荨麻疹指南中外指南比较课件

荨麻疹指南中外指南比麻疹指南中外指南比较荨麻疹指南中外指南比较荨麻疹指南中外指南比较荨麻疹指南中外指1 EAACI/GA2LEN/EDF guideline:definition,classification and diagnosis of urticaria 该指南是指2004年第二届国际荨麻疹大会与会专家达成的共识EAACI=European Academy of Allergology and Clinical ImmunologyGALEN=The Global Allergy and Asthma European NetworkEDF=European Dermatology Forum Zuberbier,T et al.Allergy.2006;61:316-3202021/1/122 EAACI/GA2LEN/EDF guidelin荨麻疹概念荨麻疹概念特征性皮损：风团、血管性水肿特征性皮损：风团、血管性水肿风团，边缘有有红晕伴瘙痒，偶有伴瘙痒，偶有烧灼感灼感皮皮损消退迅速消退迅速,单个皮个皮损多在多在24小小时内消退内消退,消退后无痕迹消退后无痕迹.发病迅速病迅速,病病变位于真皮深部及位于真皮深部及皮下皮下.有有时疼痛疼痛较瘙痒更明瘙痒更明显常累及粘膜部位常累及粘膜部位消退消退较慢，常持慢，常持续72小小时荨麻疹血管性水肿2021/1/123荨麻疹概念特征性皮损：风团、血管性水肿风团，边缘有红晕发病迅分类：分类：EAACI 指南指南(2006)自发性荨麻疹急性荨麻疹 （病程小于6周）慢性荨麻疹 （病程长于6周）物理性物理性荨麻疹麻疹寒冷性寒冷性荨麻疹麻疹迟发压力性力性荨麻疹麻疹热性性荨麻疹麻疹日光性日光性荨麻疹麻疹人工人工荨麻疹麻疹震震动性性荨麻疹麻疹/血血管性水管性水肿其它其它水源性水源性荨麻疹麻疹胆碱能性胆碱能性荨麻疹麻疹接触性接触性荨麻疹麻疹运运动诱发荨麻疹麻疹EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：316-20北京大学人民医院北京大学人民医院2021/1/124分类：EAACI 指南(2006)自发性荨麻疹物理性荨麻疹其荨麻疹的诊断荨麻疹的诊断详细收集病史:皮损特点/家族史/内在疾病/过敏史/用药史.物理试验:冷/热/压力/紫外线/水/运动诱发试验/皮肤划痕试验.辅助检查:血常规，CRP，ESR，补体感染感染幽门螺杆菌链球菌葡萄球菌耶尔森菌自身免疫自身免疫甲状腺自身抗体自体血清皮试组胺释放实验药物药物非甾体抗炎药ACEI其他组胺释放剂变应原变应原皮肤点刺试验低假变应原饮食2021/1/125荨麻疹的诊断详细收集病史:皮损特点/家族史/内在疾病/过敏荨麻疹诊断流程荨麻疹诊断流程HAE:遗传性血管水肿，遗传性血管水肿，AAE:获得性血管性水肿（获得性血管性水肿（C1酯酶抑制剂缺陷）酯酶抑制剂缺陷）SA：慢性荨麻疹不伴发风团表现为自发性水肿：慢性荨麻疹不伴发风团表现为自发性水肿2021/1/126荨麻疹诊断流程HAE:遗传性血管水肿，AAE:获得性血管性水建议询问的21个问题1、发作时间2、发作频率和持续时间3、每日发作情况4、风团形状、大小和分布5、伴随症状（疼痛、瘙痒等）6、是否伴有血管性水肿7、有无荨麻疹和AD的家族史8、过敏、感染、内脏疾病等病史9、物理因素或运动可否诱发10、用药史（如NSAIDS)、接种史11、饮食12、吸烟史13、工作性质14、爱好15、户外活动/旅行史16、有无外科植入物17、有无虫咬史18、与月经周期的关系19、治疗反应20、心理压力情况21、生活质量影响2021/1/127建议询问的21个问题1、发作时间12、吸烟史2021/1/1荨麻疹鉴别诊断荨麻疹鉴别诊断色素性荨麻疹（肥大细胞增生症）荨麻疹性血管炎家族性寒冷性荨麻疹（血管炎）遗传性血管性水肿（C1酯酶抑制剂缺陷）（与组胺无关，non-histaminergic）虽表现为风团样皮损，本质不是荨麻疹虽表现为风团样皮损，本质不是荨麻疹EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：316-320.2021/1/128荨麻疹鉴别诊断色素性荨麻疹（肥大细胞增生症）EAACI/GA荨麻疹的检查（一）荨麻疹的检查（一）EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：316-320.2021/1/129荨麻疹的检查（一）EAACI/GA2LEN/EDF guid荨麻疹诊断的检查（二）荨麻疹诊断的检查（二）EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：316-320.北京大学人民医院北京大学人民医院2021/1/1210荨麻疹诊断的检查（二）EAACI/GA2LEN/EDF gu荨麻疹严重程度评价（一）荨麻疹严重程度评价（一）物理性荨麻疹物理性荨麻疹 评价物理诱因的强度与皮疹出现的关系评价物理诱因的强度与皮疹出现的关系 寒冷性荨麻疹：诱发温度的高低及持续时间寒冷性荨麻疹：诱发温度的高低及持续时间 迟发压力性荨麻疹：压力强度和持续时间迟发压力性荨麻疹：压力强度和持续时间 EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：316-320.2021/1/1211荨麻疹严重程度评价（一）物理性荨麻疹EAACI/GA2LEN荨麻疹严重程度评价（二）荨麻疹严重程度评价（二）其他荨麻疹（物理性荨麻疹除外）其他荨麻疹（物理性荨麻疹除外）瘙痒和风团评价瘙痒和风团评价*风团每日变化很大，评价病情严重程度的最好办法是患者连续几天计数风团每日变化很大，评价病情严重程度的最好办法是患者连续几天计数24小时风团数。小时风团数。每天固定时间计数和医生的检查有助于客观评价。每天固定时间计数和医生的检查有助于客观评价。EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：316-320.2021/1/1212荨麻疹严重程度评价（二）其他荨麻疹（物理性荨麻疹除外）EAA荨麻疹的治疗荨麻疹的治疗 Zuberbier,T et al.Allergy.2006;61:321-3312021/1/1213荨麻疹的治疗 荨麻疹的治疗荨麻疹的治疗 3 3个方面个方面 治疗潜在疾病，避免诱因 抑制肥大细胞炎症介质释放 抑制肥大细胞炎症介质效应EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：321-31.2021/1/1214荨麻疹的治疗 3个方面 治疗潜在疾病，避免诱因 抑病因治疗病因治疗停用可疑药物：停用可疑药物：NSAID，ACEI，吗啡类，吗啡类避免各种物理性刺激：冷，热，压力，避免各种物理性刺激：冷，热，压力，UV，水，水清除感染灶，治疗潜在疾病清除感染灶，治疗潜在疾病控制饮食，减少摄入假性食物变应原控制饮食，减少摄入假性食物变应原EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：321-31.2021/1/1215病因治疗停用可疑药物：NSAID，ACEI，吗啡类EAAC第二代抗组胺药的疗效与安全性好，应作第二代抗组胺药的疗效与安全性好，应作为荨麻疹治疗的一线用药为荨麻疹治疗的一线用药EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：321-31.2021/1/1216第二代抗组胺药的疗效与安全性好，应作为荨麻疹治疗的一线用药E抑制肥大细胞释放炎症介质抑制肥大细胞释放炎症介质糖皮质激素环孢菌素A紫外线：UVA，UVB，PUVA膜稳定剂：酮替芬EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：321-31.2021/1/1217抑制肥大细胞释放炎症介质糖皮质激素EAACI/GA2LEN/抑制肥大细胞炎症介质的效应抑制肥大细胞炎症介质的效应H1组胺受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特，扎鲁斯特 三环类抗抑郁药：多塞平其他：氨苯砜，秋水仙碱，羟氯喹EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：321-31.2021/1/1218抑制肥大细胞炎症介质的效应H1组胺受体拮抗剂EAACI/GA荨麻疹治疗的药物选择荨麻疹治疗的药物选择（分级治疗）（分级治疗）2021/1/1219荨麻疹治疗的药物选择（分级治疗）2021/1/1219一线药物治疗一线药物治疗抗组胺药是治疗慢性荨麻疹的主要药物，这类药物可以减轻风团和瘙痒。可选择的抗组胺药物有：氯雷他定10mg/d依巴斯汀10mg20mg/d(两种选择剂型）西替利嗪10mg/d（有一定镇静作用）其它建议患者规律服药以获得最佳疗效，预防性服药可防止物理性荨麻疹的发生和加重。2021/1/1220一线药物治疗抗组胺药是治疗慢性荨麻疹的主要药物，这类药物可2021/1/12212021/1/1221当一种抗组胺药无效时，可以考虑：当一种抗组胺药无效时，可以考虑：更换品种更换品种?加大剂量（限依巴斯汀，西替利嗪）加大剂量（限依巴斯汀，西替利嗪）“Before considering alternative treatment,higher dosages up to 4-fold increase should be used”EAACI/GA2LEN/EDF guideline.Allergy.2006,61：321-31.2021/1/1222当一种抗组胺药无效时，可以考虑：“Before consid孕妇、儿童患者使用抗组胺药时需要参考产品信息尽管还没有研究证明抗组胺药有致畸性，但孕妇不推荐使用抗组胺药，尤其妊娠头三个月。如果孕期必须服用抗组胺药，推荐使用扑尔敏特殊人群的抗组胺药物应用特殊人群的抗组胺药物应用2021/1/1223孕妇、儿童患者使用抗组胺药时需要参考产品信息特殊人群的抗组胺二线药物治疗（二线药物治疗（1）短期使用糖皮质激素可控制慢性荨麻疹的急性发作，但对迟发性压力性荨麻疹无效糖皮质激素类药物需要较大剂量（泼尼松30mg/d以上）避免长期使用糖皮质激素肾上腺素气溶胶吸入缓解口腔和嘴唇部的血管性水肿。血管性水肿急性发作伴随喉头水肿时可考虑肌肉注射肾上腺素，但对遗传性血管性水肿无效甲状腺自身抗体阳性、甲状腺机能正常的患者可给与少量的甲状腺素抗感染：如尝试清除幽门螺旋杆菌等2021/1/1224二线药物治疗（1）短期使用糖皮质激素可控制慢性荨麻疹的急性发二线药物治疗（二线药物治疗（3）柳氮磺胺吡啶：迟发性压力性荨麻疹可以考虑使用白三烯受体拮抗剂：阿司匹林敏感的荨麻疹可考虑使用抗炎药：荨麻疹性血管炎可以考虑秋水仙碱、羟氯喹、氨苯砜和消炎痛等对于血管性水肿，可用抗纤溶药物如氨基乙酸或止血环酸，也可用达那唑、司坦唑等雄激素：可增强功能性ClINH水平及提高C2、C4水平新鲜血浆：含有ClINH，可用于遗传性血管性水肿患者手术前预防或急性发作的治疗，由于血浆中含有C4及C2，而C2酵解后产生的激肽片段可能增加体内激肽活性，因此会导致某些患者病情加重2021/1/1225二线药物治疗（3）柳氮磺胺吡啶：迟发性压力性荨麻疹可以考虑使三线药物治疗（免疫抑制剂）三线药物治疗（免疫抑制剂）该类药物主要用于难治性自身免疫性荨麻疹。该类药物主要用于难治性自身免疫性荨麻疹。环孢霉素环孢霉素口服环孢霉素对抗组胺治疗无效的严重荨麻疹有效，口服环孢霉素对抗组胺治疗无效的严重荨麻疹有效，权衡利弊权衡利弊环孢霉素仅用于需要长期大剂量糖皮质激素治疗的重度环孢霉素仅用于需要长期大剂量糖皮质激素治疗的重度持续性荨麻疹，剂量为持续性荨麻疹，剂量为2.5-5mg/kg/d。其他免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、甲氨喋呤、麦考酚酸吗乙酯其他免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、甲氨喋呤、麦考酚酸吗乙酯等均可用于治疗慢性自身免疫性荨麻疹，尚需研究优化的治等均可用于治疗慢性自身免疫性荨麻疹，尚需研究优化的治疗方案。疗方案。静脉免疫球蛋白：静脉免疫球蛋白：90%的患者用有效（的患者用有效（2g/d，5天以上）天以上）2021/1/1226三线药物治疗（免疫抑制剂）该类药物主要用于难治性自身免疫性 中国荨麻疹诊疗指南中国荨麻疹诊疗指南（20072007版）版）2021/1/1227 中国荨麻疹诊疗指南（2007版）2021/1/1荨麻疹又称荨麻疹又称“风疹块风疹块”。是由于皮。是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现一种暂时性局限性水肿反应出现一种暂时性局限性水肿反应表现为大小不等的风团，伴明显瘙表现为大小不等的风团，伴明显瘙痒，有时可伴有腹痛、腹泻和气促痒，有时可伴有腹痛、腹泻和气促等症状，严重时可发生休克等症状，严重时可发生休克急性荨麻疹：急性荨麻疹：6 6周以内周以内慢性荨麻疹：慢性荨麻疹：6 6周以上。周以上。是指上述是指上述风风团伴瘙痒几乎每天发生，并持续团伴瘙痒几乎每天发生，并持续6 6周周以上者以上者。少数慢性荨麻疹患者也可。少数慢性荨麻疹患者也可表现为间歇性发作表现为间歇性发作（每周至少发作（每周至少发作两次）两次）2021/1/1228荨麻疹又称“风疹块”。是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加2021/1/12292021/1/1229荨麻疹发生机制荨麻疹发生机制1、免疫机制介导的荨麻疹、免疫机制介导的荨麻疹1 1）IgEIgE依赖性荨麻疹依赖性荨麻疹2）补体系统介导的荨麻疹：）补体系统介导的荨麻疹：C3a和和C5a 3）自身免疫性荨麻疹）自身免疫性荨麻疹2、非免疫机制、非免疫机制1）直接肥大细胞释放剂）直接肥大细胞释放剂2）花生四烯酸代谢异常）花生四烯酸代谢异常3）其他影响因素的作用其他影响因素的作用：饮酒、受寒、运动等饮酒、受寒、运动等2021/1/1230荨麻疹发生机制1、免疫机制介导的荨麻疹2021/1/1230肥大细胞活化及荨麻疹的发生发展肥大细胞活化及荨麻疹的发生发展荨麻疹发生机制荨麻疹发生机制2021/1/1231肥大细胞活化及荨麻疹的发生发展荨麻疹发生机制2021/1/1 荨麻疹分类荨麻疹分类2021/1/1232 荨麻疹分类2021/1/1232荨麻疹的诊断荨麻疹的诊断 实验室检查实验室检查过敏原检测点刺试验、皮内试验特异性IgE检测IgG过敏原检测其他要慎重解读试验结果，一般体内试验意义更大，但是人工荨麻疹患者不宜进行荨麻疹的实验室检查（1）2021/1/1233荨麻疹的诊断 实验室检查过敏原检测要慎重解读试验结果，一般自身血清皮试（ASST）ASST是目前应用最多的检测组胺释放的活体试验敏感性约为70%，特异性为80%。ASST阳性提示存在自身免疫机制操作简便，可在门诊常规使用方法：在未受累部位（通常可选前臂内侧）皮内注射0.05 ml新鲜血清，以皮内注射生理盐水作为阴性对照风团直径超过对照1.5mm即为阳性ASST只是筛查诊断，不是确诊试验，确诊需要进行体外试验荨麻疹的实验室检查（荨麻疹的实验室检查（2 2）2021/1/1234自身血清皮试（ASST）ASST是目前应用最多的检测组胺释放 其他辅助检查其他辅助检查血细胞分类计数、尿液分析、肝功能检查甲状腺功能检查和甲状腺自身免疫试验嗜酸性粒细胞检查（药物、食物或寄生虫感染）ANA、血沉检查鼻窦X线检查口服食物添加剂负荷试验食物试验，食用色素和限制食谱病损皮肤活检（除外荨麻疹性血管炎）补体C4检查其他实验室检查（其他实验室检查（3 3）2021/1/1235 其他辅助检查其他实验室检查（3）2021/1/1235荨麻疹诊断与鉴别诊断流程图荨麻疹诊断与鉴别诊断流程图2021/1/1236荨麻疹诊断与鉴别诊断流程图2021/1/1236l消除或减轻症状l提高患者生活质量l减少药物副作用治疗的目的 荨麻疹的治疗2021/1/1237治疗的目的 荨麻疹的治疗2021/1/1237荨麻疹的治疗一般应遵循以下三个基本环节：荨麻疹的治疗一般应遵循以下三个基本环节：病因治疗病因治疗抗组胺治疗抗组胺治疗针对组胺及其针对组胺及其H1H1受体的的治疗受体的的治疗针对迟发相的炎性介质及其受体的治疗针对迟发相的炎性介质及其受体的治疗抑制肥大细胞释放介质抑制肥大细胞释放介质2021/1/1238荨麻疹的治疗一般应遵循以下三个基本环节：2021/1/1231 1、对与感染和对与感染和/或炎症介质相关的慢性荨麻疹，可尝试或炎症介质相关的慢性荨麻疹，可尝试抗感染治疗如抗幽门螺杆菌的治疗抗感染治疗如抗幽门螺杆菌的治疗2 2、对寄生虫病和或食物和药物不耐受引起的荨麻疹，灭对寄生虫病和或食物和药物不耐受引起的荨麻疹，灭虫、避免食用或服用可疑食物或药物也起到治疗作用，虫、避免食用或服用可疑食物或药物也起到治疗作用，至少有一定帮助至少有一定帮助3 3、鼓励患者记日记鼓励患者记日记（食物日记）（食物日记）是找到刺激因素或可疑是找到刺激因素或可疑病因值得推荐的方法病因值得推荐的方法4 4、药物性荨麻疹，应停用致敏药物，甚至化学结构相似药物性荨麻疹，应停用致敏药物，甚至化学结构相似的药物的药物病因治疗病因治疗2021/1/12391、对与感染和/或炎症介质相关的慢性荨麻疹，可尝试抗感染治疗抗组胺治疗抗组胺治疗 荨麻疹的主要治疗荨麻疹的主要治疗2021/1/1240抗组胺治疗2021/1/1240抗组胺药的化学结构分类抗组胺药可分为以下几类：抗组胺药可分为以下几类：1.单乙醇胺类：如苯海拉明单乙醇胺类：如苯海拉明2.烷基胺类：如扑尔敏烷基胺类：如扑尔敏3.乙二胺类：如派力苯乙二胺类：如派力苯4.吩噻嗪类：如异丙嗪、美喹他嗪吩噻嗪类：如异丙嗪、美喹他嗪5.哌嗪类：如羟嗪、去氯羟嗪、西替利嗪、左西替哌嗪类：如羟嗪、去氯羟嗪、西替利嗪、左西替利嗪利嗪6.哌啶类：如赛庚啶、开瑞坦、依巴斯汀哌啶类：如赛庚啶、开瑞坦、依巴斯汀2021/1/1241抗组胺药的化学结构分类抗组胺药可分为以下几类：2021/1哌嗪类（哌嗪类（piperazine）羟嗪羟嗪西替利嗪西替利嗪左西替利嗪左西替利嗪哌嗪环哌嗪环哌嗪环哌嗪环哌嗪环哌嗪环2021/1/1242哌嗪类（piperazine）羟嗪西替利嗪左西替利嗪哌嗪环哌吩噻嗪类（吩噻嗪类（phenothiazine）吩噻嗪环吩噻嗪环异丙嗪异丙嗪美喹他嗪美喹他嗪2021/1/1243吩噻嗪类（phenothiazine）吩噻嗪环异丙嗪美喹他嗪哌啶类（哌啶类（pipcridine）非索非那定非索非那定赛庚啶赛庚啶氯雷他定氯雷他定地氯雷他定地氯雷他定咪唑斯汀咪唑斯汀依巴斯汀依巴斯汀2021/1/1244哌啶类（pipcridine）非索非那定赛庚啶氯雷他定地氯雷第一代抗组胺药第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切，但因中枢镇静作用，抗胆碱治疗荨麻疹的疗效确切，但因中枢镇静作用，抗胆碱能作用等不良作用限制其临床应用。能作用等不良作用限制其临床应用。在注意其禁忌征、不良反应及药物间相互作用等前提在注意其禁忌征、不良反应及药物间相互作用等前提下，仍可作为治疗荨麻疹的一种选择，如苯海拉明、下，仍可作为治疗荨麻疹的一种选择，如苯海拉明、马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、赛庚啶、去氯羟嗪等。马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、赛庚啶、去氯羟嗪等。抗组胺治疗抗组胺治疗 针对组胺及其针对组胺及其H1H1受体的治疗受体的治疗2021/1/1245第一代抗组胺药抗组胺治疗2021/1/1245第二代（非镇静或镇静作用较低）的抗组胺药第二代（非镇静或镇静作用较低）的抗组胺药对组胺对组胺H1H1受体的亲和力有了较大的提高。受体的亲和力有了较大的提高。分子量增大和药代动力学的改变减少了每天的用药次数，提高了治分子量增大和药代动力学的改变减少了每天的用药次数，提高了治疗的依从性和荨麻疹患者的生活质量。疗的依从性和荨麻疹患者的生活质量。具有较好的安全性，如氯雷他定和及地氯雷他定、咪唑斯汀、依巴具有较好的安全性，如氯雷他定和及地氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、西替利嗪和左旋西替利嗪、曲普利嗪、非索非那斯汀、依匹斯汀、西替利嗪和左旋西替利嗪、曲普利嗪、非索非那定等应作为治疗荨麻疹的一线用药。定等应作为治疗荨麻疹的一线用药。不同患者对不同药物的反应不同（疗效的个体化）。不同患者对不同药物的反应不同（疗效的个体化）。抗组胺治疗抗组胺治疗 针对组胺及其针对组胺及其H1H1受体的治疗受体的治疗2021/1/1246第二代（非镇静或镇静作用较低）的抗组胺药抗组胺治疗2021/急性荨麻疹治疗急性荨麻疹治疗可选用可选用1-21-2种抗组胺药种抗组胺药一般短期用药即可一般短期用药即可可联合其他药物如糖皮质激素或抗菌素可联合其他药物如糖皮质激素或抗菌素抗组胺治疗抗组胺治疗 针对组胺及其针对组胺及其H1H1受体的治疗受体的治疗2021/1/1247急性荨麻疹治疗抗组胺治疗2021/1/1247慢性荨麻疹的治疗慢性荨麻疹的治疗一般可单服抗组胺药物一般可单服抗组胺药物对于慢性荨麻疹可根据风团发生的时间决定给药的时间。对于慢性荨麻疹可根据风团发生的时间决定给药的时间。风团控制后，可持续服药月余，然后逐渐减量。风团控制后，可持续服药月余，然后逐渐减量。一种抗组胺药物无效时，可同时给一种抗组胺药物无效时，可同时给2 2种药种药，或换用），或换用）对顽固性荨麻疹可试用对顽固性荨麻疹可试用H1H1受体拮抗剂与受体拮抗剂与H2H2受体拮抗剂如西米受体拮抗剂如西米替丁等联合，替丁等联合，但但需进一步的临床循证医学证据。需进一步的临床循证医学证据。大剂量（大剂量（2-42-4倍剂量）的抗组胺药对有些患者有益，倍剂量）的抗组胺药对有些患者有益，但需要进但需要进行进一步的临床循证医学的证据。行进一步的临床循证医学的证据。因此，如临床上考虑要用因此，如临床上考虑要用的超过生产商推荐的剂量时，如果说明书没有标明，应当取的超过生产商推荐的剂量时，如果说明书没有标明，应当取得病人知情同意。得病人知情同意。抗组胺治疗抗组胺治疗 针对组胺及其针对组胺及其H1H1受体的治疗受体的治疗2021/1/1248慢性荨麻疹的治疗一般可单服抗组胺药物抗组胺治疗2021/1/抑制肥大细胞释放介质肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素有较强的抑制肥大细胞介质的作用，但必有较强的抑制肥大细胞介质的作用，但必需长期使用较大剂量，不良反应限制其临床应用。需长期使用较大剂量，不良反应限制其临床应用。酮替芬酮替芬是较强的肥大细胞稳定剂，因其镇静作用而限制临是较强的肥大细胞稳定剂，因其镇静作用而限制临床的应用。床的应用。曲尼斯特、咪唑斯汀、氯雷他定和西替利嗪曲尼斯特、咪唑斯汀、氯雷他定和西替利嗪也有一定的抑也有一定的抑制肥大细胞释放介质的作用。制肥大细胞释放介质的作用。环孢素环孢素对抑制肥大细胞介质的释放也具有直接的作用，但对抑制肥大细胞介质的释放也具有直接的作用，但一般不推荐作为标准治疗措施。一般不推荐作为标准治疗措施。抗炎症介质治疗2021/1/1249抑制肥大细胞释放介质肾上腺皮质激素有较强的抑制肥大细胞介质的用于急性重症荨麻疹特别是伴有休克的患者用于急性重症荨麻疹特别是伴有休克的患者早期应用、短期应用早期应用、短期应用二者均可重复用药二者均可重复用药激素还可用于部分自身免疫性荨麻疹激素还可用于部分自身免疫性荨麻疹如发病急、皮疹广泛、有呼吸困难或有休克症状时，即刻皮下如发病急、皮疹广泛、有呼吸困难或有休克症状时，即刻皮下注射注射0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.30.30.5ml0.5ml，然后用糖皮质激素和抗组胺药，然后用糖皮质激素和抗组胺药糖皮质激素与肾上腺素的应用2021/1/1250用于急性重症荨麻疹特别是伴有休克的患者糖皮质激素与肾上腺素的 免疫抑制剂和其他疗法主要用于自身免疫性荨麻疹和药物性荨麻疹主要用于自身免疫性荨麻疹和药物性荨麻疹反应停，氨苯砜反应停，氨苯砜环孢菌素环孢菌素A A甲氨碟呤、硫唑嘌呤甲氨碟呤、硫唑嘌呤羟氯喹羟氯喹血浆置换和大剂量静脉注射免疫球蛋白血浆置换和大剂量静脉注射免疫球蛋白甲状腺素或甲状腺粉：用于自身免疫性甲状甲状腺素或甲状腺粉：用于自身免疫性甲状 腺炎所导致的荨麻疹，可在腺炎所导致的荨麻疹，可在1212周后缓解症状周后缓解症状其他药物2021/1/1251 免疫抑制剂和其他疗法主要用于自身免疫性荨麻疹和药物2021/1/12522021/1/12522021/1/12532021/1/1253小 结分析了欧洲2006年荨麻疹诊疗指南和中国2007年荨麻疹诊疗指南分类略有差异两个指南都强调抗组胺治疗的重要性两个指南都明确第二代抗组胺药是首选药欧洲指南中有荨麻疹分级概念中国指南除了第二代抗组胺药物外，还指出第一代抗组胺药物使用的现实性2021/1/1254小 结分析了欧洲2006年荨麻疹诊疗指南和中国200咪唑斯汀化学特性化学名：咪唑斯汀化学名：咪唑斯汀商品名：皿治林商品名：皿治林2021/1/1255咪唑斯汀化学特性化学名：咪唑斯汀2021/1/1255咪唑斯汀 缓释技术50-70%50-70%的药物的药物1 1小时内快速释放，小时内快速释放，剩余药物逐渐释出剩余药物逐渐释出2021/1/1256咪唑斯汀 缓释技术50-70%的药物1小时内快速释放，剩余咪唑斯汀 药代动力学50%-70%50%-70%药物药物1 1小时内快速释放，达到最大血药浓度，小时内快速释放，达到最大血药浓度，实现服药后快速控制症状实现服药后快速控制症状2021/1/1257咪唑斯汀 药代动力学50%-70%药物1小时内快速释放，达咪唑斯汀的双相抗过敏作用Ref:Benavides J,et al.Arzneim-Forsch/Drug Res 1995;45:551-80 抑制肥大细胞释放组胺的作用抑制肥大细胞释放组胺的作用 强大的与组胺竞争强大的与组胺竞争H1H1受体的能力受体的能力 抑制抑制5-5-脂氧合酶，减少迟发相白三烯生成的作用脂氧合酶，减少迟发相白三烯生成的作用2021/1/1258咪唑斯汀的双相抗过敏作用Ref:Benavides J,咪唑斯汀的抗组胺强度Ref:朱大勋.中华皮肤科杂志,2001;3:219-20N=12N=12N=102021/1/1259咪唑斯汀的抗组胺强度Ref:朱大勋.中华皮肤科杂志,200咪唑斯汀对组胺诱导风团的抑制作用全国多中心随机双盲组胺点刺试验全国多中心随机双盲组胺点刺试验Ref:支玉香,张宏誉.中华皮肤科杂志;2003;36(7):407-408N=250N=2372021/1/1260咪唑斯汀对组胺诱导风团的抑制作用全国多中心随机双盲组胺点刺试咪唑斯汀对5-酯氧合酶的抑制作用Ref:sudod,et al.jpnpharmacol Ther 1998;26:155-72021/1/1261咪唑斯汀对5-酯氧合酶的抑制作用Ref:sudod,e咪唑斯汀对花生四烯酸诱发鼠爪水肿的抑制咪唑斯汀对花生四烯酸诱发鼠爪水肿的抑制Ref:付萌等.国际过敏与临床免疫学 2001;(suppl 1):221.*鼠爪水肿体积差（鼠爪水肿体积差（mLmL）2021/1/1262咪唑斯汀对花生四烯酸诱发鼠爪水肿的抑制Ref:付萌等.国际咪唑斯汀对咪唑斯汀对TNF-aTNF-a产生的抑制产生的抑制Ref:Bousquet J.Allergy 2000;55:96.2021/1/1263咪唑斯汀对TNF-a产生的抑制Ref:Bousquet J.咪唑斯汀抑制中性粒细胞移行Ref:Vargaftig B B.Int Acad Blomed Drug Res 1993;6:27-32.2021/1/1264咪唑斯汀抑制中性粒细胞移行Ref:Vargaftig B 咪唑斯汀抑制嗜酸粒细胞皮肤浸润 Ref:Yamada N.Jpn Pharmaco Ther 1998;26:151-154.2021/1/1265咪唑斯汀抑制嗜酸粒细胞皮肤浸润 Ref:Yamada N.咪唑斯汀治疗急性荨麻疹起效迅速1 1小时内，咪唑斯汀快速缓解小时内，咪唑斯汀快速缓解82%82%的急性荨麻疹患者瘙痒、风的急性荨麻疹患者瘙痒、风团和红晕症状团和红晕症状起效率=（痊愈例数+显效例数+进步例数）/可供疗效评价的总例数X100%Ref:咪唑斯汀治疗急性荨麻疹全国多中心临床协作组.中华皮肤科杂志 2007;40(9):524-2682%2021/1/1267咪唑斯汀治疗急性荨麻疹起效迅速1小时内，咪唑斯汀快速缓解82咪唑斯汀治疗慢性荨麻疹的疗效治疗后，咪唑斯汀组荨麻疹发作持续时间的降低治疗后，咪唑斯汀组荨麻疹发作持续时间的降低优于氯雷他定组优于氯雷他定组Ref:F.Leynadier,et al.European Journal of Dermatology;10(3):205-112021/1/1268咪唑斯汀治疗慢性荨麻疹的疗效治疗后，咪唑斯汀组荨麻疹发作持续咪唑斯汀长期用药Ref:Lorette G et al.JEADV 2000;14:83-90咪唑斯汀显著改善慢性荨麻疹患者总体不适感，咪唑斯汀显著改善慢性荨麻疹患者总体不适感，改善持续改善持续1212个月个月N=2112021/1/1269咪唑斯汀长期用药Ref:Lorette G et al.慢性荨麻疹诊治中的问题？2021/1/1270 慢性荨麻疹诊治中的问题？2021/1/1270D认为荨麻疹是一种疾病，而非一种症状认为荨麻疹是一种疾病，而非一种症状D将急性荨麻疹与慢性荨麻疹混为一谈将急性荨麻疹与慢性荨麻疹混为一谈D将荨麻疹，特别是慢性荨麻疹的病因归结为将荨麻疹，特别是慢性荨麻疹的病因归结为食物过敏，而盲目禁食食物过敏，而盲目禁食有关荨麻疹的几个误区有关荨麻疹的几个误区2021/1/1271认为荨麻疹是一种疾病，而非一种症状有关荨麻疹的几个误区202问题1慢性荨麻疹的病因可能与自身免疫有关，可发现自身抗体，特别是抗可能与自身免疫有关，可发现自身抗体，特别是抗甲状腺抗体（甲状腺抗体（A-TPO、A-Tg）这一部分可称为慢性）这一部分可称为慢性自身免疫性荨麻疹自身免疫性荨麻疹手术后荨麻疹：输血和输血后荨麻疹可能也是慢性手术后荨麻疹：输血和输血后荨麻疹可能也是慢性自身免疫性荨麻疹自身免疫性荨麻疹感染寄生虫、病毒、真菌、细菌感染寄生虫、病毒、真菌、细菌物理因素，称物理性荨麻疹或特殊类型荨麻疹物理因素，称物理性荨麻疹或特殊类型荨麻疹2021/1/1272问题1慢性荨麻疹的病因可能与自身免疫有关，可发现自身抗体，问题2慢性荨麻疹的病因诊断对慢性荨麻疹患者进行过敏原的体内外检查意义不对慢性荨麻疹患者进行过敏原的体内外检查意义不大，因为：大，因为：食物过敏原的皮肤试验不准确，特别是假阳性率较食物过敏原的皮肤试验不准确，特别是假阳性率较高，如皮肤试验发现了吸入性过敏原，不能简单的高，如皮肤试验发现了吸入性过敏原，不能简单的认为就是荨麻疹的病因认为就是荨麻疹的病因低浓度食物特异性低浓度食物特异性IgE不一定有意义不一定有意义过敏原检查的排除意义大于诊断意义过敏原检查的排除意义大于诊断意义重点要进行自身抗体的检测，特别是重点要进行自身抗体的检测，特别是抗甲状腺抗体抗甲状腺抗体的检测的检测2021/1/1273问题2慢性荨麻疹的病因诊断对慢性荨麻疹患者进行过敏原的体问题问题3 3慢性荨麻疹长期治疗的时间界限以及抗组胺药慢性荨麻疹长期治疗的时间界限以及抗组胺药 物长期使用的安全性物长期使用的安全性慢性荨麻疹的长期治疗没有一个明确的时间界限，建慢性荨麻疹的长期治疗没有一个明确的时间界限，建议医生根据个体化的原则，摸索到最佳控制剂量，逐议医生根据个体化的原则，摸索到最佳控制剂量，逐步减量，根据病人的治疗情况来决定治疗时间。步减量，根据病人的治疗情况来决定治疗时间。关于长期治疗的安全性，从专家个人经验，目前有些关于长期治疗的安全性，从专家个人经验，目前有些病人有使用抗组胺药物病人有使用抗组胺药物1 12 2年的，安全性都非常好，年的，安全性都非常好，鉴于目前的抗组胺药物上市时间都很长，没有明显的鉴于目前的抗组胺药物上市时间都很长，没有明显的可见的副作用出现。可见的副作用出现。皿治林治疗皿治林治疗1212个月，患者症状持续改善，同时安全性个月，患者症状持续改善，同时安全性非常的好非常的好。2021/1/1274问题3慢性荨麻疹长期治疗的时间界限以及抗组胺药 问题问题4 4关于增加抗组胺药物剂量的问题，包括增加剂关于增加抗组胺药物剂量的问题，包括增加剂 量的前提，增加剂量的安全性量的前提，增加剂量的安全性首先增加剂量是个别病人的情况，而不应该是普遍情况。首先增加剂量是个别病人的情况，而不应该是普遍情况。增加剂量是单用抗组胺药物无效，或者联合使用抗组胺药增加剂量是单用抗组胺药物无效，或者联合使用抗组胺药物无效的情况下，同时考虑到医生自我保护，必须获得病物无效的情况下，同时考虑到医生自我保护，必须获得病人的知情同意的情况下才可以使用。人的知情同意的情况下才可以使用。专家提到，除了阿司咪唑和特非拉丁有心脏毒性外，目前专家提到，除了阿司咪唑和特非拉丁有心脏毒性外，目前临床常用的抗组胺药物都有很好的安全性，目前使用的抗临床常用的抗组胺药物都有很好的安全性，目前使用的抗组胺药物在上市前都做过动物的毒性试验，往往是目前临组胺药物在上市前都做过动物的毒性试验，往往是目前临床治疗剂量的上百倍才会产生毒性，治疗剂量与中毒剂量床治疗剂量的上百倍才会产生毒性，治疗剂量与中毒剂量差别非常大，因此，增加剂量应该是很安全的。差别非常大，因此，增加剂量应该是很安全的。2021/1/1275问题4关于增加抗组胺药物剂量的问题，包括增加剂 问题问题5 5慢性荨麻疹长期治疗过程中，减量维持的方法慢性荨麻疹长期治疗过程中，减量维持的方法目前在慢性荨麻疹治疗中，医生在病人病情被稳定控制后，目前在慢性荨麻疹治疗中，医生在病人病情被稳定控制后，会采用阶段式逐步减量的方法。会采用阶段式逐步减量的方法。具体措施是采用逐步增加间隔服药时间（比如隔两日或者具体措施是采用逐步增加间隔服药时间（比如隔两日或者隔三日）或者减少每日服药剂量（减半或者三分之一）的隔三日）或者减少每日服药剂量（减半或者三分之一）的两种方法。两种方法。同样，减量没有标准方法，建议医生让病人自己留心观察同样，减量没有标准方法，建议医生让病人自己留心观察症状控制情况，根据病人反馈，来找到最佳的减量方法。症状控制情况，根据病人反馈，来找到最佳的减量方法。2021/1/1276问题5慢性荨麻疹长期治疗过程中，减量维持的方法目前在慢性荨问题问题4 4部分临床使用的免疫调节剂的评价问题部分临床使用的免疫调节剂的评价问题在指南中，没有提到目前临床医生使用的免疫调节剂的在指南中，没有提到目前临床医生使用的免疫调节剂的使用，比如转移因子，胸腺肽等。使用，比如转移因子，胸腺肽等。目前临床应用的免疫调节剂，没有临床严格的随机双盲目前临床应用的免疫调节剂，没有临床严格的随机双盲的方法对照研究证明有效，因此，建议医生根据自己的的方法对照研究证明有效，因此，建议医生根据自己的经验来做判断。经验来做判断。2021/1/1277问题4部分临床使用的免疫调节剂的评价问题在指南中，没有提到问题问题6 6不同抗组胺药物搭配使用的问题不同抗组胺药物搭配使用的问题建议在使用两种以上的抗组胺药物搭配使用的时候，建议在使用两种以上的抗组胺药物搭配使用的时候，用不同结构的抗组胺药物搭配使用，而不是同种的结用不同结构的抗组胺药物搭配使用，而不是同种的结构的抗组胺药物搭配。构的抗组胺药物搭配。不同的抗组胺药物其选择性可能是有差异的，不同的不同的抗组胺药物其选择性可能是有差异的，不同的结构搭配，能够更加全面的作用结构搭配，能够更加全面的作用。2021/1/1278问题6不同抗组胺药物搭配使用的问题建议在使用两种以上的抗组精品课件精品课件！2021/1/1279精品课件！2021/1/1279精品课件精品课件！2021/1/1280精品课件！2021/1/12802021/1/1281谢谢！2021/1/1281谢谢！谢谢！82