神经外科围期液体课件

神经外科围期液体 神经外科围期液体 在手术麻醉过程中，选择何种液体及选择多少是我们每天要面临的问题。在手术麻醉过程中，选择何种液体及选择多少v基础知识v神经外科围麻醉期临床液体管理方案v神经外科水、电解质代谢紊乱病人的液体管理方案基础知识 第一部分 基础知识 第一部分 基础知识围麻醉期液体管理的目标v维持机体有效循环血容量v保证组织、器官必需的氧供v维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡围麻醉期液体管理的目标神经外科围麻醉期液体管理的目标神经外科围麻醉期液体管理的目标v稳定血流动力学和脑灌注压v减轻或预防脑水肿 神经外科围麻醉期液体管理的目标稳定血流动力学和脑灌注压血浆的渗透浓度和渗透压v 血浆 的总渗透浓度约295mOsm/L，产生的渗透压为295 19.3=5698mmHg，晶体渗透压为293.7mOsm/L或5673mmHg，胶体渗透压为1.3mOsm/L或25mmHg 血浆的渗透浓度和渗透压溶液的渗透浓度v 0.9%NaCl溶液含有9g/L的NaCl，9 g/L 58.5 g/mol=0.154 mol/L=154mmol/L 154 mmol/L 2=308 mOsm/L 0.9%NaCl溶液实际渗透浓度为286 mOsm/L 乳酸钠林格液的实际渗透浓度为255 mOsm/L 溶液的渗透浓度水在毛细血管与组织间的移动小动脉淋巴系统回收小静脉组织间隙体液在毛细血管内外的移动与毛细血管壁两侧的静水压梯度减去渗透压梯度成正比 毛细血管人体每分钟约有3/4血浆总量与组织间液进行交流水在毛细血管与组织间的移动小动脉淋巴系统回收小静脉组织间隙体水在毛细血管与外周组织之间的移动v外周组织（肌肉、肠、肺等），毛细血管内皮的孔径为65埃，对水、小分子及离子自由通过，但如蛋白等大分子则不能自由通透。v围麻醉期输注大量晶体液后，外周组织易形成凹陷性水肿 v间隙组织相容性好的部位易发生水肿，比如脸和眼睑水在毛细血管与外周组织之间的移动水在毛细血管与脑组织之间的移动v人全脑细胞外间隙的平均值约占全脑的5%v血脑屏障：在脑部，毛细血管的内皮细胞相互紧密相连，与基质和胶质细胞一起构成相对“致密”的屏障，它严格限制血管与脑组织间的分子扩散v水通过此屏障很快，其半平衡期为3分钟，钠的半平衡期为14小时，白蛋白和甘露醇被完全排斥在完整的血脑屏障之外 v胶体渗透压的改变对脑水含量的影响很小 水在毛细血管与脑组织之间的移动液体静态动力（容量效力）的比较 贺斯贺斯6%/6%/贺斯贺斯1010 100/145%/4h 5 5白蛋白白蛋白/6/6右旋糖右旋糖6060 100/6h明胶 70%/1-2h林格氏液30/NO液体静态动力（容量效力）的比较 贺斯6液体的动态动力v清醒状态下，输入等渗液体，扩容效应有限且短暂，很快通过尿液消除（一室模型）v在全身麻醉下，输入等渗液体，液体潴留中央室增加尿量减少（二 室模型）v对于失血患者，输入的等张液体存留在血管内增加，时间延长（二 室模型）v手术和创伤通过应激及内分泌途径影响液体动力学，使液体消除减少，易向外周室转运（二室模型）v输入低渗或高渗液体，组织间液和细胞内液、脑毛细血管与脑组织间液交流增加（三室模型）液体的动态动力 第二部分 神经外科围麻醉期临床液体管理方案 第二围麻醉期液体管理组成v生理需要量 v术前额外缺失量v术中额外损失量 血容丢失量 第三间隙丢失量 术野蒸发量v补偿性扩容量：麻醉后血管扩张(5-7ml/kg)。围麻醉期液体管理组成生理需要量 生理需要量的补充v 对不能正常进食的病人维持基本能量代谢 所需水、电解质、及糖的供给。液体 能量第一个10公斤 ：4ml/kg/h 4kcal/kg/h第二个10公斤 ：2ml/kg/h 2kcal/kg/h其余公斤体重：1ml/kg/h 1kcal/kg/h生理需要量的补充 对不能正常进食的病人维持基本能量代谢生理需要的能量消耗v隐性失水：蒸发1ml水时消耗2kcal 能量v尿液丢失：丢失1ml水时消耗1.5kcal能量v氧化内生水：产生1ml水时消耗6kcal能量生理需要的能量消耗隐性失水：蒸发1ml水时消耗2kcal 举例说明v70公斤手术病人(术前无额外丢失)，禁食8小时，手术时间4小时，出血量2000ml，尿量适中。举例说明70公斤手术病人(术前无额外丢失)，禁食8小时，手术生理需要量的补充v生理需要量=术前禁食+术中v 104+102+(70-20)1(8+4)=110 (8+4)=880+440 =1320ml生理需要量的补充生理需要量=术前禁食+术中生理需要量的能耗v能量：1320kcalv隐性失水：1320 2=660mlv尿液丢失：1320 1.5=880mlv氧化内生水：1320 6=220mlv维持性液体治疗：660+880-220=1320ml生理需要量的能耗能量：1320kcal神外病人的特殊考虑v对于术前存在明显脑水肿的病人，术前禁食部分可以不予补充v脑组织间隙结构的破坏，组织相容性增加，脑组织内易形成水肿 v对于术前脱水严重的病人，应以维持循环和脑灌注为标准神外病人的特殊考虑对于术前存在明显脑水肿的病人，术前禁食部分第三间隙和术野蒸发量第三间隙和术野蒸发量 的补充的补充v根据手术大小和创伤程度 一般手术：34ml/kg/h 中等手术:56ml/kg/h 较大手术:810ml/kg/h 神神经经外外科科手手术术 ：常忽略不记第三间隙和术野蒸发量 的补充根据手术大小和创伤程度血容量的补充血容量的补充v必须维持100%正常的有效血容量v血容量是维持血液动力学平稳、保障组织氧合和内环境稳定的关键因素血容量的补充必须维持100%正常的有效血容量容量治疗的液体选择v晶体液与胶体液同时合用，优于单纯使用晶体或胶体液v对于大部分病人，如果全部选择胶体液补充血容量，病人预后和死亡率差v为了维持良好的灌注、增加间质液容量、促进淋巴回流和间质白蛋白转移入血，容量治疗应选择一定量的晶体容量治疗的液体选择晶体液与胶体液同时合用，优于单纯使用晶体或容量治疗的液体选择v晶、胶比 的选择：12：1v对于存在脑水肿及颅内高压的神经外科患者，重要的不是晶胶比的多少，而是用于补充血容量的晶体液的总量 晶体 胶体 出 血 1000ml 750 750 出血10000ml 7500 7500容量治疗的液体选择第三间隙和术野蒸发量 的补充v中等手术 =70 64 =1680 mlv神经外科手术常忽略不记 第三间隙和术野蒸发量 的补充中等手术血容量的补充v2000ml血容量的补充 =1500ml胶体+1500ml晶体液v对于任何病人胶体液用量也应低于2000ml血容量的补充2000ml血容量的补充容量治疗时全身水肿和脑水肿的关系v当血浆胶体渗透压下降50%时：对健康脑组织不增加脑水肿 对血脑屏障破坏脑组织尚无定论 v此病人有1500ml晶体液用于容量治疗，血管内分布约为500ml，血管外分布约为1000ml，血浆胶体渗透压最少为：25（5-0.5）5=22.25 mmHg 容量治疗时全身水肿和脑水肿的关系当血浆胶体渗透压下降50%时围手术期液体总量v中等手术总量 =(1320+1680+1500)ml晶体+1500ml胶体 =4500ml晶体+1500ml胶体v神经外科病人总量 =(440+1500)ml晶体+1500ml胶体 =1940ml晶体+1500ml胶体+术前脱水导致血容减少的量 围手术期液体总量中等手术总量血脑屏障破坏与液体管理v血脑屏障破坏的原因v在血脑屏障严重破坏的脑区，渗透或张力梯度完全消失，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，使血管与脑组织间隙间无法维持正常的渗透或张力梯度，从而加重脑水肿。v在血脑屏障轻度破坏的脑区，其功能可能变得与外周组织相似，BBB对离子的通透性增加，而对高分子胶体并不通透，因此胶体渗透压的下降会加重局部脑水肿。血脑屏障破坏与液体管理血脑屏障破坏的原因血脑屏障破坏与液体管理v目前对此类病人血容量的补充采用何种晶胶比没有定论v动物实验研究发现，胶体液与晶体液相比，可以使脑梗死体积缩小，并使神经状态发生改善。v因此我们建议对血脑屏障破坏患者进行容量补充时应以胶体液为主。血脑屏障破坏与液体管理目前对此类病人血容量的补充采用何种晶胶血脑屏障破坏与液体管理v使用高渗溶液后，可使液体从BBB完整部位移出脑组织，但并不能使损伤部位或周围临近部位的脑水含量降低。v高渗溶液（甘露醇或高渗盐水）可能并不能减轻BBB损害区域脑水肿的程度，但由于其能使远离损伤部位的脑水含量降低，从而减轻与损伤有关的ICP增高。血脑屏障破坏与液体管理使用高渗溶液后，可使液体从BBB完整部血脑屏障破坏与液体管理v适量补液，以维持血流动力学稳定和正常脑灌注压v液体选择胶体和等渗晶体液，禁用低渗液v限制使用含糖溶液，以免加重神经元的损害 血脑屏障破坏与液体管理适量补液，以维持血流动力学稳定和正常脑脑水肿和颅内高压病人的液体管理v应适当限制输入水量，输入水分过多容易加重脑水肿。术前过分限制输水量或反复应用脱水药可引起重度脱水，应注意补充v限制输入葡萄糖溶液，因其在细胞外液与脑细胞之间形成渗透压梯度，使水分进入脑细胞，造成水中毒，使颅内压增高v禁用右旋糖酐，它使未损伤的脑组织水分增多、颅内压增高；在损伤的脑组织中右旋糖酐溢至细胞间液，加重脑水肿。脑水肿和颅内高压病人的液体管理应适当限制输入水量，输入水分过 第三部分 神经外科水、电解质代谢紊乱病人的液体管理 第三部分v低渗性（低钠性）脑盐耗综合症(CSW)抗利尿激素异常分泌综合症(SIADH)v高渗性（高钠性）尿崩症 低渗性（低钠性）脑盐耗综合症(CSW)v病因 脑血管疾病、颅脑损伤、颅脑肿瘤及颈髓损伤等 CSW在脑血管疾病中的发生率依次为SAH（17.5%）、小脑出血（15.4%）、脑干出血（8.0%）、基底核区脑出血（7.1%）脑盐耗综合症(CSW)病因脑盐耗综合症(CSW)v机理 蛛网膜下腔(脑)出血利钠肽异常增高排钠排水 CSWS患者的血浆利钠肽(BNP)和心房利钠肽(ANP)增高与低钠水平明显相关 脑盐耗综合症(CSW)机理脑盐耗综合症(CSW)v临床特征 低血钠、低血容和高尿钠浓度(50mmol/L)三联症 多数出现在脑血管病急性期的3-14 小时脑盐耗综合症(CSW)临床特征脑盐耗综合症(CSW)v诊断 有中枢神经系统疾病存在 血清钠20mmol/L 尿渗透压血浆渗透压 尿量1800ml/d 低血容量 全身脱水表现脑盐耗综合症(CSW)诊断脑盐耗综合症(CSW)v治疗 输入含钠液恢复血容量 缓慢恢复血钠水平(2mmol/L.h)纠正CSW可以防止SAH后脑血管痉 挛和脑梗塞的发生脑盐耗综合症(CSW)治疗抗利尿激素异常分泌综合症(SIADH)v病因：颅脑损伤、颈髓损伤、脑血管疾病及颅脑肿瘤等 v机理：颅脑损伤 ADH 水重吸收尿量水潴留低钠血症 抗利尿激素异常分泌综合症(SIADH)病因：颅脑损伤、颈髓损抗利尿激素异常分泌综合症(SIADH)v临床特征 症状与血清钠浓度密切相关 往往出现于伤后、术后数天抗利尿激素异常分泌综合症(SIADH)临床特征抗利尿激素异常分泌综合症(SIADH)v诊断 低血钠（130mmol/L)低血渗 (270mOsm/kg.H2O)高尿钠 高容量 高尿渗 血浆ADH 抗利尿激素异常分泌综合症(SIADH)诊断抗利尿激素异常分泌综合症(SIADH)v治疗 限水（每天 1000ml)必要时给予高张盐、速尿 缓 慢 恢 复 血 钠 水 平(2mmol/L.h)抗利尿激素异常分泌综合症(SIADH)CSW和SIADH的鉴别诊断CSWSIADH血容量或正常钠平衡负平衡不定水平衡负平衡或正常脱水症状和体征有无中心静脉压或正常血浆渗透压红细胞压积或正常不变尿素氮/肌酐或正常尿钠 尿量 或正常CSW和SIADH的鉴别诊断CSWSIADH血容量或正常尿崩症v病因 鞍区垂体及颅咽管手术、颅脑损伤、脑血管疾病等 v机理 下丘脑、垂体后叶受损 ADH 水再吸收障碍高钠脱水尿崩症病因尿崩症v临床特征 主要表现为多尿、烦渴和多饮 24小时尿量可多达510L，甚至更多v诊断 尿量 4L/日 高钠血症 尿比重 1.002 血浆渗透压 300mOsm/L 尿渗透压 150mOsm/L尿崩症临床特征尿崩症v治疗 恢复血钠，出入量平衡防止液体超负荷 每小时量=维持量+前1小时尿量的3/4 必要时葡萄糖+0.45%生理盐水尿崩症围麻醉期液体管理的监测v尿量v精神状态v毛细血管再充盈v皮肤颜色v体温v脉率v血压v电解质vFrank-Starling曲线v酸碱状态v乳酸水平v氧耗v混合静脉血氧饱和度v中心静脉压vPCWPv渗透压围麻醉期液体管理的监测尿量Frank-Starling曲线神经外科麻醉液体管理原则v正常脑组织及血管内水的转移依赖于总的渗透梯度，胶体液对脑水含量及ICP的影响较小，等张晶体液被广泛用于神经外科麻醉，慎用低张液v在维持正常血管内容量的前提下，保持恰当的高渗状态v避免过分严格限制液体而导致的低血容量，以免出现低血压和脑灌注减少v避免血容量过多，以免引起高血压和脑水肿v降低脑水含量以降低ICP和提供脑松弛的同时，维持血流动力学稳定和脑灌注压神经外科麻醉液体管理原则正常脑组织及血管内水的转移依赖于总的Thank You!