神经系统疾病伴发的抑郁课件

目的和意义目的和意义l常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍脑血管病和卒中脑血管病和卒中认知功能障碍认知功能障碍帕金森病帕金森病多发性硬化多发性硬化癫痫癫痫原发性头痛原发性头痛l 共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担l 旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍 的认识和处理，体现的认识和处理，体现“以人为本以人为本”的医学宗旨，的医学宗旨，更好地实践生物心理社会的医学模式更好地实践生物心理社会的医学模式目的和意义常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍1概概 要要l 流行病学流行病学l 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点l 神经科抑郁神经科抑郁/焦虑状态常见的躯体化表现焦虑状态常见的躯体化表现l 头痛和焦虑抑郁的关系头痛和焦虑抑郁的关系l 抑郁和焦虑状态的初查和识别抑郁和焦虑状态的初查和识别l 抑郁症的治疗目标抑郁症的治疗目标l 神经科抑郁焦虑障碍的治疗神经科抑郁焦虑障碍的治疗l 抗抑郁剂的药物相互作用抗抑郁剂的药物相互作用概要流行病学2流行病学流行病学流行病学3流行病学流行病学 脑血管病和卒中后抑郁焦虑障碍脑血管病和卒中后抑郁焦虑障碍16l各研究报道的卒中后抑郁（各研究报道的卒中后抑郁（PSD）发病率和患病率）发病率和患病率变异很大变异很大l有研究认为卒中后有研究认为卒中后1个月是发病的高峰个月是发病的高峰,但也有研究但也有研究认为卒中后认为卒中后36月是发病高峰月是发病高峰 l社区研究：社区研究：PSD在卒中急性期为在卒中急性期为33，慢性期为，慢性期为34l医院研究：医院研究：PSD在卒中急性期为在卒中急性期为36、恢复期为恢复期为32，慢性期为慢性期为34 l我国研究发现，我国研究发现，PSD在卒中后在卒中后1月为月为39%、36个个月为月为53%、1年为年为24%1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5PohjasvaaraT,LeppavuoriA，SiiraI，etal.Frequencyandclinicaldeterminantsofpoststrokedepression.Stroke，1998，29:2311-2317.6HackettML,YapaC,ParagV,etal.Frequencyofdepressionafterstroke：Asystematicreviewofobservationalstudies.Stroke，2005，36:1330-1340.流行病学脑血管病和卒中后抑郁焦虑障碍161Ben4流行病学流行病学认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍13l抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁是痴呆的前驱症状或危险因素是痴呆的前驱症状或危险因素l有抑郁的有抑郁的轻度度认知障碍知障碍(MCI)者向者向老年性痴呆老年性痴呆(AD)的转化率是无抑郁者的的转化率是无抑郁者的2倍倍 lAD伴发抑郁的患病率可达伴发抑郁的患病率可达75%，一般约为，一般约为3050l血管性痴呆血管性痴呆(VaD)或或血管性血管性认知知损害害(VCI)者的抑郁者的抑郁症状的发生率约为症状的发生率约为40%60%lMCI的抑郁累计患病率约为的抑郁累计患病率约为26%1Holtzer R,Scarmeas N,Wegesin DJ,et al.J Am Geriatr Soc，2005，53:2083-2089.2 Modrego PJ,Ferrndez J.Arch Neurol，2004，61:1290-1293.3.Potter GG,Steffens DC.Contribution of depression,Neurologist，2007，13:105117.流行病学认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍131Holtze5流行病学流行病学 帕金森病（帕金森病（PD）伴抑郁焦虑障碍）伴抑郁焦虑障碍17lPD患者的抑郁障碍患病率为患者的抑郁障碍患病率为8%76%，平均平均25%40%l约约40%患者有焦虑障碍患者有焦虑障碍l有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者的运动症状出现的运动症状出现 1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA,Serra-Mestres J.Neuropsychiatry of the basal ganglia.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS,Watts RL.Depression associated with Parkinsons disease：.Neurology,2002，58(Suppl 1):S63S70.7.Ehrt U，Aarsland D.Psychiatric aspects of Parkinsons disease.Curr Opin Psychiatry，2005，18:335-341.流行病学帕金森病（PD）伴抑郁焦虑障碍171Ben6流行病学流行病学多发性硬化（多发性硬化（MS）伴抑郁焦虑障碍）伴抑郁焦虑障碍17l终身患病率近终身患病率近50%，是普通人群的，是普通人群的3倍倍l社区问卷调查研究发现社区问卷调查研究发现41%患者有抑郁，其患者有抑郁，其中中29%为中为中-重度抑郁重度抑郁l对对3000例例16岁以上岁以上MS患者的死因调查显示，患者的死因调查显示，15%的患者死于自杀的患者死于自杀l流行病学调查结果显示流行病学调查结果显示35.7%的患者合并各种的患者合并各种焦虑，其中焦虑，其中18.6%为广泛性焦虑、为广泛性焦虑、10%为惊为惊恐发作恐发作 1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Kessler RC,Berglund P,Demler O,et al.The epidemiology of major depressive disorder:JAMA 2003，289:30953105.6.Janssens AC,Buljevac D,van Doorn PA.Prediction of anxiety and distress following diagnosis.Mult Scler，2006，12:794-801.7.Siegert RJ，Abernethy DA.Depression in multiple sclerosis:a review.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;469-475.流行病学多发性硬化（MS）伴抑郁焦虑障碍171Ben7流行病学流行病学癫痫伴抑郁焦虑障碍癫痫伴抑郁焦虑障碍16l抑郁症的患病率为抑郁症的患病率为50%55%l住院患者中，控制良好者的抑郁发病率为住院患者中，控制良好者的抑郁发病率为10%、患病率为、患病率为20%，控制不良者则分别为，控制不良者则分别为20%和和60%l癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为10%25%1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Lambert M,Robertson M.Depression in epilepsy:etiology,phenomenology and treatment.Epilepsia，1999，40(suppl 10):S21S47.6.GaitatzisA，TrimbleMR，SanderJW.Thepsychiatriccomorbidityofepilepsy.ActaNeurologicaScandinavica，2004，110:207-220.流行病学癫痫伴抑郁焦虑障碍161Benedetti8流行病学流行病学原发性头痛伴抑郁焦虑障碍原发性头痛伴抑郁焦虑障碍12l原发性头痛门诊患者调查发现原发性头痛门诊患者调查发现27%的患者有中的患者有中-重度抑郁，重度抑郁，其中偏头痛人群为其中偏头痛人群为17.1%、转化型偏头痛为、转化型偏头痛为36.1%、紧张、紧张型头痛（型头痛（TTH）为）为28.3%；l偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为30%80%，是普，是普通人群的通人群的3-4倍。同时，易有惊恐和强迫等焦虑障碍；倍。同时，易有惊恐和强迫等焦虑障碍；l有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高。频发型有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高。频发型和慢性和慢性TTH者抑郁焦虑障碍的伴发率可达者抑郁焦虑障碍的伴发率可达2/3；l青少年慢性头痛者调查，有抑郁障碍青少年慢性头痛者调查，有抑郁障碍30%（抑郁症（抑郁症21%）、）、焦虑障碍焦虑障碍36%、高度自杀危险者、高度自杀危险者20%1RadatF，SwendsenJ.Psychiatriccomorbidityinmigraine:areview.Cephalalgia，2005，25:165-178.2Wang SJ，Juang KD，Fuh JL，et al.Psychiatric comorbidity and suicide risk in adolescents with chronic daily headache.Neurology,2007，68:14681473.流行病学原发性头痛伴抑郁焦虑障碍121RadatF9流行病学的启示流行病学的启示l脑脑血血管管病病和和卒卒中中、认认知知功功能能障障碍碍、帕帕金金森森病病、多多发发性性硬硬化化、癫癫痫痫、原原发发性性头头痛痛伴伴发发抑抑郁郁焦焦虑虑比比例例高高，使使相相关关疾疾病病地地治治疗疗更更加加复复杂杂、困困难，延长病程，同时增加了疾病负担；难，延长病程，同时增加了疾病负担；l因因此此，有有必必要要对对神神经经科科常常见见伴伴发发抑抑郁郁焦焦虑虑的的患者进行识别和诊治。患者进行识别和诊治。流行病学的启示脑血管病和卒中、认知功能障碍、帕金森病、多发性10神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点11定定 义义l抑郁障碍抑郁障碍各种原因引起的以显著而持久的心境低各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要特征的一类心境或情感障碍；落为主要特征的一类心境或情感障碍；l焦虑障碍焦虑障碍一种内心紧张不安、预感到似乎将要发一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪；生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪；l本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指抑郁和焦虑状态抑郁和焦虑状态即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能力，并且对其生活和社会功能造成影响，但并不一定达到或力，并且对其生活和社会功能造成影响，但并不一定达到或符合精神科中的具体疾病诊断标准。符合精神科中的具体疾病诊断标准。定义抑郁障碍各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主12神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点研究发现一些神经系统疾病所致的神经结构研究发现一些神经系统疾病所致的神经结构和功能改变，与情感障碍自然病程中发生的和功能改变，与情感障碍自然病程中发生的改变相似，因此可以产生类似的抑郁焦虑表改变相似，因此可以产生类似的抑郁焦虑表现。现。这也解释了神经系统疾病高发抑郁焦虑障碍这也解释了神经系统疾病高发抑郁焦虑障碍的状况的状况神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点研究发现一些神经系统疾病所13目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-1（形态学）（形态学）抑郁症可能存在神经解剖的易感性抑郁症可能存在神经解剖的易感性海马海马杏仁核杏仁核扣带回扣带回 皮质皮质前额叶前额叶皮质皮质目前主要神经生物学假设/发现-1（形态学）抑郁症可能存在神14目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-2（形态学）（形态学）海马体积和未治疗的抑郁之间的关系海马体积和未治疗的抑郁之间的关系38 Female Outpatients With Recurrent Depression in Remission*Significant inverse relationship between total hippocampal volume and the length of time depression went untreated.Sheline YI,et al.Am J Psychiatry.2003;160:1516-1518.海马总体积海马总体积(mm3)未治疗的抑郁未治疗的抑郁R2=0.28 P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.28P=0.0006*目前主要神经生物学假设/发现-2（形态学）海马体积和未治疗15目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-3（形态学）（形态学）抑郁症与细胞凋亡抑郁症与细胞凋亡BDNF=brain-derived neurotrophic factor.1.Sapolsky RM.Arch Gen Psychiatry.2000;57:925-935.2.Duman RS,et al.Biol Psychiatry.2000;48:732-739.应激应激2糖皮质激素糖皮质激素BDNF正常存活和生长正常存活和生长神经元的萎缩神经元的萎缩/死亡死亡树突分支树突分支1目前主要神经生物学假设/发现-3（形态学）BDNF=bra16目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-4（形态学）（形态学）治疗能预防或逆转损伤吗？治疗能预防或逆转损伤吗？5-HT=serotonin;NE=norepinephrine;ECT=electroconvulsive therapy.1.Sapolsky RM.Arch Gen Psychiatry.2000;57:925-935.2.Duman RS,et al.Biol Psychiatry.2000;48:732-739.应激应激2糖皮质激素糖皮质激素BDNF正常存活和生长正常存活和生长神经元萎缩神经元萎缩/死亡死亡BDNF增加存活和生长增加存活和生长5-HT and NE，DA糖皮质激素糖皮质激素?药物治疗药物治疗,ECT,心理治疗心理治疗2树突分支树突分支1目前主要神经生物学假设/发现-4（形态学）5-HT=sero17抑郁障碍的主要临床表现抑郁障碍的主要临床表现l核心症状核心症状情绪低落情绪低落兴趣减退、愉快感丧失、持续疲乏兴趣减退、愉快感丧失、持续疲乏l其它症状：其它症状：睡眠障碍睡眠障碍躯体症状：各种疼痛、食欲减退、消化道症状躯体症状：各种疼痛、食欲减退、消化道症状出现焦虑或激越症状出现焦虑或激越症状记忆力减退、注意力难集中记忆力减退、注意力难集中抑郁障碍的主要临床表现核心症状18焦虑障碍的主要临床表现焦虑障碍的主要临床表现l过份焦虑过份焦虑焦躁：经常、无缘无故感到心烦焦躁：经常、无缘无故感到心烦紧张不安：经常感到心情紧张、不能松弛紧张不安：经常感到心情紧张、不能松弛l过份担心过份担心总是感到心神不宁，过度担心一些小事总是感到心神不宁，过度担心一些小事焦虑障碍的主要临床表现过份焦虑19卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点16l研究认为PSD为直接的脑损害所致，并提示优势半球和前部半球损害更容易发生PSD，但meta分析未见部位相关性l“血管性抑郁”是老年期抑郁的重要病因，约占1/3，主要与额叶和底节部位的白质病变、小血管病变及“无症状卒中”有关PSD虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害而不被诉说或识别而不被诉说或识别1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA,Serra-Mestres J.Neuropsychiatry of the basal ganglia.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS,Watts RL.Depression associated with Parkinsons disease：.Neurology,2002，58(Suppl 1):S63S70.卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点16研究认为PSD为直接的脑损害20痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点16l皮质下小血管病性皮质下小血管病性VaD或或VCI患者的抑郁障患者的抑郁障碍持续时间长、难治碍持续时间长、难治.突出表现：始动性差、突出表现：始动性差、精神运动迟缓和易伴执行功能障碍精神运动迟缓和易伴执行功能障碍lAD伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减少的趋势少的趋势1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA,Serra-Mestres J.Neuropsychiatry of the basal ganglia.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS,Watts RL.Depression associated with Parkinsons disease：.Neurology,2002，58(Suppl 1):S63S70.痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点16皮质下小血管病性VaD或V21PD伴发抑郁焦虑障碍的特点伴发抑郁焦虑障碍的特点16l常见的精神运动迟缓、淡漠、兴致缺乏、身体语言减少、自主神经症状容易与抑郁混淆l常见的失眠、注意差、疲乏、震颤、不安和自主神经症状又容易与焦虑混淆。过多担心可能是重要鉴别点lPD患者可有明显的情感波动，持续数分钟，每天多次。晚期患者出现治疗的“开关”现象，有抑郁焦虑情绪，使得诊断困难。PD患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA,Serra-Mestres J.Neuropsychiatry of the basal ganglia.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS,Watts RL.Depression associated with Parkinsons disease：.Neurology,2002，58(Suppl 1):S63S70.PD伴发抑郁焦虑障碍的特点16常见的精神运动迟缓、淡漠、兴22Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科就诊抑郁焦虑患者特点神经科就诊抑郁焦虑患者特点不主动叙述情绪症状不主动叙述情绪症状多见主述为多见主述为睡眠问题睡眠问题、疲乏疲乏及不确定位置的及不确定位置的躯体疼痛躯体疼痛症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别KroenkeK,etal.ArchFamMed23Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状的个数躯体症状的个数*抑郁患病率抑郁患病率(%)其他精神障碍情绪障碍（焦虑/抑郁）0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8(n=230)9(n=139)神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多*常见躯体症状常见躯体症状:l头痛头痛l头晕头晕l疲乏疲乏l失眠失眠l背痛背痛l四肢或关节痛四肢或关节痛l月经紊乱月经紊乱l消化道不适消化道不适l腹痛腹痛l胸痛胸痛l性功能障碍性功能障碍多个多个躯体症状躯体症状可能预示可能预示抑郁症抑郁症KroenkeK,etal.ArchFamMed24头痛的主要类型和机理头痛的主要类型和机理传导痛觉的颅神经和颈神经 直接受损或发生炎症 （神经炎性头痛）（神经炎性头痛）头痛 颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）（紧张性或肌收缩性头痛）颅内痛觉敏感组织被 牵引或移位（牵引性头痛）（牵引性头痛）五官病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）（牵涉性头痛）颅内外感觉敏感组织发生炎症 （如脑膜刺激性头痛）（如脑膜刺激性头痛）颅内外动脉的扩张（血管性头痛（血管性头痛:如偏头痛等）如偏头痛等）精神因素（如焦虑、抑郁)引起 （可能与疼痛耐受阈值降低有关）（可能与疼痛耐受阈值降低有关）头痛的主要类型和机理传导痛觉的颅神经和颈神经直接受25慢性原发性头痛主要分类慢性原发性头痛主要分类IHS国际头痛疾病分类第二版（国际头痛疾病分类第二版（ICHD）ICHD-编码编码 WHO ICD10编码编码 诊断诊断（英文原名，缩写）（英文原名，缩写）1.G43偏头痛（偏头痛（Migranine）2.G44.2紧张型头痛紧张型头痛(Tension-typeHeadache,TTH)3.G44.0丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛（丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛（ClusterheadacheandothertrigeminalautonomicCephalalgrias）4.G44.80其他原发性头痛其他原发性头痛(Otherprimaryheadaches):新症每日持续性头痛新症每日持续性头痛(Newdaily-persistentheadache,NDPH)12.R51头痛由于精神疾病头痛由于精神疾病(Headachesattributedtopsychiatricdisorder)慢性原发性头痛主要分类IHS国际头痛疾病分类第二版（ICH26Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状的个数躯体症状的个数*抑郁患病率抑郁患病率(%)(%)其他精神障碍其他精神障碍情绪障碍（焦虑情绪障碍（焦虑/抑郁）抑郁）0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8(n=230)9(n=139)头痛是抑郁头痛是抑郁/焦虑患者最多见的躯体主述之一焦虑患者最多见的躯体主述之一常见躯体症状:l头痛l头晕l疲乏l失眠l背痛/腹痛/胸痛/四肢关节痛l月经紊乱l消化道不适l性功能障碍多个多个躯体症状躯体症状可能预示可能预示抑郁症抑郁症KroenkeK,etal.ArchFamMed27临床特点归纳临床特点归纳l抑郁和焦虑是神经科患者常见症状之一抑郁和焦虑是神经科患者常见症状之一l对抑郁和焦虑状态的识别非常重要对抑郁和焦虑状态的识别非常重要l及时识别、治疗抑郁及时识别、治疗抑郁/焦虑有利于原发疾焦虑有利于原发疾病的康复，提高患者的生活质量，恢复患病的康复，提高患者的生活质量，恢复患者社会功能。者社会功能。临床特点归纳抑郁和焦虑是神经科患者常见症状之一28神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的治疗目标神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的治疗目标神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的治疗目标29神经内科抑郁神经内科抑郁/焦虑的治疗目标焦虑的治疗目标l缓解症状，达到缓解症状，达到临床治愈临床治愈（Remission）l提高生命质量提高生命质量l回复社会功能回复社会功能l预防复发预防复发神经内科抑郁/焦虑的治疗目标缓解症状，达到临床治愈（Remi30处理的基本原则处理的基本原则药物治疗药物治疗l急性期：积极控制症状，尽量达到急性期：积极控制症状，尽量达到临床治愈临床治愈，疗程，疗程68周。如治周。如治疗疗48周无效，宜改用其它作用机制的药物。周无效，宜改用其它作用机制的药物。l巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持续治疗巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持续治疗46月。月。l维持治疗：首次发作者维持治疗维持治疗：首次发作者维持治疗68月，必要时可酌情继续月，必要时可酌情继续综合干预综合干预l注意抗抑郁焦虑治疗避免与原发病治疗相抵触或冲突注意抗抑郁焦虑治疗避免与原发病治疗相抵触或冲突l药物治疗同时，重视心理治疗（解释、认知治疗等）和家庭社会药物治疗同时，重视心理治疗（解释、认知治疗等）和家庭社会支持支持会诊或转诊会诊或转诊l情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊 注意药物相互作用注意药物相互作用:l诱导或抑制诱导或抑制CYP的药物影响抗抑郁药代谢的药物影响抗抑郁药代谢 处理的基本原则药物治疗31Kupfer DJ.J Clin Psychiatry.1991;52(Suppl 5):28-34.临床治愈：回归社会的第一步临床治愈：回归社会的第一步临床治愈：回归社会的第一步临床治愈：回归社会的第一步抑抑郁郁症症状状的的严严重重程程度度临床治愈临床治愈症状最少或无症状症状最少或无症状 (HAM-D(HAM-D 7)7)，至少至少3 3个月个月痊愈痊愈症状最少或无症状症状最少或无症状 至少至少6 6个月个月正常人群正常人群HAM-DHAM-D 7 7治治疗疗KupferDJ.JClinPsychiatry.32临床治愈是急性期治疗的目标临床治愈是急性期治疗的目标l抑郁症的抑郁症的临床治愈临床治愈是抗抑郁治疗的根本目标是抗抑郁治疗的根本目标1-41-4l包括情感和躯体症状完全缓解包括情感和躯体症状完全缓解5,65,6l各种功能的完全恢复各种功能的完全恢复5,65,6 重新投入工作重新投入工作恢复兴趣和爱好恢复兴趣和爱好恢复人际关系恢复人际关系1.Clinical Practice Guideline No.5:Depression in Primary Care,2:Treatment of Major Depression;1993.AHCPR publication 93-0551.2.American Psychiatric Association.Am J Psychiatry.2000;157(suppl4):1-45.3.Anderson IM,et al.J Psychopharmacol.2000;14:3-20.4.Reesal RT,Lam RW.Can J Psychiatry.2001;46(suppl1):21S-28S.5.DSM-IV-TR.4th ed.Washington,DC:American Psychiatric Association;2000.6.Rush AJ,Trivedi MH.Psychiatr Ann.1995;25:704-705,709.临床治愈是急性期治疗的目标抑郁症的临床治愈是抗抑郁治疗的根本33Ref:3.Ferrier IN.Treatment of major depression:Is improvement enough？J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):10-14,1999有有 效效症状改善，但仍有症状改善，但仍有残余症状残余症状 情绪仍然低落情绪仍然低落 睡眠障碍睡眠障碍 缺乏工作能力缺乏工作能力 对各种活动失去兴趣对各种活动失去兴趣HAM-DHAM-D分值下降分值下降 5050临床治愈临床治愈彻底消除残余症状彻底消除残余症状 临床症状消失临床症状消失 与正常人没有区别与正常人没有区别 返回工作岗位返回工作岗位HAM-DHAM-D分值分值 7 7有效只是基础，治愈才是目标有效只是基础，治愈才是目标Ref:3.FerrierIN.Treatment34 Remission=Psychiatric Status Rating(PSR)1 or 2.*Psychosocial functioning after treatment with sertraline or imipramine.P0.05 compared with the remission group.Miller IW,et al.J Clin Psychiatry.1998;59:608-619.自评社会适应量表自评社会适应量表 (平均平均 标准差标准差)无疗效无疗效改善改善临床治愈临床治愈健康对照健康对照(n=299)(n=122)(n=202)(n=482)工作、社会功能只在工作、社会功能只在“临床治愈临床治愈”后完全正常后完全正常化化*Remission=PsychiatricStatus35神经科抑郁焦虑障碍的药物治疗神经科抑郁焦虑障碍的药物治疗神经科抑郁焦虑障碍的药物治疗36常用抗抑郁药物常用抗抑郁药物lNaSSANaSSA作用机制：增加作用机制：增加NTHNTH和和5-HT5-HT传递、阻滞传递、阻滞5-HT5-HT2 2、5-5-HTHT3 3受体、拮抗肾上腺素神经原突触受体、拮抗肾上腺素神经原突触 2 2 受体；受体；适应：抑郁症伴焦虑、激越或失眠的患者适应：抑郁症伴焦虑、激越或失眠的患者起效较快：起效较快：1 12 2周周代表药物：米氮平代表药物：米氮平l不良反应不良反应过度镇静、体重增加等过度镇静、体重增加等常用抗抑郁药物NaSSA37药物治疗的注意事项药物治疗的注意事项l除除AD外，外，PD、脑卒中、癫痫及、脑卒中、癫痫及MS等常有认知功能等常有认知功能损害。治疗其伴发的抑郁焦虑时，应避免使用损害。治疗其伴发的抑郁焦虑时，应避免使用TCAs等会明显影响认知功能的药物，宜选等会明显影响认知功能的药物，宜选SSRI和和SNRI类类药物药物l卒中和脑血管病所伴发的抑郁障碍有持续和难治的特卒中和脑血管病所伴发的抑郁障碍有持续和难治的特点，治疗疗程宜长。点，治疗疗程宜长。l较多证据表明较多证据表明TCAs和作用于双通道的抗抑郁剂能够和作用于双通道的抗抑郁剂能够有效预防偏头痛和紧张型头痛，而其他抗抑郁剂的证有效预防偏头痛和紧张型头痛，而其他抗抑郁剂的证据很少据很少药物治疗的注意事项除AD外，PD、脑卒中、癫痫及MS等常有认38治疗注意事项治疗注意事项lTCAs和和SSRIs等抗抑郁剂有降低惊厥发作阈值、等抗抑郁剂有降低惊厥发作阈值、诱发癫痫的作用，尤其是大剂量时，故不宜大诱发癫痫的作用，尤其是大剂量时，故不宜大剂量剂量TCAs治疗癫痫患者治疗癫痫患者lTCAs能改善能改善PD患者的情感和部分运动症状，患者的情感和部分运动症状，但会影响认知功能。但会影响认知功能。SSRI能改善抑郁症状，但能改善抑郁症状，但偶尔会加重运动症状偶尔会加重运动症状l小剂量小剂量TCAs能有效控制卒中、能有效控制卒中、VaD和和MS患者患者的病理性强哭强笑的病理性强哭强笑 治疗注意事项TCAs和SSRIs等抗抑郁剂有降低惊厥发作阈值39总总 结结(1)l神经系统疾病伴发抑郁焦虑的比例高神经系统疾病伴发抑郁焦虑的比例高l抑郁焦虑的治疗可以抑郁焦虑的治疗可以消除患者各种躯体化症状消除患者各种躯体化症状改善原发疾病改善原发疾病恢复社会功能恢复社会功能l抑郁抑郁/焦虑治疗目标是彻底消除症状，达到焦虑治疗目标是彻底消除症状，达到临床治愈临床治愈l循证医学研究的汇总分析中，证实循证医学研究的汇总分析中，证实SNRISNRI与与SSRIsSSRIs比较有比较有更高的更高的临床治愈率临床治愈率*，更快速消除焦虑和躯体症状更快速消除焦虑和躯体症状总结(1)神经系统疾病伴发抑郁焦虑的比例高40总总 结结(2)在神经科处理精神症状时应注意以下几个问题在神经科处理精神症状时应注意以下几个问题:v诊断是否正确诊断是否正确?v患者是否伴有精神病性症状患者是否伴有精神病性症状?v患者是否得到适当治疗患者是否得到适当治疗(剂量及疗程剂量及疗程)?)?v不良反应是否影响达到有效治疗剂量不良反应是否影响达到有效治疗剂量?v患者依从性是否好患者依从性是否好?v药物使用方式是否合适药物使用方式是否合适?v治疗结果是如何评价的治疗结果是如何评价的?v是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍?v是否存在其他干扰治疗的因素是否存在其他干扰治疗的因素?总结(2)在神经科处理精神症状时应注意以下几个问41p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe学习总结经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学42结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDonTGiveUp,StickToTheEnd演讲人：XXXXXX时间：XX年XX月XX日结束语43