药理学课件之抗心绞痛培训讲义

药理学课件之抗心绞痛药理学课件之抗心绞痛药药理学理学课课件之抗心件之抗心绞绞痛痛1抗心绞痛药抗心绞痛药 尹艳艳尹艳艳 药理教研室药理教研室抗心抗心绞绞痛痛药药 尹尹艳艳艳艳2 第一节第一节 概述概述是冠状动脉供血不足引是冠状动脉供血不足引起心肌急剧、暂时缺血起心肌急剧、暂时缺血和缺氧的临床综合征和缺氧的临床综合征发作时胸骨后及心前区发作时胸骨后及心前区出现阵发性绞痛或闷痛，出现阵发性绞痛或闷痛，并可放射至左上肢并可放射至左上肢 第一第一节节 概述是冠状概述是冠状动动脉供血不足引起心肌急脉供血不足引起心肌急剧剧3病生机制病生机制主要是心肌供氧和需氧主要是心肌供氧和需氧平衡失调致心肌暂时性平衡失调致心肌暂时性缺血缺氧缺血缺氧代谢产物乳酸、丙酮酸代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物或类似激肽的多肽类物质等积聚引起疼痛质等积聚引起疼痛病生机制主要是心肌供氧和需氧平衡失病生机制主要是心肌供氧和需氧平衡失调调致心肌致心肌暂时暂时性缺血缺氧性缺血缺氧4分型如下分型如下劳累性心绞痛劳累性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛混合性心绞痛混合性心绞痛临床将初发性临床将初发性,恶化性及恶化性及自发性心绞痛称为不稳定自发性心绞痛称为不稳定性心绞痛性心绞痛 分型如下分型如下劳劳累性心累性心绞绞痛痛5劳累性心绞痛劳累性心绞痛 最常见最常见由于劳累由于劳累,情绪激动或其他增情绪激动或其他增加心肌氧耗量因素诱发加心肌氧耗量因素诱发休息或舌下含服硝酸甘油可休息或舌下含服硝酸甘油可缓解缓解分为稳定性心绞痛分为稳定性心绞痛,初发性心初发性心绞痛及恶化性心绞痛绞痛及恶化性心绞痛劳劳累性心累性心绞绞痛痛 最常最常见见6自发性心绞痛自发性心绞痛发作与氧耗量关系不大发作与氧耗量关系不大多发生于安静状态多发生于安静状态不易被硝酸甘油缓解不易被硝酸甘油缓解包括包括:卧位性卧位性,变异性变异性,中间综合征和梗死后心中间综合征和梗死后心绞痛绞痛自自发发性心性心绞绞痛痛发发作与氧耗量关系不大作与氧耗量关系不大7可与受体阻滞药合用增加疗效选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，尤其在冠状动脉痉挛时明显，对阻力血管舒张作用较弱特别是处于痉挛状态的血管有显著解痉作用而增加缺血区血液灌注超剂量时还会引起高铁血红蛋白症，表现呕吐、发绀舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，可用于治疗急性呼吸衰竭及肺动脉高压舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，12min出现作用，310min作用达峰值，维持2030min，血浆t1/2约为3分钟采用间歇给药法，每天不用药的间歇期必须在8小时以上可与受体阻滞药合用增加疗效超剂量时还会引起高铁血红蛋白症，表现呕吐、发绀Antianginal drugscollateral circulationcontractility可增加缺血区侧支循环，增加缺血区血供和氧供第五节 其他抗心绞痛药减少细胞内钙释放和外钙内流，细胞内钙减少促使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，可用于治疗急性呼吸衰竭及肺动脉高压首关消除明显，临床不口服用药代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等积聚引起疼痛减少细胞内钙释放和外钙内流，细胞内钙减少促使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。混合性心绞痛混合性心绞痛在心肌需氧量增加或无明显增加时在心肌需氧量增加或无明显增加时都能发生都能发生可与可与受体阻滞受体阻滞药药合用增加合用增加疗疗效混合性心效混合性心绞绞痛在心肌需氧量增加或无痛在心肌需氧量增加或无8氧供氧供决定于动、静脉氧张力差及冠状动脉的决定于动、静脉氧张力差及冠状动脉的血流量血流量心肌细胞摄取血液氧含量心肌细胞摄取血液氧含量65%65%75%75%只能通过增加冠状动脉血流量只能通过增加冠状动脉血流量出现粥样硬化后，靠增加冠脉流量有限出现粥样硬化后，靠增加冠脉流量有限度转而靠降低氧需度转而靠降低氧需氧供决定于氧供决定于动动、静脉氧、静脉氧张张力差及冠状力差及冠状动动脉的血流量脉的血流量9决定于动、静脉氧张力差及冠状动脉的血流量休息或舌下含服硝酸甘油可缓解扩张动脉血管 降低心室壁张力停药12周后，耐受性可消失对伴房室传导阻滞、窦性心动过缓及心衰患者慎用【mechanism of action】在较大剂量时也扩张小动脉，特别是较大的动脉而降低后负荷，从而降低左室内压和室壁肌张力可增加缺血区侧支循环，增加缺血区血供和氧供扩张动脉血管 降低心室壁张力选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，尤其在冠状动脉痉挛时明显，对阻力血管舒张作用较弱Antianginal drugs主要是心肌供氧和需氧平衡失调致心肌暂时性缺血缺氧钙通道阻滞药与受体阻滞药合用可以治疗心绞痛,特别是硝苯地平与受体阻滞药合用更为安全扩张动脉血管 降低心室壁张力松弛支气管平滑肌用于心肌缺血伴支气管哮喘包括:卧位性,变异性,中间综合征和梗死后心绞痛coronary tension主要是心肌供氧和需氧平衡失调致心肌暂时性缺血缺氧对变异型心绞痛最佳，对伴高血压尤为适用第五节 其他抗心绞痛药心肌细胞摄取血液氧含量65%75%wall tension特别是处于痉挛状态的血管有显著解痉作用而增加缺血区血液灌注扩张冠脉动脉增加缺血区血液灌注扩张动脉血管 降低心室壁张力Key factors of myocardial oxygen demand and supply对伴房室传导阻滞、窦性心动过缓及心衰患者慎用减少细胞内钙释放和外钙内流，细胞内钙减少促使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。扩张静脉 减少回心血量 降低心室内压主要是心肌供氧和需氧平衡失调致心肌暂时性缺血缺氧超剂量时还会引起高铁血红蛋白症，表现呕吐、发绀包括:卧位性,变异性,中间综合征和梗死后心绞痛第三节 肾上腺素受体拮抗剂抑制心肌作用较弱较少诱发心衰代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等积聚引起疼痛受体阻断药普萘洛尔和硝酸酯类合用控制稳定性心绞痛有较好疗效,但有时不能阻止病情进展,加用硝苯地平可显著收效硝酸甘油扩血管作用还有PCI2和降钙素基因相关肽等机制参与。可与受体阻滞药合用增加疗效耗氧量耗氧量心室壁张力心室壁张力心率心率心室收缩力心室收缩力“三项乘积三项乘积”（收缩压（收缩压心率心率左心室射血时左心室射血时间）间）“二项乘积二项乘积”（收缩压（收缩压心率心率)决定于决定于动动、静脉氧、静脉氧张张力差及冠状力差及冠状动动脉的血流量脉的血流量对变对变异型心异型心绞绞痛最佳，痛最佳，10Key factors of myocardial oxygen demand and supply 耗耗O2 contractilityHR myocardial wall tension 供供O2coronary tension BP collateral circulationCoronary blood flowpreload,afterloadangina attackAntianginal drugsKey factors of myocardial oxyg11治疗对策治疗对策降低耗氧量降低耗氧量扩张冠状动脉扩张冠状动脉改善冠脉供血改善冠脉供血抗动脉粥样硬化、抗血小抗动脉粥样硬化、抗血小板聚集、抗血栓形成均有板聚集、抗血栓形成均有助于心绞痛治疗助于心绞痛治疗治治疗对疗对策降低耗氧量策降低耗氧量12能明显舒张静脉，而降低前负荷，心室舒张末压力及容量也降低【mechanism of action】可与受体阻滞药合用增加疗效Key factors of myocardial oxygen demand and supply可能与“硝酸酯受体”中的巯基被耗竭有关主要是心肌供氧和需氧平衡失调致心肌暂时性缺血缺氧nitroglycerin阻断血管平滑肌电压依赖性L型钙通道在心肌需氧量增加或无明显增加时都能发生【mechanism of action】contractility抗动脉粥样硬化、抗血小板聚集、抗血栓形成均有助于心绞痛治疗collateral circulation代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等积聚引起疼痛卡维地洛(carvedilol)超剂量时还会引起高铁血红蛋白症，表现呕吐、发绀BP卡维地洛(carvedilol)第三节 肾上腺素受体拮抗剂第五节 其他抗心绞痛药对变异型心绞痛最佳，对伴高血压尤为适用对冠脉中较大的输送血管及小阻力血管有扩张作用决定于动、静脉氧张力差及冠状动脉的血流量第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类能明能明显显舒舒张张静脉，而降低前静脉，而降低前负负荷，心室舒荷，心室舒张张末末压压力及容量也降低第二力及容量也降低第二13硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油14体内过程体内过程首关消除明显，临床不口服用药首关消除明显，临床不口服用药舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，1 12min2min出出现作用，现作用，3 310min10min作用达峰值，维持作用达峰值，维持202030min30min，血浆，血浆t1/2t1/2约为约为3 3分钟分钟也可经皮肤吸收也可经皮肤吸收肝脏代谢肝脏代谢 肾脏排泄肾脏排泄体内体内过过程首关消除明程首关消除明显显，临临床不口服用床不口服用药药15药理作用药理作用基本作用是松弛平滑肌基本作用是松弛平滑肌以松弛血管平滑肌的作用以松弛血管平滑肌的作用最为明显最为明显药药理作用基本作用是松弛平滑肌理作用基本作用是松弛平滑肌16降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量能明显舒张静脉，而降低前负荷，心室舒张能明显舒张静脉，而降低前负荷，心室舒张末压力及容量也降低末压力及容量也降低射血时间缩短射血时间缩短在较大剂量时也扩张小动脉，特别是较大的在较大剂量时也扩张小动脉，特别是较大的动脉而降低后负荷，从而降低左室内压和室动脉而降低后负荷，从而降低左室内压和室壁肌张力壁肌张力降低心肌耗氧量能明降低心肌耗氧量能明显显舒舒张张静脉，而降低前静脉，而降低前负负荷，心室舒荷，心室舒张张末末压压力及力及17扩张冠脉动脉扩张冠脉动脉增加缺血区血液灌注增加缺血区血液灌注选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，尤其在冠状动脉痉挛时明显，对阻力血管血管，尤其在冠状动脉痉挛时明显，对阻力血管舒张作用较弱舒张作用较弱当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管已因缺氧等而处于舒张状态血区的阻力血管已因缺氧等而处于舒张状态非缺血区阻力就比缺血区为大，用药后将顺压力非缺血区阻力就比缺血区为大，用药后将顺压力差使血液从输送血管经侧枝血管流向缺血区，而差使血液从输送血管经侧枝血管流向缺血区，而改善缺血区的血流供应改善缺血区的血流供应 扩张扩张冠脉冠脉动动脉脉增加缺血区血液灌注增加缺血区血液灌注选择选择性性扩张较扩张较大的心外膜血管、大的心外膜血管、18药药理学理学课课件之抗心件之抗心绞绞痛培痛培训讲义训讲义19降低左室充盈压降低左室充盈压 增加心内膜供增加心内膜供血血改善左室顺应性改善左室顺应性内膜下血流受心室壁张力内膜下血流受心室壁张力及室内压力影响及室内压力影响扩张静脉扩张静脉 减少回心血减少回心血量量 降低心室内压降低心室内压扩张动脉血管扩张动脉血管 降低心室降低心室壁张力壁张力降低左室充盈降低左室充盈压压 增加心内膜供血增加心内膜供血改善左室改善左室顺应顺应性内膜下血流受性内膜下血流受20保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤释放保护心肌的物质释放保护心肌的物质减少心肌缺血合并症减少心肌缺血合并症保保护护缺血的心肌缺血的心肌细细胞减胞减轻轻缺血缺血损伤释损伤释放保放保护护心肌的物心肌的物质质21【mechanism of action】【mechanism of action】22【作用机制】硝基扩管药能在平滑肌细胞及血管内皮细胞中产生硝基扩管药能在平滑肌细胞及血管内皮细胞中产生NONO而舒张血管。而舒张血管。它激活鸟苷酸环化酶（它激活鸟苷酸环化酶（GCGC）增加细胞内）增加细胞内cGMPcGMP的含量，的含量，从而激活依赖于从而激活依赖于cGMPcGMP的蛋白激酶，的蛋白激酶，减少细胞内钙释放和外钙内流，细胞内钙减少促使肌减少细胞内钙释放和外钙内流，细胞内钙减少促使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。硝酸甘油扩血管作用还有硝酸甘油扩血管作用还有PCIPCI2 2和降钙素基因相关肽等和降钙素基因相关肽等机制参与。降钙素基因相关肽激活血管平滑肌细胞的机制参与。降钙素基因相关肽激活血管平滑肌细胞的ATPATP敏感型钾通道，使细胞膜超极化，产生强烈扩血管效应。敏感型钾通道，使细胞膜超极化，产生强烈扩血管效应。此外，释出的此外，释出的NONO还能抑制血小板聚集和粘附，有利于冠还能抑制血小板聚集和粘附，有利于冠心病的治疗。心病的治疗。【作用机制】【作用机制】23药药理学理学课课件之抗心件之抗心绞绞痛培痛培训讲义训讲义24对各型心绞痛均有效对各型心绞痛均有效,用药后能中止发作，也可用药后能中止发作，也可预防发作预防发作对急性心肌梗塞不仅能减少耗氧量，尚有抗血小对急性心肌梗塞不仅能减少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗塞面积缩小，但应限制用量，以免过度降压而梗塞面积缩小，但应限制用量，以免过度降压而加重缺血加重缺血.临床应用临床应用临临床床应应用用25降低心脏前后负荷，可用于心衰治疗降低心脏前后负荷，可用于心衰治疗.舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，可用于治疗急性呼吸衰竭及肺动脉高压可用于治疗急性呼吸衰竭及肺动脉高压降低心降低心脏脏前后前后负负荷，可用于心衰治荷，可用于心衰治疗疗.26不良反应及注意事项不良反应及注意事项是其血管舒张作用所继发是其血管舒张作用所继发如短时的面颊部皮肤发红；而搏动性头痛则是脑膜血如短时的面颊部皮肤发红；而搏动性头痛则是脑膜血管舒张所引起；有进出现体位性低血压及晕厥；眼内管舒张所引起；有进出现体位性低血压及晕厥；眼内血管扩张则可升高眼内压血管扩张则可升高眼内压剂量过大可使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低，剂量过大可使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低，并可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩并可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩性反使耗氧量增加而加重心绞痛发作性反使耗氧量增加而加重心绞痛发作超剂量时还会引起高铁血红蛋白症，表现呕吐、发绀超剂量时还会引起高铁血红蛋白症，表现呕吐、发绀不良反不良反应应及注意事及注意事项项是其血管舒是其血管舒张张作用所作用所继发继发27连续用药连续用药2 2周后可出现耐受性周后可出现耐受性停药停药1 12 2周后，耐受性可消失周后，耐受性可消失可能与可能与“硝酸酯受体硝酸酯受体”中的巯基被耗竭有关中的巯基被耗竭有关也可能与反馈激活也可能与反馈激活RAASRAAS等系统有关等系统有关连续连续用用药药2周后可出周后可出现现耐受性耐受性28措施措施调整给药次数和剂量，不宜频繁给药调整给药次数和剂量，不宜频繁给药采用最小剂量采用最小剂量采用间歇给药法，每天不用药的间歇采用间歇给药法，每天不用药的间歇期必须在期必须在8 8小时以上小时以上补充含巯基的药物，如加用卡托普利，补充含巯基的药物，如加用卡托普利，甲硫氨酸等甲硫氨酸等措施措施调调整整给药给药次数和次数和剂剂量，不宜量，不宜频频繁繁给药给药29减少细胞内钙释放和外钙内流，细胞内钙减少促使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。angina attack临床将初发性,恶化性及自发性心绞痛称为不稳定性心绞痛阻断血管平滑肌电压依赖性L型钙通道第三节 肾上腺素受体拮抗剂第五节 其他抗心绞痛药阻断血管平滑肌电压依赖性L型钙通道主要是心肌供氧和需氧平衡失调致心肌暂时性缺血缺氧决定于动、静脉氧张力差及冠状动脉的血流量只能通过增加冠状动脉血流量特别是处于痉挛状态的血管有显著解痉作用而增加缺血区血液灌注超剂量时还会引起高铁血红蛋白症，表现呕吐、发绀药理教研室抑制心肌作用较弱较少诱发心衰可与受体阻滞药合用增加疗效“三项乘积”（收缩压心率左心室射血时间）它激活鸟苷酸环化酶（GC）增加细胞内cGMP的含量，从而激活依赖于cGMP的蛋白激酶，剂量过大可使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低，并可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩性反使耗氧量增加而加重心绞痛发作第三节第三节 肾上腺素受体拮抗剂肾上腺素受体拮抗剂减少减少细细胞内胞内钙释钙释放和外放和外钙钙内流，内流，细细胞内胞内钙钙减少促使肌球蛋白减少促使肌球蛋白轻链轻链去磷去磷30抗心绞痛作用抗心绞痛作用降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 收缩力减弱收缩力减弱 HR减慢减慢 BP降降低低 心室射血时间延长耗氧增加心室射血时间延长耗氧增加抗心抗心绞绞痛作用降低心肌耗氧量痛作用降低心肌耗氧量31改善缺血区供血改善缺血区供血扩张冠脉扩张冠脉 减慢心率减慢心率 增加缺血区侧枝循环增加缺血区侧枝循环改善缺血区供血改善缺血区供血扩张扩张冠脉冠脉 32临床应用临床应用稳定型心绞痛稳定型心绞痛 对硝酸酯类不敏感的对硝酸酯类不敏感的 伴有心律失常和高血压伴有心律失常和高血压变异型不宜选用变异型不宜选用心肌梗死心肌梗死临临床床应应用用稳稳定型心定型心绞绞痛痛33combination with nitroglycerin combination with nitroglycerin curative effectcurative effect室壁张力室壁张力HRHR心缩力心缩力冠流量冠流量BpBp耗氧量耗氧量nitroglycenitroglycerinrin propranolopropranolol l 取长补短取长补短注意剂量注意剂量协同协同combination with nitroglycerin34第四节第四节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药第四第四节节 钙钙通道阻滞通道阻滞药药35降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 阻断血管平滑肌电压依赖性阻断血管平滑肌电压依赖性L L型钙通道型钙通道降低降低CaCa2+2+内流内流使心肌收缩性减弱、心率减慢，血管平滑肌使心肌收缩性减弱、心率减慢，血管平滑肌松驰，血压下降，心脏负荷减轻，从而降低松驰，血压下降，心脏负荷减轻，从而降低心肌耗氧量心肌耗氧量抗心绞痛作用及机制抗心绞痛作用及机制降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 抗心抗心绞绞痛作用及机制痛作用及机制36舒张冠状血管舒张冠状血管对冠脉中较大的输送血管及对冠脉中较大的输送血管及小阻力血管有扩张作用小阻力血管有扩张作用特别是处于痉挛状态的血管特别是处于痉挛状态的血管有显著解痉作用而增加缺有显著解痉作用而增加缺血区血液灌注血区血液灌注可增加缺血区侧支循环，增可增加缺血区侧支循环，增加缺血区血供和氧供加缺血区血供和氧供舒舒张张冠状血管冠状血管对对冠脉中冠脉中较较大的大的输输送血管及小阻力血管有送血管及小阻力血管有扩张扩张作用作用37保护心肌缺血细胞保护心肌缺血细胞心肌缺血时，胞内钙积聚，特心肌缺血时，胞内钙积聚，特别是线粒体内别是线粒体内“钙超负荷钙超负荷”，最终引起细胞坏死最终引起细胞坏死可减少细胞内钙量，减轻钙超可减少细胞内钙量，减轻钙超载避免细胞坏死，起到保护作载避免细胞坏死，起到保护作用用对急性心肌梗塞者能缩小梗塞对急性心肌梗塞者能缩小梗塞范围范围保保护护心肌缺血心肌缺血细细胞心肌缺血胞心肌缺血时时，胞内，胞内钙积钙积聚，特聚，特别别是是线线粒体内粒体内“钙钙超超38抑制血小板聚集抑制血小板聚集阻滞钙内流，降低血小阻滞钙内流，降低血小板内钙浓度板内钙浓度抑制血小板聚集抑制血小板聚集还能促进血管内皮细胞还能促进血管内皮细胞产生和释放产生和释放NONO血液凝块构造（红色为红血血液凝块构造（红色为红血球，兰色为血小板，黄色为球，兰色为血小板，黄色为纤维蛋白纤维蛋白 抑制血小板聚集阻滞抑制血小板聚集阻滞钙钙内流，降低血小板内内流，降低血小板内钙浓钙浓度血液凝度血液凝块块构造（构造（红红39当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管已因缺氧等而处于舒张状态Key factors of myocardial oxygen demand and supply减少细胞内钙释放和外钙内流，细胞内钙减少促使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。Key factors of myocardial oxygen demand and supplyKey factors of myocardial oxygen demand and supply在心肌需氧量增加或无明显增加时都能发生在心肌需氧量增加或无明显增加时都能发生对伴房室传导阻滞、窦性心动过缓及心衰患者慎用对急性心肌梗死促进侧支循环，减小梗死范围包括:卧位性,变异性,中间综合征和梗死后心绞痛特别是处于痉挛状态的血管有显著解痉作用而增加缺血区血液灌注主要是心肌供氧和需氧平衡失调致心肌暂时性缺血缺氧Key factors of myocardial oxygen demand and supply主要是心肌供氧和需氧平衡失调致心肌暂时性缺血缺氧Key factors of myocardial oxygen demand and supply可与受体阻滞药合用增加疗效临床将初发性,恶化性及自发性心绞痛称为不稳定性心绞痛wall tension临床应用临床应用适用于各型心绞痛适用于各型心绞痛对变异性心绞痛最佳对变异性心绞痛最佳对急性心肌梗死等也有效对急性心肌梗死等也有效当冠状当冠状动动脉因粥脉因粥样样硬化或硬化或痉挛痉挛而而发发生狭窄生狭窄时时，缺血区的阻力血管已因，缺血区的阻力血管已因40优点优点松弛支气管平滑肌用于心肌缺血伴支松弛支气管平滑肌用于心肌缺血伴支气管哮喘气管哮喘有强大扩张冠状动脉作用变异性心绞有强大扩张冠状动脉作用变异性心绞痛是最佳使用证痛是最佳使用证抑制心肌作用较弱较少诱发心衰抑制心肌作用较弱较少诱发心衰扩张外周血管伴外周血管痉挛者扩张外周血管伴外周血管痉挛者优优点松弛支气管平滑肌用于心肌缺血伴支气管哮喘点松弛支气管平滑肌用于心肌缺血伴支气管哮喘41硝苯地平硝苯地平对变异型心绞痛最佳，对伴高血压尤为适用对变异型心绞痛最佳，对伴高血压尤为适用对稳定型心绞痛也有效对稳定型心绞痛也有效对急性心肌梗死促进侧支循环，减小梗死范围对急性心肌梗死促进侧支循环，减小梗死范围可与可与受体阻滞药合用增加疗效受体阻滞药合用增加疗效硝苯地平硝苯地平对变对变异型心异型心绞绞痛最佳，痛最佳，对对伴高血伴高血压压尤尤为为适用适用42对稳定型心绞痛有效对稳定型心绞痛有效可与可与受体阻滞药合用增加疗效受体阻滞药合用增加疗效但合用可显著抑制心肌收缩力及传导但合用可显著抑制心肌收缩力及传导对伴心衰、窦房结或房室传导阻滞的心绞痛应对伴心衰、窦房结或房室传导阻滞的心绞痛应禁用禁用维拉帕米维拉帕米对稳对稳定型心定型心绞绞痛有效痛有效维维拉帕米拉帕米43地尔硫卓地尔硫卓对对变异型、稳定型、不稳定型心绞痛均变异型、稳定型、不稳定型心绞痛均可可对伴对伴房室传导阻滞、窦性心动过缓及心房室传导阻滞、窦性心动过缓及心衰患者慎用衰患者慎用地地尔尔硫卓硫卓对变对变异型、异型、稳稳定型、不定型、不稳稳定型心定型心绞绞痛均可痛均可44超剂量时还会引起高铁血红蛋白症，表现呕吐、发绀卡维地洛(carvedilol)Antianginal drugs它激活鸟苷酸环化酶（GC）增加细胞内cGMP的含量，从而激活依赖于cGMP的蛋白激酶，松弛支气管平滑肌用于心肌缺血伴支气管哮喘临床将初发性,恶化性及自发性心绞痛称为不稳定性心绞痛有进出现体位性低血压及晕厥；也可能与反馈激活RAAS等系统有关舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，可用于治疗急性呼吸衰竭及肺动脉高压Coronary blood flow包括:卧位性,变异性,中间综合征和梗死后心绞痛angina attack调整给药次数和剂量，不宜频繁给药抑制心肌作用较弱较少诱发心衰“三项乘积”（收缩压心率左心室射血时间）还能促进血管内皮细胞产生和释放NO卡维地洛(carvedilol)wall tension对伴房室传导阻滞、窦性心动过缓及心衰患者慎用由于劳累,情绪激动或其他增加心肌氧耗量因素诱发扩张动脉血管 降低心室壁张力第五节 其他抗心绞痛药钙通道阻滞药与钙通道阻滞药与受体阻滞药合用可以治疗心绞受体阻滞药合用可以治疗心绞痛痛,特别是硝苯地平与特别是硝苯地平与受体阻滞药合用更为安全受体阻滞药合用更为安全 对心绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者最适对心绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者最适宜宜 受体阻断药普萘洛尔和硝酸酯类合用控制稳定受体阻断药普萘洛尔和硝酸酯类合用控制稳定性心绞痛有较好疗效性心绞痛有较好疗效,但有时不能阻止病情进展但有时不能阻止病情进展,加用硝苯地平可显著收效加用硝苯地平可显著收效超超剂剂量量时还时还会引起高会引起高铁铁血血红红蛋白症，表蛋白症，表现现呕吐、呕吐、发绀钙发绀钙通道阻滞通道阻滞药药与与45“三项乘积”（收缩压心率左心室射血时间）阻断血管平滑肌电压依赖性L型钙通道wall tension但合用可显著抑制心肌收缩力及传导对急性心肌梗死等也有效临床将初发性,恶化性及自发性心绞痛称为不稳定性心绞痛心肌细胞摄取血液氧含量65%75%“二项乘积”（收缩压心率)包括:卧位性,变异性,中间综合征和梗死后心绞痛【mechanism of action】对变异型心绞痛最佳，对伴高血压尤为适用collateral circulation钙通道阻滞药与受体阻滞药合用可以治疗心绞痛,特别是硝苯地平与受体阻滞药合用更为安全有强大扩张冠状动脉作用变异性心绞痛是最佳使用证angina attack舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，可用于治疗急性呼吸衰竭及肺动脉高压扩张静脉 减少回心血量 降低心室内压它激活鸟苷酸环化酶（GC）增加细胞内cGMP的含量，从而激活依赖于cGMP的蛋白激酶，首关消除明显，临床不口服用药主要是心肌供氧和需氧平衡失调致心肌暂时性缺血缺氧它激活鸟苷酸环化酶（GC）增加细胞内cGMP的含量，从而激活依赖于cGMP的蛋白激酶，有强大扩张冠状动脉作用变异性心绞痛是最佳使用证Key factors of myocardial oxygen demand and supply选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，尤其在冠状动脉痉挛时明显，对阻力血管舒张作用较弱collateral circulation选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，尤其在冠状动脉痉挛时明显，对阻力血管舒张作用较弱分为稳定性心绞痛,初发性心绞痛及恶化性心绞痛扩张静脉 减少回心血量 降低心室内压有强大扩张冠状动脉作用变异性心绞痛是最佳使用证减少细胞内钙释放和外钙内流，细胞内钙减少促使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。但合用可显著抑制心肌收缩力及传导心室射血时间延长耗氧增加由于劳累,情绪激动或其他增加心肌氧耗量因素诱发collateral circulation去甲肾上腺素能神经受体阻断药超剂量时还会引起高铁血红蛋白症，表现呕吐、发绀第五节 其他抗心绞痛药选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，尤其在冠状动脉痉挛时明显，对阻力血管舒张作用较弱第五节 其他抗心绞痛药药理教研室扩张静脉 减少回心血量 降低心室内压临床将初发性,恶化性及自发性心绞痛称为不稳定性心绞痛扩张动脉血管 降低心室壁张力包括:卧位性,变异性,中间综合征和梗死后心绞痛如短时的面颊部皮肤发红；扩张外周血管伴外周血管痉挛者降钙素基因相关肽激活血管平滑肌细胞的ATP敏感型钾通道，使细胞膜超极化，产生强烈扩血管效应。能阻断1、2和受体扩张静脉 减少回心血量 降低心室内压舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，可用于治疗急性呼吸衰竭及肺动脉高压临床将初发性,恶化性及自发性心绞痛称为不稳定性心绞痛心肌细胞摄取血液氧含量65%75%临床将初发性,恶化性及自发性心绞痛称为不稳定性心绞痛阻断血管平滑肌电压依赖性L型钙通道临床将初发性,恶化性及自发性心绞痛称为不稳定性心绞痛它激活鸟苷酸环化酶（GC）增加细胞内cGMP的含量，从而激活依赖于cGMP的蛋白激酶，扩张冠脉动脉增加缺血区血液灌注wall tension扩张静脉 减少回心血量 降低心室内压在心肌需氧量增加或无明显增加时都能发生调整给药次数和剂量，不宜频繁给药可能与“硝酸酯受体”中的巯基被耗竭有关对冠脉中较大的输送血管及小阻力血管有扩张作用第五节 其他抗心绞痛药硝酸甘油扩血管作用还有PCI2和降钙素基因相关肽等机制参与。preload,afterloadcontractility舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，可用于治疗急性呼吸衰竭及肺动脉高压可能与“硝酸酯受体”中的巯基被耗竭有关出现粥样硬化后，靠增加冠脉流量有限度转而靠降低氧需对急性心肌梗死等也有效调整给药次数和剂量，不宜频繁给药抑制心肌作用较弱较少诱发心衰卡维地洛(carvedilol)抑制心肌作用较弱较少诱发心衰阻断血管平滑肌电压依赖性L型钙通道也可能与反馈激活RAAS等系统有关采用间歇给药法，每天不用药的间歇期必须在8小时以上对急性心肌梗塞不仅能减少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗塞面积缩小，但应限制用量，以免过度降压而加重缺血.collateral circulation超剂量时还会引起高铁血红蛋白症，表现呕吐、发绀当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管已因缺氧等而处于舒张状态扩张静脉 减少回心血量 降低心室内压可与受体阻滞药合用增加疗效阻滞钙内流，降低血小板内钙浓度临床将初发性,恶化性及自发性心绞痛称为不稳定性心绞痛舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，可用于治疗急性呼吸衰竭及肺动脉高压对心绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者最适宜nitroglycerin特别是处于痉挛状态的血管有显著解痉作用而增加缺血区血液灌注而搏动性头痛则是脑膜血管舒张所引起；nitroglycerin扩张静脉 减少回心血量 降低心室内压采用间歇给药法，每天不用药的间歇期必须在8小时以上对急性心肌梗死等也有效抑制心肌作用较弱较少诱发心衰心室射血时间延长耗氧增加【mechanism of action】心肌细胞摄取血液氧含量65%75%采用间歇给药法，每天不用药的间歇期必须在8小时以上阻断血管平滑肌电压依赖性L型钙通道抑制心肌作用较弱较少诱发心衰代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等积聚引起疼痛阻断血管平滑肌电压依赖性L型钙通道angina attack舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，可用于治疗急性呼吸衰竭及肺动脉高压nitroglycerincollateral circulation抑制心肌作用较弱较少诱发心衰可减少细胞内钙量，减轻钙超载避免细胞坏死，起到保护作用降低左室充盈压 增加心内膜供血改善左室顺应性代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等积聚引起疼痛【mechanism of action】wall tension主要是心肌供氧和需氧平衡失调致心肌暂时性缺血缺氧超剂量时还会引起高铁血红蛋白症，表现呕吐、发绀主要是心肌供氧和需氧平衡失调致心肌暂时性缺血缺氧扩张冠脉动脉增加缺血区血液灌注采用间歇给药法，每天不用药的间歇期必须在8小时以上wall tension代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等积聚引起疼痛分为稳定性心绞痛,初发性心绞痛及恶化性心绞痛对急性心肌梗死等也有效包括:卧位性,变异性,中间综合征和梗死后心绞痛nitroglycerin对心绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者最适宜第五节第五节 其他抗心绞痛药其他抗心绞痛药卡维地洛卡维地洛(carvedilol)(carvedilol)去甲肾上腺素能神经受体阻断药去甲肾上腺素能神经受体阻断药能阻断能阻断1 1、2 2和和受体受体又具有一定抗氧化作用又具有一定抗氧化作用可用于心绞痛、心功能不全和高血压治疗可用于心绞痛、心功能不全和高血压治疗“三三项项乘乘积积”（收（收缩压缩压心率心率左心室射血左心室射血时间时间）Key fact46