。血乳酸正常值为值为12mmol/L12mmol/L。失血性休克病人的失血性休克病人的护理理辅助检查失血性休克病人的护理27辅辅助助检查检查4.DIC4.DIC的的检测检测：血小板：血小板计计数低于数低于801080109 9/L/L，纤维纤维蛋白原（凝血因子）少于蛋白原（凝血因子）少于1.5g/L1.5g/L，凝，凝血血酶酶原原时间时间比比对对照照组组延延长长3 3秒以上，提示可能存在秒以上，提示可能存在DICDIC。失血性休克病人的失血性休克病人的护理理辅助检查失血性休克病人的护理28辅辅助助检查检查5.5.中心静脉中心静脉压压：代表右心房或者胸腔段腔静脉内的：代表右心房或者胸腔段腔静脉内的压压力，其力，其变变化可反化可反应应全身血容量和右全身血容量和右心功能。（比心功能。（比动动脉脉压压要早）要早）CVPCVP正常正常值为值为512cmH512cmH2 2O O。低于低于5cmH5cmH2 2O O表示血容量不足；高于表示血容量不足；高于15cmH15cmH2 2O O表示血容量表示血容量过过多或心功能不全；高多或心功能不全；高于于20cmH20cmH2 2O O则则提示充血性心力衰竭。提示充血性心力衰竭。失血性休克病人的失血性休克病人的护理理辅助检查失血性休克病人的护理29辅辅助助检查检查肺毛肺毛细细血管楔血管楔压压（PCWPPCWP）反映肺静脉、左心房、左心室的反映肺静脉、左心房、左心室的压压力力正常正常值为值为615mmHg615mmHgPCWPPCWP降低，提示血容量不足（降低，提示血容量不足（较较CVPCVP敏感）敏感）PCWPPCWP升高，提示肺循升高，提示肺循环环阻力增加、左心衰竭（肺水阻力增加、左心衰竭（肺水肿肿）失血性休克病人的失血性休克病人的护理理辅助检查失血性休克病人的护理30处处理原理原则则补补充血容量充血容量止血止血失血性休克病人的失血性休克病人的护理理处理原则失血性休克病人的护理31护护理理评评估估健康史健康史身体状况身体状况心理社会状况心理社会状况失血性休克病人的失血性休克病人的护理理护理评估失血性休克病人的护理32护护理理评评估估健康史：了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，健康史：了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严严重重烧伤烧伤、损伤损伤或感染等。或感染等。失血性休克病人的失血性休克病人的护理理护理评估失血性休克病人的护理33护护理理评评估估身体状况：身体状况：意意识识：清醒：清醒-淡漠淡漠-昏迷昏迷皮肤色皮肤色泽泽：苍苍白白-发绀发绀-瘀斑瘀斑皮肤温度：湿冷皮肤温度：湿冷-冰冷冰冷-厥冷厥冷血血压压：持：持续续下降下降脉搏：持脉搏：持续续增快：增快：临临床上常用脉率床上常用脉率/收收缩压缩压（mmHgmmHg）计计算休克指数，指数算休克指数，指数为为0.50.5表示表示无休克；无休克；1.01.51.01.5表示休克；表示休克；2.02.0为严为严重休克。重休克。尿量：逐尿量：逐渐渐减少减少 。是反映。是反映肾脏肾脏血液灌注情况很有价血液灌注情况很有价值值的指的指标标之，也能反之，也能反应应生命器官的生命器官的血流灌注情况一，是休克血流灌注情况一，是休克时时最最为为敏感的敏感的监测监测指指标标，是，是护护理人理人员观员观察休克察休克变变化化简简便而有便而有效的重要指效的重要指标标。失血性休克病人的失血性休克病人的护理理护理评估失血性休克病人的护理34护护理理诊诊断断体液不足：与大量失血、失液有关。体液不足：与大量失血、失液有关。心心输输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。组织组织灌注量改灌注量改变变：与大量失血失液引起循：与大量失血失液引起循环环血量不足所致的重要血量不足所致的重要脏脏器及外周器及外周组织组织血流减血流减少有关。少有关。气体交气体交换换受受损损：与心：与心输输出量减少、出量减少、组织组织缺氧、呼吸型缺氧、呼吸型态态改改变变有关。有关。有感染的危有感染的危险险：与免疫力降低有关。：与免疫力降低有关。有受有受伤伤的危的危险险：与：与烦烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。失血性休克病人的失血性休克病人的护理理护理诊断失血性休克病人的护理35护护理目理目标标病人能病人能维维持体液平衡，生命体征平持体液平衡，生命体征平稳稳病人能病人能维维持正常的心排血量持正常的心排血量病人的病人的组织组织灌注得到改善灌注得到改善病人的呼吸道通病人的呼吸道通畅畅，气体交，气体交换换正常正常病人免疫力增病人免疫力增强强，未，未发发生感染生感染病人未病人未发发生意外生意外损伤损伤失血性休克病人的失血性休克病人的护理理护理目标失血性休克病人的护理36护护理措施理措施补补充血容量，恢复有效循充血容量，恢复有效循环环改善改善组织组织灌注灌注增增强强心肌功能心肌功能保持呼吸道通保持呼吸道通肠肠预预防感染防感染预预防意外防意外发发生生失血性休克病人的失血性休克病人的护理理护理措施失血性休克病人的护理37护护理措施理措施补补充血容量，恢复有效循充血容量，恢复有效循环环1.1.专专人人护护理理2.2.迅速建立静脉通路：关迅速建立静脉通路：关键键性措施性措施3.3.合理合理补补液液先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。BPBP结结合合CVPCVP指指导补导补液液用用药时药时注意注意浓浓度、速度及配伍禁忌度、速度及配伍禁忌4.4.记录记录24h24h出入量以供参考出入量以供参考5.5.密密观观病情病情变变化，随化，随时调时调整整输输液量及速度液量及速度失血性休克病人的失血性休克病人的护理理护理措施失血性休克病人的护理38中心静脉中心静脉压压与与补补液的关系液的关系CVPCVPBPBP原因原因处处理原理原则则低低低低血容量血容量严严重不足重不足充分充分补补液液低低正常正常血容量不足血容量不足适当适当补补液液高高低低心功能不全或心功能不全或血容量相血容量相对过对过多多给给强强心心药药，纠纠正酸中毒舒正酸中毒舒张张血管血管高高正常正常容量血管容量血管过过度收度收缩缩舒舒张张血管血管正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足补补液液试验试验*补补液液试验试验：取等渗：取等渗盐盐水水250ml250ml，于，于510510分分钟钟内内经经静脉滴入，若血静脉滴入，若血压压升高而升高而CVPCVP不不变变，提示血，提示血容量不足；若血容量不足；若血压压不不变变而而CVPCVP升高（升高（35cmH35cmH2 2O O）,则则提示心功能不全。提示心功能不全。中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不39护护理措施理措施改善改善组织组织灌注灌注采取休克体位采取休克体位:使用抗休克使用抗休克裤裤用用药护药护理（血管活性理（血管活性药药物）物）低低浓度、慢速度开始，用心度、慢速度开始，用心电监护仪5-105-10分分钟测量量1 1次血次血压，根据血，根据血压调整整药物物浓度、速度，避免度、速度，避免BPBP骤升或升或骤降降严防防缩血管血管药液外渗液外渗导致皮下坏死致皮下坏死BPBP平平稳后，逐后，逐渐减量、减速，避免突然停减量、减速，避免突然停药失血性休克病人的失血性休克病人的护理理护理措施失血性休克病人的护理40护护理措施理措施维维持有效气体交持有效气体交换换改善缺氧状况：改善缺氧状况：给给氧，氧，浓浓度度40405050，流量，流量6 68L/min,8L/min,以提高血氧以提高血氧浓浓度，度，严严重者重者气管插管或切开。气管插管或切开。监测监测呼吸功能：呼吸呼吸功能：呼吸频频率、率、节节律、深浅度、面唇色律、深浅度、面唇色泽泽、动动脉血气脉血气监测监测：3030次次/1/1或或88次次/1/1：病情危重：病情危重 进进行性呼吸困行性呼吸困难难、紫、紫绀绀、POPO2 260mmHg,60mmHg,吸氧后无改善：休克肺吸氧后无改善：休克肺避免避免误误吸、窒息吸、窒息维维持呼吸道通持呼吸道通畅畅失血性休克病人的失血性休克病人的护理理护理措施失血性休克病人的护理41护护理措施理措施维维持正常体温持正常体温定定时监测时监测T T变变化化 4h1 4h1次次 保暖：加盖棉被或保暖：加盖棉被或调调高室温来保暖，切忌体表加温，以免高室温来保暖，切忌体表加温，以免烫伤烫伤、皮肤血管、皮肤血管扩张扩张增加增加局部局部组织组织耗氧量而加重缺氧耗氧量而加重缺氧 降温：物理降温、降温：物理降温、药药物降温、定物降温、定时时通通风调节风调节室温、及室温、及时时更更换换浸湿衣物及被浸湿衣物及被单单、做、做好皮肤好皮肤护护理等。理等。库库存血复温：复温后存血复温：复温后输输血血失血性休克病人的失血性休克病人的护理理护理措施失血性休克病人的护理42护护理措施理措施观观察和防治感染察和防治感染严严格无菌技格无菌技术术操作操作 遵医嘱合理遵医嘱合理应应用抗菌用抗菌药药避免避免误误吸造成肺部感染：吸造成肺部感染：协协助咳嗽、吸痰、翻身、拍背助咳嗽、吸痰、翻身、拍背保持床保持床单单位清位清洁洁、平整、干燥、平整、干燥失血性休克病人的失血性休克病人的护理理护理措施失血性休克病人的护理43护护理措施理措施预预防意外受防意外受伤伤预预防防压疮压疮：2h2h翻身叩背翻身叩背1 1次次 适当适当约约束束烦烦躁病人，防止意外躁病人，防止意外伤伤害害防止静脉血栓形成防止静脉血栓形成失血性休克病人的失血性休克病人的护理理护理措施失血性休克病人的护理44护护理理评评价价病人血容量是否病人血容量是否补补足足器官功能是否恢复正常器官功能是否恢复正常生命体征是否平生命体征是否平稳稳有无有无发发生感染生感染有无意外有无意外损伤损伤失血性休克病人的失血性休克病人的护理理护理评价失血性休克病人的护理45小小结结休克概述：病因与分休克概述：病因与分类类；病理生理；病理生理；临临床表床表现现；处处理原理原则则。失血性休克病人的失血性休克病人的护护理：理：护护理理评评估；估；护护理理诊诊断；断；护护理目理目标标；护护理措施；理措施；护护理理评评价价小结46谢谢！谢谢！谢谢！47