英国皇家全科医生协会课件

RCGPRCGP(the Royal College of General Practitioners)英国皇家全科医师学会RCGPRCGP(the Royal College of1生命在于运动生命在于运动生命在于运动，生命在于运动，英国皇家全科医师学会：“一周三次，每次20到40分钟的锻炼，是增强心血管健康、免疫系统和总体健康的最好方式。”生命在于运动生命在于运动，英国皇家全科医师学会：“一周三次，2第三章第三章 影响中药药理作用的因素影响中药药理作用的因素掌握影响中药药理作用的药物因素了解影响中药药理作用的机体因素第三章 影响中药药理作用的因素3第一节第一节影响中药药理作用的药物因素影响中药药理作用的药物因素一、品种与产地中药品种繁多，达12800种，常用500种。常见问题：同物异名，同名异物等。第一节影响中药药理作用的药物因素一、品种与产地4品种中药鉴定学莪术来源有:莪术、郁金、广西莪术三种 品种中药鉴定学莪术来源有:5品种例如：大青叶和板蓝根（5种来源）金钱草（14种来源）石斛（20种来源）大黄（正品与杂品）大黄（正品与杂品）品种例如：大青叶和板蓝根（5种来源）6大黄（正品与杂品）例如：大黄的致泻作用：正品大黄：ED50约为400mg/kg，非正品大黄：ED50约为4000mg/kg。ED50为半数有效量大黄（正品与杂品）例如：大黄的致泻作用：7英国皇家全科医生协会课件8品种大黄致泻的有效成分为“结合型蒽苷”；正品含量为非正品的10倍。品种大黄致泻的有效成分为“结合型蒽苷”；正品含量为非正品的9品种本草纲目“一物有谬，便性命及之”说明不同品种的药物其功效、药理作用和毒性都有差异。品种本草纲目“一物有谬，便性命及之”10产地道地药材浙、川、怀、广、关（四川贝母，内蒙甘草，云南三七，西藏红花，山西黄芪）产地道地药材11产地不同对品质影响巨大同一味中药产地不同，其功效就有差异。主要是产地的自然条件自然条件差异（土壤、气候、日照、降雨量等），如高温低湿环境有利于蛋白质和生物碱的合成。产地不同对品质影响巨大同一味中药产地不同，其功效就有差异。12产地新修本草“离其本土，则质同而效效异异”例如：金钱草江西和江苏利尿、四川利胆、广西利尿和利胆。产地新修本草“离其本土，则质同而效异”13产地芍药:（亳、川、杭）成分-芍药苷芍药苷（治疗冠心病）含量不同，亳川杭。人参（人参皂苷）。黄芪（多糖类）。金银花（绿原酸）产地芍药:（亳、川、杭）成分-芍药苷（治疗冠心病）含量不同14第一节第一节 药物因素药物因素二、采收与贮藏采收:中药品质与采收季节采收季节密切相关，同时也随入药部位的不同而异。中药质量也与贮藏保管贮藏保管直接相关。第一节 药物因素二、采收与贮藏15二、采收与贮藏根：秋季茎：初春叶：花开前花：初开果实种子或全株：成熟时二、采收与贮藏根：秋季16二、采收与贮藏千金翼方“故不依时采摘，与朽木不殊”如淫羊藿，其主要活性成分为黄酮类，用紫外分光光度法测总黄酮量。5月：12%7月：6%二、采收与贮藏千金翼方“故不依时采摘，与朽木不殊”17二、采收与贮藏采收时间:人参：8月青蒿：8月臭梧桐：5月薄荷：开花期二、采收与贮藏采收时间:18二、采收与贮藏采收年限:人参：何首乌：亳白芍：二、采收与贮藏采收年限:19二、采收与贮藏贮藏:刺五加，三棵针，苦杏仁，应炮制后贮藏。二、采收与贮藏贮藏:20影响中药药理作用的药物因素影响中药药理作用的药物因素三、炮制中药炮制前后，其化学成分化学成分会发生变化。因而功效与药理作用也随之改变。如酒升、姜散、盐入肾、酸入肝、乳生血，蜜益元。影响中药药理作用的药物因素三、炮制21炮制对中药药理作用的影响炮制对中药药理作用的影响消除或降低药物毒性或副作用：川乌、草乌对治疗风湿效果很好，但它们有较大的毒性（乌头碱），通过加热，同甘草、黑豆煮或蒸，生物碱类毒性成分显著降低（乌头碱转化为乌头原碱）。炮制对中药药理作用的影响消除或降低药物毒性或副作用：22苦杏仁有小毒：主要在于苦杏仁苷在苦杏仁酶的作用下分解，产生较大量的氢氰酸对延髓各生命中枢先兴奋后麻痹，如果苦杏仁经过一定的加热处理加热处理，苦杏仁酶被破坏，苦杏仁苷在体内只能在胃酸的作用下缓慢分解，只产生微量的氢氰酸。苦杏仁有小毒：主要在于苦杏仁苷在苦杏仁酶的作用下分解，产生较23炮制炮制水飞雄黄砂炒马钱子炮制水飞雄黄24英国皇家全科医生协会课件25炮制炮制增强疗效：苦杏仁，“得火者良”，苦杏仁酶属于蛋白类，它在加热的状态下可变性破坏，使有效成分苦杏仁苷分解减少,所以杏仁炮制品煎出率增加。本草备要本草求真“得火者良”。炮制增强疗效：26炮制炮制黄芩(含黄酮类有效成分)黄芩酶炮制黄芩(含黄酮类有效成分)27炮制炮制延胡索：活血行气，止痛。醋制后易于煎出有效成分（生物碱增加一倍），故增强止痛功能。杜仲：炮制后胶质被破坏，其有效成分溶出增加，降压作用显著。炮制延胡索：活血行气，止痛。醋制后易于煎出有效成分（生物碱增28炮制炮制加强或突出某一作用：麻黄麻黄生用辛散，解表作用较强，蜜制后辛散作用缓和，止咳平喘作用增强。制军制军抗菌作用强，生军泻下作用强。蒲黄蒲黄生用活血化瘀，炒炭后可止血。炮制加强或突出某一作用：29影响中药药理作用的药物因素影响中药药理作用的药物因素四、制剂与煎煮方法中药常见口服剂型：汤剂、丸剂、冲剂、片剂、散剂、胶囊胶囊等常用剂型。其他剂型：影响中药药理作用的药物因素四、制剂与煎煮方法30制剂制剂对药理作用的影响：影响药物有效成分的吸收，影响其药效。如“牛黄解毒丸”和“牛黄解毒片”；产生新的药理作用：如“青皮注射液”具有升血压作用。制剂制剂对药理作用的影响：31煎煮中药常用煎煮特色：龙骨、牡蛎先煎先煎久煎煎，砂仁、豆蔻后下后下，马钱子不入煎剂。煎煮中药常用煎煮特色：32大黄常用煎煮方法煎煮对中药药理作用的影响：大黄，以先浸后煎先浸后煎方法，其有效成分结合型蒽苷溶出率最高，泻下作用最强。称之为经典法。若煎煮时间延长，蒽苷转变为苷元，泻下作用减弱，抗菌作用增强。大黄常用煎煮方法煎煮对中药药理作用的影响：33溶出量经典法 混煎法 后下法 溶出量34煎煮分煎与合煎某些复方合煎后会产生新的有效成分。如生脉散（人参、麦冬、五味子），通过化学研究，发现了新的成分：5 羟甲基2 糖糠。煎煮分煎与合煎35煎煮分煎与合煎：桂枝汤煎煮分煎与合煎：桂枝汤36影响中药药理作用的药物因素影响中药药理作用的药物因素五、配伍与禁忌配伍是中医用药的主要形式，其目的为增强疗效，降低毒性增强疗效，降低毒性。影响中药药理作用的药物因素五、配伍与禁忌37配伍五、配伍与禁忌中药配伍的基本内容为七情：须、使、畏、杀、恶、反和单行配伍五、配伍与禁忌38配伍例如：当归配伍川芎，当归有效成分阿魏酸可抑制催产素受体，川芎有效成分川芎嗪兴奋受体，可调经止痛。配伍例如：当归配伍川芎，当归有效成分阿魏酸可抑制催产素受体，39配伍相须：如石膏配知母；黄连配连翘；黄芪配当归等；相使：黄芪配茯苓，补气利水；相畏：附子配甘草；相杀：巴豆配绿豆；相恶：黄连黄柏配五倍子，有效成分生物碱与鞣质结合，作用消弱；相反：甘草配芫花，LD50减小；配伍相须：如石膏配知母；黄连配连翘；黄芪配当归等；40配伍中药配伍还应该遵循：君臣佐使理论。配伍中药配伍还应该遵循：君臣佐使理论。41配伍其他其他古代医家的复方配伍禁忌：十八反、十九畏。配伍其他其他古代医家的复方配伍禁忌：42配伍其他妊娠禁忌：损害胎儿或引起流产。如半夏、芫花、三棱、莪术、麝香等。芫花：可引起多种动物流产；配伍其他妊娠禁忌：损害胎儿或引起流产。如半夏、芫花、三棱、莪43第二节第二节 机体因素机体因素生理因素：包括年龄、性别、精神状态和体质等。第二节 机体因素生理因素：44第二节第二节 机体因素机体因素病理因素：如桂枝汤，对高温动物有解热降温作用，对低温动物可升高体温。如当归，对子宫平滑肌呈双向调节作用。第二节 机体因素病理因素：45第二节第二节 机体因素机体因素肠道内的微生态环境：大黄和番泻叶的主要泻下成分:番泻苷A、B 大黄酸蒽酮（泻下作用）第二节 机体因素肠道内的微生态环境：46第三节第三节 环境因素环境因素 卫生宝鉴“时不可违”。如乌头碱乌头碱，其毒性在午时最高，死亡率达66%，戊时（20：00）最低，死亡率为13%。研究结果表明，药物作用与体内药酶代谢系统有关，而药酶的活性具有昼夜节律变化。第三节 环境因素 卫生宝鉴“时不可违”。47ENDEND48全科医生的临床带教方法 全科医生的临床带教方法 49全科医师培训三个阶段第一阶段（理论学习）第一阶段（理论学习）第二阶段（医院轮转）第二阶段（医院轮转）门诊、内科（综合，含老年医学与心电图、X光）、儿科、精神科、急诊科、传染科、外科、妇产科、皮肤科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、康复医学、针灸推拿 第三阶段（社区实践）第三阶段（社区实践）全科医师培训三个阶段50一、全科医生临床带教存在的主要问题全科医学的专科培训基地缺乏对全科认识 一些医院，对发展全科医学表现了很大的积极性，但是却很少了解全科医学的理念和内容；相反在这些申报医院培训基地的社区卫生服务机构对全科医学的理念倒是如数家珍。究其原因，主要是因为一般的社区卫生服务机构基本上都接受了全科医学岗位培训。一、全科医生临床带教存在的主要问题全科医学的专科培训基地缺51一、全科医生临床带教存在的主要问题师资力量缺乏 师资队伍不足，了解社区卫生服务知识有限，有些去过，但是以专家身份。导师缺乏导师水平参差不齐，大部分导师未经过正规的培训全科医学教学能力培养。一、全科医生临床带教存在的主要问题师资力量缺乏52一、全科医生临床带教存在的主要问题组织机构不完善 没有专门的机构(独立的科室)或专职的人员来负责培训过程中的课程设置、带教内容等。不能很好根据该学科的特点去协调、利用医院内各科的力量和社区基地、预防保健机构的资源。一、全科医生临床带教存在的主要问题组织机构不完善53二、认识全科医学的特点全科医学概念 全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业临床二级学科；关内容于一体的综合性医学专业临床二级学科；关内容于一体的综合性医学专业临床二级学科；关内容于一体的综合性医学专业临床二级学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体与群体健康融为一体与群体健康融为一体与群体健康融为一体与群体健康融为一体二、认识全科医学的特点全科医学概念 全科医学是一54二、全科医学的特点全科医生 又家庭医生，是接受过全科医学专门训练的新型医生，具有高尚的职业道德，能以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的基层卫生服务。二、全科医学的特点全科医生55二、全科医学的特点全科医生必须掌握 以病人为中心的全科医疗服务模式、全科医生的临床思维方式、全科医疗的医患关系、生命周期各阶段的主要健康问题、人类不康行为与健康和疾病的关系、病人管理与教育。了解全科医疗中的成本效益原则。二、全科医学的特点全科医生必须掌握56二、全科医学的特点全科医生任务1.建立并使用全科医学的健康档案（病历）2.社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊与转诊3.急、危、重病人的院前急救与转诊4.社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防筛查与咨询。5.社区慢性病人的系统管理6.开设家庭病床二、全科医学的特点全科医生任务1.建立并使用全科医学的健康57二、全科医学的特点全科医生任务7.社区重点人群保健（老人、妇女、儿童、残疾人等）8.人群与个人健康教育9.基本的精神卫生服务（初步的心理咨询与治疗）10.医疗与伤残的社区康复11.计划生育技术指导 12.通过团队合作提供家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健服务等二、全科医学的特点全科医生任务7.社区重点人群保健（老人、58二、全科医学的特点全科医学的临床思维基本特征全科医学的临床思维基本特征以病人为中心以问题为导向应用辩证、逻辑、系统的思维方法流行病学和循证医学思维方法二、全科医学的特点全科医学的临床思维基本特征59二、全科医学的特点全科医生的工作条件社区/家庭环境与患者密切接触缺乏先进大型仪器设备缺乏上级医师及时指导二、全科医学的特点60二、全科医学的特点全科医生临床诊断策略用连续性医疗帮助诊断利用临床诊疗指南帮助诊断转诊 对于难以在社区明确诊断的急、危重症病人以及病人及家属坚决要求的情况下进行二、全科医学的特点全科医生临床诊断策略61三、临床带教方法 完善组织机构，建立全科医疗科 只有完善了机构建设，才能谈学科建设，在这个问题上，我们可以借助于急诊科的发展模式来讨论之：虽然很多年以来我国二级以上医院就都设有急诊科，但急诊医学真正得到发展还是近20年来急诊科作为一个独立的科室，并首先固定了急诊科的人员以后才实现的。三、临床带教方法 完善组织机构，建立全科医疗科62三、临床带教方法建立一支合格的师资队伍和一批热爱、钻研全科医学的学科带头人 选好师资 培养目标明确 加强培训三、临床带教方法建立一支合格的师资队伍和一批热爱、钻研全科医63三、临床带教方法全科医师培训引入导师制 全科医师导师制规范化培训的基本条件规范化培训学员进入医院开始就配备相应的导师，导师负责学员的教学与实践直到毕业。全科医师导师制规范化培训的原则坚持以大纲为标准，保证教学质量，坚持导师与学员的双向选择。导师走进社区、了解社区，熟悉全科医师的诊疗模式很有必要。三、临床带教方法全科医师培训引入导师制64三、临床带教方法注重医学基础知识培训 主要包括如何问诊、查体、基本操作技能、常见体征及其意义、主要临床化验结果及其意义等。并多次在病房进行实践。这样集中的知识培训，使他们在进入临床前对如何与病人进行沟通。如何通过问诊、查体，结合化验结果做出初步诊断有了更加深刻的认识。三、临床带教方法注重医学基础知识培训65三、临床带教方法采用有效的教学模式采用有效的教学模式 增加病例讨论，加深疾病认识增加病例讨论，加深疾病认识 病例讨论是个非常有趣的教学形式，能够在实践中激发准全科医生们对临床工作的兴趣 PBL(Problem-Based LearningPBL(Problem-Based Learning，PBLPBL，问题，问题式学习式学习)教学模式的引入三、临床带教方法采用有效的教学模式66三、临床带教方法因材施教因材施教 及时调整培养计划和带教方法，安排 定期的全科专业理论小讲课。由于有专门的导师进行个体化个体化培养，学员能在较短的时间内达到教学要求，适应教学进度。三、临床带教方法因材施教67三、临床带教方法避免走专科医生和实习医生临床带教老路 病例诊断比治疗重要 适应证掌握比实际操作重要 关心人比关心疾病重要三、临床带教方法避免走专科医生和实习医生临床带教老路68三、临床带教方法突出全科医学特点带教人格化照顾教学 在全科医学带教中专科医师应当树立人性化照顾理念，增加医学人文精神方面的教学内容，有意识地安排全科医师与部分重点患者(如慢性病患者)深入交流，要求其进入患者的世界，提供关怀、帮助和安慰的人文治疗，满足患者个性化需求。三、临床带教方法突出全科医学特点带教69三、临床带教方法突出全科医学特点带教综合性照顾教学 生物-心理-社会 预防-治疗-康复等方面为社区居民提供健康照顾 在综合医院专业分科越来越细，专科医师主要工作是处理棘手的生物学问题。所以在培养全科医师综合性照顾能力过程中不能仅传授疾病诊治，还必须指导全科医师开展心理及社会服务，要求并指导全科医师掌握必要的疾病预防与康复知识。三、临床带教方法突出全科医学特点带教70三、临床带教方法突出全科医学特点带教连续性照顾教学 专科医师即使对已诊治过的患者连续性照顾也是很困难的，更不用说实现对社区居民健康需求的自始至终的照顾。专科医师在指导全科医师临床工作过程中不能只传授对患者在院期间的诊治知识与技能，还应从连续性照顾理念出发，帮助全科医师学习沿疾病周期的连续照顾，即从疾病发生前预防，发生后早发现、早诊断以及在各级医疗机构治愈后康复等，并结合诊治患者的生命周期补充传授不同年龄人群健康保健知识。三、临床带教方法突出全科医学特点带教71三、临床带教方法突出全科医学特点带教协调性照顾教学 全科医师做不到全能医师，在综合性照顾和连续性照顾中有许多问题需要协调或调动其他专科医务人员或社会力量帮助解决。专科医师在全科医学带教中应当指导全科医生掌握危重疾病早期识别、转诊指证及注意事项等，使其今后在社区能及时、安全地将危重患者转到大型综合医院救治。三、临床带教方法突出全科医学特点带教72三、临床带教方法突出全科医学特点带教可及性照顾教学 可及性也称方便性。包括服务地点、时间、内容、质量、价格以及医患关系等。大型综合医院很难提供社区居民真正认可的可及性服务。专科医师在带教中应当正视并努力弥补综合医院这一弱点。要求全科医师在诊治患者过程中深入具体了解患者在本次诊疗中遇到的具体困难。如坐长途汽车晕车、亲属不能来照顾、不习惯陌生环境、医疗费难以承受、与医生交流不充分等。三、临床带教方法突出全科医学特点带教73三、临床带教方法突出全科医学特点带教 1.常用研究方法及其设计 熟悉流行 学研究方法分类及适用范围。熟悉抽样调查和筛查的特点、应用范围及基本原则。掌握病例对照研究的概念、特点、应用范围。了解病例对照研究的设计。2.基本统计分析方法 掌握资料收集与整理的基本方法。熟悉常用计量、计数资料的分析方法与适用范围。掌握常用统计图表编制。3.论文撰写 熟悉科研论文评阅的基本原则。掌握科研论文的格式与内容要求。熟悉论文撰写的基本技巧。三、临床带教方法突出全科医学特点带教 74三、临床带教方法建立目标达成度评价体系 评价方法采用开放式病例分析、讨论，进行基础理论测试等。三、临床带教方法建立目标达成度评价体系75 谢谢！谢谢！76