窄QRS及宽QRS波心动过速的鉴别诊断课件

窄QRS波及宽QRS波心动过速的鉴别诊断华西医院华西医院 心内科心内科崔凯军崔凯军窄QRS波及宽QRS波心动过速的鉴别诊断华西医院 心内科室上性室上性心动过速分类心动过速分类窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速房性心动过速房性心动过速房性心动过速房性心动过速心房扑动心房扑动心房扑动心房扑动心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速房室折返性心动过速房室折返性心动过速房室折返性心动过速交界性心动过速交界性心动过速交界性心动过速交界性心动过速室上性心动过速分类窦性心动过速体表心电图十分重要！体表心电图十分重要！体表心电图是分析心律失常最重要、也是最不可体表心电图是分析心律失常最重要、也是最不可体表心电图是分析心律失常最重要、也是最不可体表心电图是分析心律失常最重要、也是最不可缺少的基本手段缺少的基本手段缺少的基本手段缺少的基本手段对体表心电图进行仔细分析，可以拨开迷雾，直对体表心电图进行仔细分析，可以拨开迷雾，直对体表心电图进行仔细分析，可以拨开迷雾，直对体表心电图进行仔细分析，可以拨开迷雾，直揭谜底揭谜底揭谜底揭谜底体表心电图十分重要！体表心电图是分析心律失常最重要、也是最不病病 例例 1 1患者男性患者男性患者男性患者男性,79,79,79,79 岁，临床诊断岁，临床诊断岁，临床诊断岁，临床诊断:冠心病冠心病冠心病冠心病,室上性心室上性心室上性心室上性心动过速动过速动过速动过速心电图心电图心电图心电图:示规则的窄示规则的窄示规则的窄示规则的窄QRSQRSQRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速,频率频率频率频率136 136 136 136 次次次次/min,V1 min,V1 min,V1 min,V1 导联呈导联呈导联呈导联呈Rs Rs Rs Rs 型型型型;在每在每在每在每2 2 2 2个个个个QRS QRS QRS QRS 之间可见之间可见之间可见之间可见P P P P波波波波 病 例 1患者男性,79 岁，临床诊断:冠心病,室上性诊断？如何处理？诊断？如何处理？后续处理后续处理值班医生迅速给予普罗帕酮静注，未缓解后再给值班医生迅速给予普罗帕酮静注，未缓解后再给值班医生迅速给予普罗帕酮静注，未缓解后再给值班医生迅速给予普罗帕酮静注，未缓解后再给予维拉帕米静注，仍无效予维拉帕米静注，仍无效予维拉帕米静注，仍无效予维拉帕米静注，仍无效怎么办怎么办怎么办怎么办?后续处理值班医生迅速给予普罗帕酮静注，未缓解后再给予维拉帕米BIXBIX法则法则奥地利心电学家Harold Bix 曾提出:“当室上性心动过速发作时,如果在2个QRS 波中间看到1个P(或F)波,就应该考虑到可能有另一个P(或F)波隐藏在QRS 波内”。BIX法则奥地利心电学家Harold Bix 曾提出:“当室诊断诊断SVT的第一步的第一步QRSQRSQRSQRS波是宽（波是宽（波是宽（波是宽（120ms120ms120ms120ms）还是窄（）还是窄（）还是窄（）还是窄（120ms120ms120ms120ms）还是窄（33年）越提示年）越提示年）越提示年）越提示SVTSVT病史的价值提供线索体检的价值体检的价值房室分离的体征房室分离的体征房室分离的体征房室分离的体征颈静脉大颈静脉大颈静脉大颈静脉大A A波波波波S1S1强弱不等，大炮音强弱不等，大炮音强弱不等，大炮音强弱不等，大炮音逐次心搏的收缩压不同逐次心搏的收缩压不同逐次心搏的收缩压不同逐次心搏的收缩压不同增加迷走张力增加迷走张力增加迷走张力增加迷走张力突然中止提示突然中止提示突然中止提示突然中止提示SVTSVT显露房扑显露房扑显露房扑显露房扑/房颤房颤房颤房颤体检的价值房室分离的体征心电图诊断标准心电图诊断标准 QRSQRS波间期波间期 QRSQRS电轴电轴 QRSQRS波一致性波一致性 房室关系房室关系 室性融合波、心室夺获室性融合波、心室夺获 V1V1和和V6V6导联特殊模式导联特殊模式 早搏形态早搏形态 其他少见标准其他少见标准心电图诊断标准QRS波间期QRS波间期QRSQRS波超过一定限度后越宽越有利于室性心动波超过一定限度后越宽越有利于室性心动波超过一定限度后越宽越有利于室性心动波超过一定限度后越宽越有利于室性心动过速的诊断过速的诊断过速的诊断过速的诊断VTVT在右束支阻滞时在右束支阻滞时在右束支阻滞时在右束支阻滞时QRSQRS波间期波间期波间期波间期140ms140ms，左束，左束，左束，左束支阻滞时支阻滞时支阻滞时支阻滞时160ms160msQRS波间期QRS波超过一定限度后越宽越有利于室性心动过速的QRS电轴电轴电轴电轴电轴9090180180（极度右（极度右（极度右（极度右偏偏偏偏 无人区）提示室性心无人区）提示室性心无人区）提示室性心无人区）提示室性心动过速动过速动过速动过速QRS电轴电轴90180（极度右偏 无人区）提QRS波一致性 QRSQRSQRSQRS波一致性是指胸前导联所有波一致性是指胸前导联所有波一致性是指胸前导联所有波一致性是指胸前导联所有QRSQRSQRSQRS波主波全部正向或负向。波主波全部正向或负向。波主波全部正向或负向。波主波全部正向或负向。88888888QRSQRSQRSQRS波一致波一致波一致波一致模式的心电图为室性心动过速。虽然对诊断室性心动过速相对特异，但仅模式的心电图为室性心动过速。虽然对诊断室性心动过速相对特异，但仅模式的心电图为室性心动过速。虽然对诊断室性心动过速相对特异，但仅模式的心电图为室性心动过速。虽然对诊断室性心动过速相对特异，但仅有有有有15151515的室性心动过速有此表现。的室性心动过速有此表现。的室性心动过速有此表现。的室性心动过速有此表现。这个标准在右束支阻滞型这个标准在右束支阻滞型这个标准在右束支阻滞型这个标准在右束支阻滞型QRSQRSQRSQRS波（波（波（波（“正向正向正向正向”一致性）中更为有用一致性）中更为有用一致性）中更为有用一致性）中更为有用 负向一致模式识别能力较低负向一致模式识别能力较低负向一致模式识别能力较低负向一致模式识别能力较低 值得注意的是，预激型室上性心动过速时也会出现正向一致性，因为旁道值得注意的是，预激型室上性心动过速时也会出现正向一致性，因为旁道值得注意的是，预激型室上性心动过速时也会出现正向一致性，因为旁道值得注意的是，预激型室上性心动过速时也会出现正向一致性，因为旁道可从心底至心尖激动心室导致胸前导联出现正向一致性，右室心尖起搏有可从心底至心尖激动心室导致胸前导联出现正向一致性，右室心尖起搏有可从心底至心尖激动心室导致胸前导联出现正向一致性，右室心尖起搏有可从心底至心尖激动心室导致胸前导联出现正向一致性，右室心尖起搏有时会产生时会产生时会产生时会产生QRSQRSQRSQRS波负向一致模式。波负向一致模式。波负向一致模式。波负向一致模式。QRS波一致性QRS波一致性是指胸前导联所有QRS波主波全部窄QRS及宽QRS波心动过速的鉴别诊断课件房室关系 房室分离房室分离房室分离房室分离 室性心动过速时，心房激动不是连续节律所必需的，因室性心动过速时，心房激动不是连续节律所必需的，因室性心动过速时，心房激动不是连续节律所必需的，因室性心动过速时，心房激动不是连续节律所必需的，因此我们可在室性心动过速时见到非此我们可在室性心动过速时见到非此我们可在室性心动过速时见到非此我们可在室性心动过速时见到非1 1：1 1的房室关系，包的房室关系，包的房室关系，包的房室关系，包括完全分离（通常心房为窦性节律）、括完全分离（通常心房为窦性节律）、括完全分离（通常心房为窦性节律）、括完全分离（通常心房为窦性节律）、2 2：1 1逆向逆向逆向逆向 （VAVA）传导和逆向文氏阻滞。传导和逆向文氏阻滞。传导和逆向文氏阻滞。传导和逆向文氏阻滞。ST-TST-T形态改变，提示房室分离形态改变，提示房室分离形态改变，提示房室分离形态改变，提示房室分离房室关系房室分离房室分离房室分离房室分离房室分离VA 2:1传导房室分离VA 2:1传导室性融合波、心室夺获室性融合波、心室夺获V1和V6导联特殊模式V1V1和和和和V6V6导联导联导联导联QRSQRS波形态有助于鉴别诊断室性心波形态有助于鉴别诊断室性心波形态有助于鉴别诊断室性心波形态有助于鉴别诊断室性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导动过速和室上性心动过速伴差异性传导动过速和室上性心动过速伴差异性传导动过速和室上性心动过速伴差异性传导V1和V6导联特殊模式V1和V6导联QRS波形态有助于鉴别诊窄QRS及宽QRS波心动过速的鉴别诊断课件LBBB型VTLBBB型VTRBBB型VTRBBB型VT右束支阻滞型QRS波V1导联正正正正 常情况下，初始心室激动并不依赖右束支；常情况下，初始心室激动并不依赖右束支；常情况下，初始心室激动并不依赖右束支；常情况下，初始心室激动并不依赖右束支；因此右束支阻滞型差传仅影响因此右束支阻滞型差传仅影响因此右束支阻滞型差传仅影响因此右束支阻滞型差传仅影响QRSQRS波后半部分，波后半部分，波后半部分，波后半部分，不影响不影响不影响不影响QRSQRS波初始部分。与这个概念一致的是，波初始部分。与这个概念一致的是，波初始部分。与这个概念一致的是，波初始部分。与这个概念一致的是，几种几种几种几种QRSQRS模式被认模式被认模式被认模式被认 为是差异性传导（为是差异性传导（为是差异性传导（为是差异性传导（rRrR，rsRrsR，rSrrSr，rSRrSR），与此不同的则提示室性心动过），与此不同的则提示室性心动过），与此不同的则提示室性心动过），与此不同的则提示室性心动过速（速（速（速（qRqR，RsrRsr和单向和单向和单向和单向R R波）。波）。波）。波）。右束支阻滞型QRS波V1导联正 常情况下，初始心室激动并不依右束支阻滞型QRS波V6导联 正常右心室心肌质量较小，对电压的贡献小于左心室。正常右心室心肌质量较小，对电压的贡献小于左心室。正常右心室心肌质量较小，对电压的贡献小于左心室。正常右心室心肌质量较小，对电压的贡献小于左心室。正常传导时，右心室和左心室几乎同步正常传导时，右心室和左心室几乎同步正常传导时，右心室和左心室几乎同步正常传导时，右心室和左心室几乎同步 除极，导致窄除极，导致窄除极，导致窄除极，导致窄QRSQRS波。右束支阻滞型差异性传导时，右心室组分较晚波。右束支阻滞型差异性传导时，右心室组分较晚波。右束支阻滞型差异性传导时，右心室组分较晚波。右束支阻滞型差异性传导时，右心室组分较晚出现，导致出现，导致出现，导致出现，导致V1V1导联出现标准的终末小导联出现标准的终末小导联出现标准的终末小导联出现标准的终末小R R波和波和波和波和V6V6导联出现导联出现导联出现导联出现小的终末小的终末小的终末小的终末S S波。右束支阻滞型室性波。右束支阻滞型室性波。右束支阻滞型室性波。右束支阻滞型室性 心动过速时，所有右心动过速时，所有右心动过速时，所有右心动过速时，所有右心室加上一部分左心室电压朝向心室加上一部分左心室电压朝向心室加上一部分左心室电压朝向心室加上一部分左心室电压朝向V1V1导联，远离导联，远离导联，远离导联，远离V6V6导联，导联，导联，导联，导致导致导致导致V1V1导联出现高导联出现高导联出现高导联出现高R R波，波，波，波，V6V6导联出现大导联出现大导联出现大导联出现大S S波（波（波（波（R/SR/S1 1）。）。）。）。右束支阻滞型QRS波V6导联正常右心室心肌质量较小，对电压的窄QRS及宽QRS波心动过速的鉴别诊断课件左束支阻滞型QRS波V1导联 在在在在 真正的左束支阻滞型差异性传导中，初始部分真正的左束支阻滞型差异性传导中，初始部分真正的左束支阻滞型差异性传导中，初始部分真正的左束支阻滞型差异性传导中，初始部分QRSQRS波波波波呈快速激动，呈快速激动，呈快速激动，呈快速激动，R R波间期（如果波间期（如果波间期（如果波间期（如果R R波存在的话）波存在的话）波存在的话）波存在的话）30ms30ms，QRSQRS波初始部至波初始部至波初始部至波初始部至S S波底端间期波底端间期波底端间期波底端间期70ms70ms。相反，宽初始相反，宽初始相反，宽初始相反，宽初始R R波（波（波（波（30ms30ms）或较长的初始）或较长的初始）或较长的初始）或较长的初始QRSQRS波波波波S S波底端的间期（波底端的间期（波底端的间期（波底端的间期（70ms70ms）与典型差异性传导并不一致，）与典型差异性传导并不一致，）与典型差异性传导并不一致，）与典型差异性传导并不一致，宽宽宽宽QRSQRS波心动过速伴这个模式更可能是室性心动过速，波心动过速伴这个模式更可能是室性心动过速，波心动过速伴这个模式更可能是室性心动过速，波心动过速伴这个模式更可能是室性心动过速，9797室性心动过速有这种心电图模式。室性心动过速有这种心电图模式。室性心动过速有这种心电图模式。室性心动过速有这种心电图模式。左束支阻滞型QRS波V1导联在 真正的左束支阻滞型差异性传导左束支阻滞型QRS波V6导联典型左束支传导阻滞型差异性传导中，典型左束支传导阻滞型差异性传导中，典型左束支传导阻滞型差异性传导中，典型左束支传导阻滞型差异性传导中，V6V6通常是通常是通常是通常是单向单向单向单向R R波伴升肢除极缓慢。然而，波伴升肢除极缓慢。然而，波伴升肢除极缓慢。然而，波伴升肢除极缓慢。然而，V6V6导联出现出导联出现出导联出现出导联出现出现现现现qRqR或或或或QSQS波不见于左束支传导阻滞型差异性传波不见于左束支传导阻滞型差异性传波不见于左束支传导阻滞型差异性传波不见于左束支传导阻滞型差异性传导，这些强烈提示室性心动过速。导，这些强烈提示室性心动过速。导，这些强烈提示室性心动过速。导，这些强烈提示室性心动过速。左束支阻滞型QRS波V6导联典型左束支传导阻滞型差异性传导中 V1V1导联其它特异性导联其它特异性模式模式V1V1导联出导联出导联出导联出现高大现高大现高大现高大R R波波波波/小小小小S S波波波波（RsRs）或所谓的）或所谓的）或所谓的）或所谓的“W”“W”型，可较为型，可较为型，可较为型，可较为肯定的诊断为室性肯定的诊断为室性肯定的诊断为室性肯定的诊断为室性心动过速。心动过速。心动过速。心动过速。V1导联其它特异性模式V1导联出现高大R波/小S波（Rs早搏形态早搏形态窦律时，若早搏的窦律时，若早搏的窦律时，若早搏的窦律时，若早搏的QRSQRS形态与形态与形态与形态与WCTWCT相同，可根相同，可根相同，可根相同，可根据早搏起源确定据早搏起源确定据早搏起源确定据早搏起源确定WCTWCT的机制的机制的机制的机制比较比较比较比较QRSQRS形态以形态以形态以形态以1212导联为准导联为准导联为准导联为准早搏形态窦律时，若早搏的QRS形态与WCT相同，可根据早搏起其他少见标准其他少见标准QRSQRSQRSQRS波群窦律时宽，波群窦律时宽，波群窦律时宽，波群窦律时宽，WCTWCTWCTWCT时变窄：时变窄：时变窄：时变窄：VTVTVTVT，但极少见，但极少见，但极少见，但极少见，占占占占VTVTVTVT的的的的1%1%1%1%WCTWCTWCTWCT时束支阻滞形态与窦律时相反：支持时束支阻滞形态与窦律时相反：支持时束支阻滞形态与窦律时相反：支持时束支阻滞形态与窦律时相反：支持VTVTVTVT左左左左 束支阻滞型伴电轴右偏十分少见，提示束支阻滞型伴电轴右偏十分少见，提示束支阻滞型伴电轴右偏十分少见，提示束支阻滞型伴电轴右偏十分少见，提示VTVTVTVT其他少见标准QRS波群窦律时宽，WCT时变窄：VT，但极少见VT与与SVT伴差传的鉴别（伴差传的鉴别（Brugada法）法）所有胸导联均无所有胸导联均无所有胸导联均无所有胸导联均无RSRS形形形形RS100msRS100ms房室分离房室分离房室分离房室分离符合室速图形特征符合室速图形特征符合室速图形特征符合室速图形特征SVTSVT伴差传伴差传伴差传伴差传VTVTVTVTVT与SVT伴差传的鉴别（Brugada法）所有胸导联均无RVT与经旁道前传的与经旁道前传的SVT的鉴别的鉴别 AntunesAntunes等提出等提出等提出等提出3 3步除外经旁道前传步除外经旁道前传步除外经旁道前传步除外经旁道前传SVTSVT的流程的流程的流程的流程前提：已用前提：已用前提：已用前提：已用BrugadaBrugada流程排除流程排除流程排除流程排除SVTSVT伴差传，拟诊伴差传，拟诊伴差传，拟诊伴差传，拟诊VTVT者者者者1 1、V4-6V4-6的的的的QRSQRS主波向下提示主波向下提示主波向下提示主波向下提示VTVT（表明心动过速的起（表明心动过速的起（表明心动过速的起（表明心动过速的起源点在心尖部，而绝大多数旁道的心室插入点在心底源点在心尖部，而绝大多数旁道的心室插入点在心底源点在心尖部，而绝大多数旁道的心室插入点在心底源点在心尖部，而绝大多数旁道的心室插入点在心底部）部）部）部）2 2、V2-6V2-6中任何一个出现中任何一个出现中任何一个出现中任何一个出现QRQR图形提示图形提示图形提示图形提示VTVT3 3、QRSQRS波群多于波群多于波群多于波群多于P P波提示波提示波提示波提示VTVT 预激合并房颤：心室率极快预激合并房颤：心室率极快预激合并房颤：心室率极快预激合并房颤：心室率极快/宽宽宽宽QRS/QRS/心室率绝对不整心室率绝对不整心室率绝对不整心室率绝对不整VT与经旁道前传的SVT的鉴别Antunes等提出3步除外经无法准确鉴别无法准确鉴别WCT时时应遵循的诊断与处理原则应遵循的诊断与处理原则病人有严重血流动力学障碍时，急诊处理（复律）病人有严重血流动力学障碍时，急诊处理（复律）病人有严重血流动力学障碍时，急诊处理（复律）病人有严重血流动力学障碍时，急诊处理（复律）比诊断重要比诊断重要比诊断重要比诊断重要当无法鉴别当无法鉴别当无法鉴别当无法鉴别WCTWCT时，处理原则按时，处理原则按时，处理原则按时，处理原则按VT VT 无法准确鉴别WCT时应遵循的诊断与处理原则病人有严重血流动窄QRS及宽QRS波心动过速的鉴别诊断课件窄QRS及宽QRS波心动过速的鉴别诊断课件窄QRS及宽QRS波心动过速的鉴别诊断课件VTVT左兔耳征左兔耳征左兔耳征AF 2:1 LAPAF 2:1 LAPAF WPWAF WPWAPAP图图 11图 11图图 12图 12图图 13图 13汶川大地汶川大地震动震动华西磅礴华西磅礴急救急救汶川大地震动华西磅礴急救